Doelstelling Dit protocol heeft een optimale uitkomst van de zwangerschap en baring tot doel en substitutie van 2 de naar 1 ste lijns zorg

Transcriptie

1 Sociaal Economische Problematiek Samengesteld door K. Aarts, E. Lemmens, C. Mulkens, C. Peters, J. ten Thije, D. Wollaert, M. Wassen, R. Aardenburg d.d. 18 mei 2015 Geldigheidsduur protocol: 4 jaar Inleiding Dit protocol is samengesteld om de zorgverlener en de zwangere met een Sociaal Economische Score (SES)problematiek duidelijkheid te geven omtrent het te volgen beleid. Doelgroep/patiëntenpopulatie Zwangeren met sociaal economische problematiek hebben vaak specifieke extra zorg nodig en hebben een hoger risico op zwangerschaps en kraambed pathologie. Sociaal economische problematiek is moeilijk te kwantificeren en wordt hierbij praktische gedefinieerd als een combinatie één of meer van de volgende factoren: laag opleidings niveau, huisvestings problematiek, inkomens problematiek, psychiatrische problematiek en drugsgebruik. Overleg Orgaan Risico Zwangeren (OORZ) Voor het bepalen van het beleid en de in te zetten extra handelingen rondom Risico Zwangeren is het OORZ ingericht. In het OORZ worden casus van patiënten besproken in een multidisciplinaire setting (professionals uit zorg, welzijn, maatschappelijk werk, etc). Na toestemming van de patiënt (zie bijlage 1: toestemmingsverklaring) wordt haar casus op gestructureerde wijze (zie bijlage 2: aanmeldingsformulier) ingebracht bij het OORZ. In het OORZ wordt vervolgens een plan opgesteld voor de begeleiding van de zwangerschap waarbij zo nodig extra onderzoek en/of zorg door o.a. kraamzorg, bureau jeugdzorg, veilig thuis, kinderartsen, gynaecologen wordt geregeld. Dit plan wordt gecommuniceerd met patiënte en genoteerd in dossier van alle betrokken zorgverleners. Doelstelling Dit protocol heeft een optimale uitkomst van de zwangerschap en baring tot doel en substitutie van 2 de naar 1 ste lijns zorg Beschrijving zorgproces zwangerschapsd uur eerste controle (be)handeling Reguliere intake middels gestandaardiseerde vragenlijst. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de aanwezigheid van bovengenoemde factoren en de mate van invloed op de zwangerschap. De folder roken/alcohol en drugsgebruik wordt meegegeven Er is extra aandacht voor analfabetisme en laag geletterdheid. De huisarts wordt geïnformeerd dat de patiënt zwanger is hulpverlener verloskundige

2 Bij vermoeden sociaal economische problematiek Indien blijkt, of wordt ingeschat, dat de sociaal economische problematiek een negatieve invloed heeft op de zwangerschap en/of partus, vraagt de verloskundige toestemming aan de patiënt voor Opvragen van informatie bij andere hulpverleners bespreking van de casus in het OORZ (bij 1 ste of 2 de controle) Indien toestemming wordt verkregen wordt het toestemmings en aanmeldingsformulier ingevuld en verzonden aan het OORZ. In het OORZ wordt een behandelplan opgesteld waarin duidelijk verwoord welke discipline wat doet: In het behandelplan is een dubbel casemanagement opgenomen: medisch casemanager (verloskundige of gynaecoloog) Casemanager sociale problematiek (maatschappelijk werker o.i.d) De 2 casemanagers hebben onderling contact. Het behandelplan zoals besproken binnen het OORZ wordt gecommuniceerd met de patiënt en vastgelegd in het dossier. Indien patiënt hiermee akkoord gaat wordt het uitgevoerd. verdere controles Reguliere controles + Extra activiteiten/handelingen voortkomend ui uit het behandelplan/de problematiek partus Indien bij een patiënt wel sociaal economische problematiek is, maar zij niet ingebracht is bij het OORZ wordt het kraamcentrum verzocht om terugkoppeling van hun bevindingen na het huisbezoek door het kraamcentrum in het 3 de trimester Indien er geen hoge risico s voor moeder en of kind partus in 1 e lijn Indien matige risico s voor moeder en of kind: plaatsindicatie, met zo nodig consulten andere zorgverleners post partum Indien hoog risico partus in 2 e lijn kraambed Afhankelijk van de aarde en de hoogte van

3 revisie 6 wkn pp aanwezig risico s kan het kraambed gedeeltelijk klinisch verlopen met observatie van neonatus door kinderarts en moeder door gynaecoloog. Het OORZ dient een goede inschatting te maken welke andere hulpverleners (kinderarts, psycholoog, psychiater, jeugdzorg, extra kraamzorg, maatschappelijk werk e.a.) dienen te worden ingeschakeld. Bij ontslag uit het ziekenhuis (2 de lijn) of bij afsluiten kraambed (1 ste lijn) dient goede schriftelijke overdracht van data plaats te vinden conform een hiervoor opgestelde overdrachtslijst (= beschikbaar in nieuwe overdrachtsformulieren die in ontwikkeling zijn) Op het einde van het kraambed neemt medische casemanager contact op met andere casemanager sociale problematiek om de patiënt over te dragen. De casemanager sociale problematiek blijft betrokken bij deze patiënt en biedt daarmee continuïteit in het gezin wat betreft hulpverlening. Bij controle 6 weken post partum dient aandacht te zijn voor het effect van de tijdens zwangerschap en kraambed ingezette extra zorg en dient geëvalueerd te worden of voorzetting van zorg door maatschappelijk werk, jeugdzorg of veilig thuis dient te worden voortgezet, Kinderarts, Psycholoog / Psychiater, Jeugdzorg, Kraamzorg, Maatschappelijk werk, e.a. /Gyn aecoloog

4 Communicatie en rapportage Daar waar de zorg voor de patiënt gedeeld wordt door gynaecoloog en verloskundige zorgt de verloskundige ervoor, dat alle relevante informatie wordt overgenomen op de zwangerschapskaart van de cliënt. De gynaecoloog vult haar/zijn bevindingen in op de zwangerschapskaart. Zo beschikt de patiënt bij het volgende consult altijd over een zo uptodate mogelijke kaart. Indien de 1 e lijn een zwangere voor een consult in verband met aangeboren afwijkingen in anamnese problematiek verwijst naar de 2 e lijn, geeft zij aan de zwangere mee: een verwijsbrief met daarin vermeld de bevindingen; (een uitdraai van) de zwangerschapskaart; bloeduitslagen. Naar aanleiding van een consult informeert de 2 e lijn schriftelijk en eventueel ook telefonisch de 1 e lijn. Deze informatie bestaat uit: de bevindingen; te voeren beleid. Ingaande 1 september 2015 kan de zwangerschapskaart meegestuurd worden met Zorgdomein. Dit project is (mede) mogelijk gemaakt door de zorgverzekeraars CZ en VGZ, namens alle zorgverzekeraars.

5 Bijlage 1 Toestemmingsverklaring OORZ TOESTEMMINGSVERKLARING INFORMATIE UITWISSELING Ik geef hierbij mijn toestemming voor het inwinnen en uitwisselen van informatie voor het uitvoeren van de hulp en dienstverlening aan mij door begeleiders en medische hulpverleners. Deze toestemmingsverklaring maakt onderdeel uit van het dossier dat mijn behandelaar over mij voert. Naam cliënt : Geboortedatum : BSN: Naam verloskundige: Getekend te op datum: Handtekening cliënt :

6 Bijlage 2 Registratieformulier risicozwangerenoverleg Overleg Orgaan Risicozwangeren (OORz) Patiëntgegevens: Naam Geboortedatum Adres Postcode Telefoonnummer Initialen Gravida / Para A terme datum Gegevens indienend behandelaar: Naam Instelling/praktijk E mail Telefoonnummer/sein Naam hoofdbehandelaar Problematiek en vraagstelling: Hoofdprobleem Evt. nevenprobleem Hulpvraag van de patiënt en / of behandelaar Hulpvraag van de behandelaar Toestemming patiënt Medische voorgeschiedenis (behandelend arts) Mentale gezondheid: Psychische problemen/bijzonderheden Behandeling bij GGZ / psychologie Ondersteunende instanties (vb: maatschappelijk werk / Xonar/ MEE/ GTB enz) Drugsgebruik? zo ja, welke en tot wanneer? Verslavingszorg?

7 Sociale anamnese: Relationele status: Naam partner: Evt eerdere kinderen: Huidige woonsituatie: Opleiding beroep Werksituatie Financiële problemen Betrokkenheid AMK / BJZ / RvKB / Steunpunt huiselijk geweld /justitie: Patiënt zelf of gezinsleden bekend bij een van genoemde instanties? Genomen maatregelen (vb OTS enz) Door team OORz in te vullen: Bespreking van het OORz datum: afspraken: actie door: datum: datum: afspraken: afspraken: actie door: actie door: Casus open / gesloten (datum: ) Formulier verzenden per mail naar c.vaessens@orbisconcern.nl