Organisatie/rechtspersoon/bedrijfsnaam. Naam en voorletters mevrouw de heer. Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Transcriptie

1 AANVRAGER Organisatie/rechtspersoon/bedrijfsnaam Naam en voorletters mevrouw de heer Mobiel telefoonnummer Faxnummer adres EVENEMENT Naam van het evenement? Datum? van uur tot uur Locatie? Woning c.q. tuin Tent Openbare weg, nl. (Landbouw) schuur, nl. Bos/plantsoen, nl Overig, nl 1-9

2 Adres van de locatie? Heeft dit evenement eerder op de betreffende locatie plaatsgevonden en zo ja, wanneer? De activiteiten die er plaatsvinden? Datum en tijd begin opbouw? van uur tot uur Datum en tijd einde afbouw? van uur tot uur Naam en (mobiel) telefoonnummer van een contactpersoon tijdens evenement in geval van calamiteit/controle? DEELNEMERS/BEZOEKERS Aantal deelnemers? Verwacht aantal bezoekers? EHBO aanwezig? nee ja, aantal 2-9

3 Beveiliging aanwezig? nee ja, aantal Naam beveiligingsorganisatie? Telefoonnummer beveiligingsorganisatie? Toiletten aanwezig? nee ja, aantal Naam toilettenbeheerder? Mobiele toiletten aanwezig? nee ja, aantal Lozing op riolering (mobiele toiletten)? nee ja Locatie mobiele toiletten? VERKEER Afsluiten wegen? nee ja, nl. Locatie en aantal parkeerplaatsen voor deelnemers/bezoekers (ook rekening houden met voorzieningen voor fietsen, motoren en invalidenparkeerplaatsen)? Locatie van de parkeerplaats bij slecht weer? 3-9

4 Worden verkeersregelaars ingezet? nee ja, aantal Zijn de verkeersregelaars verzekerd? nee ja Bij het rijden van een route dient separaat de routebeschrijving te worden bijgevoegd. De aanrij-route voor hulpverleningsvoertuigen dient op de tekening te worden aangegeven. GELUID Ontheffing voor geluid nodig voor bedrijven (inrichtingen)? nee ja Van de artikelen 2.17, 2.19 en 2.20 van het Besluit algemene regels voor inrichtingen milieubeheer en artikel 4:5 van de APV kan ontheffing worden aangevraagd. Mechanische muziek? nee ja Live muziek (akoestisch)? nee ja Live muziek (versterkt)? nee ja Naam optredende artiesten? Soort muziek (genre)? VERKOOP Verkooppunten? nee ja, aantal Aangeboden waren? Worden er entreekaarten verkocht? nee ja, aantal Wordt er voedsel ter plaatse bereid? nee ja Verwarming d.m.v. Lijst met namen van de verkopers dient te worden bijgevoegd. 4-9

5 Gasfles(sen) aanwezig? nee ja, aantal Biertap/zwakalcoholische dranken? nee ja Indien hier ja wordt ingevuld, dient de bijlage (+ aldaar genoemde bewijsstukken) ingevuld en bijgevoegd te worden!!! BOUWWERKEN Podium? nee ja, afmetingen Tribune? nee ja, afmetingen Tent? nee ja, afmetingen Verhuurder tribune/tent? Organisatie? Naam en voorletters mevr. dhr. Faxnummer adres Indeling op tekening weergeven inclusief stoelenplan en vluchtwegaanduiding. Gegevens omtrent materiaaltoepassing bijvoegen. Er dient (nood)verlichting aanwezig te zijn. Andere tijdelijke bouwwerken? nee ja, nl. Plaatsen reclame/verwijzingsborden? nee ja, nl. Locatie? Afmetingen? 5-9

6 VUURWERK Gebruik vuurwerk? nee ja Naam vuurwerkleverancier? Voor het afsteken van vuurwerk heeft u een vergunning nodig van de Provincie Groningen (afdeling milieuvergunningen, Postbus 610, 9700 AP Groningen). SCHOONMAAK TERREIN Is schoonmaak van het terrein in eigen beheer? nee ja OVERIGE Wilt u voor het afsluiten van wegen dranghekken van de gemeente gebruiken? nee ja, aantal Uitleen van dranghekken en verkeersborden (mits voorradig) is alleen mogelijk als een evenementenvergunning is verleend. De uitleen is kosteloos. Dranghekken moeten vooraf worden gereserveerd. Is er sprake van het gebruik van brandbare vloeistoffen tijdens het evenement? nee ja, nl. BELANGRIJKE INFORMATIE - Het meesturen van een plattegrondtekening is noodzakelijk. - Verkeersregelaars moeten instructie hebben gehad. - Alleen volledig ingevulde aanvragen worden in behandeling genomen. - Na een eerste beoordeling kan aan de aanvrager verzocht worden, in verband met de aard en omvang van het evenement of met de locatie dan wel met de professionaliteit of deskundigheid van een organisator, voor onderdelen van het evenement draaiboeken aan te leveren, naast het aanvraagformulier. 6-9

7 RUIMTE VOOR TOELICHTING ONDERTEKENING Datum aanvraag Handtekening Dit formulier terugsturen naar: Gemeente Bellingwedde Afdeling Bestuurlijke en Algemene Zaken Hoofdweg AE Wedde Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met C.M. Hovingh, telefoonnummer

8 BIJLAGE (ZWAK-ALCOHOLISCHE DRANKEN) Onder wiens onmiddellijke leiding worden de zwakalcoholische dranken geschonken? Het is niet verplicht drie leidinggevenden aan te geven, indien deze niet aanwezig zijn. Leidinggevende I Naam en voorletters mevrouw de heer Geboortedatum Geboorteplaats Leidinggevende II Naam en voorletters mevrouw de heer Geboortedatum Geboorteplaats Leidinggevende III Naam en voorletters mevrouw de heer Geboortedatum Geboorteplaats 8-9

9 Bewijsstukken kennis en inzicht sociale hygiëne (NB origineel verklaring sociale hygiëne moet worden getoond) a. verklaring Svh Onderwijscentrum ten aanzien van: I. Datum afgifte II. Datum afgifte III. Datum afgifte b. verklaring ex artikel 41 Drank- en Horecawet (oud) ten aanzien van: I. Datum afgifte II. Datum afgifte III. Datum afgifte c. doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte (NB gewaarmerkt afschrift bijsluiten) I. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte II. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte III. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte ONDERTEKENING Plaats Datum Handtekening 9-9