Psychofarmaca in Nederland: een overzicht van het extramurale gebruik van

Transcriptie

1 Psychofarmaca in Nederland: een overzicht van het extramurale gebruik van Doctoraalscriptie Remko Zijlstra ( ) Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Begeleider: Huib van Dis Februari 2011

2 Inhoud Abstract... 3 Inleiding... 4 Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study... 6 Prevalentie As I stoornissen... 6 Zorggebruik... 7 Methode... 9 Trends in psychofarmacagebruik Antipsychotica Antidepressiva Psychostimulantia Dementiemiddelen Slaap en kalmeringsmiddelen Kostenontwikkeling Conclusie Literatuur en bronnen Bijlage A: antipsychotica Bijlage B: antidepressiva Bijlage C: dementiemiddelen Bijlage D: anxiolytica Bijlage E: Hypnotica en sedativa

3 Abstract In deze scriptie wordt een overzicht gegeven van het extramurale gebruik van psychofarmaca in Nederland in de periode Het gaat om de antipsychotica, antidepressiva, psychostimulantia, dementiemiddelen en de slaap en kalmeringsmiddelen. Van deze middelen worden de trends gepresenteerd van het aantal voorschriften, gebruikers en dagdoseringen. Ook wordt kort ingegaan op de kostenontwikkelingen in de periode De overzichten zijn gemaakt met de gegevens uit de GIPdatabank van het College voor zorgverzekeringen. Voor aanvullende informatie is onder andere gebruik gemaakt van publicaties van het NIVEL en de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Als inleiding wordt kort ingegaan op het zorggebruik en de prevalentie van As I stoornissen op basis van twee studies van het Trimbos instituut uitgevoerd in 1996 en in de periode Er lijkt een discrepantie te bestaan tussen de gegevens uit de GIPdatabank en de twee studies van het Trimbos instituut. De gegevens in de GIPdatabank laten in de periode een toename zien in het gebruik van antidepressiva en antipsychotica, terwijl tussen de twee Trimbos studies een lichte tot sterke daling in het medicatiegebruik onder respondenten wordt gevonden. Dit laatste komt wel overeen met de gegevens over de slaap en kalmeringsmiddelen uit de GIPdatabank. Het aantal anxiolytica gebruikers lag ten tijde van de tweede studie tussen de 11% en 12% lager dan tijdens de eerste NEMESIS studie. Een daling die overigens niet compenseert voor het in die periode sterk opgelopen aantal antidepressiva gebruikers. 3

4 Inleiding In de jaren tachtig van de vorige eeuw ontstond in de Verenigde Staten een beweging om psychologen onder wettelijke voorwaarden voorschrijfbevoegdheid van psychofarmaca te geven (McGrath, 2010). Het doel van deze beweging, bekend als RxP, is de beschikbaarheid van gekwalificeerde voorschrijvers te vergroten in regio s waar het aanbod laag is. Een eerste pilot vond plaats binnen het Amerikaanse ministerie van defensie onder de naam Psychopharmacology Demonstration Project (PDP). De tien kandidaten die het curriculum met succes afronden, kregen in de twee evaluaties over het behaalde niveau een excellente beoordeling van psychiaters en artsen. Rond dezelfde tijd werkte de American Psychological Association (APA) aan een rapport waarin de rol van psychologen binnen psychofarmacatherapie werd uiteengezet. In het rapport werden drie opleidingsniveaus voor psychologen voorgesteld: (I) een master programma waarmee basiskennis van de psychofarmacologie wordt verkregen, (II) postdoctorale training voor psychologen met een adviserende rol in het opstellen van behandelplannen e.d. zonder dat zij zelf een voorschrijfbevoegdheid hebben, (III) een postdoctorale training waarmee psychologen voorschrijfbevoegdheid kunnen verwerven. Het eerste APA modelcurriculum voor niveau III telt minimaal 400 college uren, en stages waarbij ten minste 100 patiënten worden gezien. Uiteindelijk is het afhankelijk van de wetgeving van een staat waar het curriculum werkelijk aan moet voldoen. In 1999 was Guam het eerste Amerikaanse grondgebied waar psychologen voorschrijfbevoegdheid konden verkrijgen. Psychologen zijn daarbij wel verplicht een samenwerkingsverband aan te gaan met een lokale arts waarmee afspraken worden gemaakt over de voor te schrijven medicijnen (Merrick, 2007). New Mexico werd in 2002 de eerste staat waar het voorschrijfbevoegdheid voor psychologen wettelijk werd vastgelegd gevolgd door Louisiana in In Nederland was de voorschrijfbevoegdheid voor 2007 beperkt tot artsen, tandartsen en binnen hun specialisme verloskundigen. Met de invoering van de nieuwe geneesmiddelenwet en de wet BIG is het mogelijk gemaakt dat bepaalde categorieën verpleegkundigen een beperkte voorschrijfbevoegdheid kunnen krijgen. In februari 2011 besloot een Kamermeerderheid dat verpleegkundig specialisten en drie groepen gespecialiseerde verpleegkundigen voor een periode van vijf jaar een voorschrijfbevoegdheid moeten krijgen. Vanuit het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) wordt bepleit ook gz psychologen, na het volgen van een aanvullende opleiding, een beperkte voorschrijfbevoegdheid toe te kennen. Daartoe heeft het NIP in samenwerking met de New Mexico State University een curriculum ontwikkeld voor de Nederlandse situatie. Voor patiënten betekent dit dat voorschrijver en behandelaar dezelfde persoon worden. Dit leidt tot een effectievere behandeling en een afname in psychofarmacagebruik (Nederlands Instituut van Psychologen, 2009). Met een toenemende betrokkenheid van psychologen bij gebruik van psychofarmaca zullen ook specifieke onderzoeksgebieden met klinisch belang uitgebreider onderzocht worden: afbouw van medicatie, therapietrouw, placebo effecten, et cetera. Ook de psychofarmacoepidemiologie zal meer aandacht gaan krijgen vanuit de psychologie. Deze scriptie is een aanzet deze beter in kaart te brengen. Daartoe zal het gebruik van verschillende groepen psychotrope stoffen worden gekwantificeerd, waaronder de antipsychotica, antidepresssiva, anxiolytica, stimulantia. Deze scriptie beperkt zich tot de extramuraal voorgeschreven psychofarmaca in Nederland. Na een korte inleidende paragraaf over de prevalentie van psychiatrische diagnoses en het zorggebruik in Nederland zullen de epidemiologische gegevens van psychofarmacagebruik worden gepresenteerd. Hierin zullen verschillende criteria voor gebruik aan de orde komen: het aantal gebruikers, het aantal voorschriften, het aantal standaarddagdoseringen (DDD) en de kosten. In een aantal gevallen ging een verandering in regelgeving vanuit 4

5 de wetgever of zorgvezekeraar samen met een verandering in het gebruik van verschillende groepen psychofarmaca. Deze worden ook gerapporteerd evenals de introductie van nieuwe medicatie en de daarmee samenhangende verschuivingen in gebruik. 5

6 Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study De Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) is een longitudinaal onderzoek naar de prevalentie en incidentie van psychische aandoeningen onder de Nederlandse bevolking in de leeftijd jaar en het daaruit voortkomende zorggebruik. Voor het vaststellen van de aandoeningen werd gebruik gemaakt van de Composite International Diagnostic Interview (CIDI). De eerste studie (NEMESIS 1) startte in 1996 en kende in totaal drie meetmomenten over een periode van drie jaar. In NEMESIS 1 werden aan de hand van CIDI 1.1 alleen As I aandoeningen gemeten, deze is gebaseerd op de DSM III R. In NEMESIS 2 werd gebruik gemaakt van de CIDI 3.0 op basis van de DSM IV. De eerste meting van dit onderzoek liep van 2007 tot Deelnemers zullen nog tweemaal om de drie jaar geïnterviewd worden. Prevalentie As I stoornissen Uit NEMESIS 2 bleek dat 42,7% de Nederlandse bevolking op enig moment in het leven een As I stoornis heeft gehad. Daarbij waren depressiviteit (18,7%), alcoholmisbruik (14,3%) en sociale fobie (9,3%) de meest prevalente stoornissen (de Graaf, ten Have & van Dorsselaer, 2010). Wanneer alcoholmisbruik en specifieke fobie worden weggelaten daalt de eens in het leven prevalentie van een As I stoornis naar 32,2%. Omdat in de twee NEMESIS studies verschillende DSM versies werden gebruikt, kunnen de resultaten niet direct met elkaar worden vergeleken. Om de prevalentiecijfers toch te kunnen vergeleken werd een schatting gemaakt van de DSM IV aandoeningen in NEMESIS 1 (de Graaf et al., 2010; bijlage 3). De 12 maands prevalentie van een DSM IV stoornis bleek gelijk in beide studies, evenals de 12 maands prevalentie van angststoornissen en middelenstoornissen. Stemmingsstoornissen lieten een kleine daling zien in de 12 maands prevalentie, maar dit verschil verdween na correctie voor demografische samenstelling. In tabel 1 worden de gegevens weergegeven met de p waarden, met en zonder correctie. Tabel 1: 12 maands prevalentie van hoofdgroepen van DSM IV psychische aandoeningen in de Nederlandse bevolking van jaar, gebaseerd op de twee NEMESIS studies % (95% BI) % (95% BI) p a p b Stemmingsstoornis 7,4 (6,8 8,0) 6,1 (5,5 6,7) 0,02 0,13 Angststoornis 10,2 (9,5 11,0) 10,1 (9,4 10,8) 0,85 0,72 Middelenstoornis 5,8 (5,3 6,3) 5,6 (5,1 6,2) 0,78 0,90 Enigerlei DSM IV stoornis 17,1 (16,2 18,0) 17,5 (16,6 18,4) 0,62 0,30 a niet gecorrigeerd voor demografische verschillen b gecorrigeerd voor demografische verschillen bron: Trimbos instituut,

7 Zorggebruik In tabel 2 wordt in procenten het 12 maands zorggebruik uit NEMESIS 2 weergegeven voor mensen met en zonder een As I stoornis, en de totale bevolking. Ook wordt per groep het percentage personen weergegeven met een onvervulde zorgbehoefte en hoeveel van hen medicatie kreeg voorgeschreven. Opvallend is dat ook mensen zonder As I stoornis psychofarmaca voorgeschreven kregen. Waarschijnlijk gaat het hier om mensen die in het verleden wel een aandoening hebben gehad en mensen die net niet voldoen aan de criteria voor een As I stoornis, maar ook mensen die een andere aandoening hadden die niet in het onderzoek werd gemeten (de Graaf et al., 2010). Tabel 2: 12 maands zorggebruik in procenten (NEMESIS 2) Bevolking Met As I stoornis Zonder As I stoornis Algemene gezondheidszorg 9,0 28,5 4,8 huisarts 6,1 22,6 2,4 GGZ 6,2 20,5 3,0 Informele zorg 2,8 8,5 1,6 Enigerlei zorg 11,4 33,8 6,5 Onvervulde zorgbehoefte 1,8 5,6 1,0 Psychofarmaca 5,7 19,6 2,7 bron: de Graaf et al., 2010 In NEMESIS 1 werden iets hogere percentages gevonden voor het medicijngebruik bij mensen met één of meerdere As I stoornissen (Ravelli, Bijl & van Zessen, 1998). In tabel 3 worden de waarden uit de Graaf et al. (2010) en Ravelli et al. (1998) weergegeven. Opvallend hierin is het verschil in medicatiegebruik bij mensen zonder As 1 stoornis. In NEMESIS 1 lag dat bijna 8% hoger dan NEMESIS 2. Het is niet duidelijk waarom deze waarden zo sterk verschillen. In NEMESIS 2 werd het 12 maands medicatiegebruik onderzocht en in NEMESIS 1 het gebruik in de periode rond het interview. Het zou daarom voor de hand liggen dat in NEMESIS 2 hogere waarden gevonden zouden worden. Het is waarschijnlijk dat dit verschil het resultaat is van een verschil in meetmethode. In NEMESIS 1 werd het gebruik van pijnstillers ook gemeten, het is niet duidelijk of dit ook in NEMESIS 2 gebeurde. Tabel 3: Medicijngebruik gemeten in NEMESIS 1 en NEMESIS 2 in procenten NEMESIS 1 NEMESIS 2 1 stoornis 15,7 12,3 2 stoornissen 35,0 34,2 geen As I stoornis 10,5 2,7 totale populatie 5,7 bron: de Graaf et al. (2010); Ravelli (1998) 7

8 In tabel 4 worden de zorggebruik cijfers van beide NEMESIS studies weergegeven zoals beschikbaar in de Graaf et al. (2010). Om de twee studies met elkaar te kunnen vergelijken hebben de auteurs ook hier de NEMESIS 2 gegevens iets moeten aanpassen. Hierdoor zullen de waarden uit tabel 2 iets afwijken in tabel 4, deze waarden zijn rood gemarkeerd. Ook rapporteerden de auteurs niet bij alle vergelijkingen p waarden. Er zijn geen pogingen gedaan deze elders te verzamelen; aangenomen wordt dat de auteurs met een verschil een significant verschil bedoelden. In vergelijking met 1996 is het gebruik van de algemene gezondheidszorg in de periode in de bevolking gedaald. Dit is het gevolg van een afname in huisartsenbezoeken. Voor mensen met een As I aandoening bleef het gebruik van algemene gezondheidszorg (AGZ) voorzieningen ongewijzigd. Het gebruik van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) instellingen bleef ongewijzigd voor de populatie maar liet een stijging zien voor mensen met een As I aandoening. Tabel 4: 12 maands zorggebruik vanwege psychische, alcohol/drugs problemen in de Nederlandse bevolking van jaar, gebaseerd op de twee NEMESIS studies % (95% BI) % (95% BI) p a p b AGZ 11,2 (10,2 12,3) 8,6 c (7,9 9,3) <0,0001 0,001 huisarts 8,6 6,1 sig. sig. met As I stoornis 28,0 28,3 GGZ 6,0 (5,1 7,0) 6,2 (5,4 7,0) 0,75 0,41 met As I stoornis 15,3 20,8 Informele zorg 3,5 (3,0 4,1) 2,8 (2,4 3,3) 0,03 0,10 telefonische hulpdiensten 0,4 0,2 sig. niet sig. Enigerlei zorg 14,5 (13,2 16,0) 11,1 (10,2 12,0) <0,0001 <0,0001 Onvervulde zorgbehoefte 6,2 (5,5 7,1) 1,8 (1,5 2,2) <0,0001 <0,0001 met As I stoornis 16,8 5,6 a niet gecorrigeerd voor demografische verschillen b gecorrigeerd voor demografische verschillen c dit cijfer wijkt af van eerder genoemde 9% uit tabel 2; voor de vergelijkbaarheid zijn namelijk zorggebruik c bij medisch specialisten en andere hulpverleners werkzaam in de AGZ niet meegenomen bron: de Graaf et al., 2010 Vanzelfsprekend hebben de hier gepresenteerde cijfers alleen een indicatief doel. Voor een kritische evaluatie van de prevalentie van (As I) stoornissen en het zorggebruik in Nederland dienen beide NEMESIS onderzoeken uitgebreider besproken te worden. Het gebruik van andere bronnen laat zich beperken door de beschikbaarheid ervan. De twee NEMESIS studies zijn namelijk de enige grootschalige psychiatrischepidemiologische studies in Nederland. In de volgende paragrafen zal het psychofarmacagebruik in Nederland besproken worden. Voor een aantal groepen psychofarmaca zijn lange termijn cijfers beschikbaar. 8

9 Methode GIPdatabank Voor het genereren van de overzichten van de psychofarmaca consumptie in Nederland is gebruik gemaakt van verschillende online bronnen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) verzamelt in het kader van het Genees en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van de 24 deelnemende zorgverzekeraars het gebruik van hulp en geneesmiddelen in Nederland. Het gaat daarbij om extramuraal verstreken genees en hulpmiddelen die door de verzekeraars worden vergoed. Een deel van deze gegevens wordt gepubliceerd op de vrij toegankelijke GIPdatabank. In de databank worden geneesmiddelen ingedeeld volgens het Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classificatiesysteem van de World Health Organization. Middels een keuzemenu kunnen de kosten, het aantal gebruikers, het aantal dagdoseringen (DDD s) en het aantal voorschriften van hulp en geneesmiddelen van de afgelopen 5 jaar in tabellen worden weergegeven. De gepubliceerde gegevens geven een schatting voor de gehele verzekerde populatie. Omdat in de databank alleen de gegevens van medicijnen worden gepresenteerd die door de verzekeraar worden vergoed, is het bij de interpretatie van de gegevens altijd noodzakelijk uit te zoeken of het vergoedingsbeleid van een medicijn tussentijds is gewijzigd. Ook dient opgemerkt te worden dat door de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet het aantal gebruikers in 2006 met 5 tot 8 procent is overschat (zie Veelgestelde vragen site GIPdatabank voor meer info hierover). Na een verzoek om lange termijn gegevens te verkrijgen, stuurde het CVZ een pdf document met tabellen van het aantal DDD s, voorschriften, gebruikers en combinaties daarvan van de belangrijkste groepen psychofarmaca van Uit dit document worden de gegevens tot en met 2004 gebruikt, voor worden de data van de GIPdatabank gebruikt; dit omdat enkele van de meest recente gegevens uit de databank bleken te verschillen van het document. Stichting Farmaceutische Kengetallen De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) ontvangt van ongeveer 92% van de openbare apotheken in Nederland gebruikscijfers en heeft daarmee de meest complete databank in Nederland. Deze databank is echter alleen toegankelijk voor apothekers. Andere partijen kunnen een informatieaanvraag doen over een bepaald medicijn of een groep medicijnen. Het SFK bestuur zal dan op basis van haar doelstellingen besluiten of de gevraagde informatie verstreken zal worden. In het kader van dit paper is een preliminair verzoek ingediend informatie te verkrijgen over het psychofarmaca gebruik in Nederland. Dit verzoek werd zonder een verdere toelichting van aanvrager niet geaccepteerd. Gezien de tijd die nodig zou zijn om aan de gewenste data te komen en de aan het verzoek verbonden kosten werd besloten alleen gebruik te maken van de rapportages die vrij verkrijgbaar zijn op de SFK website. Het gaat daarbij om de rapportages die de SFK wekelijks publiceert in de rubriek 'Farmacie in cijfers' van het Pharmaceutisch Weekblad. Nivel Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) heeft op haar website ook publicaties van eigen onderzoeken beschikbaar. Voor de besproken onderwerpen werd met behulp van de zoekfunctie op de website naar relevante publicaties gezocht. 9

10 CBS StatLine In verschillende tabellen zullen bevolkingscijfers gepresenteerd worden. Deze gegevens zijn afkomstig van de online databank StatLine van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Farmacotherapeutisch Kompas Het Farmacotherapeutisch Kompas is een via het internet raadpleegbaar naslagwerk voor alle in Nederland geregistreerde medicijnen. In deze scriptie werd het Kompas gebruikt om indicaties en doseringen op te zoeken. 10

11 Trends in psychofarmacagebruik In tabel 5 wordt het aantal gebruikers geneesmiddelen per ATC hoofdgroep weergegeven, de drie restcategorieën V, X en Y zijn daarin weggelaten. In figuur 1 wordt het aantal gebruikers van middelen werkzaam op het zenuwstelsel weergeven en de vier ATC hoofdgroepen met de meeste gebruikers in Wat direct opvalt is de jaarlijkse toename van het aantal gebruikers bij de vier grootste hoofdgroepen en de forse daling in het aantal gebruikers van middelen voor het zenuwstelsel in Hoewel het aantal gebruikers van zenuwstelselmiddelen in de periode elk jaar iets toenam, daalde het in de rangorde meeste gebruikers van een tweede plaats in 2005 en 2006 naar een vijfde plaats in 2007 en De daling van het aantal gebruikers van dit soort middelen in 2009 naar een zevende plaats wordt verklaard door het wegvallen van de vergoeding voor slaap en kalmeringsmiddelen. In de paragraaf Slaap en kalmeringsmiddelen zal bekeken worden of het aantal gebruikers werkelijk is gedaald. Meer overzichtelijke informatie over de ontwikkelingen in het medicijn en hulpmiddelengebruik en de kosten kan worden teruggevonden in de jaarlijkse GIPpeilingen, beschikbaar op de website van het CVZ. Tabel 5: aantal gebruikers per ATC hoofdgroep, A Maagdarmkanaal en metabolisme B Bloed en bloedvormende organen C Hartvaatstelsel D Dermatologica G Urogenitale stelsel en geslachtshormonen H Systemische hormoonpreparaten excl. geslachtshormonen J Antimicrobiele middelen voor systemisch gebruik L Oncolytica en immunomodulantia M Skeletspierstelsel N Zenuwstelsel P Antiparasitica insecticiden en insectenwerende middelen R Ademhalingsstelsel S Zintuiglijke organen bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,

12 In tabel 6 worden de gebruikers weergegeven van de therapeutische hoofdgroepen werkzaam op het zenuwstelsel. Tot 2009 kende de psycholeptica de meeste gebruikers, gevolgd door de analgetica en psychoanaleptica. Opgemerkt dient te worden dat het totaal aantal gebruikers van de hoofdgroep in de tabellen niet het cumulatief is van de subgroepen. Een persoon die zowel een analgeticum als een psycholepticum voorgeschreven heeft gekregen, zal in de hoofdgroep zenuwstelsel als één gebruiker worden gerekend. Om die reden kunnen alleen totalen weergegeven worden die beschikbaar zijn op de GIPdatabank. In dit paper staat het gebruik van psychofarmaca centraal. Voor medicijnen met meerdere indicaties geeft de GIPdatabank echter geen informatie waar het medicijn voor is gebruikt. Hierdoor is het voor medicijnen zoals lamotrigine, dat zowel bij bipolaire stoornissen als epilepsie wordt toegepast, niet mogelijk te differentiëren op aandoening. 12

13 Tabel 6: aantal gebruikers per therapeutische hoofdgroep van de middelen werkzaam op het zenuwstelsel, N01 Anaesthetica N02 Analgetica N03 Anti epileptica N04 Parkinsonmiddelen N05 Psycholeptica N06 Psychoanaleptica N07 Overige middelen werkzaam op het zenuwstelsel totaal bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, In de volgende paragrafen zullen de belangrijkste psycholeptica en psychoanaleptica besproken worden. In tabel 7 wordt het aantal gebruikers van de subgroepen psycholeptica en psychoanaleptica weergegeven van de afgelopen vijf jaar. In figuur 2 worden de vijf grootste groepen weergegeven. De verandering in vergoedingsbeleid voor slaap en kalmeringsmiddelen is wederom duidelijk zichtbaar in de grafiek. De grote stijging van het aantal gebruikers van psychostimulantia valt door de schaal niet op in de grafiek, maar laat wel bijna een verdubbeling zien sinds Ook het aantal gebruikers van dementiemiddelen is sterk toegenomen. Tabel 7: aantal gebruikers subgroepen psycholeptica en psychoanaleptica, N05A Antipsychotica N05B Anxiolytica N05C Hypnotica en sedativa N06A Antidepressiva N06B Psychostimulantia N06D Dementiemiddelen bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,

14 Om medicijnconsumptie goed in kaart te brengen is het niet voldoende om alleen naar het aantal gebruikers te kijken. Ook het aantal dagdoseringen en voorschriften geven inzicht in medicatiegebruik. Het aantal DDD s geeft een redelijk beeld van de totale medicijnconsumptie. Bij de optelling van het aantal DDD s van meerdere medicijnen over een langere periode dient echter rekening gehouden worden met de samenstelling van het medicijnpakket over die periode. Hoewel een dagdosering per definitie het normale gebruik per dag van medicatie moet weergeven, zal dit in de praktijk niet altijd het geval zijn. Een goed voorbeeld hiervan is de monoamine oxidaseremmer tranylcypromine. Waar de WHO een DDD van 10 mg hanteert, wordt in de praktijk 40 mg tot maximaal 100 mg gebruikt (Blom, 2010). Wanneer een dergelijk medicijn in de analyse van een bepaalde periode een ander medicijn vervangt of door een ander medicijn wordt vervangen dat wel volgens de WHO s definitie van een DDD wordt gebruikt, zal dit een vertekening van de data geven. Bij de bespreking van gegevens sinds 2005 uit de GIPdatabank zal daar rekening mee worden gehouden. Deze data zijn namelijk per medicijn opvraagbaar. Waar GIP gegevens sinds 1996 worden besproken, was dit niet mogelijk omdat het door het CVZ geleverde document alleen gegevens per ATC groep bevat. 14

15 Antipsychotica In figuur 3 wordt de percentuele verandering in het aantal DDD s, voorschriften en gebruikers van antipsychotica weergegeven ten opzichte van In tabel 8 worden de absolute waarden weergegeven. In figuur 3 is ook de bevolkingsgroei (CBS, 2010) opgenomen sinds Het is duidelijk dat de lichte bevolkingsgroei niet de stijging in het aantal DDD s, gebruikers en voorschriften kan verklaren in deze periode. In het figuur is ook een dip te zien in Hoewel op de site van de GIPdatabank wordt gesproken van een kleine overschatting van het aantal medicatiegebruikers in 2006, blijkt uit de gegevens juist een daling voor het aantal antipsychoticagebruikers. Ook het aantal DDD s en voorschriften ligt lager dan het jaar ervoor. Wellicht is dit een administratief artefact, veroorzaakt door de overgang naar de nieuwe zorgverzekeringswet. De stijgende trend lijkt na 2006 weer te worden hervat maar stagneert in 2009 voor het aantal gebruikers en DDD s. In bijlage A is te zien dat de hervatting van de opwaartse trend aan het atypisch antipsychoticum quetiapine toegeschreven kan worden. In de periode loopt het aantal gebruikers op met personen. Tabel 8: aantal gebruikers, voorschriften (x1.000) en DDD's (x ) antipsychotica en Nederlandse bevolking op 1 januari in miljoenen, Gebruikers Voorschriften DDD's 27,6 29,0 31,4 32,9 34,8 35,6 37,4 40,3 43,5 45,8 39,4 42,0 43,5 42,7 Bevolking 15,49 15,57 15,65 15,76 15,86 15,99 16,11 16,19 16,26 16,31 16,33 16,36 16,41 16,49 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ); CBS StatLine ( ) 15

16 Na 2006 neemt het aantal voorschriften antipsychotica explosief toe. Omdat het aantal DDD s en gebruikers minder snel stijgt, kan geconcludeerd worden dat voorschrijvers per voorschrift minder medicatie meegeven. In figuur 4 wordt dit grafisch weergegeven, met in tabel 9 de reële waarden per jaar. Met de aanname dat één DDD inderdaad een dagdosering weergeeft, betekent dit dat patiënten in 1996 in een jaar gemiddeld voor 134 dagen antipsychotica meekregen en dat dit tot 2006 elk jaar toenam. Met dezelfde aanname kan uit tabel 9 ook opgemaakt worden dat patiënten in 1996 gemiddeld per voorschrift voor bijna drie weken antipsychotica meekregen en dat dit in 2009 was gedaald naar bijna twee weken. 16

17 Tabel 9: aantal DDD's en voorschriften per gebruiker, en DDD's per voorschrift antipsychotica, DDD's per gebruiker DDD's per voorschrift 20,9 20,7 20,4 19,9 19,7 19,7 19,6 19,4 19,1 18,7 17,5 16,5 15,1 13,5 Voorschriften per gebruiker 6,4 6,9 7,2 7,5 7,9 7,9 8,1 8,4 8,7 9,0 9,1 9,9 10,9 12,1 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) 17

18 Andere openbare epidemiologische gegevens van het antipsychoticagebruik in Nederland zijn schaars. In 2010 publiceerde de SFK (2010a) in het Pharmaceutisch Weekblad een kort verslag met daarin het aantal gebruikers per levensjaar gesplitst naar geslacht. Figuur 5 is uit dit artikel overgenomen. Meest opvallend hierin is de toename van het aantal gebruikers na het 75 e levensjaar. Antipsychotica worden dan ook toegepast bij dementie om agitatie en psychotische symptomen te verminderen (Idskes & Mulder, 2009). Ook interessant is de toename in het aantal gebruikers tot het 45 e levensjaar, waarbij het gebruik bij mannen hoger ligt. Vooral de parabolische toename vanaf het 4 e tot 8 e levensjaar bij jongens is zeer opvallend. Na 45 jaar neemt het gebruik bij beide seksen af tot 66 jaar, waarna het aantal gebruikers exponentieel toeneemt. Figuur 5: aantal gebruikers antipsychotica per 1000 personen in de betreffende leeftijdsgroep, tweede helft 2009 bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen in Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 145 Nr 37, 17 september 2010, Antipsychoticagebruik stijgt, omzet stagneert 18

19 Antidepressiva Net zoals de antipsychotica is ook het antidepressivagebruik sterk toegenomen sinds In figuur 6 wordt op dezelfde manier als in de vorige paragraaf de percentuele verandering in het aantal DDD s, voorschriften en gebruikers van antipsychotica weergegeven ten opzichte van 1996, met in tabel 10 de werkelijke waarden. De in de vorige paragraaf besproken dip in de data wordt bij de antidepressiva alleen bij de DDD s en in mindere mate bij de voorschriften teruggevonden. Het aantal gebruikers groeit van in 1996 naar in 2004, een toename van gemiddeld gebruikers per jaar. In de jaren na 2004 ligt het aantal gebruiker 1% tot 2% lager met ruim gebruikers minder in In bijlage B wordt in figuur B1 en tabel B1 het aantal gebruikers weergegeven van de drie grootste subgroepen antidepressiva en het totaal aantal gebruikers. Daarin is duidelijk te zien dat de stijging tot 2004 toe te schrijven is aan de sterke toename van het aantal SSRI gebruikers. Het aantal TCA gebruikers is de afgelopen 14 jaar nagenoeg constant gebleven. Voor de subgroep overige antidepressiva zijn de data uit de GIPdatabank gebruikt; CVZ had in de geleverde lange termijn data deze groep niet opgenomen. Sinds 2007 is het aantal gebruikers in deze groep groter dan het aantal TCA gebruikers. In bijlage B worden in figuur B2 en B3 voor de volledigheid ook het aantal voorschriften en DDD s voor de subgroepen weergegeven. De lange termijn data van de subgroep overige antidepressiva konden in dit geval wel berekend worden met de aantekening dat dit inclusief de gegevens van de twee kleine subgroepen MAO remmers is. Tabel 10: aantal gebruikers, voorschriften (x1.000) en DDD s (x ) antidepressiva en Nederlandse bevolking op 1 januari in miljoenen, Gebruikers Voorschriften DDD s 86,1 101,0 120,6 138,7 164,1 183,9 199,2 210,4 229,4 232,5 221,5 238,5 244,2 239,4 Bevolking 15,49 15,57 15,65 15,76 15,86 15,99 16,11 16,19 16,26 16,31 16,33 16,36 16,41 16,49 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) ; CBS StatLine ( ) 19

20 Het aantal voorgeschreven dagdoseringen antidepressiva neemt tot 2005 elk jaar toe. Omdat het aantal recepten minder snel stijgt, kan geconcludeerd worden dat gebruikers tot 2005 elk jaar per recept steeds meer dagen medicatie mee krijgen. In figuur 7 wordt dit grafisch weergegeven. Na 2005 wordt dit effect ongedaan gemaakt door een sterke toename in het aantal recepten. Het aantal voorgeschreven DDD s per gebruiker hervat na de dip in 2006 de stijgende lijn, maar lijkt wel af te toppen. Tabel 11: aantal DDD's en voorschriften per gebruiker, en DDD's per voorschrift antidepressiva, DDD's per gebruiker DDD's per voorschrift 29,3 30,3 31,0 31,8 33,4 35,1 36,3 37,1 37,7 37,8 37,0 36,0 34,3 31,5 Voorschriften per gebruiker 5,6 5,8 6,0 6,2 6,2 6,3 6,3 6,4 6,5 6,7 6,5 7,2 7,7 8,3 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) 20

21 21

22 Psychostimulantia Waar het gebruik van antipsychotica en antidepressiva uitgedrukt in het aantal gebruikers en DDD s in de periode de grootste toename laat zien, wordt bij de psychostimulantia na 2005 de grootste groei gevonden. In tabel 12 is te zien dat het aantal gebruikers in de periode met ruim toeneemt. In de helft van de tijd stijgt het aantal gebruikers in de periode met bijna personen. In het figuur is ook te zien dat het aantal DDD s sneller toeneemt dan het aantal gebruikers. Dit betekent dat in de loop der jaren steeds meer mensen voor steeds meer dagen psychostimulantia voorgeschreven krijgen. In figuur 9 wordt dit weergegeven, met in tabel 13 de reële waarden. Opvallend hierin is de sprong omhoog van het gemiddeld aantal DDD s per gebruiker na Ten opzichte van 2006 krijgen gebruikers in 2007 voor gemiddeld 30 dagen meer medicatie voorgeschreven, oplopend naar 43 meer in Tabel 12: aantal gebruikers, voorschriften (x1.000) en DDD's (x ) psychostimulantia en Nederlandse bevolking op 1 januari in miljoenen, Gebruikers Voorschriften DDD's 2,7 3,5 4,7 6,3 7,5 7,9 8,7 9,9 11,6 13,0 16,0 21,2 24,9 29,8 Bevolking 15,49 15,57 15,65 15,76 15,86 15,99 16,11 16,19 16,26 16,31 16,33 16,36 16,41 16,49 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) ; CBS StatLine ( ) 22

23 Tabel 13: aantal DDD's en voorschriften per gebruiker, en DDD's per voorschrift psychostimulantia, DDD s per gebruiker DDD s per voorschrift 30,7 29,9 29,6 29,9 31,6 32,8 33,2 34,3 34,5 34,7 34,8 34,4 34,7 34,2 Voorschriften per gebruiker 3,9 4,2 4,5 4,9 5,0 5,1 5,1 5,1 5,4 5,5 5,5 6,4 6,6 6,8 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) 23

24 Het ADHD middel methylfenidaat verklaart voor het grootste gedeelte het gebruik van psychostimulantia; in de periode % van het aantal DDD s en 89 92% van het aantal gebruikers. De toegenomen populariteit van methylfenidaat lijkt samen te hangen met de introductie van de tablet en capsulevorm met gereguleerde afgifte in 2003 (Concerta) en 2007 (Equasym XL, Medikinet CR), maar ook het gemak waarmee deze dure medicijnen sinds de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet in 2006 met een aanvullende verzekering vergoed worden. Voor de introductie van de langwerkende medicijnen waren patiënten afhankelijk van het kortwerkende Ritalin (3 5 uur, 10 mg; Farmacotherapeutisch Kompas, 2010). De grootste groep gebruikers bestaat echter uit schoolgaande kinderen en adolescenten en dan vooral jongens, zie figuur 10 en 11, waar voor het gebruiksgemak en de daarmee samenhangende medicatietrouw juist behoefte is aan een toediening voor het naar school gaan in plaats van meerdere toedieningen per dag, waaronder ook tijdens de schooldag. De langwerkende medicijnen voorzien in die behoefte, door de beschikbaarheid van verschillende doseringen hoeven deze middelen slechts eenmaal per dag in de ochtend ingenomen te worden. 24

25 Figuur 10: gebruikers methylfenidaat naar leeftijd en geslacht in 2005 bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen in Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 141 Nr 7, 17 februari 2006, Middelen bij ADHD voor de helft uit eigen portemonnee 25

26 Figuur 11: aantal gebruikers (x1.000) methylfenidaat naar leeftijd, bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen in Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 145 Nr 16 17, 23 april 2010, Nog geen rem op ADHD 26

27 Dementiemiddelen In Nederland worden vier farmaca ingezet om de symptomen van dementie te verminderen; memantine (Ebixa, 2005) 1, ginkgo biloba (Tavonin, 1997) en de cholinesteraseremmers rivastigmine (Exelon, 1999) en galantamine (Reminyl, 2003). In de Verenigde Staten en andere Europese landen worden ook de cholinesteraseremmers tacrine en donepezil ingezet. Voor deze middelen is in Nederland geen handelsvergunning 2 afgegeven door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG, 2011). Rivastigmine is het eerste middel geïndiceerd voor de behandeling van dementie. Hoewel Tavonin al twee jaar eerder werd geregistreerd bij het CBG werd het in eerste instantie geïntroduceerd als middel voor de verbetering van de pijnvrije loopafstand bij claudicatio intermittens (Farmacotherapeutisch Kompas, 2010). In tabel 14 is te zien hoe na de introductie van de eerste medicijnen in 1998 het aantal gebruikers in vijf jaar oploopt naar in Met de introductie van Ebixa en Reminyl in resp en 2003 groeit het aantal gebruikers in drie jaar tijd met nog eens tienduizend, waarna het aantal blijft oplopen tot net boven de gebruikers in In figuur 12 wordt het percentuele verschil van het aantal gebruikers, DDD s en voorschriften per jaar vergeleken met Wellicht is het zinnig op te merken dat de extreme percentages in dit figuur niet meer dan de introductie van nieuwe middelen weerspiegelt. Het aantal dagdoseringen en voorschriften lopen aanzienlijk sneller op dan het aantal gebruikers. Dit geeft aan dat in de loop der jaren steeds meer mensen voor steeds meer dagen dementiemiddelen voorgeschreven hebben gekregen, zie ook tabel 15 en figuur 13. Tabel 14: aantal gebruikers, voorschriften (x1.000) en DDD's (x ) dementiemiddelen en Nederlandse bevolking op 1 januari in miljoenen, Gebruikers Voorschriften DDD's 0,1 0,5 1,0 1,3 1,7 2,1 3,0 3,9 4,9 5,7 6,9 8,0 Bevolking 15,65 15,76 15,86 15,99 16,11 16,19 16,26 16,31 16,33 16,36 16,41 16,49 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) ; CBS StatLine ( ) 1 Werkzame stof, merknaam en jaartal opname Regeling Farmaceutische Hulp; in 2006 vervangen door Regeling Zorgverzekering 2 Handelsvergunningen vier farmaca: Tavonin, 1996; Exelon, 1998; Ebixa, 2002; Reminyl,

28 Tabel 15: aantal DDD's en voorschriften per gebruiker, en DDD's per voorschrift dementiemiddelen, DDD s per gebruiker DDD s per voorschrift Voorschriften per gebruiker 1,8 3,3 3,8 4,3 4,7 4,8 4,6 4,9 5,8 7,1 8,4 10,2 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen, ( ), ( ) 28

29 Volgens Alzheimer Nederland (2010) lijden ruim mensen aan dementie, waarvan 70% nog thuis wonen. De overige mensen zullen in verpleeg of verzorgingshuizen wonen. De gegevens van de verpleeg en verzorgingshuizen zullen voor het grootste gedeelte niet in de databank zijn opgenomen door de veelal intramurale setting. Het medicijngebruik van de mensen die nog thuis kunnen wonen, zal waarschijnlijk wel via een openbare apotheek verlopen en daarmee wel in de databank zijn opgenomen. Dit zijn zo n mensen (Alzheimer Nederland, 2010). Met het aantal gebruikers uit 2009 betekent dit dat slechts 21% van de mensen met dementie een van de dementiemiddelen gebruikt. Dit is nog een overschatting van de waarde in een publicatie van NIVEL waarin het percentage 16,7% is (Verhaak, van Beljouw & van Dijk, 2010). Uit dit rapport blijkt overigens dat de dementiemiddelen een vierde plek innemen in het psychofarmacagebruik onder dementiepatiënten. De meest gebruikte farmaca onder hen zijn antipsychotica (28,5%) en antidepressiva (21,8%), gevolgd door de hypnotica en sedativa (16,9%) en anxiolytica (14,4%). In bijlage C worden de gebruiksgegevens van de vier antidementiva gegeven vanaf Tot 2009 kende ginkgo biloba het meeste aantal gebruikers. Dit is interessant omdat de effectiviteit van dit middel geen klinische significantie lijkt te hebben (Snitz et al., 2009). Het gebruik van memantine ligt een stuk lager dan de drie andere middelen. Dit middel heeft als indicatie matige tot ernstige alzheimer, terwijl de cholinesteraseremmers bij milde tot matige dementie worden toegepast. Het is aannemelijk dat dit farmacon in de intramurale setting vaker wordt toegepast. 29

30 Slaap en kalmeringsmiddelen Het langdurig gebruik van benzodiazepinen en benzodiazepine gerelateerde middelen (nonbenzodiazepinen) kent veel nadelige effecten waaronder gewenning en verslaving. Om dit tegen te gaan is besloten deze middelen per 2009 niet meer te vergoeden. Vergoeding blijft wel bestaan voor aandoeningen waar geen goed alternatief voor is. Het gaat daarbij om epilepsie, meervoudige psychiatrische problematiek waar hoge doseringen nodig zijn, palliatieve sedatie, angststoornissen waarbij behandeling met antidepressiva geen effect hebben en therapieresistente spierspasmen als toevoeging bij diazepam (bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering). Met het aanscherpen van de voorwaarden voor vergoeding zullen de meeste gebruikers deze middelen zelf moeten betalen. Dit heeft tot gevolg dat de gebruiksgegevens van deze personen niet meer in de GIPdatabank van het CVZ worden opgenomen. Benzodiazepinen worden in het ATC coderingssysteem op basis van de hoofdindicatie ingedeeld bij de anxiolytica (N05B) of hypnotica en sedativa (N05C). Clonazepam is geïndiceerd voor de behandeling van epilepsie en valt daarmee onder de anti epileptica (N03). De nonbenzodiazepinen vallen onder de hypnotica en sedativa. In de praktijk worden de meeste benzodiazepinen en de nonbenzodiazepinen bij de behandeling van zowel angst als slaapstoornissen ingezet, zo ook clonazepam. In de bijlagen D en E worden de lange termijn gegevens van de anxiolytica en hypnotica en sedativa gepresenteerd. In de tabellen zijn de gegevens van 2009 ook opgenomen maar in de grafieken weggelaten. Het aantal gebruikers hypnotica en sedativa is van 1996 tot 2009 stabiel gebleven (min en max ) en bestaat op zo n 400 personen na volledig uit gebruikers van benzodiazepinen en nonbenzodiazepinen. Het aantal gebruikers anxiolytica was in 1996 het hoogst met bijna 1,35 miljoen gebruikers en was tot 2005 maximaal personen lager. Vanaf 2005 begint het aantal gebruikers te dalen tot net iets meer dan 1,18 miljoen in Ook het aantal gebruikers anxiolytica wordt voor het grootste gedeelte verklaard door het aantal benzodiazepinegebruikers. Binnen deze groep vallen ook de middelen hydroxyzine en buspiron met elk jaar respectievelijk ~ en ~3.500 gebruikers in de periode Het aantal personen dat het gebruik van benzodiazepinen en nonbenzodiazepinen nog vergoed zag, exclusief clonazepam, daalde in de periode tussen de 79,4% en 82,3%. Het aantal gebruikers dat clonazepam nog vergoed kreeg, daalde met 25,3% ten opzichte van In tabel 16 worden deze gegevens weergegeven. Tabel 16: aantal gebruikers benzodiazepinen en nonbenzodiazepinen per ATC subgroep, verschil reëel % N03AE01 Clonazepam ,3 N05BA Benzodiazepinederivaten ,4 N05CD Benzodiazepinederivaten ,9 N05CF Benzodiazepine gerelateerde middelen ,3 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,

31 Het verwijderen van de benzodiazepinen en nonbenzodiazepinen uit het basispakket lijkt relatief weinig mensen aan te zetten het gebruik deze middelen te staken. Volgens de SFK was in de eerste helft van 2009 het aantal gebruikers 9,7% lager dan in de eerste helft van 2008 (van Geffen, van Boheemen, van Dijk, van Hulten & Bouvy, 2009). Uit een vragenlijst afgenomen aan leden van het Consumentenpanel Gezondheidszorg van het Nivel bleek dat 90% van de benzodiazepinegebruikers na de maatregel over het algemeen niet meer of minder zijn gaan gebruiken (van Boheemen, van Geffen, Reitsma van Rooijen, Heijmans & Dijk, 2010). Uit een recentelijke publicatie van de SFK (2010b) blijkt dat het aantal gebruikers ook in de tweede helft van 2009 en eerste halfjaar van 2010 rond de 10% lager ligt dan In figuur 14 wordt het aantal gebruikers benzodiazepinen per halfjaar weergegeven van 2007 tot en met de eerste helft van In het figuur is ook te zien dat meer vrouwen dan mannen benzodiazepinen gebruiken; ruim een factoor twee meer. Dit sekseverschil wordt kleiner wanneer gekeken wordt naar het aantal gebruikers dat de middelen nog wel vergoed krijgt, maar groter wanneer alleen gekeken wordt naar het aantal gebruikers dat niet meer in aanmerking komt voor een vergoeding. Figuur 14: aantal gebruikers benzodiazepines naar geslacht, uitgesplitst naar wel/niet vergoed vanuit het basispakket, eerste helft 2007 tot en met de eerste helft van 2010 bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen in Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 145 Nr 42, 21 oktober 2010, Benzodiazepinegebruik vooral uit eigen zak 31

32 In de drie halfjaren die volgen na het invoeren van de maatregel ligt het aantal gebruikers rond de lager dan in elk van de halfjaren in Het is de vraag of mensen massaal zijn overgestapt op alternatieven die nog wel vergoed worden. Op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas kunnen geneesmiddelen gezocht worden op basis van indicatie. In tabel 17 worden de alternatieven weergegeven die aan de hand van deze zoekoptie werden gevonden. Het is duidelijk dat mensen niet massaal zijn overgestapt op een van deze middelen. Tabel 17: aantal gebruikers mogelijke alternatieven benzodiazepinen en nonbenzodiazepinen, verschil reëel % N03AX16 Pregabaline (Lyrica) ,7 N05BE01 Buspiron ,4 N05BB01 Hydroxyzine (Atarax) ,4 N06AA04 Clomipramine (Anafranil) ,9 N06AA02 Imipramine ,5 N06AA12 Doxepine (Sinequan) ,2 N06AB05 Paroxetine (Seroxat) ,9 N06AB10 Escitalopram (Lexapro) ,8 N06AB06 Sertraline (Zoloft) ,3 N06AX16 Venlafaxine (Efexor) ,5 N06AX21 Duloxetine (Cymbalta) ,8 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,

33 Kostenontwikkeling In tabel 18 worden de kosten van het extramuraal medicijngebruik in Nederland weergegeven. De middelen werkzaam op het zenuwstelsel kostten de verzekeraars in de periode gemiddeld 693 miljoen euro per jaar. In 2005 nam deze groep een tweede plek in na de middelen voor het hartvaatstelsel. Onder andere door de benzodiazepinemaatregel zakten de kosten voor zenuwstelselmiddelen in 2009 naar een vierde plaats. In figuur 15 worden de kosten van de vijf duurste medicijngroepen weergegeven in de periode In tabel 18 zijn ook de gemiddelde kosten per gebruiker opgenomen. Dat na de benzodiazepinemaatregel de kosten voor zenuwstelselmiddelen met zo n 13 euro per persoon opliepen, geeft aan dat vooral mensen die deze middelen relatief kort gebruiken geen vergoeding meer kregen. Tabel 18: kosten per ATC hoofdgroep in miljoenen euro's, kosten per gebruiker A Maagdarmkanaal en metabolisme 679,0 711,6 757,7 728,6 671,7 228,7 219,2 222,0 201,1 176,7 B Bloed en bloedvormende organen 178,1 209,2 237,5 247,8 264,2 106,3 117,0 131,1 132,9 138,8 C Hartvaatstelsel 934, , , ,5 950,5 317,5 312,8 341,5 303,4 274,8 D Dermatologica 110,4 104,4 110,3 112,9 133,7 34,7 31,3 32,3 33,0 38,7 G Urogenitale stelsel en geslachtshormonen 130,7 138,0 149,8 199,7 195,5 93,1 92,6 100,8 75,0 73,8 H Systemische hormoonpreparaten excl. geslachtshormonen 107,6 124,2 139,6 148,6 162,6 116,1 126,1 139,1 143,5 152,5 J Antimicrobiele middelen voor systemisch gebruik 242,7 255,3 284,5 301,0 339,0 61,5 61,6 67,6 71,8 80,2 L Oncolytica en immunomodulantia 357,8 450,4 539,6 651,3 720, M Skeletspierstelsel 186,3 177,5 185,6 167,5 158,1 59,4 56,4 59,1 53,5 51,0 N Zenuwstelsel 702,0 669,8 717,4 687,0 568,9 211,9 198,5 211,4 201,1 214,3 P Antiparasitica insecticiden en insectenwerende middelen 3,33 3,50 3,95 4,38 5,29 20,6 20,7 22,1 23,8 28,2 R Ademhalingsstelsel 490,8 499,6 543,2 552,4 558,7 158,4 150,7 158,3 160,4 157,2 S Zintuiglijke organen 77,4 88,7 94,0 99,2 111,7 43,9 42,9 46,2 48,6 54,1 V Diverse middelen 45,2 55,6 70,2 74,2 73, X Geen ATC code 253,7 111,8 112,0 159,9 166,7 Y Niet ingevuld 0,95 0,94 0,77 0,69 0,79 19,3 17,3 14,0 14,1 20,2 totaal 4.500, , , , ,9 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,

34 De hoge kosten voor de middelen werkzaam op het zenuwstelsel worden voor een groot gedeelte verklaard door de vergoedingen voor pijnstillers. In de periode zijn de psycholeptica en analeptica nog een stuk duurder. Echter, na de benzodiazepinemaatregel dalen de kosten voor deze twee groepen tot net boven en onder de kosten voor de analgetica. In tabel 19 worden de waarden weergegeven. Tabel 19: kosten subgroepen middelen werkzaam op het zenuwstelsel in miljoenen euro s, N01 Anaesthetica 3,4 3,6 3,8 4,1 4,9 N02 Analgetica 141,6 138,9 140,3 138,7 138,9 N03 Anti epileptica 79,1 77,6 84,4 86,6 85,0 N04 Parkinsonmiddelen 27,1 33,5 40,5 47,1 49,5 N05 Psycholeptica 228,2 209,4 228,3 223,3 145,3 N06 Psychoanaleptica 202,0 186,7 198,1 164,6 126,4 N07 Overige middelen werkzaam op het zenuwstelsel 20,6 20,1 22,1 22,6 18,9 totaal 702,0 669,8 717,4 687,0 568,9 bron: GIP/College voor zorgverzekeringen,