INTERNE GENEESKUNDE. Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist. 35 jaar JNIV Drie JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit

Transcriptie

1 INTERNE NUMMER 4 JAARGANG 4 DECEMBER 2013 GENEESKUNDE Magazine voor de internist Twee hoogleraren ouderengeneeskunde Sophia de Rooij en Andrea Maier Europa Kansen voor de NIV? 35 jaar JNIV Drie JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit Acute geneeskunde en allergologie Vakgebieden in de spotlight Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

2 INTERVIEW 4 Prof. Sophia de Rooij en prof. Andrea Maier Andrea Maier (VUmc) en Sophia de Rooij (AMC) zijn kort na elkaar benoemd tot hoogleraar in de ouderengeneeskunde. Door samenwerking willen zij de ouderengeneeskunde nationaal verder ontwikkelen. Een duointerview over hun ambities en hun kijk op dit relatief jonge vakgebied. INHOUD De allergoloog in beeld 10 JNIV-lid Femke Waanders stelt 10 vragen aan Richard Oei, internistallergoloog in het UMCG, over het redelijk onbekende vakgebied allergologie/klinische immunologie. Acute geneeskunde 12 Internist acute geneeskunde helpt de meest zieke patiënten en de internist. Specialisten Jan ter Maaten, Prabath Nanayakkara en Patricia Stassen aan het woord. Palliatieve zorg 22 Palliatieve zorg is lang een ondergeschoven kind geweest maar maakt nu een snelle ontwikkeling door. Diverse aspecten rond de palliatieve zorg worden in dit artikel belicht. DOELMATIGE ZORG Pijler 4 uit het Visiedocument 8 EUROPA Kansen voor de NIV? 15 RUBRIEKEN uit het buitenland 16 Mariëlle van der Steen is werkzaam in Adelaide, Australië JNIV 19, 20 Hoe zit het met? Ondernemen in de zorg JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit Medisch nieuw 25, 31 Medische wetenswaardigheden Historie 26 Een bar dominerend konterfeitsel De medicus in het theater 28 Dokter Faust Een medicus en het pact met de duivel (2) Yvo Smulders 32 Effe dimmen INTERNE GENEESKUNDE

3 HOOPVOL Als u dit leest, is het bijna Zoals u misschien inmiddels weet, heeft de NIV 2013 afgesloten met een groot aantal gebeurtenissen. Frank Bosch heeft na vier jaar afscheid genomen als voorzitter, een taak die hij met veel plezier heeft vervuld. Hij zal niet in een gat vallen, aangezien hij grote ambities voor de Europese internisten heeft. Hierop vooruitlopend heeft de NIV in 2013 een commissie Europa ingesteld om hem te ondersteunen en op tijd bij te sturen. Zal hij er in slagen de EFIM naar Nederland te halen? Veel van de ambities die de NIV onder zijn voorzitterschap benoemde, zijn gerealiseerd. Zo heeft het Snapperinstituut deze maand al de tweede bijeenkomst gehouden. In 2014 zal worden geëvalueerd of de NIV op deze wijze verder wil gaan met het aanbieden van een algemene nascholing voor haar leden. Ook is het besluit genomen dat de NIV actief zal meewerken aan het oprichten van de federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen. Deze nieuwe koers betekent een ingrijpende verandering voor de samenwerking tussen de weten schappelijke verenigingen, de OMS en de LAD. Hierover heeft u al veel kunnen lezen in ons magazine. Het NIV-bestuur hecht aan het contact met haar leden. Op de regiobijeenkomsten kreeg het NIV-bestuur de kans om met velen van u te spreken over de te varen koers van de NIV. Ook zijn de banden tussen voorzitters van de deelspecialistische verenigingen en het NIV-bestuur aangetrokken. Vervolgens konden we in de Domus en op tal van andere bijeenkomsten overtuigend onze kracht in diversiteit te tonen. Frank heeft inmiddels de voorzittershamer overgedragen aan Sophia de Rooij, nadat de algemene ledenvergadering haar voordracht heeft geaccordeerd. Vanuit de positie van penningmeester zal de overgang naar het voorzitterschap een vloeiende transitie zijn, die een vliegende start in 2014 mogelijk maakt. Deze strategie zal bij iedere commissie van de NIV voortaan worden ingevoerd: bij vertrek van een voorzitter van een commissie zal uit dezelfde commissie een nieuwe voorzitter worden geselecteerd. Het is voor de vereniging van groot belang dat veel leden actief zijn en blijven in de verschillende commissies die zich bezighouden met kwaliteit, opleiding en beroepsbelangen. Ook voor 2014 geldt tenslotte: de NIV komt weer graag naar u toe! VAN DE VOORZITTERS Frank Bosch, oud-voorzitter Sophia de Rooij, voorzitter COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4 e jaargang, nummer 4, december 2013 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn ISSN X NIV, 2013 Website NIV: INTERNE GENEESKUNDE

4 4 INTERNE GENEESKUNDE

5 INTERVIEW Twee hoogleraren ouderengeneeskunde in Amsterdam Met elkaar èn nationaal de ouderengeneeskunde verder ontwikkelen Andrea Maier (VUmc) en Sophia de Rooij (AMC) zijn kort na elkaar benoemd tot hoogleraar in de ouderengeneeskunde: De Rooij eind september 2012 en Maier op 1 maart Door samenwerking willen zij de ouderengeneeskunde nationaal verder ontwikkelen. Met de benoeming van De Rooij en Maier hebben de meeste academische ziekenhuizen nu een hoogleraar Ouderengeneeskunde. Het ligt voor de hand dat de centra in Amsterdam binnen dit vakgebied gaan samenwerken. Maier is met name geïnteresseerd in de pathofysiologie van het verouderingstraject, De Rooij in acute ziekte en zorgtrajecten. De Rooij: Dat vult elkaar mooi aan. Ik richt me op op delier, acute verwardheid, en functieverlies, en Andrea op verouderingsgerelateerde ziektes en syndromen zoals sarcopenie. We zijn al vroeg begonnen met gesprekken over samenwerking en afstemming en er zijn inmiddels plenaire vergaderingen geweest. We willen toe naar één elektronisch patiëntendossier voor het VUmc en het AMC. Dat is dan een gezamenlijk startpunt. Daarnaast bestaat al veel samenwerking tussen AMC en VUmc op gebied van ouderengeneeskunde, onder andere binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg. Zorg afstemmen Maier is sectiehoofd ouderengeneeskunde binnen de afdeling Interne We zijn al bezig om gezamenlijk het juiste pad voor een patiënt uit te stippelen Geneeskunde van het VUmc. Zij denkt dat de twee hoogleraarschappen vooral complementair zullen zijn. We zullen gezamenlijk de zorg afstemmen en bijvoorbeeld ook gebruikmaken van elkaars patiëntenpopulaties voor studies, waarvoor vaak grote aantallen patiënten nodig zijn. Zo kunnen we elkaar ook aanvullen in het wetenschappelijk onderzoek. In het AMC bestaat de sectie Ouderengeneeskunde inmiddels tien jaar. De Rooij is momenteel sectiehoofd. Zij is al veel langer met het onderwerp bezig: Al in het tweede jaar van mijn studie wist ik dat ik deze kant op wilde. Ik zag bij ouderen veel verschillende ziekten, die met elkaar interfereren zonder dat wij daar een oplossing voor hebben. Ik zag bovendien dat ouderen na een acute ziekte vaak moeilijk kunnen terugkeren naar het niveau van vóór de ziekte. Ik was vooral geïnteresseerd in het effect en TEKST: KEES VERMEER BEELDEN: BART VERSTEEG INTERNE GENEESKUNDE

6 de gevolgen van acute ziekte op veroudering. De Rooij combineerde de interne opleiding in het AMC met een opleiding klinische geriatrie in het UMCU. Later kon zij in het AMC het team geriatrie oprichten, met een poli en een dagkliniek, en het concept case finding in het AMC introduceren: actief op zoek naar kwetsbare ouderen. De patiëntenzorg en onderzoeksactiviteiten zijn met allerlei projecten sterk gegroeid, in tien jaar naar meer dan dertig medewerkers en onderzoekers. Ouderen liggen verspreid door het hele ziekenhuis, ingedeeld op ziekte en afdeling. Maar we zagen dat sommigen meer aandacht nodig hebben. We begonnen daarom met de vraag of we deze ouderen konden onderscheiden van ouderen met een betere prognose. Waardoor ontwikkelt bijvoorbeeld de ene patiënt met longontsteking delier, en de andere niet? Dit was het begin van studies naar de zorgtrajecten van ouderen en het verbeteren daarvan. Door bloed- en liquoronderzoek weten we inmiddels dat cytokines een belangrijke rol spelen bij delier. We onderzoeken delier ook op genetisch niveau. Dat gebeurt voor een deel samen met een grote Europese onderzoeksgroep. In het AMC bestaat het Delirium Expertise Centrum Amsterdam, waarbinnen we niet alleen onderzoek doen maar ook scholing ontwikkelen voor patiënten en hun familie om beter met het delier en de gevolgen daarvan te kunnen omgaan. Interactie Maiers aandachtsgebied is met name de pathofysiologie van het verouderings traject en de interactie met leeftijdsgerelateerde ziekte. Oftewel: waardoor verouderen we en wat zijn de mechanismen die ziekten veroorzaken? Als we het verouderings proces beter begrijpen, kunnen we met die kennis interventies ontwikkelen en multimorbiditeit voorkomen. Dat is het gebied van de geroscience en de toegepaste gerontologie. Een diabeet van zestig jaar heeft een ander ziekteverloop dan iemand van tachtig jaar. Hoe werkt de interactie tussen de leeftijd en de ziekte die je hebt? En hoe kunnen wij de vaak voorkomende discongruentie tussen chronologische en biologische leeftijd in beeld brengen? In het VUmc is de ouderenzorg gecentreerd in het Centrum Ouderengeneeskunde Amsterdam (COGA), dat de komende jaren verder wordt uitgebouwd op alle activiteiten: klinisch, poliklinisch, onderzoek en opleiding. Het dagbehandelingscentrum op de polikliniek van het VUmc geeft zowel tweede- als derdelijnzorg op het gebied van mobiliteit, dementie en complexe problematiek. Tevens werkt de sectie nauw samen met andere specialisten, met name op het gebied van beslismodellen om over- en onderbehandeling bij de oudere patiëntenpopulatie te voorkomen. Een voorbeeld is de multidisciplinaire ouderen oncologie polikliniek (MOOP), een samenwerking tussen de medische HET IS GOED OM NATIONAAL DE OUDERENZORG AF TE STEMMEN, BIJVOORBEELD VIA DE NIV AMSTERDAM STAAT NU STERK, MET TWEE HOOGLERAREN DIE COMPLEMENTAIR WERKEN Als we het verouderingsproces beter begrijpen, kunnen we met die kennis interventies ontwikkelen en multimorbiditeit voorkomen. oncologie en de ouderengeneeskunde. Recent is het nieuwe zorgpad acute geriatrische patiënt van start gegaan. Oudere patiënten worden zo snel mogelijk na binnenkomst op de SEH gescreend op kwetsbaarheid en geholpen door een multidisciplinair team. Standaardisatie De Rooij en Maier zijn uiteraard geen onbekenden voor elkaar. Ze kennen elkaar al vanuit commissies, van refereeravonden en ook vanuit de sectie Ouderengeneeskunde van de NIV. Maier: We zijn al bezig om gezamenlijk het juiste pad voor een patiënt uit te stippelen. We bekijken bijvoorbeeld over en weer welke meetinstrumenten we gebruiken om een patiënt op de polikliniek in kaart te brengen. Maar dit is niet iets wat alleen hier gebeurt. Standaardisatie moet in het hele land plaatsvinden. Het is goed om nationaal de ouderenzorg af te stemmen, bijvoorbeeld via de NIV. Het AMC en het VUmc kunnen daarbij wel voorbeeld zijn, bijvoorbeeld met regionale refereeravonden met opleidingsziekenhuizen. Volgens De Rooij groeit de belangstelling voor geriatrie en veroudering. Niet alleen bij medisch specialisten, maar ook in het onderwijs. De vraag gaat steeds meer spelen hoe je als dokter te werk gaat bij ouderen met meerdere ziekten en problemen. Wat 6 INTERNE GENEESKUNDE

7 pak je dan als eerste aan? Richtlijnen gaan tot zeventig jaar, dus die laten je bij oudere patiënten met meerdere ziekten vaak in de steek. Als medisch specialist moet je bij multimorbiditeit, naast behandeling van de ziekte of maligniteit, ook generalistische zorg kunnen bieden. Behandeling van oudere patiënten gebeurt daarom steeds vaker in teamverband. Ik werk veel samen met cardiologen, chirurgen en oncologen. Maar als arts dien je je bij een heel oude patiënt vooral als eerste af te vragen: wil ik behandelen, behouden of berusten? We zijn nu in de sectie Ouderengeneeskunde tools aan het ontwikkelen om artsen te helpen bij die beslissingen. Bij studenten ziet De Rooij steeds meer het besef dat zij met oudere patiënten te maken gaan krijgen. Zij constateert dat veel studenten daar meer over willen weten. In de bachelor- en master fase hebben we nieuw onderwijs over veroudering ontwikkeld, zoals het verouderingspracticum. Daarnaast gaan we starten met een coschap ouderengeneeskunde, als vast onderdeel van het opleidingsprogramma in de masterfase. Te bescheiden Volgens Maier staat de ouderengeneeskunde nog in de kinderschoenen. Het vakgebied is de afgelopen jaren te bescheiden geweest en is daardoor nog niet zo herkenbaar. Te weinig AIOS kiezen nu helaas voor deze richting. Het nationale en internationale onderzoek moet in zijn totaliteit nog groeien. Als dat gebeurt, wordt het aantrekkelijker voor jong talent. Belangrijk is tevens dat er rolmodellen zijn met een voorbeeldfunctie voor jonge vooruitstrevende onderzoekers en artsen. Maier is tevens binnen het Amsterdam Center on Aging (ACA) van het VUmc en de VU bezig het verouderingsonderzoek af te stemmen. Maar dat alles kost tijd. Momenteel ben ik meer internationaal georiënteerd met mijn onderzoek, met name naar Zuid-Europese landen en de VS. Maar Amsterdam staat nu wel heel sterk, met twee hoogleraren die complementair werken en goed met elkaar kunnen communiceren. De eerste onderzoeksprojecten samen zullen gericht zijn op dagelijkse klinische vraagstukken binnen de ouderengeneeskunde. CURRICULUM VITAE Sophia de Rooij werkt als internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater in het AMC, waar zij afdelingshoofd is van de vakgroep Geriatrie-Ouderen geneeskunde is. Daarnaast is ze onder meer coördinator van het regionale ouderenzorgnetwerk Kring Ouderenzorg AMC & partners, nu nog penningmeester, maar ook aankomend voorzitter van de NIV, en voorzitter van de expertgroep van het VMS-zorgprogramma de oudere ziekenhuispatiënt. In 2011 was ze werkzaam als gastonderzoeker aan de Harvard Medical School (Boston, VS). Van onder meer ZonMW ontving ze grote subsidies voor onderzoek op het gebied van innovatieve ouderengeneeskunde. Andrea Maier studeerde geneeskunde aan de Medische Universiteit te Halle en Lübeck (Duitsland) en werd aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) opgeleid tot internist ouderengeneeskunde. Zij werkte internationaal op verschillende plaatsen en promoveerde in 2003 op onderzoek naar de zorg voor patiënten met psychiatrisch-internistische problematiek en in 2008 op onderzoek naar cellulaire verouderingsmechanismen. Samen met haar onderzoeksgroep werkt zij in een sterk internationaal gericht netwerk van biologen, ingenieurs en medici. Sinds oktober 2012 is zij als internist ouderengeneeskunde en hoofd van de sectie Internistische Ouderen geneeskunde en Gerontologie verbonden aan de afdeling Interne Geneeskunde, VU Medisch Centrum te Amsterdam en het Amsterdam Center on Aging. INTERNE GENEESKUNDE

8 TEKST: H.C. ABLIJ, E. DE KRUIJF BEELD: SHUTTERSTOCK VISIEDOCUMENT Doelmatige zorg Pijler 4 uit Visiedocument In oktober 2012 verscheen het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. Een strategisch document waarin medisch specialisten samen optrekken en zich proactief opstellen in de discussies over de gezond heids zorg in het algemeen en de specia listische gezondheidszorg in het bijzonder. Het document rust op vier pijlers, waarvan de eerste drie pijlers Transparante zorg, Zorg in samenhang en Zorg in levens fasen in de vorige nummers aan bod zijn gekomen. In dit nummer zal de vierde pijler, Doelmatige zorg, worden toegelicht. Is goede zorg doelmatige zorg? Er is een duidelijk spanningsveld tussen wat er allemaal medisch mogelijk is en wat het mag kosten. Je kunt ook de volgende vraag stellen: wat heeft het individu (of: de maatschappij) ervoor over om nog gezonder ouder te worden? Blijkbaar is daar wel een plafond voor, in ieder geval in macro-economisch opzicht. Mede gelet op uitspraken van de Gezondheidsraad is in Nederland een gewonnen levensjaar informeel euro waard. Het lijkt wel of ons principe van (anonieme) solidariteit in de gezondheidszorg ter discussie staat. We zien vooral dat de media bol staan van berichten over de uit de hand lopende zorgkosten en dat de gemiddelde Nederlander niet weet dat hij daadwerkelijk maar een derde van de gemaakte zorgkosten zelf betaalt. Wel dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de kosten in de curatieve zorg en de niet-curatieve zorg. Wat betreft de kosten in de curatieve zorg doet Nederland het lang niet slecht, tenminste, als je de cijfers vergelijkt met de ons omringende landen. De curatieve zorg in Nederland is redelijk sober. Zijn er dan nog steeds gebieden waar we nog meer efficiëntie en kwaliteitsverbetering kunnen halen? De dokter kan en moet hier een belangrijke rol in gaan spelen. 8 INTERNE GENEESKUNDE

9 De medisch specialist wil, terecht, het voortouw nemen in de organisatie van de ziekenhuiszorg, maar dan zijn we ook verplicht om de zorg kosten te drukken waar dat mogelijk is. Onnodige zorgkosten worden vooral veroorzaakt door stapeling. Waar liggen de mogelijkheden? Waar kunnen wij als medisch specialist, en in het bijzonder als internist, een bijdrage leveren aan het terug dringen van de kosten in de curatieve zorg? Dit is niet zo goed uitgezocht als wij wel hopen/denken. Mogelijkheden die voor de hand liggen zijn bijvoorbeeld: Terugdringen van onnodige polyfarmacie, vooral bij de oudere patiënt met multimorbiditeit en beperkingen Onnodige herhaalconsulten terugdringen Verkorten van de opnameduur en vermijden van heropnames Terugdringen van ongewenste praktijkvariatie Voorkomen van over- én onderbehandeling door tijdig in gesprek te gaan met patiënten over hun doelen Voorkomen van vermijdbare complicaties Terugdringen van onnodige diagnostiek Zoveel mogelijk voorschrijven van generieke middelen Van groot belang is hierbij wel een optimale samenwerking met de eerste lijn en het ontwikkelen van spiegelinformatie, zodat we van elkaars handelen kunnen leren. Verder zal het internet in de komende jaren een steeds prominentere rol gaan spelen in de communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverlener en patiënt. Denk bijvoorbeeld aan e-consulting, waarmee in ieder geval het aantal keren dat de patiënt naar het ziekenhuis moet komen kan worden gereduceerd. Of dit ook voor zorgverleners efficiëntiewinst oplevert is nog niet bewezen. Onderzoek In het Visiedocument wordt comparative effectiveness-onderzoek genoemd als middel om tot meer doelmatige zorg te komen door de effectiviteit van verschillende behandelopties in de klinische praktijk te vergelijken. Met het stijgen van de gemiddelde leeftijd van patiënten in onze spreekkamer en op de afdeling Interne Geneeskunde ER ZOU EEN MAATSCHAPPELIJKE DISCUSSIE OP GANG MOETEN KOMEN DIE EEN IEDER BEWUST MAAKT VAN DE KOSTEN DIE EEN ONNODIGE GANG NAAR DE DOKTER MET ZICH MEEBRENGT zal de vraag steeds vaker rijzen of de resultaten van gerandomiseerde studies ook van toepassing zijn op de patiënt die voor ons zit. Er ligt dus voor internisten een grote uitdaging in het maken van de vertaalslag van studies naar de dagelijkse realiteit. Observationeel onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van comparative effectiveness-research, kan lacunes in onze kennis met betrekking tot effectiviteit van behandelingen in onze hetero gene populatie vullen. Waar liggen de moeilijkheden? Internisten zijn net Nederlanders. In het algemeen zijn ook wij nog niet erg kostenbewust: wij weten de kostprijs van diagnostiek en onze behandelingen vaak niet. Dit moet veranderen. Ook krijgen we als zorgverlener steeds vaker te maken met de mondige (en soms eisende) patiënt die second opinions als zijn grote verworvenheid ziet. Dit verschijnsel heeft ook deels te maken met het internet en de media waar allerhande, vaak onjuiste, informatie is te vinden over ziektes en behandelingsmogelijkheden. Internisten moeten dus steeds vaker verantwoord nee zeggen wanneer patiënten vragen om testen en behandelingen die niets toevoegen aan wat we al weten of aan de levensverwachting of kwaliteit van leven (Nieuwenhuijzen Kruseman, 2011). Het helpt wanneer in richtlijnen expliciet wordt benoemd welke diagnostiek al dan niet ingezet moet worden en welke behandelingen evidence based zijn. Maar ook hoe we om willen gaan met second opinions en bezoeken aan de Spoedeisende Hulp zonder eerst de huisarts te raadplegen. Of het insturen naar het ziekenhuis van heel oude mensen zonder dat dit soelaas zal bieden en dit dus goede supportive care thuis in de weg staat. De campagne genaamd Verstandig kiezen van de wetenschappelijke verenigingen en de OMS, analoog aan choosing wisely in de Verenigde Staten, zal hier zeker aan bijdragen. In de spreekkamer wordt eigenlijk nooit over de kosten van diagnostiek en behandeling gepraat. Gelukkig maar, zou je zeggen. Deze discussie hoort daar eigenlijk ook niet thuis. Dit sluit niet uit dat een maatschappelijke discussie op gang zou moeten komen die een ieder bewust maakt van de kosten die een onnodige gang naar de dokter met zich meebrengt. De app 'Receptprijs' is in september 2012 door de Orde van Medisch Specialisten gelanceerd om medisch specialisten te helpen bij het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Met behulp van deze app krijgt de medisch specialist in één oogopslag zicht op therapeutisch gelijkwaardige alternatieven voor geneesmiddelen en de bijbehorende prijzen. Hierdoor kunnen de kosten van medicatie worden beheerst zonder dat de kwaliteit er onder hoeft te lijden. De app is te downloaden via de AppStore of Google Play (bron: OMS). INTERNE GENEESKUNDE

10 TEKST: FEMKE WAANDERS BEELDEN: RICHARD OEI INTERVIEW De allergoloog in beeld 10 vragen aan jonge klare Richard Oei Richard Oei is een jonge klare die in februari 2013 zijn opleiding tot internist met de enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie heeft afgerond en momenteel werkzaam is in het UMCG als internist-allergo loog. De enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie bestaat uit twee uitstroomrichtingen in deze differentiatie voor AIOS interne geneeskunde, namelijk allergologie en klinische immunologie. Er is bij AIOS relatief weinig bekend over de differentiatie allergologie/klinische immunologie. Dit is voor ons reden om Richard te vragen naar de mogelijkheden voor AIOS om een stage of differentiatie in deze richting te volgen en wat ook erg belangrijk is in de huidige tijd: de baanperspectieven. Waarom heb jij gekozen voor de enkel voudige differentiatie allergologie/klinische immunologie? Wat maakt dit vakgebied zo boeiend? Allergologie is een zeer specifiek vakgebied. Ondanks dat we in een niche opereren is het een erg interessant, intrigerend en breed vakgebied. Dit komt door de immunologische inslag waardoor je een gevarieerd aantal ziektebeelden bij de allergologie tegenkomt. Eigenlijk is allergie een aandoening die frequent voorkomt; bijna 30% van de mensen heeft een vorm van allergie. Daardoor heb je te maken met een divers patiëntenaanbod, van jong tot oud. Opvallend is dat patiënten verder vaak relatief gezond zijn. We hebben geen lange behandeltrajecten of chronische patiëntenzorg, hierdoor zie je dus veel nieuwe patiënten op je poli. De anamnese van de patiënt is in veel gevallen al voldoende om een diagnose te kunnen stellen. Het enige is wel dat je natuurlijk de juiste vragen moet stellen en dat het ook puzzelen is, samen met de patiënt en zijn omgeving. Je bent meestal niet afhankelijk van allerlei aanvullende diagnostiek. Er zijn natuurlijk de huidtesten, maar die heb je in eigen hand. De allergo logie beperkt zich niet tot een orgaan, maar richt zich net zoals de algemene interne geneeskunde op de hele mens. Hierdoor werk je regelmatig met andere specialismen samen. Er wordt door andere specialismen vaak een beroep gedaan op je specifieke kennis. Je bent dus vaak een waardevolle aanvulling op het geheel. Hoe ziet de werkdag van een internist-allergoloog eruit? Allergologie is voornamelijk een poliklinisch vak. Daarnaast is er geregeld patiëntenoverleg met andere aan 10 INTERNE GENEESKUNDE

11 palende specialismen (dermato logie, longziekten, kindergeneeskunde). Verder worden er onder jouw supervisie allerlei allergietesten, provocatietesten en immunotherapieën uitgevoerd. Als er problemen optreden, zoals bijvoorbeeld een anafylactische reactie, word je daar uiteraard bijgeroepen. Een praktische vraag; in welke situatie is het als internist zinvol om allergologische diagnostiek in te zetten? Regelmatig zien we dat er bij patiënten die zich met allergische klachten op de eerste hulp presenteren geen diagnostiek wordt ingezet, terwijl dit in een aantal gevallen juist wel handig is omdat er altijd een differentiaaldiagnose is. Het is toch zo dat we bij veel aandoeningen een objectieve parameter ter bevestiging bepalen? Als patiënten zich met een mogelijk anafylactische reactie presenteren, heb ik er poliklinisch veel aan als er op de SEH een tryptase (plasma) wordt bepaald. In welke academische centra kun je als AIOS interne geneeskunde een stage of opleiding klinische immunologie en/of allergologie volgen? Allergologie als opleiding kan in Nederland bij twee academische centra gevolgd worden: Rotterdam (opleider: Roy Gerth van Wijk) en Groningen (Hanneke Oude Elberink). In het AMC kunnen AIOS interne geneeskunde een stage allergologie volgen (Ingrid Terreehorst). Voor de klinische immunologie is de keus wat ruimer: in vier academische centra zijn hier mogelijkheden voor, namelijk Groningen (Coen Stegeman), Rotterdam (Paul van Daele) en recent zijn ook erkenningen verleend voor opleidingen in het AMC (Ineke ten Berge) en in Utrecht (Ron Derksen). Hoe is de enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie opgebouwd? Hoe ziet deze opleiding eruit? Het eerste deel/jaar van de differentiatie bestaat uit drie stages van elk vier maanden: laboratoriumstage, allergologiestage en klinische immunologiestage. Het tweede deel van de opleiding allergologie bestaat uit een stage dermatologie (twee maanden) en een stage KNO (twee maanden). Hiernaast is er een facultatieve stage kinderallergologie mogelijk. Hoeveel AIOS volgen momenteel deze differentiatie? Er zijn op dit moment (helaas) weinig mensen die de differentiatie volgen. Dit komt waarschijnlijk omdat deze DE AFGELOPEN JAREN HEB IK REGELMATIG COLLEGA S GESPROKEN DIE VERBAASD WAREN DAT ALLERGOLOGIE BIJ INTERNE GENEESKUNDE HOORT! uitstroomrichting klein is en vrij onbekend. De afgelopen jaren heb ik regelmatig met collega s gesproken die verbaasd waren dat allergologie bij interne geneeskunde hoort! Hoe is de balans tussen werk en privé? Het is natuurlijk afhankelijk van de specifieke setting hoe de balans precies is, maar aangezien het een poliklinisch vak is, is het werk goed planbaar. Veel internist-allergologen werken parttime, sommigen zelfs maar drie dagen. Verder is de diensten belasting beperkt aangezien er vaak geen opgenomen patiënten zijn en de acute beelden al door de huisarts of op de spoedeisende hulp worden gezien en behandeld. Ik denk dat het dus erg goed mogelijk is om een juiste balans te vinden tussen werk en privé. Waar kun je later als internistallergoloog/klinisch immunoloog werken? Ik heb het idee dat in het algemeen de gedachte is dat internist-allergologen alleen maar in een academisch ziekenhuis kunnen werken. Dit is niet het geval; internist-allergologen werken in alle mogelijk denkbare vormen in de tweede en derde lijn, in perifere en academische ziekenhuizen, maar ook in zelfstandige behandelcentra. Een minderheid werkt in een academisch ziekenhuis. Verder denk ik dat een internist-allergoloog/klinisch immunoloog uitstekend in een internistenmaatschap kan functioneren, mede gezien de unieke en specifieke kennis die we op bepaalde gebieden hebben. Hoe groot is de toekomstige vraag naar internisten met als enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie? Hoe zijn de baanperspectieven? In de medische bladen zie je geen vacatures staan aangezien het clubje van internist-allergologen erg klein is en iedereen elkaar kent. Maar er is volop werk! In Nederland hebben veel internist-allergologen een wachttijd van ruim vier weken. Al langere tijd voordat ik gespecialiseerd was ben ik door verscheidene collega s benaderd met de vraag of ik interesse had om bij hen te komen werken. Helaas zijn door een tekort aan internist-allergologen de afgelopen jaren zelfs praktijken gesloten, omdat men geen opvolging kon vinden. In het recent verschenen rapport Contouren capaciteitsplanning wordt gezegd dat de in- en uitstroom van allergologen in balans lijkt te zijn. Helaas worden hierin de specialisten die onder het oude label allergoloog werken (voorheen was allergologie een zelfstandig specialisme met een eigen register, red) niet of slechts ten dele meegenomen. Juist deze specialisten zullen de komende jaren als eersten met pensioen gaan. Het is nog onduidelijk of daar met het huidige aantal opgeleide AIOS vervanging voor gevonden zal worden. Wat moet je doen als je interesse hebt? Kijk op de opleidingsetalage ( bij differentiatiestage en kies vervolgens interne geneeskunde als specialisme. Verder is het mogelijk om contact op te nemen met de opleiders uit de genoemde opleidingscentra voor meer informatie en zijn er altijd mogelijkheden om een dagje mee te lopen. Meer informatie over de differentiatie allergologie/klinisch immunologie is te vinden op INTERNE GENEESKUNDE

12 TEKST: PATRICK MARCX BEELDEN: SHUTTERSTOCK, PATRICK MARCX ACUTE GENEESKUNDE Internist acute geneeskunde helpt meest zieke patiënten en de internist 12 INTERNE GENEESKUNDE

13 Kwalitatief betere zorg voor de meest zieke patiënten door meer grijze haren aan het bed, is een vaak gehoorde oproep. De internist acute geneeskunde biedt de gevraagde kwaliteit en neemt de collegainternisten bovendien een hoop werk uit handen. eerste hulp terwijl we zelf, wanneer het uitkwam, de assistent telefonisch superviseerden. Specialisten waren niet actief betrokken bij de opvang van de ziekste patiënt. Persoonlijk vind ik dat de meest zieke patiënten het beste team van artsen verdienen en daar hoort de supervisor bij. Veel patiënten die voor de interne geneeskunde de spoedeisende hulp (SEH) bezoeken, overlijden. Internisten realiseren zich echter onvoldoende hoe ziek hun patiënten op de SEH zijn. Collega s geloven in eerste instanties de sterftecijfers niet, zegt internist acute geneeskunde en opleider Patricia Stassen van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+). Ze analyseerde hoe het de patiënten van de internist verging tijdens de 28 dagen volgend op een SEH-bezoek: Van alle patiënten is 43% ouder dan 65 jaar, van hen sterft 17%. 31% komt met sepsis, van hen sterft 13%. 29% komt als gevolg van een complicatie van een eerdere behandeling, van hen sterft 6%. Supervisie De cijfers van Stassen illustreren het grote probleem van de SEH in elk ziekenhuis. De patiënten horen tot de ziekste categorie en verdienen dus de meest adequate en snelle hulp. Tot voor kort deden de poortspecialisten hun werk op de SEH niet goed, zegt Prabath Nanayakkara, acuut internist en opleider in het Amsterdamse VUMC: We stuurden onze jongste, minst ervaren assistenten naar de Verschil Samenleving en politiek tolereren de telefonische supervisie niet meer, zegt Stassen. Dit was de reden voor de komst van de spoedeisende hulp arts (SEH-arts) eind jaren negentig. De SEHarts bleek niet de oplossing voor de groeiende stroom interne patiënten op de SEH. Een van de pioniers op het gebied van acute geneeskunde is internist Jan ter Maaten van het Groningse UMCG. Hij was een van de eerste opleiders voor SEH-artsen en internisten acute geneeskunde: De SEHarts ziet zijn patiënten op een basaal niveau waarbij deze ontzettend goed is in de initiële opvang en stabilisatie. De internist heeft een meer beschouwende inbreng en heeft meer expertise over de patiënten met complexe comorbiditeit. Dit verschil tussen SEH-arts en acute internist komt voort uit de opleiding van beide artsen. Tijdens zijn driejarige opleiding richt de SEH-arts zich vooral op het werken op de SEH terwijl de internist tijdens zijn zesjarige opleiding toekomt aan meer diepgang en ervaring. De acute internist levert completere zorg, meent Nanayakkara: Stel een jong persoon breekt zijn been, dan JAN TER MAATEN: WE KUNNEN GOED INSCHATTEN HOE VER WE MOETEN GAAN MET DIAGNOSTIEK, WANNEER CURE NODIG IS OF WANNEER WE BETER KUNNEN INZETTEN OP CARE. is dat vaak zijn enige probleem. Als een zeventigjarige valt en een been breekt, dan zijn er meestal meer problemen, zoals diabetes of hoge bloeddruk. Het gebeurt te vaak dat de arts alleen de botbreuk behandelt. Één op de vijf ouderen die de eerste hulp PATRICIA STASSEN: DE EERSTE HULP HEEFT EEN PROBLEEMEIGENAAR NODIG EN DE ACUTE INTERNIST IS BIJ UITSTEK DE PERSOON OM DEZE TAAK OP ZICH TE NEMEN. INTERNE GENEESKUNDE

14 PRABATH NANAYAKKARA: EEN OP DE VIJF OUDEREN DIE DE EERSTE HULP BEZOEKEN, KOMT BINNEN 30 DAGEN TERUG JUIST VANWEGE ONVOLDOENDE AANDACHT VOOR HUN COMORBIDITEIT. bezoekt komt binnen 30 dagen terug juist vanwege onvoldoende aandacht voor hun comorbiditeit. Superspecialisten zijn enorm goed op hun gebied, maar als ze op de eerste hulp te maken krijgen met mensen met verschillende complexe aandoeningen is het voor hen vaak moeilijk om in de breedte te denken, zegt Ter Maaten. Ik zie soms onzekerheid bij pathologie die buiten hun superspecialisme ligt, waardoor de neiging ontstaat veel meer onderzoek en consulten aan te vragen dan nodig is. Acute internisten zijn gewend om dagelijks met deze patiënten om te gaan en kunnen goed inschatten welke diagnostiek en behandeling nodig is en hoe snel dat moet. Risicostratificatie behoort tot ons vakgebied. We kunnen goed inschatten hoe ver we moeten gaan met diagnostiek, wanneer cure nodig is of wanneer we beter kunnen inzetten op care. Voordelen acute internist De voordelen die de acute internist zijn collega s biedt, reiken verder dan de SEH. Stassen: De acute internist coördineert het hele zorgtraject van de patiënt, van huisarts, via de SEH tot de acute-opnameafdeling (AOA), het dagcentrum en de spoedpoli. Daarmee onderscheiden we ons van SEH-artsen en intensivisten die zich op één terrein richten. Specialisten gebruiken de faciliteiten van de SEH vaak zonder betrokkenheid bij de organisatie daarvan. Dat leidt tot stilstand in de ontwikkeling van de opvang van acuut zieke patiënten. De eerste hulp heeft een probleemeigenaar nodig en de acute internist is bij uitstek de persoon om deze taak op zich te nemen. We kunnen ervoor zorgen dat de eerste klap een daalder waard is en dat de overige internisten ongestoord hun werk kunnen doen. Op de AOA komt de brede inzetbaarheid van de acute internist tot zijn recht. Nanayakkara: Tachtig procent van de patiënten die we via de SEH opnemen is oud. Deze mensen komen vaak op de AOA terecht. We proberen ze in twee dagen naar huis te sturen met een goede begeleiding door de huisarts. Dat vergt een snelle behandeling door de acute internist met alle betrokken specialismen en een goed contact met de eerste lijn. Daarmee voorkomen we complicaties als delier en maken we de zorg veiliger en goedkoper. De lijnen zijn kort op de AOA. Als ik een chirurg iets wil vragen over mijn patiënt dan kunnen we samen naar die patiënt lopen en zaken doen, aldus Nanayakkara. Een snellere doorlooptijd op de SEH is een vaak genoemd voordeel van de komst van de acute internist. Volgens Ter Maaten is snelheid echter niet het doel: Als we discussie alleen over doorlooptijden voeren, dan kijken we minder goed naar de inhoud van de zorg. In Engeland mocht een patiënt maximaal vier uur op een eerste hulp liggen. Om tien voor vier werd de patiënt snel getransporteerd ook al was de diagnostiek niet rond. Ik vind het belangrijker om de tijd dat de patiënt op de eerste hulp verblijft zo goed mogelijk te gebruiken. Een patiënt met bijvoorbeeld een triagecode geel mag maximaal een uur op een arts wachten. Mensen hebben vaak de neiging om inderdaad een uur te wachten. In het UMCG ziet een arts en een verpleegkundige de patiënt snel na binnenkomst zodat we meteen een behandelplan kunnen starten. De rest van de verblijftijd van de patiënt gebruiken we om de diagnostiek rond te krijgen zodat de patiënt stabiel, met een initiële diagnose en behandelplan naar de afdeling kan. Zo investeren we in kwaliteit en veiligheid van zorg. Om dit voor elkaar te krijgen, bemant een acute internist de Groningse SEH van 8 tot 23 uur. Hiervoor beschikt Ter Maaten over vijf acute internisten en zes algemeen internisten die meedoen aan de avond- en weekenddiensten. ABCDE-methodiek De acute zorg mag nooit het alleenrecht van de acute internist worden, zegt Stassen. Door het afstoten van het werk op de SEH verliezen (aankomende) internisten basale kennis. Stassen en haar collega s in het land willen de kennis over acute geneeskunde bij de arts juist vergroten. Elke arts die op de eerste hulp werkt moet de ABCDE-methodiek beheersen waarmee hij een patiënt die onderuit gaat, snel systematisch in kaart brengt en helpt. Vergelijk het met de ouderengeneeskunde. Ook dit is een superspecialisme, toch moet elke arts met oude mensen om kunnen gaan. Om dit voor elkaar te krijgen, leert Stassen alle nieuwe artsen in het MUMC+, ongeacht hun specialisme, de ABCDEmethodiek aan. Weinig grijze haren De acute geneeskunde biedt internisten in het algemeen veel voordelen. Zo zorgen de acute internisten voor adequate opvang van patiënten op de SEH en voor continuïteit van zorg, betere scholing over de behandeling van acuut zieke mensen en een goede coördinatie van de hele acute-zorgketen. Meer grijze haren aan het bed, zijn daarvoor niet nodig. Stassen: De acute geneeskunde is een jonge dynamische club waar nog weinig grijze haren te vinden zijn. 14 INTERNE GENEESKUNDE

15 NIV EN EUROPA Buiten onze deur: ontwikkelingen in Europa; kansen voor de NIV? De positie van de interne geneeskunde binnen Europa is niet heel sterk. Waar veel verenigingen zich op Europees niveau sterk hebben georganiseerd, blijven de internisten achter. Een blik achter de schermen door Frank Bosch en Rijk Gans, die de samenwerking binnen Europa een warm hart toedragen. Veel specialismen hebben op Europees niveau organisaties en congressen die vergelijkbaar zijn met hun Amerikaanse partners (European Society of Cardiology, European Respiratory Society, etc). Ook bestaan er op Europees niveau sterke organisaties van deelspecialismen van de interne geneeskunde (onder andere European Hematology Association, European Dialysis and Transplantation Association en European Society of Intensive Care Medicine). Van deze organisaties wordt men meestal individueel lid. Voor de internisten in Europa is daarentegen al jaren geleden gekozen voor een federatieve structuur in de European Federation of Internal Medicine (EFIM). Via hun wetenschappelijke vereniging zijn alle internisten in Europa lid van deze federatie. Deze structuur heeft voor- en nadelen. Het is een belangrijk nadeel dat het veel lastiger is om de individuele internist te benaderen over Europese zaken. EFIM en UEMS Een ander nadeel is dat de financiën van de EFIM zeer kwetsbaar zijn. Per internist in Europa is er een bijdrage van twee euro; dit leidt tot een budget van slechts euro om activiteiten te organiseren. Nu is het zo dat de belangen van de internisten op Europees niveau niet alleen via de EFIM worden behartigd, maar ook via de UEMS (Union Européenne des Medicins Specialistes). De rol van de UEMS is enigszins vergelijkbaar met die van de Orde van Medisch Specialisten. De UEMS is georganiseerd in specialismegeoriënteerde secties. Om op Europees niveau als specialisme te worden erkend, moet men als zodanig erkend zijn in meer dan een derde van de Europese lidstaten. Zo is er een sectie Internal Medicine, Cardiology, etc. Waar de EFIM probeert om invulling te geven aan de vakinhoudelijke en wetenschappelijke ambities van de Europese internisten, voelt de UEMS zich vooral verantwoordelijk voor het bereiken van de best mogelijke gezondheidszorg binnen de EU door standaardisatie van de praktijkuitoefening en harmonisatie van opleidingen, de accreditatie van nascholingen, de vrije beweging van medisch specialisten binnen Europa en het behartigen van de belangen van de specialisten door lobbyen op Europees (politiek) niveau. Daarbij kunnen de belangen van de verschillende specialismen natuurlijk weleens botsen. Ieder document dat bijvoorbeeld door de sectie interne geneeskunde wordt opgesteld dient te worden goedgekeurd door de Council van de UEMS, waarin alle specialismen vertegenwoordigd zijn. Zo dreigde recent de opleiding tot internist in Nederland met een jaar door de minister te worden gekort door te verwijzen naar een Training Charter Internal Medicine (chapter 6), dat in 1998 door de UEMS voor het laatst was bijgesteld. European Board of Internal Medicine Om op Europees niveau gemeenschappelijk op te trekken is er een European Board of Internal Medicine geformeerd door de sectie interne geneeskunde van de UEMS en de EFIM, die bezig zijn een op competenties gebaseerd kerncurriculum interne geneeskunde en een daarop gebaseerd Europees examen op te stellen. Europa steeds belangrijker De argeloze internist zou anno 2013 nog steeds kunnen denken: We hebben het toch goed geregeld hier in Nederland? Wat hebben wij met Europa te maken? Laten wij u dan uit de droom helpen. Europa wordt steeds relevanter en krijgt steeds meer te zeggen over alle gebieden van de geneeskunde. Europa heeft inmiddels zeggenschap over de duur en de inhoud van de opleiding tot de eisen met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek (European Clinical Trials Directive). Ook wordt Europa alsmaar belangrijker door het steeds meer op Europees niveau verschijnen van vakinhoudelijke richtlijnen. Willen wij ervoor zorgen dat de belangen van de Nederlandse internisten nu en in de toekomst goed behartigd worden, dan moet de NIV in de Europese samenwerking een volwaardige rol opeisen. Hier wacht ons dus nog een schone taak! TEKST: FRANK BOSCH EN RIJK GANS BEELD: SHUTTERSTOCK INTERNE GENEESKUNDE

16 UIT HET BUITENLAND Standplaats A D E L A TEKST EN BEELDEN: MARIELLE VAN DER STEEN, SHUTTERSTOCK I D E 16 INTERNE GENEESKUNDE

17 Van: Mariëlle van der Steen Standplaats: Adelaide, Australië Periode: juni 2014 Je hebt ervoor gekozen om een deel van je opleiding in Australië te doen. Waarom heb je die keuze gemaakt? Het leek me ontzettend leuk om een buitenlandervaring toe te voegen aan mijn opleiding. Ik wilde naar een Engelstalig land zodat er een minimale taalbarrière zou zijn. Australië is een westers land met een goede gezondheidsstandaard. Toen ik vorig jaar in het AIOS-magazine zag staan dat ze in het Royal Adelaide Hospital (RAH) ervaring hadden met Nederlandse AIOS interne geneeskunde op de intensive care was de keuze snel gemaakt en hebben mijn partner en ik gesolliciteerd. Aangezien mijn partner AIOS anesthesie is, zijn we een aantrekkelijk team voor de IC en werden we snel aangenomen. We blijven hier voor een jaar en een gedeelte daarvan telt voor ons allebei als keuzestage intensive care. Kun je iets vertellen over jouw werkzaamheden? Ik werk als registrar op de IC, onder supervisie van een senior registrar; dit zijn de fellows van de afdeling. Zij staan weer onder supervisie van de consultants; de stafleden van de IC. De IC bestaat uit twee algemene intensivecareafdelingen, een medium care en een cardiothoracale IC. Binnen deze afdelingen roteren we. Een normale werkdag begint om 8 uur in de ochtend met de overdracht en de visite. Er zijn elke dag onderwijsactiviteiten, behalve in het weekend. In de middag worden vaak de praktische zaken gedaan zoals het plaatsen van lijnen, CT- en MRI-transporten en uiteraard het opnemen van nieuwe patiënten. De pathologie is hier enorm afwisselend. Het RAH is een traumacentrum, brandwonden centrum en neuro chirurgisch centrum voor de staten South Australia en Northern Territory, samen vijftig keer zo groot als ons land. Dit betekent dat we vaak patiënten krijgen van ver weg die worden overgebracht voor behandeling hier. Een voorbeeld: iemand met een subarachnoïdale bloeding in Darwin moet voor behande ling naar het RAH komen, een afstand van meer dan 3000 kilometer. Omdat het een tertiair centrum is hebben de patiënten een zeer diverse achter grond en vaak indrukwekkende ziektebeelden. Maak je lange werkdagen? De dagen eindigen om uur na de overdracht. Dan komt de nachtdienst en die werkt van tot 8.30 uur in de ochtend. In het algemeen zijn het dus wel lange diensten. We werken gemiddeld vier dagen en twee nachten achter elkaar en worden dan gecompenseerd. Zo hebben we ook tijd over om het land te verkennen. Hoe waren de eerste vier maanden? In het begin was het wennen. Ik had geen ervaring met grote trauma s, neurochirurgische operaties of brandwonden; dat was zeker een uitdaging. Het bleek echter direct een unieke kans te zijn om te werken met collega s van overal op de wereld. Er zijn hier veel buitenlandse AIOS en intensivisten. Het samenwerken in een team met verschillende nationaliteiten en verschillende medische achtergronden is enorm leuk. Naast een medische uitdaging was in het begin het jargon ook lastig. Niet alleen in de spreektaal maar ook in het medisch taalgebruik neigen Australiërs ernaar om alles af te korten. Zelfs als je op je Engelse taaltest een bijna native speaker bent bleek het in de praktijk toch wat lastiger. Wat verder ook bijzonder is, is de zorg voor Aboriginals. We krijgen regelmatig Aboriginals die het Engels nauwelijks tot niet beheersen. Zij worden overgebracht met allerlei medische problemen. Er is dan een speciale Aboriginal liaison officer die ervoor zorgt dat familie van de patiënt ook overgebracht wordt naar Adelaide en dat er een vertaler is. Het zijn vaak schrijnende verhalen, omdat de communicatie en interpretatie van de problemen lastig is. Vaak is er een lange patiënt- en doktersdelay voordat de juiste diagnose wordt gesteld. INTERNE GENEESKUNDE

18 Als er mensen op de IC verblijven die van ver (bijvoorbeeld 3000 km) komen, reist de familie dan mee? En waar verblijft die in de tussentijd? Vaak komt de familie inderdaad over. Ze kunnen dan verblijven in de 'residential wing' van het ziekenhuis. Soms duurt het een paar dagen voordat de familie is gearriveerd. De Australiërs zijn gewend aan de lange afstanden; het is hier gebruikelijk dat bepaalde faciliteiten niet 'om de hoek' zijn. Als deze patiënten worden ovegeplaatst naar een gewone afdeling, gaan ze dan weer 3000 km retour, of worden ze lokaal nabehandeld? Dit hangt af van de casus. Als er specialistische nabehandeling is vereist, blijven ze vaak in het Royal Adelaide. Hospital. Wanneer ze klaar zijn voor ontslag, wordt de zorg soms overgenomen door de huisarts. Huisartsen hier zijn geschoold in 'outback medicine' en hebben laagdrempelig contact met de specialisten. Is er in Adelaide ook het dilemma dat er nog kwetsbare patiënten arriveren voor een IC-opvang van wie de vraag is of die nog wel in een redelijke basistoestand kunnen worden teruggebracht? Ja, dat dilemma is er zeker. Overplaatsingen worden vantevoren goed overlegd met de dienstdoende intensivist om een zo helder mogelijk beeld te krijgen. Het zijn natuurlijk zieke patiënten, dus het transport brengt risico's met zich mee en patiënten kunnen verslechteren. Op het moment dat intensive care behandeling niet zinvol lijkt, worden patiënten niet overgeplaatst. Kun je aangeven in welk opzicht de opleiding overeenkomt of juist verschilt met de opleiding in Nederland? Als studenten klaar zijn met de medische opleiding starten zij met hun internships. Ze doen dan een tot twee jaar rotations en bekijken welk specialisme het beste bij hen past. Daarna solliciteren ze voor een opleiding. Er is hier een aparte intensivistenopleiding, die bestaat uit een jaar interne geneeskunde, een jaar anesthesie en drie tot vier jaar intensive care, waarvan de laatste twee jaar fellow intensive care. Hoe zie je je eigen toekomst? In juni 2014 gaan we weer terug naar Nederland en daar zal ik starten aan de specialisatie intensive care. Wat heb je al van Australië gezien? We hebben al aardig wat gereisd in Australië, met als klassieke hoogtepunten: Ayers Rock, Great Barrier Reef, Flinders Ranges en zwemmen met dolfijnen. Australië is een prachtig land met adembenemende natuurgebieden. 18 INTERNE GENEESKUNDE

19 Ondernemen in de zorg Onder het genot van een drankje in het Amstel Hotel mocht ik namens de JNIV Sabine Pinedo 10 domme vragen stellen over ondernemen in de zorg. Sabine is een ondernemende en innemende internist-vasculair geneeskundige. Zij heeft het Arterium opgericht, een zelfstandig behandelcentrum in Amsterdam-Zuid, en is voorzitter en oprichtster van Stichting Begeleide Zelfzorg, een online (trombose)dienst die patiënten begeleidt bij hun chronische ziekte via internet en interactieve technologieën ( Ook is zij medisch eind verantwoordelijke van het ATAL Medisch Diagnostisch Centrum (Amsterdamse Trombose en Artsen Lab), dat recent is gefuseerd met Medial: klinisch medisch laboratorium en trombosedienst in het Kennemerland. Internist of ondernemer? Internist. Heb je dit altijd al willen doen? Ja, als assistent wilde ik al graag mijn eigen beleid bepalen en uiteraard daar verantwoordelijk voor zijn. Ik heb altijd de wens gehad om mijn eigen baas te zijn. Wat kun je nu wel doen voor je patiënten wat je niet zou kunnen in het ziekenhuis? Ik heb per patiënt veel meer tijd op mijn spreekuur. Daarnaast ben ik 24 uur per dag bereikbaar voor hen waardoor ik continuïteit in zorg garandeer. Met mijn meeste patiënten bouw ik door de jaren heen een goede band op, wat misschien in het ziekenhuis door de kortere vluchtigere contacten minder goed mogelijk is. Zie jij mogelijkheden voor arts-assistenten om te ondernemen in de zorg? We staan nu pas in de kinderschoenen van het e-healthtijdperk waarbij zorg op afstand (telemedicine) de zorg dichtbij brengt. Ik denk dat er een toekomst weggelegd is voor slimme tools en apps die de patiënt in de thuissituatie ondersteunen en helpen met zelfregulatie en zelfmanagement. Tot slot een tip voor alle AIOS? Je kunt beter ondernemen met de zorg dan ondernemen in de zorg. HOE ZIT HET MET? Waarom ondernemen? Omdat ik mijn creatieve energie kwijt wilde en iets blijvends wilde opbouwen. Wat zijn de voordelen? Elke dag is anders. Ik heb een gevarieerd programma waarbij ik op dezelfde dag patiënten zie, aan nieuwe concepten werk met andere ondernemers en aan de tafel zit met zorgverzekeraars. De dag kan ik zelf indelen en ik heb daardoor een enorm groot gevoel van vrijheid. Maar er moeten toch ook nadelen zijn? Ik vind de jaarlijkse onderhandelingen die ik zelf moet doen met zorgverzekeraars minder aantrekkelijk. Ook heb ik soms financiële zorgen: Kan ik mijn personeel wel aan het werk houden? Houd ik na alle lasten geld over voor mezelf? Ik werk al twee jaar zonder vast inkomen. Dat zou als medisch specialist in een maatschap of ziekenhuis toch wel anders zijn. Is het te combineren met een gezinsleven? Omdat ik flexibele werktijden heb is het enerzijds wel te combineren met een gezin, maar anderzijds maken mijn man en ik, hij is ook medisch specialist en ondernemer in de zorg, veel uren. Het is dan extra belangrijk tijd vrij te maken voor het gezin. Mis je iets aan de tijd in het ziekenhuis? Dat heel veel zaken, zoals certificeringen en het onderhandelen met zorgverzekeraars, vanzelfsprekend lijken voor specialisten omdat ze door het ziekenhuis zelf goed geregeld zijn. Sabine Pinedo: "Er is een toekomst voor voor slimme tools en apps die de patiënt in de thuissituatie ondersteunen." TEKST: SUTHESH SIVAPALARATNAM - BEELD: SABINE PINEDO INTERNE GENEESKUNDE

20 TEKST: CARL SIEGERT, PIETER WILLEM KAMPHUISEN, SUTHEHS SIVAPALARATNAM, ANNE-ELS VAN DE LOGT BEELDEN: JNIV JNIV Terugblikken en vooruitkijken In november 2013 bestond de JNIV 35 jaar. Al 35 jaar komt de JNIV op voor belangen van de AIOS inwendige geneeskunde. Het einde van een kalenderjaar vormt een mooi moment om terug te blikken door de ogen van oud-jniv-voorzitters en vooruit te blikken met de huidige voorzitter. Carl Siegert, voorzitter van 1993 tot 1995 Carl Siegert was destijds in opleiding aan het Leids Universitair Medisch Centrum (toen Academisch ziekenhuis Leiden), na een periode in het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag. Als internist-nefroloog is hij tegenwoordig werkzaam in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Wij stelden hem een aantal vragen over zijn tijd als JNIV-voorzitter. Wat speelde er op dat moment in het algemene nieuws? In het nieuws speelde toen op nationaal niveau het derde kabinet Lubbers met daarin de opkomst van Wim Kok. Het kwartje van Kok is toen ingevoerd en waart nog steeds rond. Europa werd beziggehouden met de oorlog in voormalig Joegoslavië en het drama in Srebrenica. Wat waren destijds grote thema s in de gezondheidzorg? Simons probeerde de basisgezondheidsverzekering van de grond te krijgen, hetgeen zijn opvolgers pas ruim 10 jaar later lukte. Wat speelde er binnen de JNIV? Voor de JNIV speelde toen de nieuwe opleidingseisen, waarbij er voor het eerst een (indrukwekkende) lijst van eindtermen van de opleiding werd vastgesteld. De verplichting om zowel cardiologie als longziekten te doen, verviel tot onze spijt. Er werd geflirt met het verplicht stellen van het halen van de toets bij het landelijk cursorisch onderwijs. Groot punt was de Maatregel van Bestuur waarin de overheid de werkweek voor AIOS beperkte tot 48 uur. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde stelde toen dat binnen die tijd chirurgen niet op te leiden waren. Binnen de JNIV waren daar ook wel zorgen over. Wat heb je geleerd van het bestuur? Het is leerzaam om in een collegiaal bestuur werkzaam te zijn. Daarnaast de belangrijke menselijke component daarin en het gegeven dat internisten in hun hart naast de slimste ook echt de braafste jongetjes van de klas zijn. Wat doe je nu? Nu ben ik sinds 15 jaar met veel plezier internist in multicultureel Amsterdam. Daarbij opleider: noblesse oblige. Eveneens ben ik secretaris van het Concilium. Zo zit ik dicht bij het vuur in de huidige interessante tijd van opleidingsvernieuwing. Oud-JNIV-voorzitters bijeen ter ere van het 35-jarig jubileum van de JNIV. 20 INTERNE GENEESKUNDE