FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.

Transcriptie

1 FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN. RugNetwerk Twente Januari 2016, blok 1, Gerard Koel.

2 INHOUD : 1. Inleiding; over (a)specifieke LRP. 2. Epidemiologie 3. Huidig beleid >> KNGF richtlijn (2013). 4. Modellen om LRP patiënten te klasseren: 4a- STarT SBT screenen op risico factoren 4b- TBC: Treatment Based Classification 4c- CB-CFT: Cognitive Functional Therapy 5. Huiswerk opdracht dagdeel Plaats van manipulaties & HVT s. 7. Afronding.

3 1. Inleiding: Waar maak je je nu eigenlijk druk over?

4 Meedoen in de rugpijn industrie...??

5 Historisch perspectief. Tot 1950: FT = verwijsinterventie voor artsen. De dokter stelt de diagnose >>> lumbago gevolgd door een verwijzing voor de FT met een duidelijke aanduiding wat te doen : Orthopedische geneeskunde James Cyriax: 4 conservatieve methoden. 1980: Robin McKenzie; MDT methode. Eind 20 e eeuw: BPS model (1981: Engel), MDBB (1999: NPi) ICF model (WHO). 2005: KNGF richtlijn LRP (update in 2013). 2006: Directe Toegang Fysiotherapie: meer behoefte aan eigen modellen voor klasseren!

6

7 Orthopaedic medicine ; James Quotes: "Every patient contains a truth... The (clinician) must adopt a conscious humility, not towards the patient, but towards the truth concealed within the patiënt. "All pain has a source" "All treatment must reach the source" "All treatment must benefit the lesion Sterke focus op de somatische aandoening (BPS)

8 ADAMS, BOGDUK, BURTON, DOLAN (2002): Primaire oorzaak LRP slechts in 3% PS. Grootste bron LRP: discus/ lig.long.p./ wervel (40-50%). Stadia van veranderingen in / rond discus. BPS wordt teveel: BPS

9 Klasseren in aspecifieke & specifieke LRP.

10 Triage volgens standaard M % 8 % Er zijn rode vlaggen, medische aand. Er is een radiculair syndroom. 90 % Er is sprake van aspecifieke LRP. Is sprake van vergelijkbare aandoeningen & van LRP patiënten met een vergelijkbare prognose?

11 2. Epidemiologie LRP. - lifetime incidentie: 49 to 63% (of toch: 90%) - Punt prevalentie: 12 to 30% - 1-jaars prevalentie of 44% - Incidentie per jaar: 19% -Aandeel patienten 1e lijn fysiotherapie: 27% (Anderson 1999, Cassidy 2005, RIVM 2005)

12 Prevalenties LRP & algemeen : 12 maand klachten 74,5 43,9 punt prevalentie 53,9 26,9 3 maand klachten 44,4 21,

13 DMC3 studie ( ) : Hoogste cijfers voor LRP; 12 maand: 44%, punt prevalentie: 27%, >3 maand: 21%. Meestal: recidiverende milde pijn. Ongeveer de helft van de personen met klachten bewegingsapparaat consulteert een professional (nu nog meestal de HA!). Bijna 25% van personen met LRP meldt het afgelopen jaar een periode van werkverzuim. De niet-responders (n=729) tonen vrijwel dezelfde scores.

14 Direct and indirect costs UK (Maniadakis & Gray 2000)

15 Beloop LRP Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. Henschke, N. et al. BMJ 2008;337:a171

16 3. Huidig beleid: KNGF RICHTLIJN - Oude richtlijnen fysiotherapie en manuele therapie dateren uit Tijd voor update (8 jaar)>> 2013: FT&MT. - Veel onderzoek; maar is de evidence gewijzigd? slechts gekeken naar nieuwe reviews!

17 - Dr. Bart Staal, fysiotherapeut/epidemioloog, senior onderzoeker, IQ Healthcare, Radboud UMC, Nijmegen - Dr. Erik Hendriks, fysiotherapeut/ epidemioloog, senior onderzoeker, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht - Marcel Heijmans MSc, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort - Drs. H. Kiers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, KNGF, Amersfoort - Marlene Lutgert-Boomsma, bedrijfsfysiotherapeut

18 - Drs. G. Rutten, fysiotherapeut/ manueel therapeut, IQ Healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. Maurits van Tulder, epidemioloog, hoogleraar doelmatigheidsonderzoek, Faculteit Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. J. den Boer, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. R. Ostelo, fysiotherapeut/epidemioloog, hoogleraar Evidence-based Physiotherapy, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. Jan Custers, fysiotherapeut/docent Hogeschool Utrecht

19 Werkwijze - 5 werkgroepvergaderingen - Literatuur gezocht systematische reviews (5 jaar terug) - Reference checking - Evidence geclassificeerd aan de hand EBRO - criteria

20

21 Richtlijn: - Praktijkrichtlijn - Verantwoording en toelichting - Samenvattingskaart -

22 Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP 1/2 Niet: radiculair syndroom, postoperatief Normaal beloop: De activiteiten en participatie nemen gradueel toe (tot het niveau van voor de klachtenepisode) Afwijkend beloop: beperkingen en participatieproblemen nemen in de tijd niet af, maar blijven gelijk blijven of nemen zelfs toe Criterium: binnen de laatste drie weken geen duidelijke toename in activiteiten en participatie. participatieproblemen

23 Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP 2/2 1. Profiel 1. Rugpijn met een normaal beloop 2. Profiel 2. Rugpijn met een afwijkend beloop ZONDER dominante aanwezigheid van psychosociale herstel-belemmerende factoren 3. Profiel 3. Rugpijn met een afwijkend beloop MET dominante aanwezigheid van psychosociale herstel-belemmerende factoren

24 In de trechter: de gemiddelde patiënt met een LRP probleem, met een gemiddelde ernst / beperkt ADL functioneren, behandeld door de gemiddelde FT / MT Hé: er zijn (maar?) drie profielen / smaken; is dat OK??

25 Zijn de resultaten betreffende de effectiviteit van interventies bij LRP wezenlijk verbeterd?? 4. Dan toch maar beter klasseren??

26 Een generiek model voor klasseren.

27 (C)LRP = Multidimensioneel probleem. Dus: hanteren BPS model. Fysieke factoren: extrinsiek (belasting) & intrinsiek (motor control) Neurofysiologische factoren Cognitieve factoren Psychologische factoren Leefstijl Emotionele factoren Sociale factoren Genetische factoren

28 De kans dat een mono-modale interventie effectief zal zijn, is gering. Dat geldt zowel voor slechts biomechanisch als slechts cognitief-gedragsmatig!

29

30 Zijn patienten met aspecifieke LRP een homogene groep?

31 Stratified Models of Care for Low Back Pain. Sessie met: - Nadine Foster (voorzitter) - Jonathan Hill (STarT) - John Childs (TBC) - Peter O Sullivan (CB-CFA) - Mark Hancock (overview). Sessie te zien & horen op:

32 Wat is Stratified Care? Het betreft de keuze van een passende behandeling voor een subgroup / categorie van LRP patienten. Maakt het mogelijk om op efficiente wijze (klinisch redenerend) te komen tot een goede keuze voor de juiste aanpak. Ondersteunt de keuze van de passende behandeling voor die LRP patient op dat tijdstip.

33

34 De keuze voor deze drie modellen voor Stratified Care Het betreft modellen die deels onderzocht zijn; er is (enige) externe onderbouwing. Het zijn praktisch toepasbare modellen. Het onderliggende substraat / mechanisme betreft: - het risico op vertraagd herstel (STarT) - de respons op een behandeling (TBC) - het onderliggende mechanisme (CFT)

35 Veel onderzoek tot nu toe: onderzoek op een inhomogene groep LRP patiënten. Een betere strategie: eerst klasseren en dan onderzoeken.

36 4a: STarT Totaal score 0 3: Laag risico op aanhoudende LRP Totaal score 4 of meer: medium of hoog risico op aanhoudende LRP - wordt bepaald door de subscore op de items 5 t/m/ 9: - subscore 1-3: medium risico - subscore 4-5: hoog risico

37 - Hoog risico: BPS behandelen mogelijk langdurig spec. competenties 15% - Medium risico: EBP FT toepassen (richtlijn / stratified care) 30% - Low risk: geruststellen, adviseren, kort behandelen. 55%

38 Kenmerken STarT klassering: Is ontwikkeld voor de eerste lijn. Is gevalideerd voor a-specifieke LRP. Leidt tot een voorspelling in 3 categorieën LRP patienten die praktisch is. De predictie / voorspelling wordt sterk beinvloed door een passende behandeling. De drie categorieën geven geen aanwijzing voor een specifieke behandeling. De huidige RCT s duiden aan dat de STarT klassering voldoet maar niet in welke mate de behandeling invloed heeft op de uitkomst.

39 Kenmerken STarT klassering: Is ontwikkeld voor de eerste lijn. Is gevalideerd voor a-specifieke LRP. Leidt tot een voorspelling in 3 categorieën LRP patienten die praktisch is. De predictie / voorspelling wordt sterk beinvloed door een passende behandeling. De drie categorieën geven geen aanwijzing voor een specifieke behandeling. De huidige RCT s duiden aan dat de STarT klassering voldoet maar niet in welke mate de behandeling invloed heeft op de uitkomst.

40 Thesis Marieke Dam, STarT, MMS 2015: Is de Nederlandse versie van de STarT Back Screening Tool (SBST) een valide vragenlijst om een goede prognose te kunnen stellen bij lage rugpijn? De SBST is ontwikkeld in Keele (Hill, 2007) en in een DV vertaald door van Hooff (in 2011). Relateren aan de drie profielen uit de richtlijn lijkt aantrekkelijk (hoewel niet synoniem!) 9 FT / MT uit Noord Nederland includeerden 38 nieuwe LRP patiënten; bij aanvang sociodemografische geg., STarT, ODI, NPRS; na 3 maand GPE: wel geen LRP. Na drie maanden nog steeds LRP: - uit laag risicogroep: 1 (=5%); - uit matig risicogroep: 4 (=25%); - uit hoog:1 (=50%).

41 Tabel 1: Psychometrische eigenschappen vragenlijsten Meetinstrument Betrouwbaarheid Validiteit Reproduceerbaarheid SBST in geheel SBST psychologisch Kappa 0,73¹ Kappa 0,69¹ ROC: 0,92¹ ODI ROC: 0,76² NPRS Kappa 0,79-0,92³ GPE Kappa 0,40-0,74⁴ ICC: 0,90-0,99⁴ ¹ Hill, JC, ² Beurskens AJHM, ³ Childs JD, ⁴ Kamper SJ, 2011.

42 Thesis Marieke Dam, MMS 2015; Inclusie (n=38):

43 Tabel 2: Patiënt kenmerken Variabele Alle patiënten (N = 38) Laag risicogroep (N = 20) Matig risicogroep (N = 16) Hoog risicogroep (N = 2) Leeftijd, gem. (range) 49,1 (19-73) 45,6 (19-66) 51,5 (27-73) 64,0 (56-72) Geslacht man, N (%) vrouw, N (%) Duur van de klachten, N (%) < 6 weken > 6 weken < 3 maanden > 3 maanden Duur van de klachten in dagen, mediaan (range) Recidief, N (%) Uitstralende pijn in een been, N (%) NPRS basismeting, gemiddelde (SD) ODI basismeting, gemiddelde (SD) Aantal zittingen mediaan (range) Huidige klachten episode, N (%) < 3 maanden > 3 maanden 18 (47,4) 20 (52,6) 30 (78,9) 5 (13,2) 4 (10,5) 11 (55) 9 (45) 17 (80) 2 (10) 2 (10) 6 (37,5) 10 (62,5) 11 (68,8) 3 (18,8) 2 (12,5) 1 (50) 1 (50) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 28 (1-90) 21 (2-90) 30 (1-90) 21 (7-21) 35 (92,1) 18 (90) 15 (93,8) 2 (100) 20 (52,6) 6 (30) 14 (87,5) 0 (0) 6,4 (1,7) 6,0 (1,6) 6,9 (1,5) 7,5 (3,5) 29,0 (19,0) 19,3 (13,7) 37,8 (18,4) 56 (11,4) 4 (1-17) 2 (1-17) 8 (1-14) -- (1-4) 36 (94,7) 2 (5,3) 19 (95) 1 (5) 12 (75,0) 4 (25,0) 1 (50,0) 1 (50,0)

44 4b:Treatment based classification. 1. Manipulatie / actieve mobilisatie. 2. Stabilisatie: - local stabilisers eerst, - gevolgd door versterking globale spieren. 3. Richtingspecifieke oefentherapie: - vooral extensie / lordose gericht, - soms flexie of lateroflexie, - voorwaarde: + centralisatie fenomeen. 4. Tractie - niet vaak, soms bij heftige radiculopathie.

45 Populatie Black box: a-specifieke LRP Interventies (4 stuks) Effect + / -? Exclusie: spec.lrp Meting T0: vooral veel prognostische factoren Meting T1: effect + of -? dichotomiseren Verschillende progn. factoren?

46 to demistify HVT spinal manipulations.

47 TBC / CPR: Manipulatie / mobilisatie. + criteria (5): - niet distaal van de knie - korte episode (< 16 dagen) - Lage FABQ werk score (< 19) - Hypomobiliteit LWK - Heupmobiliteit: endo > 35 CPR: Clinical Prediction Rule: 4 van de fictief: manipulatie 50% effectief. - CPR + : + LR = Indien CPR +: manipulatie bij 97% effectief.

48

49 Childs et al, Ann Intern Med, 2004: N=131; mean age: 33,9; mean duration 27 days, mean ODI score 41,2; Man-Mob vs Exercise; (non)matched.

50 Artikel Brennan et al 2006, blok 1,8

51 Artikel Brennan et al 2006, blok 1,8

52 Artikel Fritz et al 2007, blok 1.

53 4c. CB CFT (Peter O Sullivan). Behandeling richten op het mechanisme dat de rugpijn onderhoud: - patho-anatomisch (GIVE vs STIFF, McKenzie) - pijnmechanismes: sensitisatie CZS - disfunctionele cognities / emoties - provocatief houding / bew. gedrag / leefstijl Het gaat om een multimodale behandeling maar wel met maatwerk voor die LRP patient.

54 Voorbeelden van disfunctionele cognities (PEM s: Potentieel Empatisch Momenten) Tja, ik heb nu eenmaal een bulging disc. Vooroverbuigen is gevaarlijk; ik moet mijn rug beschermen.

55 Ik ben ook veel te druk, die zere rug baart me zorgen. Het zit in de familie, mijn vader is ook aan een hernia geopereerd.

56 Die pech heb ik nu eenmaal, het is echt verschrikkelijk pijnlijk.. Mijn lijf laat me in de steek, ik kan ook niet veel meer.

57 Mijn verklaringsmodel voor rugpijn is sterk verbeterd, ik ken het verschil tussen acute en chronische pijn, mijn rug is sterk genoeg en een beetje pijn betekent nog niet dat sprake is van een beschadiging. Bewegen is goed voor mijn rug.

58 Helpen we de LRP patiënt door functionele cognities te kunnen genereren??

59 CBT / kinesiopathologie 1 / 3. Welke richting is pijnlijk; gaat dat gepaard met hypo (Stiff) of juist hypermobiliteit (Give).

60 CBT / kinesiopathologie 2 / 3. Welke richting is pijnlijk; zit een patient graag rechtop of juist onderuit?

61 CBT / kinesiopathologie 3 / 3. Hoe verloopt de anteflexie? Met normale / abnormale tonus??

62 CBF Manual Therapy Vibe Fersum et al, Eur J of Pain, N= 121; 12 weeks treatrment with either MT or CFT. Outcome ODI; resp. Pre, 12 weeks, 12 months and 36 months.

63 Beperkingen van CB CFT. Niet bij rode vlaggen!! Niet bij acute LRP / radiculopathie. Vooral bij kinesio-pathologisch beeld / stadium. Vereist competenties van de FT / MT. Betrouwbare analyse herstelbelemmerende factoren (passende meetinstrumenten?). Verbetert de zelfredzaamheid van de patient. Past bij actuele gezondheidsproblematiek. Typische vorm van patient gecentreerde zorg met SDM (Shared Decision Making).

64 De drie modellen voor klasseren LRP patienten. Hoog / laag risico?? Respons op behande- ling?? Welk mechanisme??

65

66 Behandelen LRP patiënt: Discuswerpen of tienkamp?

67 Een poging tot integratie van de 3 modellen. Acute / subacute aspecifieke LRP STarT klassering TBC klassering CFT klassering Chronische aspecifieke LRP

68 Een poging tot integratie van de 3 modellen. Acute / subacute aspecifieke LRP STarT klassering TBC klassering Min. FT FT FT + Man/Mob Stab/Str. DP exc. HERSTELD NIET - HERSTELD HERSTELD CFT klassering Chronische aspecifieke LRP

69 Een patiënt met LRP Medische Anamnese gegevens, afspraak maken, anamnese. - Patroon (uit anamnese) - Oswestry vragenlijst (0-100) Stap Classificatie systeem Cluster van oz gegevens Klassering Plan van aanpak 1 Rode vlaggen Zie rijtjes van rode vlag vragen Mogelijk specifieke LRP Indicatie medisch ond.? (vooral serious, non-mech.) 2 KNGF richtlijn LRP Profiel 1: normaal, kort behandelen Profiel 2: vertraagd, FT beh. Profiel 3: traag & gele vl. 3a Mechanism based, met een biomechanisch - Medical mechanism / beeld (ICD) Vb.: discusdegeneratie, artrose, sacroïliïtis, sp.stenose Conditie verbeterende / activerende therapie patroon, is er een plausibele somatische oorzaak (substraat)? - FT / MT mechanism / beeld (FT functiediagnostiek / FT classificatie systeem) Vb.: myofasciaal syndroom hypo LWK / sacrum dispositie neurale verschuifbaarheid - Desensitisatie MTP - Mobil./Manipulatie - Mobilisatie, rekkingen 3b Bij aanhoudende kl88: Vooral LWK/TLO:AROM bew.diagram Vooral bekkenpijn: Fortin pijn, Vooral heup: artrose, Hip Spine Syndrome 4 Treatment based classification (TBC) PA test, (in)stab, segm.samenhang dispositie, cluster,± force clos. labrum, mob./ sag.balans 16 dg, distaal, FABQ, PA vering, heup LRP door beperkte mobiliteit Manipulatie / mobilisatie a-ritmisch, prone instab, (leeft.; >SLR) LRP door beperkte stabiliteit Stab./ Spierversterking positief centralisatie fenomeen LRP door reducible disc Directional Preference 5 Kwaliteit van bewegen Biomech. pijn bij vergrote mobiliteit Control impairment (GIVE) Verbeteren stabiliteit BDS (Bew. Disf. Syndr) Biomech. pijn bij beperkte mobiliteit Movement impairment(stiff) Verbeteren mobiliteit 6 Pijn reductie tests Biomech. provocatie van pijn neemt af Pijn bij bewegen door Verbeteren sturing / tape (MWM, SNAG s) bij correctie van de bew. / dispositie dispositie / insuff. coördinatie 7 Functioneel onderzoek PSK duidt op disfuncties ADL gedrag LRP met beperkte activiteiten Graded activity (CGT) o.b.v. operante conditionering 8 Gele vlaggen, coping Disfunctionele cognities & percepties, LRP & disfunctionele cognities CTIP Illness Perc./ CGT) stijl: (te) passief / actief IPQ en/of emoties FABQ, Tampa, LRP & bewegingsangst Graduele exposure(cgt) AEQ (Avoidance Endurance Quest.) LRP & confrontatie Ontspan. / Coping (CGT) 9 Gele / oranje vlaggen Psychologie/ psychiatrie: 4 DKL LRP bij psycholog. disfuncties Indicatie andere profess. 10 Blauwe/zwarte vlaggen Sociaal-maatschappelijke problemen LRP bij conflicten werk Indicatie andere profess. meestal gevolgd door: Verbeteren algemene functies: kracht, uith. vermogen, snelheid Toepassen fysiologische trainingsprincipes (FITT) Einde FT begeleiding Zelfredzame persoon Schematisch overzicht met indeling, criteria voor die indeling en suggesties voor plan van aanpak, RugNetwerk Twente, 2015.

70 Een patiënt met LRP Medische gegevens, afspraak Anamnese maken, anamnese. - Patroon (uit anamnese) - Oswestry vragenlijst (0-100) Stap Classificatie systeem Cluster van oz gegevens Klassering Plan van aanpak 1 Rode vlaggen Zie rijtjes van rode vlag vragen Mogelijk specifieke LRP Indicatie medisch ond.? (vooral serious, non-mech.) 2a KNGF richtlijn LRP Profiel 1: normaal, kort behandelen Profiel 2: vertraagd, FT beh. Profiel 3: traag & gele vl. 2b STarT screening tool Laag risico Matig risico Hoog risico 3a Mechanism based, met een biomechanisch - Medical mechanism / beeld (ICD) Vb.: discusdegeneratie, artrose, sacroïliïtis, sp.stenose Conditie verbeterende / activerende therapie patroon, is er een plausibele somatische oorzaak (substraat)? - FT / MT mechanism / beeld (FT functiediagnostiek / FT classificatie systeem) Vb.: myofasciaal syndroom hypo LWK / sacrum dispositie neurale verschuifbaarheid - Desensitisatie MTP - Mobil./Manipulatie - Mobilisatie, rekkingen 3b Bij aanhoudende kl88: Hip Spine Syndrome Vooral LWK/TLO:AROM bew.diagram PA test, (in)stab, segm.samenhang Vooral bekkenpijn: Fortin pijn, dispositie, cluster,± force clos. Vooral heup: artrose, labrum, mob./ sag.balans 4 Treatment Based Classification (TBC) 5 Kwaliteit van bewegen BDS (Bew. Disf. Syndr) 6 Pijn reductie tests (MWM, SNAG s) 7 Functioneel onderzoek (CB-CFT) 8 Gele vlaggen, coping stijl: (te) passief / actief 16 dg, distaal, FABQ, PA vering, heup LRP door beperkte mobiliteit Manipulatie / mobilisatie a-ritmisch, prone instab, (leeft.; >SLR) LRP door beperkte stabiliteit Stab./ Spierversterking positief centralisatie fenomeen LRP door reducible disc Directional Preference Biomech. pijn bij vergrote mobiliteit Control impairment (GIVE) Verbeteren stabiliteit Biomech. pijn bij beperkte mobiliteit Movement impairment(stiff) Verbeteren mobiliteit Biomech. provocatie van pijn neemt af Pijn bij bewegen door Verbeteren sturing / tape bij correctie van de bew. / dispositie dispositie / insuff. coördinatie PSK duidt op disfuncties ADL gedrag LRP met beperkte activiteiten Graded activity (CGT) o.b.v. operante conditionering Cogn.Funct.Ther (CFT) Disfunctionele cognities & percepties, LRP & disfunctionele cognities CTIP Illness Perc./ CGT) IPQ en/of emoties FABQ, Tampa, LRP & bewegingsangst Graduele exposure(cgt) AEQ (Avoidance Endurance Quest.) LRP & confrontatie Ontspan. / Coping (CGT) 9 Gele / oranje vlaggen Psychologie/ psychiatrie: 4 DKL LRP bij psycholog. disfuncties Indicatie andere profess. 10 Blauwe/zwarte vlaggen Sociaal-maatschappelijke problemen LRP bij conflicten werk Indicatie andere profess. meestal gevolgd door: Verbeteren algemene functies: kracht, uith. vermogen, snelheid Toepassen fysiologische trainingsprincipes (FITT) Einde FT begeleiding Zelfredzame persoon Schematisch overzicht met indeling, criteria voor die indeling en suggesties voor plan van aanpak, RugNetwerk Twente, 2015.

71 5. Over de huiswerk- opdracht.

72 Vraag 1: Wat lijkt onhandig aan de P.F. attendering? - CATS?? Stimuleer + respons - Slechts 10 deelnemers - Kwalitatieve studie

73

74 Vraag 2: Wat is de methodologische kwaliteit van de twee publicaties van Peter O Sullivan?

75 - 1 opinie stuk (= authorithy based) - 1 double case study - Dus: lage methodologische kwaliteit

76 Vraag 3: Is changed motor control vergelijkbaar met changed core stability?

77 Intrinsic factors While there is limited prospective evidence to support individual risk factors as strong predictors of LBP there is evidence for the presence of changes in motor control linked to the persistence of LBP. People with PBP generally show increased trunk muscle co-activation, an inability to relax the back muscles 8,9 and a tendency for earlier onset of feed-forward activation of the transverse abdominal muscles 10. This challenges the underlying basis of using core stability exercises which are so prevalent throughout the world.

78 8.Dankaerts W, O Sullivan P, Burnett A, Straker L, Davey P, Gupta R. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: Geisser M, Haig A, Wallbom A, Wiggert E. Pain related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain. Clin J Pain 2004; 20: Gubler D, Mannion A, Schenk P, Gorelick M, Helbling D, Gerber H et al. Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain. Spine(Phila Pa 1976) 2010; 35:

79 Vraag 4: Welke populaties van LRP patiënten komen niet in aanmerking voor CFT? Cognitive functional therapy (CFT) is an integrated, person-centred, goal-orientated management approach for PBP. The focus of this process is directed by the findings taken from the multidimensional examination, with regard to the indicated primary contributing factors across the different domains linked to the patient s disorder. Developing a strong clinical alliance (SDM), utilising motivational interview techniques, underpins this process.

80 - LRP obv PathoKinesiologie OF - LRP obv KinesioPathologie

81 Beperkingen van CB CFT. Niet bij rode vlaggen!! Niet bij acute LRP / radiculopathie. Vooral bij kinesio-pathologisch beeld / stadium. Vereist nieuwe competenties van de FT / MT. Betrouwbare analyse herstelbelemmerende factoren (passende meetinstrumenten?). Verbetert de zelfredzaamheid van de patient. Past bij actuele gezondheidsproblematiek. Typische vorm van patient gecentreerde zorg met SDM (Shared Decision Making).

82 Vraag 5: Hoe oordeelt O Sullivan over de waarde van manuele therapie?

83 Manual therapy is only used as a window of opportunity to change behaviours where movement impairments are present, rather than being a treatment in isolation. A recent randomised controlled trial has shown that CFT resulted in superior long-term outcomes of reduced disability, pain intensity and episodes, fear, improved mood, reduced need for ongoing care and sick leave, when compared to physiotherapy-led manual therapy and stabilising exercises 30. Fersum K, O'Sullivan P, Skouen J, Smith A, Kvale A. Efficacy of classification based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain - a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012

84 Vraag 6: Herken je patiënten met aanhoudende LRP met flexion resp. extension stress?

85 Blok 5: BDS anteflexie give: Standing bow. Vraag patiënt om de lage rug neutraal te houden en om in de heup 50º te buigen. Disfunctie: LWK flecteert al voor de 50º heupflexie, of het kost te veel moeite (verbaal, kracht, adh). Facilitatie: tape op LWK, hand op rug en buik, gebruik spiegel.

86 BDS retroflexie give: ½Lig retro heup. Halflig op de bank met de knieën licht gebogen en de LWK in neutrale houding (lichte lordose). FT stabiliseert LWK en voert passief een volledige heupextensie uit om de ROM te testen. Vraag patiënt 1 been langzaam te strekken en daarna gestrekt op te tillen en de LWK in de neutrale positie te houden (gedissocieerde extensie heup). Disfunctie: te weinig stabiliteit zodat lumbale lordose wordt versterkt, te weinig functie gluteus maximus (te laat), te veel hamstrings, rotatie LWK.

87 CBT / kinesiopathologie (voorbeeld) Welke richting is pijnlijk; gaat dat gepaard met hypo (Stiff) of juist hypermobiliteit (Give).

88 Vraag 7: Welke spieren trainen bij flexie stress? Welke spieren trainen bij extensie stress?

89 BDS: beleid bij flexie - GIVE. Probleem: Lumbaal segment scharniert te snel in flexie; spieren die stabiliseren zijn de multifides & ES. Aanleren contractie: buiklig, FT duwt wervel naar ventraal, PT houdt selectief tegen; wisselend tempo; zonder adh fixatie. Selectief aanspannen: kortlig & aanleren bekken kantelen, handen onder LWK, PT flecteert heup zonder dat bekken achteroverkantelt / evt. ook fietsen met 2 benen; of zit; rest wk stabiel, FT plaatst duim / vinger op instabiele segment, PT beweegt wervel selectief naar voren. Stabiliseren lordose in verschillende houdingen; evt. controle met PBF in kortlig of zit (muur). Functioneel: zit / stand theraband of pully, behoud lichte lumbale lordose, diverse squat vormen met controle v. lordose. Correct uitvoeren van de flexie give tests.

90 BDS: beleid bij extensie - GIVE. Probleem: lumbale segment scharniert te snel in lordose; stabilisatie door de TrAbd + buik + glut. max. Aanleren contractie: kortlig, PT trekt buik & flank in onder de navel, FT palpeert aan binnenzijde SIAS. Selectief aanspannen: kortlig & aanleren bekken kantelen; PT brengt handen onder LWK, extendeert heup/knie zonder dat een toename van de lordose optreedt; of: zit met duim FT op segment, vraag strekken / eleveren van arm(en) & behoud de druk. Stabiliseren LWK / bekken in verschillende houdingen; evt. controle met PBF in kortlig of buiklig; of: buiklig (kussen onder buik) dan retro heup zonder lordose. Functioneel: zit / stand theraband of pully, diverse roei oef. met behoud bekkenpositie met lichte lumbale lordose. Correct uitvoeren van de extensie give test.

91 Vraag 8: Wat zijn de overeenkomsten in de cognitieve approach van beide sporters?

92 Vaste onderdelen cognitieve beinvloeding.. Verstrekken van epidemiologische kennis over het ontbreken van causale relaties tussen objectieve beeldvorming en aanhoudende rugklachten. Uitleg geven over plastische veranderingen in CZS bij aanhoudende pijn (sensitisatie; gebruik evt. de CSI-DV lijst). Benadrukken dat sprake is van multidimensioneel beeld; daarbij belang van disfunctionele cognities benadrukken. Zorg er voor dat de patiënt een positief beeld (her)krijgt over zijn pijnveroorzakende orgaan (i.c. vertrouw je rug!) (nota bene toets dat zelfvertrouwen met de LAZeps lijst). Zorg voor een duidelijk plan dat start met bewuste oefeningen op controle van rug / bekken (integrale neuromodulerende oefentherapie), stap snel over op functionele oefentherapie en overleg met sporter & trainer omtrent intensivering & return to sport. Heb aandacht voor leefstijl & emotionele aspecten.

93 Samenvattend. Beleid RNT geeft al ruim aandacht aan beinvloeden disfunctionele cognities. RNT model bestaat voor substantieel deel uit interventies gericht op positief beinloeden van LRP patiënten met kinesiopathol. Beeld. WCPT oordeelt dat CB-CFT een relevant model is om LRP patiënten te klasseren. RNT leden dienen CB-CFT model te kennen (& later ook te beheersen). Pijneducatie is relevant onderdeel CB-CFT.

94 6. Over de additionele waarde van HVT s : Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Cooper CW, Day RO, e.a. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial. Lancet. 10 november 2007;370(9599): Hancock MJ, Maher CG, Latimer J. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2008;16(4): Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Herbert RD, McAuley JH. Independent evaluation of a clinical prediction rule for spinal manipulative therapy: a randomised controlled trial. Eur Spine J. juli 2008;17(7): Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an update of the Cochrane review. Spine. 1 februari 2013;38(3):E Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Childs JD. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with LBP who satisfy a CPR. Spine, 2009, 34: Cook C, Learman K, Showalter C, Kabbaz V, O Halloran B. Early use of thrust manipulation versus non-thrust manipulation: a randomized clinical trial. Man Ther. juni 2013;18(3): Von Heymann WJ, Schloemer P, Timm J, Muehlbauer B. Spinal high-velocity low amplitude manipulation in acute nonspecific low back pain: a double-blinded randomized controlled trial in comparison with diclofenac and placebo. Spine. 1 april 2013;38(7): Vieira-Pellenz F, Oliva-Pascual-Vaca A, Rodriguez-Blanco C, Heredia-Rizo AM, Ricard F, Almazán-Campos G. Short-Term Effect of Spinal Manipulation on Pain Perception, Spinal Mobility, and Full Height Recovery in Male Subjects with Degenerative Disc Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 23 mei 2014;

95 RCT Joshua Cleland et al, Spine, Patienten; CPR Man Mob - General exercise program - Eerste week HVT (zwei opties; zie bovenste rij) of een niet HVT techniek (PA vering, zie links)

96 RCT Joshua Cleland et al, Spine, 2009.

97 RCT Joshua Cleland et al, Spine, 2009.

98 RCT Joshua Cleland et al, Spine, 2009.

99

100

101 The Cochrane Library Spinal manipulative therapy for acute low-back pain Sidney M Rubinstein 1,*, Caroline B Terwee 2, Willem JJ Assendelft 3,4, Michiel R de Boer 5, Maurits W van Tulder 5; gepubliceerd in Main results We identified 20 RCTs (total number of participants = 2674), 12 (60%) of which were not included in the previous review. Sample sizes ranged from 36 to 323 (median (IQR) = 108 (61 to 189)). In total, six trials (30% of all included studies) had a low RoB. At most, three RCTs could be identified per comparison, outcome, and time interval; therefore, the amount of data should not be considered robust. In general, for the primary outcomes, there is low to very low quality evidence suggesting n difference in effect for SMT when compared to inert interventions, sham SMT, or when added to another intervention. There was varying quality of evidence (from very low to moderate) suggesting no difference in effect for SMT when compared with other interventions, with the exception of low quality evidence from one trial demonstrating a significant and moderately clinically relevant short-term effect of SMT on pain relief when compared to inert interventions, as well as low quality evidence demonstrating a significant short-term and moderately clinically relevant effect of SMT on functional status when added to another intervention. In general, side-lying and supine thrust SMT techniques demonstrate a short-term significant difference when compared to non-thrust SMT techniques for the outcomes of pain, functional status, and recovery. Authors' conclusions SMT is no more effective in participants with acute low-back pain than inert interventions, sham SMT, or when added to another intervention. SMT also appears to be no better than other recommended therapies. Our evaluation is limited by the small number of studies per comparison, outcome, and time interval. Therefore, future research is likely to have an important impact on these estimates. The decision to refer patients for SMT should be based upon costs, preferences of the patients and providers, and relative safety of SMT compared to other treatment options. Future RCTs should examine specific subgroups and include an economic evaluation.

102 AFRONDING / overzicht : 1. Inleiding; over (a)specifieke LRP. 2. Epidemiologie. 3. Huidig beleid >> KNGF richtlijn (2013). 4. Modellen om LRP patiënten te klasseren: 4a- STarT SBT screenen op risico factoren 4b- TBC: Treatment Based Classification 4c- CB-CFT: Cognitive Functional Therapy 5. Huiswerk opdracht dagdeel Plaats van manipulaties & HVT s. 7. Afronding.