Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:"

Godelieve Pauwels
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Inleiding Zorgpad (herzien oktober 2017) In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone bevolking, terwijl in Rotterdam in deze achterstandsgebieden voornamelijk om een allochtone bevolking gaat. Projectgroep 'Bij een goede start hoort een goed begin' heeft zich ten doel gesteld om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen, met name voor deze achterstandsgebieden. Deze werkgroep bestaat uit alle 1e lijns-verloskundigen uit Hoogeveen en Meppel/de Wolden, ziekenhuis Bethesda met gynaecologen, kinderartsen, GGD/ en gemeente. Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren: Zwangeren wonend in wijken met hoge werkeloosheid en sociaal isolement hebben een hoger risico op dysmaturiteit1 Hoge werkstress verhoogt de kans op dysmaturiteit en laag geboortegewicht1 Slechtere zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met lage SES, specifieke etniciteit en vrouwen wonend in een achterstandswijk2 Accumulatie van problemen zorgt voor slechte perinatale uitkomsten4 Vroege opsporing leidt mogelijk tot verbetering van de perinatale uitkomsten3 Vroeg ingrijpen is noodzakelijk om risicofactoren te modificeren4 1 Agyemang et al. J Epidemiol Community Health 2009; 2 De Graaf et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 3 Barker et al. BMJ 1995, 4 Timmermans et al. Eur J Epidemiol 2011 Een zorgpad is een hulpmiddel wat zorgt voor een efficiente zorgverlening, is clientgericht, brengt systematiek aan en 'verbindt' hulpverleners en richtlijnen in de keten. Bij het zorgpad gaat het om de vraag: wie doet wat, wanneer en waar bij: complexe inhoud, processen en een complexe doelgroep.

2 Intake: het risicosignaleringsinstrument Alpha-NL De ALPHA-NL (Antenatal Psychosocial Health Assessment) is een gevalideerde vragenlijst voor verloskundige hulpverleners, ontwikkeld door TNO. Deze beoogt vroegtijdig risico's voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten, kindermishandeling en psychosociale problemen bij kinderen te signaleren, zodat verloskundig hulpverleners preventief interventies in gang kunnen zetten. De ALPHA-NL wordt ingevuld door zwangere vrouwen. De verloskundige hulpverlener vraagt aanstaande moeders voorafgaand aan een afspraak voor een controle de vragenlijst in te vullen. De ALPHA-NL vraagt niet om scoring. De 48 vragen zijn te beantwoorden met ja/nee of op een vijfpuntschaal. De verloskundige hulpverlener kan in een oogopslag zien waar een moeder problemen ervaart en waar het goed gaat. Tevens vraagt het instrument naar de behoefte aan hulp. Het kost een zwangere vrouw ongeveer tien minuten om de vragenlijst in te vullen. Bij geen bijzonderheden: volgt zwangere het 'normale' zorgpad Bij (mogelijke) problemen: melding bij CJG en multidisciplinair overleg in VSV Zwangerschap weken Bij een zwangere met sociale risicofactoren wordt eerst aan de zwangere gevraagd of zij mee wil doen aan Centering Pregnancy. Uit onderzoek blijkt dat de groep zwangeren met een lage SES de groep is waar de meeste gezondheidswinst te behalen is! De casemanager vraagt aan de zwangere toestemming voor een huisbezoek van de jeugdverpleegkundige van het CJG. Hierbij wordt verteld aan de zwangere verteld wat het CJG inhoudt, en wat het de zwangere kan bieden. Bij aanmelding wordt de zwangere besproken binnen het CJG. Hierbij is van tevoren al gekeken welke organisaties al betrokken zijn in het gezin, en of het gezin eventueel al ondersteuning heeft van andere hulpverleners. Eens in de 6-8weken vindt een multidiciplinair overleg plaats met het CJG, kraamzorg, verloskundigen, gynaecologen en indien mogelijk de kinderarts. Hier worden de nieuwe aanmeldingen besproken, terugkoppeling van het huisbezoek en advies/beleid besproken. De aanwezigheid van de kraamzorg bij het CJG overleg is hierbij belangrijk. De kraamzorgorganisatie kan dan rekening houden met ervaring van een kraamverzorgster en wisselingen. Doordat de kraamzorg veel uren binnen het gezin kan doorbrengen hebben zij een sterk signalerende functie. Ook wordt er contact gezocht met de huisarts, zodat er een tijdige informatie uitwisseling plaatsvindt en de huisarts op de hoogte is van de zwangerschap

3 Afhankelijk van de behoefte en situatie van de zwangere worden er (indien nodig) andere organisaties betrokken, bijvoorbeeld via een 1 gezin 1 plan overleg. Binnen het CJG is er 1 hulpverlener verantwoordelijk voor alle coordinatie. Dat is meestal een gespecialiseerde jeugdverpleegkundige. Maar als bijvoorbeeld MEE de organisatie is die het meest betrokken is bij het gezin, kan ook besloten worden dat de hulpverlener van MEE de coördinerende rol krijgt. Verslaglegging: in het medisch dossier van de zwangere wordt genoemd welke sociale problemen er spelen. Ook worden puntsgewijs de organisaties genoemd die te maken hebben met de zwangere, met daarbij de naam van de zorgverlener, rol daarvan in het zorgproces en telefoonnummer. Indien er een 1 gezin 1 plan overleg heeft plaatsgevonden wordt hiervan een samenvatting gegeven (niet te lange verslagen). Zwangerschap 30-35weken In de zwangerschap wordt er een beleidsplan gemaakt door de jeugdverpleegkundige van het gezin (sociaal). Later in de zwangerschap wordt deze uitgebreid met het beleid wat gevoerd wordt rondom de bevalling, kraamtijd en periode daarna. Het geboorteplan kan hier ook onderdeel van zijn. Deze wordt teruggekoppeld in het multidisciplinair overleg CJG/hulpverleners. Eventueel vindt er aan het eind van de zwangerschap nogmaals een 1 gezin 1 plan overleg plaats met alle betrokken partijen, inclusief het gezin zelf. Hierbij kan het nodig zijn dat er een veiligheidsplan gemaakt wordt. Voorwaarde is hierbij dat er sprake moet zijn van ernstige zorgen of stagnerende zorg. Dit laatste houdt bijvoorbeeld in dat het gezin geen hulpverlening meer toe wil laten. Kraambed Nadat de baby geboren is wordt er door de verloskundig hulpverlener contact opgenomen met de jeugdverpleegkundige van het gezin, om deze op de hoogte te stellen. De verloskundige komt meerdere keren langs in de kraamperiode, en heeft contact en overleg met de kraamverzorgster op medisch en sociaal gebied (o.a. hechting en moeder-kind relatie). Later in de kraamperiode vindt nog een warme overdracht plaats. Dit houdt in dat er een contactmoment is tussen de kraamzorg en jeugdverpleegkundige (en eventueel de verloskundige) tussen de 5e en 10e dag van het kraambed.

Intakespreekuur verloskundige hulpverlener

leefstijlgesprek Ja Leefstijlgesprek Overleg

informeren Huisbezoek door jeugdverpleegkundige.

verloskundig hulpverlener Actie CJG: inzet

4 Intakespreekuur verloskundige hulpverlener Zorgpad zwangeren met sociale problematiek Uitkomst ALPHA-NL : probleem? Nee Reguliere zorgpad zwangere + evt. leefstijlgesprek Ja Leefstijlgesprek Overleg multidisciplinaire CJG bespreking + huisarts informeren Huisbezoek door jeugdverpleegkundige. Deze bespreekt casus binnen het CJG. Ook inventarisatie eedere inzet hulpverleningsorganisaties Terugkoppeling naar verloskundig hulpverlener Actie CJG: inzet passende hulpverlening 1 gezin 1 plan = 1aanspreekpunt Bespreking VSV Kraamzorg inlichten en huisarts Beleidsplan bevalling kraamtijd en periode daarna CJG: bij multiproblem gezinnen 1 gezin 1 plan overleg met alle betrokken zorgverleners en gezin. Er wordt een veiligheidsplan gemaakt bij ernstige zorgen en stagnerende zorg

5 Zorgroutes voor professionals die werken met ouders en/of kinderen De Wolden Hoogeveen: VSV Functie Eerste CJG aanspreekpunt Algemeen telefoon nummer Verloskundige jeugdverpleegkundige GGD via: GGD JGZ: ( de Wolden/Hoogeveen) Kraamverzorgster jeugdverpleegkundige GGD via: (ook voor planningsvragen CB) jgz.hoogeveen@ggddrenthe.nl jgz.dewolden@ggddrenthe.nl Huisarts/ specialist/ tweede lijn, bijv. GGZ Eigen CJG contactpersoon of rechtstreeks CJG Bij geen contact en spoed uur Bij huiselijk geweld of kindermishandeling.nl Veilig Thuis na kantoortijd of in het Bij acute nood minderjarigen Buiten kantoortijd! weekend Spoed4jeugd na kantoortijd of in het weekend Medew. Kinderopv./Gastouder jeugdverpleegkundige GGD via: GGD JGZ: ( de Wolden/Hoogeveen) Peuterspeelzaalleidster jeugdverpleegkundige GGD via: jgz.hoogeveen@ggddrenthe.nl jgz.dewolden@ggddrenthe.nl Zorgcoördinator VO Leerplichtambtenaar Politie Soc./Wijkteam Combinatiefunctionaris Medewerker MBO RMC trajectbegeleider Thuiscoach project Eigen Kracht Aanbieders zoals MEE, Promens care, thuiszorg, enz. versie jan 2015 Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijk werker Schoolmaatschappelijkwerker Schoolmaatschappelijkwerker Vragen naar procescoördinator CJG Vragen naar procescoördinator Vragen naar procescoördinator Vragen naar procescoördinator Stichting Welzijnswerk Hoogeveen Welzijn De Wolden.nl

Vergelijkbare documenten

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren: Inleiding Zorgpad In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone