vroegsignalering in de zwangerschap

Transcriptie

1 vroegsignalering in de zwangerschap gemeente Venray Juni 2010 Groene Kruis Jeugdgezondheidszorg: Stafarts: D. Houben. Coördinator risicozorg: M. Hanegraaf. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding en achtergrond 3 2. Ontwikkelingen 4 3. Prenatale vroegsignalering volgens het protocol DMO-prenataal 8 4. Aanpak vroegsignalering prenataal 9 5. De zorgstructuur -9 maanden tot 4 jaar Implementatiekosten 13 Stroomschema prenatale vroegsignalering 15 Bijlage 1: Vragenlijst DMO-prenataal 16 Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

3 1. Inleiding en achtergrond Dit project betreft de uitvoering van een nieuwe methode van ondersteunende vroegsignalering tijdens de zwangerschap, het prenatale DMOp. Veel problemen van en met kinderen blijken, achteraf gezien, hun ontstaansgeschiedenis in de eerste levensjaren te hebben (o.a Kovacs, 1998, Offord, 1994) en in de meeste gevallen van kindermishandeling blijken er al rond de geboorte zorgen te zijn geweest (Robertson, 1977). Dit kan breder worden getrokken: de gezinssituatie is in belangrijke mate bepalend voor de ontwikkeling van kinderen. Veel elementen van de postnatale situatie zijn prenataal al aanwezig. Ook is het verloop van zwangerschap en bevalling mede bepalend voor de kwaliteit van de postnatale situatie. Diverse onderzoeken ondersteunen dat interventies die eerder in het leven plaatsvinden, effectiever zijn dan latere interventies. Het is dus zaak om er vroeg bij te zijn: vroeg in de ontwikkeling van kinderen en vroeg in de ontwikkeling van problemen. Zowel vroeg signaleren als vroeg interveniëren is in de zwangerschap mogelijk, evenals in de kraamtijd. Dit wordt ook door de Inventgroep (Hermanns e.a., 2005) aan veldpartijen en overheid geadviseerd. 1 Concreet betekent dit dat er vanuit de volgende gezamenlijke visie gewerkt wordt: niet afwachten tot er zichtbare problemen zijn in een opvoedingssituatie, maar adequaat reageren op risicoprocessen door het inzetten van hulp, in samenwerking met ouders, voordat er sprake is van een expliciete hulpvraag. Met het oog op het effect van stress/angst bij moeder in zwangerschap op de constitutie van het kind, is het wenselijk al in het tweede kwartaal extra ondersteuning te kunnen bieden (van den Berg, 2008). De gezinssituatie is bij ouders die zich realistisch voorbereiden op de bevalling en de komst van een baby, over het algemeen gunstiger voor de ontwikkeling van het kind dan bij andere ouders. Hoe steviger de gezinssituatie voor de geboorte is, hoe groter de kans op een gunstig verloop van de perinatale periode. In gezinnen met risicofactoren kunnen aanwezige krachten, zoals de veelal aanwezige wens en drijfveer om de baby goed groot te brengen, worden aangewend om de nodige hulp en steun op gang te brengen. Inzet hierbij is dat een baby in een prettige en veilige omgeving geboren kan worden en zowel baby als ouders een goede start kunnen maken in de eerste levensfase. Deze inhoudelijke ontwikkelingen vinden hun neerslag in de landelijke kaders. De overheid verplicht alle gemeenten om vanaf 1 januari 2010 te werken aan prenatale signalering en ondersteuning. 1 Gemeente Den Haag project: Signalering van zorgwekkende opgroei- en opvoedomstandigheden in de zwangerschap en kort na de geboorte Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

4 2. Ontwikkelingen 2a. Ontwikkelingen binnen Groene Kruis Jeugdgezondheidszorg en Kraamzorg. SamenStarten In 2005 en 2006 werd er bij JGZ 0-4 Thuiszorg midden limburg vanuit het maatwerkgefinancierde project Risicozorg JGZ-Thuiszorg midden limburg een impuls gegeven aan de kwaliteitsverbetering van de aanpak van risicovolle opvoedingssituaties. In risicosituaties wordt een sluitende ketensamenwerking nagestreefd vanaf het moment van het ontstaan van de allereerste zorgsignalen tot en met het realiseren van toereikende hulp en steun aan kind en gezin. Het gaat hier vaak om complexe situaties waarbij een geïntegreerde gezinsaanpak noodzakelijk is. Het project SamenStarten dat startte in 2007, levert een wezenlijke bijdrage aan de functie zorgcoördinatie binnen de JGZ, door het versterken van de vroegsignalering, het in beeld houden van de brede opvoedingswerkelijkheid van alle kinderen en door het bevorderen van een adequate ketensamenwerking rondom het jonge kind. We gaan er van uit dat de JGZ een centrale rol heeft in de postnatale zorgcoördinatie en hierin proactief te werk gaat. SamenStarten is inmiddels ook ingevoerd in de gemeente Venlo. Voorzorg in de gemeente Venlo In Noord Limburg is reeds sprake van een samenwerking rondom zwangeren tussen de diensten Groene Kruis JGZ en kraamzorg, de verloskundigen en gynaecologen. Deze samenwerking richt zich nog veelal op de algemene zorg voor zwangeren. In deze samenwerking komen steeds vaker zorgen voor potentiële risicokinderen aan de orde. Afstemming van zorg en het bespreken van verontrustende signalen gebeurt echter ad hoc of gebeurt in het geheel niet, met name omdat signaleringsinstrumenten en effectieve interventies ontbreken. De gemeente Venlo heeft deze uitdaging opgepakt en is in een pilot (die loopt van ) gestart met het programma Voorzorg. Het programma Voorzorg richt zich op een specifieke doelgroep risicozwangeren. Deze doelgroep kenmerkt zich door een aantal demografische kenmerken, die vanuit de verloskundige anamnese direct naar voren komen. De JGZ begeleidt de betreffende hoog-risico moeders, zoals die door de verloskundig hulpverleners zijn geselecteerd, gedurende de zwangerschap totdat het kind de leeftijd van 2 jaar heeft bereikt. De specifieke toelatingsprocedure voor Voorzorg brengt met zich mee dat een relatief groot deel van de gezinnen die extra ondersteuning zouden kunnen gebruiken buiten dit programma valt. Zorgstructuur risicozwangeren (i.o.) Ziekenhuis VieCurie Venlo Door de toegenomen samenwerking van ketenpartners in de prenatale fase is de behoefte ontstaan aan het multidisciplinair bespreken van casuïstiek teneinde meer efficiëntie en afgestemde zorg te kunnen bieden. Op dit moment wordt met de betrokken partners in Venlo een zorgstructuur uitgewerkt waarbij zowel de voortgang van complexe Voorzorg casuïstiek besproken kan worden (curatief) als ook casuïstiek waarbij in een vroeg stadium risico en/of zorgsignalen worden geïnventariseerd en het opgang brengen van lichte hulp en steun wenselijk is (preventief). De voorgestelde deelnemers van dit (2 á 3 maandelijkse) overleg zijn de Voorzorgverpleegkundige, een afvaardiging van gynaecologen en verloskundigen, maatschappelijk werk, indien nodig het AMK. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

5 Werkgroep prenatale vroegsignalering en prenatale offerte aan gemeenten Noord en Midden Limburg. Vanuit de werkgroep vroegsignalering prenataal van SamenStarten ML wordt een pilot ontwikkeld om te komen tot eenduidige en structurele vroegsignalering door de professionals die prenatale zorg leveren in ML. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij de vroegsignaleringssystematiek van het DMO-p van SamenStarten. Binnen deze pilot neemt het AMW de taak van prenatale zorgcoördinatie op zich. Bij toepassing van deze prenatale signalering is te verwachten dat er eerder en vaker extra aandacht en ook zorgcoördinatie nodig zal zijn voor risicozwangeren. Kraamzorg Binnen Groene Kruis Kraamzorg is vroegsignalering, zowel pre- als postnataal, al een aantal jaren een belangrijk thema. Kraamzorg start met een intake in de 7 e maand van de zwangerschap (vaak een bezoek aan huis) waarin signalen kunnen worden opgepakt. Tijdens de kraamperiode is de kraamverzorgende in het gezin aanwezig (maximaal 60 uur in 8 dagen). Vanuit deze unieke positie bouwt zij een vertrouwensrelatie op met het gezin. Zij heeft dan een observerende en signalerende taak, maar zeker ook een ondersteunende taak. Groene Kruis Kraamzorg is zich ervan bewust dat opvoeden een moeilijke taak is en dat al in het kraambed een start wordt gemaakt met het opvoedingsproces. De kraamverzorgenden zijn de laatste jaren specifiek geschoold in de taken rondom vroegsignalering en hun rol hierin. In deze pilot is een eerste belang dat de communicatie binnen de keten (verloskunde, kraam, JGZ) goed gaat lopen en vanzelfsprekend gaat worden. 2b. Ontwikkelingen binnen de verloskundige professie. Verloskundigen zijn tijdens de vruchtbare levensfase van hun cliënten met tussenpozen kort, maar intensief betrokken bij gezinnen (in wording). Tijdens een zwangerschap zijn er vele contactmomenten (12-14 keer) en bestaat er een grote mate van intimiteit en wederzijds vertrouwen tussen verloskundige en zwangere. Bovendien komt de verloskundige bijna altijd (bij de bevalling of in het kraambed) bij de cliënt thuis. In de kraamtijd ziet de verloskundige de kraamvrouw enkele keren en kan zij zich een beeld vormen van de omgang met de pasgeboren baby. Door dit alles verkeert een verloskundige in een unieke positie waardoor zij (signalen van) zorgwekkende opvoedingssituaties in zicht kan krijgen. Ook de KNOV-meldcode kindermishandeling van januari 2007 speelt hier op in. In het kader van deze meldcode is een praktijkkaart ontwikkeld die elke verloskundige in de praktijk kan helpen de juiste stappen te volgen. Het bevat de volgende fasen: 1. Ontstaan van vermoeden 2. Overleg en advies 3. Nader onderzoek 4. Hulp op gang brengen Het ontwikkelen van een gerichte signaleringsmethodiek kan de verloskundige structuur bieden bij de eerste fase, het ontwikkelen van een consultatie- en verwijsstructuur bij de fasen 2 tot en met 4. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

6 2c. Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. In januari 2010 presenteerde het Min VWS het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Het rapport kreeg zowel politiek als binnen de beroepsgroepen veel aandacht. De minister van VWS kondigde aan de aanbevelingen van de Stuurgroep te omarmen. Het advies doet allerlei aanbevelingen mbt het handelen en de samenwerking van verloskundigen en gynaecologen, maar doet ook een aantal aanbevelingen die voor het kader van vroegsignalering relevant zijn. Als uitgangspunt hanteert de Stuurgroep het principe dat elke zwangere in Nederland de beste zorg dient te ontvangen, waarbij vermijdbare calamiteiten tot een minimum worden beperkt. De Stuurgroep vindt dat deze zorg moet zijn toegespitst op de behoefte van de zwangere en haar leefomstandigheden, goed georganiseerd en veilig is en niet leidt tot een onnodige medicalisering. De Stuurgroep concludeert dat er in Nederland voldoende basis is voor een goede zorg bij zwangerschap en geboorte. Voor sommige risicogroepen (oudere moeders, vrouwen uit achterstandssituaties, zwangeren met een onderliggende ziekte of ongezonde leefstijl) zijn evenwel verbeteringen noodzakelijk. In de visie van de Stuurgroep moeten deze verbeteringen mbt vroegsignalering langs de volgende wegen worden bereikt: De perinatale zorg moet functioneel worden georganiseerd rondom moeder en kind. De rol en positie van de zorgprofessionals is dienend aan de belangen van de zwangere en haar kind. De zwangere en haar leefomgeving dienen actief te worden betrokken. De zorg rondom zwangerschap en geboorte moet kantelen van een reactieve naar een proactieve benadering om tijdig problemen tijdens de zwangerschap te voorkomen. Alle zorgverleners vormen een netwerk om samen een zo gezond en veilig mogelijke zorg rond zwangerschap en geboorte te bieden. Dit vereist bindende afspraken over kwaliteit, registratie, verantwoording en transparantie waar alle zorgverleners zich aan houden. Instrumenten zijn het instellen van een landelijk college voor perinatale zorg, het actief deelnemen aan regionale verloskundige samenwerkingsverbanden, het aanstellen van een casemanager voor iedere zwangere, het hanteren van geboorteplannen en het instellen van een verplicht huisbezoek bij de zwangere. Voor vrouwen in achterstandssituaties (achterstandswijken, niet-westerse afkomst, lage sociaaleconomische status) moet er aanvullend op de aanbevelingen een nationaal programma met doelgerichte voorlichting, preventie en begeleiding komen. 2d. Ontwikkelingen binnen de gemeente Venray. Zoals in alle gemeenten wonen ook in de gemeente Venray zwangeren waarbij sprake is van belemmerende factoren ten aanzien van het a.s. ouderschap. Deze belemmeringen kunnen liggen op allerlei terreinen zoals bijvoorbeeld financiën, huisvesting, partnerrelatie (of het ontbreken daarvan), jonge leeftijd, etc. Specifiek voor de gemeente Venray is de aanwezigheid van relatief veel zwangeren die kampen met psychiatrische problematiek, een verslavingsverleden hebben, en/of beschikken over beperkte verstandelijke vermogens. Deze zwangeren wonen (al dan Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

7 niet begeleid) zelfstandig en zijn of waren cliënt bij een van de instellingen op dit gebied in Venray. Van verloskundigen en jeugdgezondheidszorg vraagt deze groep extra aandacht. Verloskundigen signaleren problemen van allerlei aard op sociaal-maatschappelijk en/of psychisch gebied bij zwangeren. Maar het is vaak onduidelijk waar zij met hun zorgen terecht kunnen en als de zwangere al cliënt is bij een of meerdere hulpverleners is het onduidelijk of er ook afstemming is in de begeleiding en of er in die begeleiding ook aandacht is voor het ongeboren kind. Er zijn voor deze groep geen structurele samenwerkingsafspraken in de prenatale periode. Er is ook geen sluitende ketenzorg naar de postnatale fase. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

8 3. Prenatale vroegsignalering volgens het protocol DMO-prenataal Voorgeschiedenis Vanaf de start van het ontwikkelen van vroegsignalerings protocol DMO-prenataal (van SamenStarten) werd de wenselijkheid van prenatale ondersteunende signalering door toenmalige opdrachtgever de DMO van de GGD Amsterdam onderschreven. De tijd was er echter nog niet rijp voor en de opdracht vanuit DMO Amsterdam niet toereikend. In 2006: belangstelling Evean en GGD Amsterdam voor een prenatale DMO-p versie : o Een focusgroep onder prenatale professionals vond plaats o.l.v. TNO (R. Vink, N. Tan -mede ontwikkelaar DMO-p-) o TNO concludeerde tot een pilot met de ALPHA (een in Canada gevalideerd instrument met gebleken meerwaarde op het gebied van brede signalering vooral wat betreft huiselijk geweld. o Pilot in Amsterdam Noord en Zaandam ( 08-09) en onlangs in Den Haag o De evaluatie van de Nederlandse versie is positief, met enige kanttekeningen. In 2008 opdracht gemeente Breda: prenataal DMO-p, passend bij de situatie in Breda, waar (net als in Midden Limburg) postnataal al gewerkt wordt met het DMO-p. Breda wil de prenatale professionals slechts beperkt laten vragen naar huiselijk geweld. In Breda zullen de Alpha vragen over geweld dus niet in de signaleringslijst lijst opgenomen worden, eventueel komen die aan bod tijdens het huisbezoek van de JGZ verpleegkundigen. Vragenlijst DMO-p Er zijn verschillende Nederlandse en buitenlandse vragenlijsten in omloop die in aanmerking zouden kunnen komen om de gezinscontext prenataal in beeld te krijgen en te volgen. Deze lijsten richten zich echter op het tijdig opsporen c.q. preventie van een bepaalde categorie risicofactoren, zoals huiselijk geweld, kindermishandeling, moeders met psychische problemen, etc. De werkgroep vroegsignalering prenataal Midden Limburg heeft vanuit theoretische en praktische overwegingen, echter een voorkeur voor een lijst die de volle breedte van de gezinscontext prenataal in beeld brengt. Daartoe zijn verschillende bestaande lijsten geïnventariseerd en bestudeerd. De vragenlijst prenatale DMO-p, die aansluit bij DMO-p (0-4) en die inhoudelijk kloppend is met de Alpha-lijst en de algemene literatuur, kwam daarbij als meest geschikt voor de doeleinden naar voren. Daarna zijn de volgende stappen ondernomen: - Concept vragenlijst van Breda bijgesteld naar inzichten van werkgroep vroegsignalering prenataal ML. - De leden van de werkgroep hebben de concept vragenlijst teruggekoppeld naar hun respectievelijke achterban. - Het hierna bijgestelde concept is, ter toetsing voorgelegd aan Mw. N. Tan. - Uit de bespreking binnen de respectievelijke achterban kwamen naast inhoudelijke feedback met name aandachtspunten naar voren betreffende de praktische uitvoerbaarheid: o de vragenlijst moet overzichtelijk zijn, in oogopslag duidelijk o o o moet maximaal 2 A4-tjes beslaan. het moet toepasbaar zijn in de algemene praktijk, d.w.z. het moet betrouwbaar in beeld brengen of er risicofactoren op een bepaald gebied zijn, bijv. ook agressie en huiselijk geweld, zonder een probleem inventarisatielijst te zijn. ook de krachten en positieve factoren in de brede gezinscontext moeten in beeld gebracht worden. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

9 4. Aanpak vroegsignalering prenataal Het doel van de aanpak is: - systematische en structurele vroegsignalering bij alle zwangeren, volgens de systematiek van het DMO-p en in samenhang met de zorgketen, waarbij door een laagdrempelige manier van inventariseren lichte vormen van hulp en steun eerder kunnen worden ingezet. - het ontwikkelen van een zorgstructuur waarbinnen voor zwangeren een sluitende aanpak en zorgcoördinatie gegarandeerd wordt. De aanpak is als volgt: - 7/8 weken consult (of bij het eerste contactmoment), de prenatale professional (verloskundige/gynaecoloog) geeft een brief aan aanstaande ouders mee, die een toelichting op de manier van werken bevat weken consult, de prenatale professional deelt de vragenlijst uit aan alle a.s. moeders en licht dit toe weken consult, vragenlijst als opstap voor kort gesprek met de prenatale professional over opvoedingssituatie. De balans wordt opgemaakt met de afweging: - geen extra aandacht nodig. - extra aandacht nodig op onderdelen maar binnen de reguliere contactmomenten van de prenatale professional. - er is extra aandacht nodig die de prenatale professional niet kan bieden. In deze laatste situatie kan het gaan om nieuwe zorgsignalen (zie 4b.) of om problematiek waarvoor reeds een of meerdere hulpverleners rondom de zwangeren actief zijn (zie 4a.). Uiteraard is het zo dat de prenatale professional (en eventueel daarvóór de huisarts) niet tot de risico-inventarisatie in de 16 e week hoeven te wachten met het inschakelen van adequate zorg, als er al eerder manifeste risicofactoren blijken te zijn. - In alle vervolgconsulten checkt de prenatale professional beknopt maar systematisch of er wijzigingen zijn in de gezinscontext en of eventuele begeleiding nog steeds loopt. - rond het 27 weken consult beoordeelt de prenatale professional of er extra c.q. andere inzet van de kraamverpleegkundige en/of de kraamverzorgende nodig is. Zo ja dan meldt ze dit bij de intaker van de kraamzorg. - Overdracht door de prenatale professional aan JGZ: - In de standaard situatie is er direct na de bevalling de reguliere overdracht naar de JGZ. - In de situatie waarin de prenatale professional de zwangere heeft ingebracht in de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar, brengt de verpleegkundige JGZ die participeert in de Zorgstructuur vóór de bevalling de reguliere verpleegkundige JGZ op de hoogte van de gegevens betreffende de gezinscontext en de verleende zorg. - De aanpak in overdracht voldoet aan de voorwaarden van de nieuwe concept RIVM-richtlijn Multidisciplinaire richtlijn overdracht van gegevens van verloskunde/verloskundig actieve huisarts en kraamzorg naar de jeugdgezondheidszorg (jan. 2009) - Overdracht van Kraamzorg aan JGZ verloopt volgens het protocol overdracht zorg van Kraamzorg - JGZ. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

10 4a. Andere hulpverleners reeds betrokken bij de zwangere. De prenatale professional voert 2 acties uit: 1. Vroegsignalering onderscheidt zich van regievoeren in al bekende multiproblemgezinnen. Soms zijn er een of meerdere hulpverleners die bij een reeds bekend probleem van de zwangere betrokken zijn. De prenatale professional dient dan met toestemming/medeweten van de zwangere contact op te nemen met één van deze hulpverleners, met als doel om na te gaan: of er binnen de begeleiding van de zwangere aandacht is voor het ongeboren kind. óf en zo ja wíe van de hulpverleners de zorgcoördinatie opgenomen heeft. De hulpverlener die de zorgcoördinatie heeft zal verder aanspreekpunt zijn gedurende de hele zwangerschap voor de prenatale professional. Indien de zorgcoördinatie vanuit het perspectief van het ongeboren kind niet goed op gang komt of stagneert, doet de prenatale professional hiervan melding bij het AMK. 2. De zwangere wordt ingebracht in de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar. Bespreking gebeurt aan de hand van het format DMO-prenataal. 4.b Nieuwe zorgsignalen: de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar. Soms is er (nog) geen hulpverlener actief rondom de zwangere maar signaleert de prenatale professional zorgwekkende omstandigheden. Indien het overduidelijk is wat de aard van de onderliggende problematiek is, kan de prenatale professional rechtstreeks de geëigende hulp inschakelen. Indien het niet evident is wat de onderliggende oorzaak en de geëigende hulp is, dienen de zorgwekkende signalen verder onderzocht te worden. De prenatale professionals geven aan dat ze niet gefaciliteerd (tijd) en toegerust zijn (sociale kaart) om risicovolle situaties altijd zelf verder te exploreren en zelf hulp/steun op te starten. De verloskundige dient de zwangere dan in te brengen in de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar. Wanneer een gynaecoloog nieuwe zorgsignalen signaleert worden deze ingebracht in de Zorgstructuur -9 maanden door een tweedelijnsverloskundige (of evt. de gynaecoloog zelf?). Ook de verpleegkundige JGZ kan zwangeren inbrengen in de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar wanneer zij een zwangere die al een kind heeft kent van het consultatiebureau, of wanneer zij op grond van bepaalde signalen is ingeschakeld door de intakers/verpleegkundigen van de Kraamzorg. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

11 5. De zorgstructuur -9 maanden tot 4 jaar De werkwijze van de Zorgstructuur -9 4 is als volgt: Inbrengen en bespreken van zwangeren gebeurt aan de hand van het format DMO-prenataal, zodat een brede inventarisatie van de signalen plaats vindt. Alle participanten kunnen een casus inbrengen. Er vindt een weging van de signalen plaatst. Er wordt vastgesteld wie betrokken ketenpartners (moeten) zijn. Er wordt vastgesteld wie de zorgcoördinatie in deze casus op zich neemt. Dit kan ook een ketenpartner uit de 2 e schil zijn. De Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar maakt zelf geen begeleidingsplan. Dat wordt gemaakt door de betrokken werkers van de ketenpartners. De zorgcoördinator bewaakt dat er ook daadwerkelijk een begeleidingsplan komt. In het begeleidingsplan dienen doelen, termijnen en taken en verantwoordelijkheden duidelijk en toetsbaar omschreven te zijn. De Zorgstructuur doet zelf niet aan dossiervorming. De opzet van de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar is als volgt: De zorgstructuur prenataal vormt een geheel met de zorgstructuur 0 maanden 4 jaar. Zo wordt continuïteit op casusniveau gewaarborgd. Daarnaast heeft bijna de helft van alle zwangeren al een ouder kind, dat doorgaans in de leeftijdscategorie van 0-4 jaar zal vallen. Samenstelling: i.t.t. bij de ZAT s voor schoolgaande kinderen gaat het bij zwangeren en bij jonge kinderen doorgaans niet om kindproblemen, maar om problemen van de (a.s.) ouder(s). De samenstelling van de zorgstructuur moet hier op afgestemd zijn. De 5 kernpartners zijn: - De verloskundige ziet de zwangeren en signaleert risicovolle situaties. De verloskundige ziet ook de zwangeren die in begeleiding zijn bij een gynaecoloog. - De JGZ kent alle gezinnen met kinderen van 0-4 jaar. De JGZ heeft daarnaast als taak ondersteuning te bieden aan zwangeren t.a.v. hun toekomstige opvoedvaardigheden. De JGZ krijgt daarnaast vanuit de Kraamzorg signalen t.a.v. risicovolle situaties die de Kraamzorg signaleert tijdens de intakes en tijdens de kraambedperiode. Conform interne afspraken binnen het Groene Kruis vormt de JGZ de linking-pin naar de Kraamzorg. - De kinderdagopvang. Zij hebben een signalerende taak t.a.v. kinderen (en deels ook naar het gezin) die gebruik maken van peuterspeelzaal of kinderdagopvang. - Het AMW is een eerstelijns WMO-basisvoorziening die tot reguliere taak heeft om ondersteuning te bieden bij sociaal-maatschappelijke problemen. - De regionale contactpersoon preventie verslavings- en GGZ-zorg. Voor de regio Venray zijn dit Bert Vinken en Judith Tonnaer. Deze contactpersonen zijn door de betreffende instellingen aangewezen als linking-pin tussen signaleerders en de behandelaars van de instellingen. Daarnaast beschikken zij over kennis van de specifieke begeleidingsmogelijkheden van de betreffende instellingen. Naast dit kernteam dient er een tweede schil te zijn van specifieke expertise waarop in specifieke situaties een beroep kan worden gedaan. Te denken valt Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

12 aan GGZ-RIAGG, Verslavingszorg, Mutsaersstichting, MEE, BJZ, AMK, PHO- GGZ (praktijkondersteuners huisartsenzorg GGZ). Deze instellingen maken geen structureel onderdeel uit van de zorgstructuur -9 4 maar er dient met deze instellingen helder overeengekomen te zijn, dat zij op afroep betrokken kunnen worden. Deze instellingen uit de 2 e schil kunnen ook casuïstiek inbrengen, dit zullen dan cliënten uit hun bestand zijn die zwanger zijn geworden. Procesmatig voorzitter van de Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar is de CJGcoördinator. Frequentie: eens per 2 maanden. De Zorgstructuur moet aansluiting hebben met de reguliere ZAT s. Het zal duidelijk zijn dat alle overleg, overdracht, gegevensuitwisseling, etc. met professionals plaatsvindt in open communicatie met de ouder(s). Uiteraard mits het belang van het kind niet wordt geschaad. Wat moet er gebeuren voordat de Zorgstructuur kan starten? Er moet een kartrekker benoemd worden, die al de onderstaande punten verder uit werkt. N.b.: de kosten van deze kartrekker vallen niet onder de implementatiekosten van het werken volgens DMO-p zoals beschreven in hoofdstuk 6! De zorgstructuur -9 maanden 4 jaar moet verder beschreven en uitgewerkt worden. De 5 deelnemers van het kernteam zullen benaderd moeten worden: willen zij deelnemen en hoe regelen zij onderling hun vertegenwoordiging en casusinbreng. De partners uit de 2 e schil zullen benaderd moeten worden, voor het verkrijgen van commitment. Hoe regelen de ziekenhuizen hun inbreng: komen specialisten zelf naar de zorgstructuur of regelen zij hun inbreng via de verloskundige? Moet ziekenhuis Venlo betrokken worden? Wat te doen met de kinderen die het cb bezoeken in Tienray? De meerderheid van de cb-bezoekers daar zijn inwoners van Horst aan de Maas. Het is wenselijk dat alle inwoners van de gemeente Venray ook een van de twee cb-locaties in de gemeente Venray bezoeken. Hoe wordt aansluiting met ZAT s gerealiseerd. Er bestaan op dit moment 2 zorgoverleggen 0-4 jaar, gekoppeld aan 2 cblocaties: Clockert en MCA. Kartrekker bij MCA is BJZ en bij de Clockert is er een gezamenlijk voorzitterschap. Vaste partners zijn BJZ, GGD, peuterspeelzalen en JGZ 0-4. AMW en Welzijn participeren niet. Onderzocht moet worden of de nieuwe zorgstructuur kan aansluiten bij deze bestaande zorgoverleggen, of dat de nieuwe zorgstructuur inde plaats komt van de bestaande zorgoverleggen. Dit besluit zou genomen moeten worden op basis van een evaluatie van de bestaande zorgoverleggen. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

13 6. Implementatiekosten werken met het DMO-p De JGZ-medewerkers krijgen een intensief scholingstraject van 40 uren in het kader van SamenStarten, waarin o.a. een videocoachingstraject opgenomen is (zie de offerte SamenStarten). De scholingsuren zijn daarom niet opgenomen in deze begroting. De prenatale professionals krijgen 3 scholingsdagdelen in het werken met, en het signaleren volgens het DMO-p. De eerste 2 dagdelen zijn apart voor deze prenatale professionals. Het laatste van deze 3 dagdelen is gezamenlijk met de verpleegkundigen JGZ en de overige 3 teamleden van de prenatale zorgstructuur (de vertegenwoordigers van de kinderopvang en van AMW en de regionale contactpersoon GGZ). In dit dagdeel staat de onderlinge samenwerking centraal en wordt geoefend met casuïstiek. Naast deze trainingen is er een kick-off bijeenkomst voor werkers in de gemeente Venray. Tijdens deze interactive kick-off bijeenkomst wordt de gezamenlijke visie, uitgangspunten en tot nu toe opgedane ervaringen met elkaar gedeeld. De Zorgstructuur -9 maanden 4 jaar wordt gepresenteerd. Daarnaast is er gelegenheid om nader kennis te maken met lokale medewerkers van de ketenpartners, die direct betrokken zijn bij de zwangere, het jonge kind en het gezin. Er zal worden ingegaan op de impact van vroegsignalering en de gevolgen ervan voor de plaatselijke ketenaanpak. Er wordt een breed scala van uitvoerende lokale werkers van ketenpartners uitgenodigd: Jeugdgezondheidszorg 0-4, leidsters peuterspeelzalen en kinderdagopvang, Maatschappelijk Werk, Welzijnsinstellingen, Bureau Jeugdzorg, verloskundigen, huisartsen, intakers en kraamzorgverpleegkundigen van de kraamzorg, Verslavingszorg, Riagg/GGZ, MEE, woningbouwverenigingen, Sociale dienst, Ziekenhuizen (kinderartsen / gynaecologen / MMW-er). Voor degenen die deelnemen aan de scholingstrajecten Samen Starten en vroegsignalering prenataal is deze kick-off bijeenkomst verplicht onderdeel van hun scholing. De werkers van de overige instellingen worden geacht deel te nemen op kosten van hun reguliere instellingen. Scholing prenatale professionals: Om de betrokken prenatale professionals in staat te stellen de nieuwe manier van werken goed uit te voeren zal een scholing van 3 dagdelen worden ingezet. Hier is 11.5 uur mee gemoeid. In deze scholing zal aandacht worden besteed aan : - de dynamiek van de gezinssituatie en de ontwikkeling van kinderen - empowerment in de zorgverlening - de procedures rond de nieuwe methodiek - de praktijk van de nieuwe methodiek Aan deze scholing dienen deel te nemen: alle verloskundigen werkzaam binnen de gemeenten Venray, d.w.z. incl. de verloskundigen uit Horst (7 pers.) degenen die binnen het ziekenhuis Boxmeer de vroegsignalering doen, 1 gynaecologe en 2 tweedelijnsverloskundigen (3 pers.) Aan het 3 e dagdeel dat 3.5 uur duurt, nemen tevens deel de 8 verpleegkundigen JGZ en de overige 3 leden van het kernteam van de zorgstructuur -9 maanden 4 jaar. Gezien de groepsgrootte wordt de groep daartoe in tweeën gesplitst. Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

14 3 dagdelen in prenatale vroegsignalering volgens de methodiek van DMO-p : Kosten trainer 4 dagdelen á 600,- + reiskosten = Kosten acteur 500 Kosten deelnemers: prenatale professionals 10 x 11.5 uur á 64,- = verpl.jgz en kernteamleden 11 x 3.5 uur á 64,- = Organisatie 10 uur á 79,- = 790 Materiaal en portokosten 250 subtotaal Kick-off: 2,5 uur per persoon voor de gezamenlijke kick-off bijeenkomst. Er wordt van uit gegaan dat de gemeente deze bijeenkomst faciliteert. Organistie 15 uur á 79,- = Kosten 13 prenatale deelnemers 13 x 2.5 uur á 64,- = Kosten 10 postnatale deelnemers 10 x 2.5 uur á 64,- = subtotaal Eenmalige implementatiekosten totaal Structurele kosten van de prenatale professionals Uitgangspunten: 10 minuten per zwangere voor het uitvoeren van de vroegsignalering. Voorbehoud: de gemeente financiert deze extra tijd van de verloskundige zolang er in hun tariefstructuur nog geen rekening wordt gehouden met de tijd benodigd voor vroegsignalering 312 zwangeren in de gemeente Venray zijn in het begin van zwangerschap in begeleiding bij een eerstelijnsverloskindige Er zijn 6 bijeenkomsten per jaar van 2 uur van het zorgstructuuroverleg 312 x 10 minuten = 52 uur á 64,- = x 2 uur zorgstructuuroverleg = 12 uur á 64,- = 768 Totaal structurele jaarlijkse kosten (dat is 341 per maand) Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

15 Stroomschema prenatale vroegsignalering 13 contactmomenten verloskundige/gynaecoloog 1 e contact 12 weken uitreiken van vragen lijst aan zwangere zwangerschap 2 e contact 16 weken bespreken van vragenlijst en zwanger schap maken van afweging Volgen in reguliere contacten of Inbreng in ZAT -9-4j of Directe verwijzing; AMK (protocol risico-ouders) - MEE - GGZ Volgen Volgen etc. etc. partus begeleidingsplan met - Doelen - Termijnen - Taakverdeling - verantwoordelijkheden Kraamzorg JGZ 0-4j contactmomenten door JGZ 0-4 Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

16 Bijlage 1 Vragen met betrekking tot de (toekomstige) gezinssituatie Ingevuld door: a.s moeder a.s. vader beiden anders, nl: 1 Zwanger zijn Omcirkel het meest toepasselijke cijfer a Hoe voel je je op dit moment over de zwangerschap? zeer goed zeer slecht b Hoe gewenst is de zwangerschap? zeer gewenst zeer ongewenst c Wordt je voor het eerst moeder? ja nee d Denk je dat je straks een goede moeder zult zijn. zeer goed zeer slecht e Kom je aan jezelf en aan je rust toe? zeer goed zeer slecht f Hoe is je lichamelijke gezondheid? zeer goed zeer slecht g Hoe is het met je psychische gezondheid? zeer goed zeer slecht h Bereid je je voor op de bevalling? zeer intensief helemaal niet i Bereid je je voor op de periode na de bevalling? zeer intensief helemaal niet j Ga je een zwangerschapscursus volgen? zeker wel zeker niet k Ga je kraamzorg aanvragen zeker wel zeker niet 2 Rol partner a heb je een partner? ja nee misschien b Mijn partner is blij met de zwangerschap helemaal waar helemaal niet waar c Gaat je partner bijdragen aan de verzorging van jullie zeer veel zeer weinig kind? d Denk je dat zijn bijdrage genoeg zal zijn zeker genoeg zeker niet genoeg e Denken jullie hetzelfde over de manier van precies hetzelfde totaal anders opvoeden/verzorgen? f Hoe lossen jullie verschil van mening op? zeer goed zeer slecht g Mijn relatie met mijn partner is over het algemeen zeer goed zeer slecht h Ik ben wel eens bang voor wat mijn partner doet of nee nooit ja vaak zegt 3 Sociaal netwerk a Verwacht je hulp/steun van familie/vrienden krijgen? Zeer veel zeer weinig Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

17 b Zal deze steun en/of hulp voor jou genoeg zijn? Zeker genoeg zeker niet genoeg c Weet je hoe je eventueel meer steun kan krijgen? Zeer goed zeer slecht d Heb je contact met andere aanstaande moeders? Zeer veel zeer weinig e f Ontvang(en) je/jullie enige vorm van hulpverlening? Zo ja, welke? Heb(ben) je/jullie in het verleden enige vorm van hulpverlening gehad? Zo ja, welke? Nee geen een ja heel intensief Nee geen een ja heel intensief. 4 a Omstandigheden Indien er andere kinderen zijn in het gezin: Hoe gaat het met de kinderen? zeer goed zeer slecht b c 5 Hoe zijn je/jullie omstandigheden? 1) Werk 2) Huisvesting 3) Financiën Hebben de omstandigheden invloed op je zwangerschap? Welbevinden kind zeer goed zeer slecht zeer goed zeer slecht zeer goed zeer slecht zeer weinig zeer veel hoe ontwikkelt de baby zich volgens jou? zeer goed zeer slecht 6 Achtergrond a.s moeder a.s. partner a Hoe reageren je/jullie ouders op je zwangerschap? zeer goed zeer slecht b Hoe is de band met je/jullie ouders? zeer goed zeer slecht c Hoe was je/jullie eigen jeugd? zeer goed zeer slecht d In hoeverre willen jullie je kind dezelfde opvoeding hetzelfde geven als die jullie zelf gekregen hebben? totaal anders e Werd een van jullie in je eigen jeugd helemaal niet geslagen/mishandeld? zeer veel zeer goed zeer slecht zeer goed zeer slecht zeer goed zeer slecht hetzelfde totaal anders helemaal niet zeer veel Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni

18 Heb je op dit moment hulp of steun nodig? nee ja misschien bij zo ja of misschien, waar denk je dan aan??.. Ingrijpende veranderingen/gebeurtenissen Heeft één van de volgende ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden in het verleden? a Uitbreiding van het gezin door stiefouder en/of i Psychische problemen van uzelf of uw partner stiefkind b Uitbreiding van het gezin door geboorte j Ernstig ongeval c Verhuizing of migratie k Ernstige conflicten/ruzies binnen het gezin d Langdurige ziekte/ziekenhuisopname van een l Ernstige conflicten/ruzies buiten het gezin gezinslid e Grote zorgen/problemen met ander kind in gezin m Zorgen/problemen met werkeloosheid f Overlijden van gezinslid, familielid of nabij persoon n Slachtoffer van geweld/criminaliteit g Echtscheiding of langdurige afwezigheid van een o Problemen met drankmisbruik/verslaving gezinslid h Vlucht (vanwege oorlog/politieke situatie) naar p Andere ingrijpende gebeurtenissen, nl Nederland Groene Kruis JGZ/Vroegsignalering tijdens de zwangerschap gemeente Venray/staf DH-MH juni