ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS

Transcriptie

1 ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS Astma Definitie Epidemiologie Diagnose Behandeling Allergische rhinoconjunctivitis

2 Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en /of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken.

3 Astma prevalentie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtjes

4 Prevalence of astma ISAAC Study ISAAC Steering committee Lancet 1998;351:

5 Regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie Hoger in landen met Westerse levensstijl: UK ; Nieuw Zealand, Australie, Canada, US Lager in ontwikkelingslanden: Indonesie, Albanie, Rumanie ISAAC studie

6 Oorzaken van hoge astma prevalentie Westerse levensstijl Vaccinatie Vaak antibiotica Minder darmpathogenen Minder contact met dieren Weinig endotoxine Overdreven isolatie van de huizen Upholstering contact met stof

7 De hygiëne hypothese Enig contact met bacteriën en/of endotoxine is nodig om het immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen Anthroposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma

8 Immunologie Lymphocyten: gespecialiseerd/ aangeleerd immuunantwoord Th1: verdediging tegen infectie, stop inflammatie IF gamma, TNF Th2: aanzwengelen van inflammatie, allergie IL3, IL4, IL13, eosinofielen

9 Astma Th1 Th2 hypothesis Bufford J.- Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:247-62

10 Th1 Th2 dichotomie Balans Th1 of Th2 lijkt niet te kloppen Th1 en Th2 ziekten zijn toegenomen Stijging van diabetes, Crohn, e.a. autoimmuunziekten zelfs opgemerkt en besproken voor stijging astma

11 Astma Protective factors - Infections Bach JF, N Engl J Med 2002;347:911-20

12 Onvoldoende Treg en IL10 Akdis- J All Clin Immunol 2005;116: 961-8

13 Immunologie en astma Th1 of Th2: dichotomie: of- of Treg en IL10: het ganse immuunantwoord moet naar beneden: en en Dit zijn slechts hypothesen om de veranderingen die vastgesteld werden te proberen begrijpen

14 Natuurlijk verloop FABEL Je mag eczeem niet behandelen. Anders slaat het naar binnen (en krijg je astma) VRAGEN Mijn kind heeft astma: Zal het nu altijd astma houden? Kan mijn kind er nog uitgroeien???

15 De allergische mars, de allergische sneeuwbal Atopie uit zich in de loop van het leven in verschillende organen Eerst eczeem (voedingsallergie) Dan astma (herhaalde kroep) Later hooikoorts

16 Hoe is de evolutie wanneer je herhaalde episodes van wheezing hebt gehad in de eerste 6 levensjaren? De grote Britse follow up studie

17 Astma Natural course Risk factors: atopy smoking Strachan 1996, BMJ

18 Atopie bij patiënt en in de familie Veel meer kans om in de groep persisterend astma te belanden Roken Veel meer kans op herval na initieel verdwijnen van astma PS: aparte genetische factoren voor atopie, hyperreactiviteit, eczeem...

19 WHEEZE BIJ KLEUTERS Heel moeilijk onderwerp!!!

20 Wat is piepende ademhaling? wheeze > 600 Hz musikaal, sinusoidaal, harmonisch reutelen < 600 Hz niet musicaal, niet-sinusoidaal Elphick HE 00, Eur Resp J overdiagnose van wheeze? ouders van 92 babies met noisy breathing : wheeze of reutel? pre video post video wheeze 53 % 36 % reutel 40 % 81 % Elphick HE 01, Arch Dis Child

21

22 Differentiële diagnose bij piepen Vreemd voorwerp, GOR Anatomische afwijking : stenose, web Vasculaire malformatie: ring/sling Massa in de thorax : br cyst, lobair emphysema, klieren Spasme van de larynx vocal cord dysfunction Munchhausen (by proxy) Immunodeficientie Longinfectie/ziekte : muco, primaire ciliaire dyskinesie, Hartafwijking: cor triatriatum, restrictieve myocarditis

23 Als wheeze niet het gevolg is van één van deze oorzaken Bij prospectieve follow-up 3 patronen van wheeze F. Martinez

24 Silverman and Wilson 97, Thorax Martinez 02, Pediatrics Wheezing Phenotypes in Childhood VIRAL WHEEZE

25 Wheezing: 0-6 jaar Nooit 52 % Vroeg transient 20 % laag GG, roken in ZS Latere aanvang 15 % virale wheeze Persistent 14 % atopie Martinez 1995, NEJM

26 Vroege transiënte wheeze Risicofactoren Laag geboortegewicht, ex-premie Roken gedurende de zwangerschap oorzaak Klein kaliber van de luchtwegen Longfunctie is laag bij de geboorte en ook op leeftijd 6 jaar Behandeling??? Prognose: grootste problemen voorbij op leeftijd 3 jaar

27 Wheeze met latere aanvang Wheeze vooral / alleen bij luchtweginfecties Geen / nauwelijks wheeze buiten deze episoden Meestal zomer veel beter dan winter Geen familiegeschiedenis van atopie Normale longfunctie bij geboorte en op leeftijd 6 jaar Oorzaak: RSV, ander virus, kribbe? Therapie: BD, ICS, LTRA?

28 Persistente wheeze Wheeze voor leeftijd 3 jaar en ook nog op leeftijd 6 jaar Atopische familie Eczeem Meer effect van astma therapie: ICS helpt altijd Longfunctie normaal bij geboorte maar abnormaal op leeftijd 6 jaar Oorzaak : genetisch?? Therapie: BD en ICS

29 Heel gemakkelijk om uitspraken te doen voor groepen van patiënten Heel moeilijk om individuele predictie te maken

30 Conclusie-epidemiologie Astma en atopie: toename lijkt gestabiliseerd Hypothesen omtrent dit patroon Wheeze bij kleuters 3 patronen vaak voorbijgaand invloed van omgeving en genetische aanleg Astma bij grotere kinderen hangt nauw samen met atopie Pas op met wijze raad aan de ouders

31 ASTMA : DIAGNOSE episodes van wheezing/hoesten/dyspnee variabel, seizoenaal ondersteund door (familiale) atopie (eventueel) aangevuld met longfunctie succes van astmatherapie uitsluiten andere pathologie (cave clubbing, sputumproductie, gewichtsstagnatie..) bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose

32

33 IS DE DIAGNOSE ASTMA? Anamnese: typische elementen hoest, wheeze, kortademig KO: goede algemene toestand, hyperinflatie, wheeze Aanvullend onderzoek: Atopie Longfunctie nl RX thorax (hyperinflatie, atelectase)

34 Astma recurrente wheeze Omkeerbaar met BD Beter sedert start ICS Volume L Volume L At diagnosis Pre BD Post BD FVC %pred ESW %pred R/ ICS Pre BD Post BD FVC ESW

35 ASTMA: DOEL VAN BEHANDELING preventie van astmasymptomen en - aanvallen overdag en s nachts normale inspanningscapaciteit normale longfunctie geen neveneffecten van medicatie patiënt tevreden met therapieschema Therapie = symptomatisch

36 ASTMA: THERAPIE NIET-MEDICAMENTEUS roken allergenen andere uitlokkende factoren MEDICATIE

37 Welke uitlokkers = f(leeftijd) zuigeling kleuter ouder kind 1. Virus Allergie Pollutie GOR = voorkeursleeftijd

38 ASTMA: MEDICATIE ANTI-INFLAMMATORISCH: onderhoud inhalatiecorticosteroiden -ICS Leukotrienereceptor antagonisten -LTRA (cromonen) BRONCHODILATOREN: acute symptomen betamimetica, kort-en langwerkend anticholinergica (theophyllines)

39 THERAPIECONSENSUS symptomen medicatie SYMPTOMATISCHE THERAPIE

40 SUMMARY OF STEPWISE MANAGEMENT IN CHILDREN LESS THAN 5 YEARS British guidelines on the management of astma. Thorax 2003, 58

41 SUMMARY OF STEPWISE MANAGEMENT IN CHILDREN AGED 5-12 YEARS British guidelines on the management of astma. Thorax 2003, 58

42 Toxiciteit Inhalatiecorticosteroiden * Anti-inflammatoir effect (therapeutisch) Neveneffect Brand 01 ERJ

43 Toestellen om intra-bronchiaal medicatie toe te dienen 1. Aerosol - ernstige aanvallen 2. Handgedreven inhalator + voorzetkamer - alle leeftijden 4. Autohaler 3. Droog poeder: rotahaler, discus en turbohaler - vanaf 5-7 jr

44

45 Intra-bronchiale medicatie toedienen

46 Depositie in lage luchtweg Laag!!!! 1-5% van nominale dosis Puf beter dan natte aërosol Hoe jonger hoe lager de depositie Coöperatie???