Dienst Gemeentewinkel/AfdelingVergunningen Aanvraagformulier evenementenvergunning. Evenementenvergunning

Transcriptie

1 Dienst Gemeentewinkel/AfdelingVergunningen Aanvraagformulier evenementenvergunning Evenementenvergunning Niet in te vullen door aanvrager: Datum ontvangst : Dossier nr. BWT4ALL : Subject nr. : Aan de Burgemeester van de Gemeente Brunssum 1. ALGEMENE INFORMATIE 1.1. Persoonlijke gegevens: Naam organisatie: Naam aanvrager: Postcode Telefoonnr: Contactpersoon: Naam: Telefoonnr: 1.3. Gegevens evenement: Naam evenement: Datum evenement: 1

2 Tijdstip(pen) evenement: Dag 1: van uur t/m uur Dag 2: van uur t/m uur Dag 3: van uur t/m uur Start opbouw: d.d. om: uur Einde afbraak: d.d. om: uur Korte omschrijving evenement: Verwachte aantal deelnemers, bezoekers en in te zetten vrijwilligers: Doelgroep: Worden er voor het evenement toegangskaarten verkocht? Organiseerde u dit evenement al eens eerder? Zo : Wanr: Waar: 1.4 Locatie: Waar vindt het evenement plaats? Binnen Buiten Locatie van het evenement: Betreft het privé? Zo, gegevens van de eigena(a)r(en), bij meerdere eigenaren de graag op een losse bijlage: Naam: 2

3 Postcode Telefoonnr: Heeft/hebben de eigena(a)r(en) toestemming gegeven om zijn terrein te gebruiken? Indien mogelijk graag de volgende kaarten bijvoegen: 1. Situatietekening: Een tekening van het evenemententerrein op een schaal van 1:1000 (1 cm op papier is 10 meter in werkelijkheid. 2. Plattegrondtekening: Op deze tekening wordt aangegeven hoe de indeling van de verschillende (tijdelijke) bouwwerken is op een schaal van 1:100 (1 cm op papier is 1 meter in werkelijkheid). Hierop dient ten minste te worden aangegeven: - plaats en afmeting van de uitgangen en nooduitgangen; - podia; - verwarmingstoestellen; - vluchtrouten; - bijzondere attracties; - locatie brandpreventie voorzieningen. 2. HET EVENEMENT 2.1 Inrichting evenemententerrein: 1. Bent u voornemens tijdelijke bouwwerken/objecten te plaatsen gedurende het evenement? Indien, ga verder naar de volgende vraag. Indien, geef hieronder aan welke bouwwerken/objecten u wilt plaatsen: Object Aantal Afmeting (Feest) Tent Podium Stellage 3

4 Object Aantal Afmeting Tribune (Markt) Kramen Kermisattractie(s) Hekwerk Overkapping Vlaggenmasten Anders, te weten Indien mogelijk de locatie van de tijdelijke bouwwerken/objecten aangeven op de situatietekening. 2.2 Afvalstoffen: 1. Op welke wijze bent u voornemens het tijdens het evenement geproduceerde afval te verwijderen en af te voeren? 2.3 Afvalwater: 1. Komt er gedurende het evenement afvalwater vrij? Indien, op welke wijze bent u voornemens dit af te voeren? 2.4 Sanitair: 1. Van welke sanitaire voorzieningen (toiletwagens e.d.) bent u voornemens gebruik te maken? 4

5 2.5 Geluid: 1. Wilt u tijdens het evenement (muziek) geluid ten gehore brengen? Indien, ga verder met vraag 3. Indien, vul de onderstaande vragen in. 2. Periode en tijdstip dat (muziek)geluid te gehore wordt gebracht: Datum: van uur t/m uur Datum: van uur t/m uur Datum: van uur t/m uur 3. Soort/genre muziek (bv. klassiek, zz house, country etc.) 4. Wilt u tijdens het evenement ander geluid ten gehore brengen? (bv. omroepen, sound check etc.) Indien : Wat voor een geluid? Op welke tijdstippen? 2.6 Verkoop: 1. Wilt u waren (anders dan etenswaren) en/of goederen te koop aanbieden tijdens het evenement? Indien, wek soort waren en/of goederen? Op welke tijden? Datum: van uur t/m uur Datum: van uur t/m uur Datum: van uur t/m uur 5

6 2.7 Ballonnen: 1. Bent u voornemens om tijdens het evenement ballonnen op te laten/een luchtballon op te laten?, luchtballon, registratienummer luchtballon, ballonnen, beide, registratienummer luchtballon 2. Wilt u tijdens het evenement parachutisten/helikopters laten landen? (Denk hierbij ook aan traumahelikopters), locatie en tijdstip 2.8 Kansspelen: Wilt u tijdens het evenement een kansspel houden? (Bingo, loterij etc.) Ja, te weten Indien, wat is de hoogte van het totale prijzengeld? 3. HYGIENE EN DRANK EN HORECA 3.1 Dranken en etenswaren: 1.Worden tijdens het evenement dranken/etenswaren verkocht? Ja, te weten de volgende producten (aard aangeven, bv. verpakt snoep, broodjes etc.) 2. Bent u voornemens om hiervoor (een) gecertificeerd(e) cateringbedrij(f)(ven) in te schakelen?* Ja, te weten: Naam: Postcode: 6

7 Telefoonnr.: * Indien u meerdere cateringbedrijven inschakelt, graag een bijlage bijvoegen met de gegevens van de overige bedrijven. 3.2 Drank en horeca: 1. Bent u voornemens om tijdens het evenement zwakalcoholische dranken te verstrekken?, ga verder naar hoofdstuk 4 2. Wordt een vergunninghoudend horeca bedrijf ingeschakeld? Ja, te weten De verstrekking zal plaatsvinden onder onmiddellijke leiding van: Leidinggevende 1: Naam aanvrager: Postcode: Telefoonnr.: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Leidinggevende 2: Naam aanvrager: Postcode: Telefoonnr.: Geboortedatum: - - Geboorteplaats: Opm. Verklaring sociale hygiëne bijvoegen 7

8 4. VERKEER EN VERVOER (BEREIKBAARHEID): 4.1 Verkeer en vervoer: 1. Welke toegangswegen bent u voornemens te gebruiken voor de bezoekers van het evenement? 2. Bent u voornemens om tijdens het evenement doorgaande wegen, straten, fietspaden, pleinen, parken, water, etc. of een del daarvan af te sluiten voor het verkeer? Indien, vul hieronder in welke straten, pleinen etc. worden afgezet en gedurende welke periode. 3. Heeft u dranghekken, verwijzingsborden of ander materiaal nodig? Van welke parkeergelegenhe(i)d(en) bent u voornemens gebruik te maken? 4.2 Optocht: 1. Wordt tijdens het evenement een optocht/defilé gehouden op de openbare weg? Indien : Datum en tijdstip optocht: Route van de optocht: 8

9 5. VEILIGHEID: 5.1 Beveiliging: 1. Bent u voornemens bewaking van het terrein buiten de evenements uren te regelen? (bv. s nachts) 2. Bent u voornemens tijdens het evenement beveiligingsmedewerkers in te zetten? 3. Bent u voornemens of heeft u hiervoor een contract afgesloten met een beveiligingsdienst/bewakingsdienst? (Het bedrijf moet voldoen aan de Wet Particuliere Beveiligingsorganisaties) en Recherchebureaus) Naam:, te weten met Postcode: Telefoonnr.: 5.2 Brandveiligheid: 1. Zal tijdens het evenement worden gekookt, gebakken en/of gebraden?, in de openlucht, in een onder 2.1 genoemd tijdelijk bouwwerk/object Indien, op welke wijze cq met welke brandstof: Barbecue houtskool Brander, fornuis e.d. Barbecue gas Elektrisch Mobiele bakkraam Brandstoftanks Gasflessen butaan, stuks, inhoudsmaat liter Gasflessen propaan, stuks, inhoudsmaat liter Anders, te weten 9

10 2. Wilt u een onder 2.1 genoemd tijdelijk bouwwerk/object verwarmen? Indien, op welke wijze? Hete lucht Centrale verwarming Anders, te weten De brandstof die hiervoor wordt gebruikt is: 3. Bent u voornemens brandpreventieve voorzieningen te plaatsen? Indien, welke? Poederblusapparaten, te weten Schuimblusapparaten, te weten stuks stuks Slanghaspel, te weten stuks Anders te weten Nog nader in overleg met de brandweer te bepalen 5.3 Inzet hulpverleners: 1. Bent u voornemens om EHBO-ers in te zetten tijdens het evenement?, te weten EHBO-ers van niveau (niveau aangeven) 5.4 weersomstandigheden: 1. Heeft u rekening gehouden met extreme weersomstandigheden?. op de volgende wijze: 10

11 5.5 Vuurwerk: 1. Bent u voornemens om tijdens het evenement vuurwerk te ontsteken? *, ga verder naar de volgende vraag Indien, welk bedrijf is verantwoordelijk voor het ontsteken van het vuurwerk? Naam: Postcode: Telefoonnr.: * U heeft aangeven dat u vuurwerk wilt gaan ontsteken tijdens uw evenement. De Gedeputeerde Staten van Limburg zijn het bevoegde bestuursorgaan voor het verlenen van vergunningen voor het ontsteken van vuurwerk. U kunt hiervoor contact opnemen met de Provincie Limburg, afdeling Vergunningen en Subsidies (Drink)water: 1. Gebruikt u een (drink)water aansluiting? * * Verklaring Kiwa Legionella Veiligheid Beheerd is vereist. 6. COMMUNICATIE: 6.1 Promotie: Maakt u promotie voor het evenement?, landelijk, regionaal, lokaal Indien, welke promotie- en /of communicatiemiddelen wilt u hiervoor inzetten? Internet Krant Radio/TV Folders Anders, te weten 11

12 6.2 Aankondigingsborden en spandoeken: 1. Wilt u aankondigingsborden langs de openbare weg plaatsen? Indien : Wat is de afmeting? Hoeveel stuks? Wanr worden ze geplaatst? Wanr worden ze verwijderd? 2. Wilt u spandoeken langs de openbare weg hangen? Indien : Wat is de afmeting? Hoeveel stuks? Wanr worden ze geplaatst? Wanr worden ze verwijderd? ONDERTEKENING: Datum: Handtekening: EVM/