Blauwdrukken zorgpaden R4U 3 voorbeelden Versie 2 d.d. 1 maart 2012

Transcriptie

1 Blauwdrukken zorgpaden R4U 3 voorbeelden Versie 2 d.d. 1 maart 2012 Sociaal Alg. medisch Etniciteit Obstetrisch Zorg Leefstijl

2 INLEIDING In dit document vindt u alle zorgpaden zoals deze gebruikt worden in de Healthy Pregnancy 4 All studie. Deze studie doelt op een uitgebreide preventie van foetale ongunstige zwangerschapsuitkomsten door ondermeer systematische risicoselectie in de antenatale periode waar deze zorgpaden een onderdeel van zijn. Voor een aantal risico s in de zwangerschap is het duidelijk hoe de antenatale zorg rondom de risicofactor het best begeleid kan worden, hierbij te denken aan een preventief advies, doorverwijzing of overlegmoment. Toegenomen kennis heeft ertoe geleid dat ook risicosituaties zonder eenvoudig preventief advies de aandacht verdienen. Een bijzondere groep risico's zijn de niet medische risico s zoals lage opleiding, laag inkomen, wonen in een achterstandswijk of sociaal isolement. Opvallend hierin is het versterkend effect van gelijktijdige aanwezigheid van meerdere risico s, ook wel risicocumulatie genoemd. Het wordt steeds duidelijker dat deze situatie van risicocumulatie mede ten grondslag ligt aan de veel slechtere uitkomsten van zwangerschap en geboorte in voornamelijk achterstandsituaties. Om deze situaties vast te stellen in de antenatale situatie is een specifiek risicosignaleringsinstrument ontwikkeld dat voor deze toeleiding in de antenatale periode behulpzaam is: de Rotterdam Reproductive Risk Reduction (R4U). Om de gesignaleerde risico s aan te pakken zijn zorgpaden opgesteld. Deze zorgpaden zijn voornamelijk gebaseerd op bestaande Nederlandse, maar soms ook internationale, richtlijnen en uitgevoerde studies. De aanbevelingen uit deze richtlijnen zijn waar nodig aangepast aan de hand van nieuwe onderzoeksresultaten. De zorgpaden hebben niet het doel om een specifieke zorgverlener aan te wijzen voor de antenatale zorg van zwangeren. Het primaire doel van deze zorgpaden is om de samenwerking tussen verloskundige hulpverleners onderling maar ook ketenoverstijgend te faciliteren in het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV). Dit sluit aan bij het advies van het Stuurgroeprapport Zwangerschap en Geboorte uit De zorgpaden bieden een model van aanpak in risicosituaties aan, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat samenwerking meer opties biedt dan alleen verwijzen, maar waarbij de focus ook ligt op zorgverlening in een multidisciplinaire omgeving. De zorgpaden in dit document zijn slechts blauwdrukken. In de lokale situatie kunnen deze zorgpaden verder worden uitwerkt en zo hun exacte vorm aannemen. Tot dusver zijn deze acties nog rood gekleurd. De zorgpaden staan op de volgorde die ook in de R4U wordt aangehouden. Soms komt het voor dat meerdere items uit de R4U zijn samengevoegd in een zorgpad. Dit staat aangegeven in de gele balk boven elk zorgpad. Tevens is per zorgpad beschreven hoe het zorgpad tot stand is gekomen en welke bronnen hiervoor gebruikt zijn. Deze totstandkoming staat telkens op de pagina achter het zorgpad beschreven. Dit document bevat 3 voorbeeld zorgpaden. De inhoudsgave op de volgende pagina weergeeft alle ontwikkelde zorgpaden.

3 Inhoudsopgave Zorgpad psychosociaal Zorgpad relatieproblemen en huiselijk geweld Zorgpad arbeidsomstandigheden Zorgpad laaggeletterdheid Zorgpad onverzekerd Zorgpad tienerzwangerschap en huisvesting Zorgpad tienerzwangerschap en inkomen Zorgpad tienerzwangerschap en schulden Zorgpad maternale leeftijd > 40 ar Zorgpad ongewenste zwangerschap Zorgpad laat in zorg Zorgpad roken Zorgpad middelenmisbruik Zorgpad BMI Zorgpad chronische aandoeningen Zorgpad gesmiddelen wel en niet op recept Zorgpad Jehova s getuigen en zwangerschap Zorgpad seksueel overdraagbare aandoeningen Zorgpad toxoplasmose Zorgpad rubella Zorgpad psychiatrie Zorgpad zwanger na herhaalde miskraam Zorgpad dysmatuur kind in anamnese Zorgpad kind met ernstige congenitale afwijkingen in anamnese Zorgpad perinatale sterfte in anamnese Zorgpad schouderdystocie in anamnese Zorgpad partus prematures in voorgaande zwangerschap Zorgpad (risicofactor) diabetes gravidarum

4 DOMEIN SOCIAAL EN DOMEIN LEEFSTIJL Zorgpad Psychosociaal items contact bureau jeugdzorg, alcohol, drugs, onvoldoende sociale steun, financiële problemen, huisvestingsproblematiek, misbruik of relatieproblemen

5 BESCHRIJVING ZORGPAD PSYCHOSOCIAAL 1. Zorgpad voor Psychiatrische achtergrond gedetecteerd met R4U Geconstateerd risico Psychosociale problematiek. 2. Doel en toepassingsgebied Het zorgpad dient als kapstok voor de begeleiding van zwangeren met psychosociale problematiek voor verloskundig zorgverleners en in VSV verband. 3. Achtergrondinformatie opbouw zorgpad De invulling van het zorgpad is sterk afhankelijk van lokale instanties en initiatieven waardoor er nog ruimte is voor veel aanvullingen en variaties. De blauwdruk van dit zorgpad is voornamelijk gebaseerd op de aanwezigheid van VoorZorg en Prezorg. Indien een zwangere jonger is dan 18 ar en niet in aanmerking komt voor voorzorg of prezorg wordt verwezen naar de desbetreffende zorgpaden voor tienerschap. Bij vermoeden op middelen misbruik (alcohol of drugs) wordt verwezen naar het zorgpad middelenmisbruik indien de zwangere niet in aanmerking komt voor voorzorg of prezorg. VoorZorg is een programma voor jonge vrouwen tot 25 ar die zwanger zijn van hun eerste kind en weinig of geen opleiding hebben genoten. Het programma biedt verpleegkundige ondersteuning tijdens de zwangerschap en bij de verzorging en opvoeding van hun kind. VoorZorg bestaat uit een intensief schema van huisbezoeken door ervaren verpleegkundigen van het consultatiebureau. De huisbezoeken beginnen in de 16 e week van de zwangerschap en gaan door tot het kind 2 ar is. Het programma is gebaseerd op het Amerikaanse Nurse Family Partnership programma 1 3. Prezorg is een programma dat wordt aangeboden aan zwangeren die niet in aanmerking komen voor VoorZorg, of waarvoor het voorzorg programma te intensief is. Het hoofddoel van het programma is de aanstaande ouder(s) te informeren en voor te bereiden op de komst van de baby om zo stressreductie te induceren. Prezorg eindigt bij de geboorte van het kind. Na de zangerschap worden moeder en kind overgedragen aan interventieverpleegkundigen van het CJG of consultatiebureau (programma Stevig Ouderschap) Bronnen 1. Verpleegkundige ondersteuning bij zwangerschap en opvoeding, VoorZorg, 14 december Nederlands Jeugd Instituut, 14 december Mejdoubi J, van den Heijkant S, Struijf E, van Leerdam F, HiraSing R, Crijnen A, Addressing risk factors for child abuse among high risk pregnant women: design of a randomised controlled trial of the nurse family partnership in Dutch preventive health care. BMC Public Health Oct 25;11: Stevig ouderschap, 14 december 2011

6 DOMEIN ZORG Item Familie planning / leeftijd Zorgpad tienerzwangerschap en schulden 1e consult R4U Heeft de zwangere schulden (dreigende) dakloosheid door schulden Heeft de zwangere een inkomen Komt zwangere uit Rotterdam? Speelt er ook nog andere problematiek Terug laten komen in volgend contact verloskundige Afsluiten = proces Flowchart Huisvesting Flowchart inkomen Contact eigen gemeente Is zwangere bereid mee te werken aan schuldhulpverlening Kredietbank of... Schuld hulpverlening CVD Flowchart... = actie = verwijzing naar andere flowchart CVD: centrum voor dienstverlening (Rotterdam)

7 BESCHRIJVING ZORGPAD TIENERZWANGERSCHAP EN SCHULDEN 1. Zorgpad voor moeilijk aflosbare schulden gedetecteerd met de R4U Geconstateerd risico Moeilijk aflosbare schulden. 2. Doel en toepassingsgebied Het zorgpad dient als kapstok voor de begeleiding van tiener zwangeren met moeilijk aflosbare schulden voor verloskundig zorgverleners en in VSV verband. 3. Achtergrondinformatie opbouw zorgpad Dit zorgpad is onderverdeeld naar de verschillende consequenties van schuldenproblematiek. Hiervoor wordt dan ook verwezen naar de desbetreffende flowcharts. De kredietbank Rotterdam adviseert, begeleidt en ondersteunt u bij de aanpak van financiële problemen. De kredietbank is een afdeling van Sociale Zaken en Werkgelegenheid 1. Het CVD, centrum voor dienstverlening, biedt hulp in crisissituaties, biedt opvang aan (jong)volwassenen voor wie een eigen woning niet vanzelfsprekend is, ondersteunt bij psychosociale problemen, biedt begeleiding naar de arbeidsmarkt en bemiddelt op het gebied van vrijwilligerswerk 2. Het zorgpad dat hier staat afgebeeld is een van de zorgpaden die sterk afhankelijk is van lokale initiatieven. Het zorgpad dat we hebben opgenomen in dit document kan worden gebruikt als blauwdruk voor de invulling in uw gemeente. Het zorgpad dat hier genoemd staat wordt gebruikt het lokale project Klaar voor een kind uit Rotterdam, dat in grote lijnen dezelfde doel heeft als Healthy Pregnancy 4 all. 4. Bronnen 1. Krediet bank, 28 februari Centrum voor Dienstverlening, 28 februari 2012

8 DOMEIN OBSTETRISCHE VOORGESCHIEDENIS Item Voorgeschiedenis Zorgpad kind met ernstig congenitale afwijkingen in anamnese 1e consult R4U Kind met ernstige congentiale afwijking in anamnese Geen actie Postpartum advies t.a.v. voorgaande partus aanwezig Advies past nog binnen huidige inzichten Volg opgesteld beleid rondom zorg en partus Overweeg melding in VSV VSV: herevaluatie beleid Via huisarts / zorgverlener nog te achterhalen Advies past nog binnen huidige inzichten = proces Bespreking VSV: -antenatale controles -beleid rondom partus = actie

9 BESCHRIJVING ZORGPAD ERNSTIGE CONGENITALE AFWIJKING IN ANAMNESE 1. Zorgpad voor Ernstige congenitale afwijking in anamnese gedetecteerd met R4U Geconstateerd risico Ernstig congenitale afwijking in anamnese. 2. Doel en toepassingsgebied Het zorgpad dient als kapstok voor de begeleiding van zwangeren met in de voorgeschiedenis een kind met een ernstige congenitale afwijking voor verloskundig zorgverleners en in VSV verband. 3. Achtergrondinformatie opbouw zorgpad Voor het opstellen van dit zorgpad is gebruikt gemaakt van de Verloskundige Indicatielijst (VIL) 1. In het script van de R4U zijn de meest voorkomende congenitale afwijkingen uit de EUROCAT studie opgenomen als richtlijn voor inzet van dit zorgpad 2. Echter, het zorgpad focust niet op de aard van de congenitale afwijking, maar doelt op afstemming van het antenatale beleid voor de huidige zwangerschap en kan dus ook gebruikt worden voor andere congenitale afwijkingen. Het kernadvies van dit zorgpad richt zich op het inwinnen van informatie en verrichte diagnostiek uit de voorgaande zwangerschap. De huisarts ontvangt idealiter van elke zorgverlener een patiëntbrief, dus het inwinnen van informatie heeft hier het grootste slagingspercentage. Het raadzaam om, mede afhankelijk van de aard van de congenitale afwijking, multidisciplinair het beleid voor antenatale zorg en partus te bespreken. 4. Bronnen 1. Verloskundig Vademecum 2003, eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen, College voor zorgverzekeringen Diemen Garne E et al, Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe, Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 6 11