UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar HET NEUROLOGISCH ONDERZOEK BIJ DE HOND EN DE KAT

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HET NEUROLOGISCH ONDERZOEK BIJ DE HOND EN DE KAT door Ellen VANDENPUTTE Promotor: Dr. Van Soens I. Medepromotor: Prof. Dr. Van Ham L. Studieproject in het kader van de Masterproef

2 Voorwoord Graag wil ik mijn promotor, Dr. I. Van Soens, bedanken omdat ze altijd klaarstond om mij te helpen. Dankzij haar hulp en goede begeleiding kon deze masterproef tot stand komen. Daarnaast wil ik ook mijn copromotor Prof. Dr. Van Ham L. bedanken voor het kritisch nalezen van mijn werk. Tenslotte richt ik ook nog een dankwoord aan iedereen die mij heeft bijgestaan bij het realiseren van deze masterproef. Ellen Vandenputte Mei 2009

3 Inhoudsopgave SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Materiaal nodig voor het onderzoek Onderzoek van de patiënt Algemeen lichamelijk onderzoek Het eigenlijk neurologisch onderzoek Inspectie Bewustzijnsniveau en gedrag Houding Gangwerk Palpatie De hersenen De craniale zenuwen Craniale zenuw I Craniale zenuw II Craniale zenuwen III, IV en VI Craniale zenuw V Craniale zenuw VII Craniale zenuw VIII Craniale zenuw IX en X Craniale zenuw XI Craniale zenuw XII Houdingsreacties Proprioceptietesten Huppelen Tactiele en visuele plaatsing Kruiwagentest Ruggenmerg en spinale zenuwen Patellareflex Buigreflex Anusreflex Panniculusreflex Extensor carpi radialisreflex Pathologische reflexen Pijnperceptie Discussie LITERATUURLIJST De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

4 SAMENVATTING Vaak worden patiënten met neurologische klachten aangeboden in de praktijk. Tijdens het afnemen van het signalement en de anamnese let de dierenarts op het gedrag en het bewustzijnsniveau, de houding en het gangwerk van het dier. Vervolgens wordt het neurologisch onderzoek uitgevoerd waarbij de dierenarts altijd begint met een algemeen lichamelijk onderzoek. Op deze manier kunnen problemen van andere orgaanstelsels gedetecteerd worden. Het dier wordt ook steeds volledig betast om mogelijke asymmetrie, atrofie van spiergroepen, nekpijn, rugpijn of spierpijn uit te sluiten. Daarna begint de dierenarts met het eigenlijk neurologisch onderzoek. Eerst wordt getest of de hersenen en de craniale zenuwen intact zijn. Vervolgens worden de houdingsreacties getest. Het afwezig zijn van de houdingsreacties wijst op een functiestoornis in de perifere zenuwen, het ruggenmerg, de hersenstam of de grote hersenen. Abnormale houdingsreacties in de vier ledematen wijzen op een letsel voor ruggenmergsegment T2. Wanneer alleen de achterste ledematen abnormale houdingsreacties vertonen, dan situeert het letsel zich achter ruggenmergsegment T2. Daarna worden de spinale reflexen getest. Het afwezig of verzwakt zijn van een spinale reflex duidt op een letsel van het LMN (lager motor neuron), terwijl een versterkte reflex wijst op een HMN (hoger motor neuron) letsel. Aan de hand van de spinale reflexen kan het letsel gelokaliseerd worden in één van de vijf regio s van het ruggenmerg (C1-C5, C6-T1, T2-L3, L4-S3, caudale segmenten). Bij het uitvoeren van de spinale reflexen kunnen soms pathologische reflexen optreden; deze wijzen op letsels van het HMN. Tenslotte worden de oppervlakkige en diepe pijnperceptie getest. Pijnperceptie is belangrijk voor de prognose van ruggenmergletsels; afwezig opppervlakkig en diep pijngevoel duiden op een slechte prognose. Aan de hand van een goed uitgevoerd neurologisch onderzoek, kan de dierenarts het letsel in het zenuwstelsel lokaliseren en een waarschijnlijkheidsdiagnose en mogelijke differentiaal diagnoses opstellen. Met behulp van specifieke diagnostische testen kan de dierenarts dan tot een etiologische diagnose komen.

5 INLEIDING In de praktijk worden veel honden en katten aangeboden met neurologische problemen. Daarom is het van essentieel belang dat de dierenarts een goed neurologisch onderzoek kan uitvoeren en over een degelijke kennis van de anatomie beschikt (Averill, 1981; Dewey, 2003). Daar veel niet neurologische aandoeningen ( zoals orthopedische letsels) symptomen van neurologische dysfunctie nabootsen, is het eerste doel uitmaken of het letsel gelegen is in het zenuwstelsel of niet (Oliver et. al., 1987). Een goed neurologisch onderzoek begint altijd met het signalement en de anamnese, gevolgd door een algemeen klinisch onderzoek (Bagley, 2005). Daarna wordt het eigenlijk neurologisch onderzoek volledig en systematisch uitgevoerd waardoor de clinicus een idee heeft over de lokalisatie en de uitgebreidheid van het letsel (Oliver et. al., 1987). Op basis van gegevens uit het signalement, de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek en het neurologisch onderzoek kunnen een waarschijnlijkheidsdiagnose en mogelijke differentiaaldiagnoses opgesteld worden (Van Ham, 2006). Met behulp van verder onderzoek kunnen verschillende differentiaaldiagnoses uitgesloten worden om zo te komen tot een etiologische diagnose (Thomas, 2000a). Het doel van deze literatuurstudie is om duidelijk weer te geven op welke manier een volledig neurologisch onderzoek bij de hond en de kat uitgevoerd moet worden en welke delen van het zenuwstelsel daarbij getest worden. Achtereenvolgens worden het algemeen lichamelijk onderzoek en het eigenlijk neurologisch onderzoek besproken. 2

6 LITERATUURSTUDIE 1. MATERIAAL NODIG VOOR HET ONDERZOEK Een beperkt instrumentarium is vereist voor het uitvoeren van een goed neurologisch onderzoek. Om de spierreflexen te testen wordt een pleximeter (een rubberen hamer) aangewend. Het gebruik van een schaar is tegenaangewezen omdat deze niet altijd een even grote stimulus geeft en dit niet professioneel overkomt bij de cliënt (Thomas en Dewey, 2003). Een hemostatische klem is handig om de panniculusreflex uit te lokken of om de nociceptie te testen. Een lampje of een andere bron met een focale lichtstraal is nodig om de pupilreflex uit te lokken bij de hond en de kat (Braund, 1994; Thomas en Dewey, 2003). Om na te gaan of de reukzin van het dier nog intact is, kan voedsel of een niet irriterende volatiele olie gebruikt worden. Een blinddoek kan aangewend worden om de tactiele plaatsingsreactie te testen (Braund, 1994). 2. ONDERZOEK VAN DE PATIËNT 2.1. Algemeen lichamelijk onderzoek Aangezien het zenuwstelsel geïntegreerd is met de andere stelsels in het lichaam, kan een ziekte die verschillende stelsels aantast, ook de functie van het zenuwstelsel negatief beïnvloeden (Bagley,2005). Het algemeen klinisch onderzoek wordt daarom best uitgevoerd alvorens het uitvoeren van het neurologisch onderzoek (Griffiths, 2005). Abnormaliteiten die vaak verward worden met neurologisch afwijken zijn afwijkingen van het visueel, pulmonair, metabool, musculoskeletair of cardiovasculair stelsel (Bagley,2005). Het algemeen klinisch onderzoek bestaat uit het signalement, de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek. Signalement Species, ras, geslacht en leeftijd zijn belangrijke gegevens die helpen bij het stellen van de diagnose (Oliver et al., 1987). Voorbeelden van speciesgerelateerde ziekten zijn hondenziekte (canien distemper virus) bij de hond en feliene infectieuze peritonitis bij de kat (Lorenz en Kornegay, 2004a). Ook bestaan er aandoeningen die gerelateerd zijn met het ras (congenitale doofheid bij Dalmatiërs) (Muhle et.al., 2002) en de leeftijd (erfelijke en infectieuze ziekten komen meer voor bij jonge dieren terwijl degeneratieve en neoplastische aandoeningen meer voorkomen bij oudere dieren) (Braund, 1994; Lorenz en Kornegay, 2004a). Anamnese Vooreerst verzamelt de dierenarts gegevens in verband met de voorgeschiedenis van het dier zoals de gezondheidsstatus en de vaccinaties. Vervolgens wordt gevraagd naar de klacht, hoelang deze reeds aanwezig is, hoe het probleem evolueert in de tijd en of er al behandelingen ingesteld zijn (Bagley, 2005). Algemeen lichamelijk onderzoek Bij het uitvoeren van het algemeen lichamelijk onderzoek wordt gelet op gedragsafwijkingen en afwijkingen van het gastro-intestinaal, het cardiovasculair, het respiratoir, het dermatologisch, het urogenitaal en het endocrien stelsel. Extra aandacht moet besteed worden aan het orthopedisch en ophthalmologisch onderzoek (Van Ham, 2006). 3

7 2.2. Het eigenlijk neurologisch onderzoek Inspectie Tijdens het afnemen van de anamnese wordt gelet op het bewustzijnsniveau, het gedrag, de houding en de bewegingen van het dier. Voor een optimale beoordeling is het raadzaam het dier vrij te laten rondlopen in de consultatieruimte (Lorenz en Kornegay, 2004; Oliver et al., 1987) Bewustzijnsniveau en gedrag De onderzoeker krijgt een algemene indruk over het bewustzijnsniveau en het gedrag van de patiënt door zijn reacties op omgevingsstimuli te observeren. Variaties naargelang de diersoort, het ras en de leeftijd moeten in acht genomen worden (Oliver et al., 1987). Bewustzijn is een functie van de cerebrale cortex en de hersenstam. Sensorische stimuli afkomstig van het lichaam en buiten het lichaam bereiken via sensorische banen de formatio reticularis. Diffuse projecties van het reticulair systeem naar de cerebrale cortex handhaven het bewustzijn. Dit systeem wordt het ascenderend reticulair activatie systeem (ARAS) genoemd (Fig.1). Een onderbreking in één van deze banen is een belangrijke oorzaak van een verminderd bewustzijn (De Lahunta, 2001; Dewey, 2003). Het limbisch systeem, bestaande uit delen van de grote hersenen en het diëncephalon, vormt de basis voor het gedrag.. Fig.1: Het ascenderend reticulair activatie systeem (uit Lorenz en Kornegay, 2004a). Het bewustzijnsniveau wordt ingedeeld in een normaal bewustzijn (alert), een verminderd bewustzijn (sopor en stupor) en een afwezig bewustzijn (coma). Bij sopor en stupor wordt een slapend dier wakker na een min of meer grote prikkel en valt erna weer in slaap (Van Ham, 2006). Sopor en stupor worden veroorzaakt door een diffuse aandoening van de cerebrale cortex of een partiële disconnectie tussen de formatio reticularis en de cerebrale cortex (Lorenz en Kornegay, 2004a). Bij een comateuze toestand kan het dier niet wakker gemaakt worden, zelfs met behulp van pijnlijke prikkels. Coma wijst op een complete ontkoppeling van de formatio reticularis en de cerebrale cortex (Lorenz en Kornegay, 2004a; Oliver et al., 1987). Gedragsafwijkingen bestaan uit agressie, angst, desoriëntatie en afwezig gedrag. Geeuwen, met de kop tegen de muur duwen, in cirkels lopen, sterrenkijken en dwangmatig voortbewegen zijn andere vormen van gedragsafwijkingen (Lorenz en Kornegay, 2004a) Houding De houding van de kop, de wervelkolom en de ledematen wordt geëvalueerd terwijl het dier vrij rondloopt. Onder een abnormale houding van de kop wordt een schuine stand of een draaiing van de kop verstaan. Een schuine kopstand is een abnormale houding van de kop waarbij het ene oor lager gehouden wordt dan het andere en wordt meestal gezien bij vestibulaire dysfunctie. Bij een draaiing van de kop wordt de kop horizontaal gehouden maar draait de neus naar links of naar rechts; deze 4

8 abnormale houding ziet men bij laesies van de voorhersenen (Thomas en Dewey, 2003; Thomas, 2000a; Lorenz en Kornegay, 2004a). Een abnormale houding van de wervelkolom kan gepaard gaan met congenitale of verworven letsels van de wervels of door een abnormale spiertonus ten gevolge van hersenletsels of spinale letsels. Afwijkende vormen van de wervelkolom zijn scoliose, lordose en kyphose (Lorenz en Kornegay, 2004a). In zeldzame gevallen worden specifieke afwijkende houdingen van de ledematen waargenomen waarbij foute positionering en een verhoogde en/of verminderde tonus van de extensoren aanwezig zijn. Decerebrale rigiditeit ontstaat bij een laesie van de hersenstam en wordt gekenmerkt door extensie van alle ledematen, ophistotonus en vaak verminderd bewustzijn. Acute letsels van de kleine hersenen veroorzaken decerebellaire rigiditeit en worden gekenmerkt door ophistotonus, flexie van de heupen en extensie van de voorpoten. Een laatste afwijkende houding van de ledematen is Schiff- Sherrington die gekarakteriseerd wordt door een extensie van de voorpoten en een paralyse van de achterpoten en deze wordt veroorzaakt door een laesie van de thoracale of lumbaire ruggenmergsegmenten (Thomas, 2000a; Lorenz en Kornegay, 2004a; Thomas en Dewey, 2003) Gangwerk Het gangwerk wordt gecontroleerd door het dier op een niet glad oppervlak te laten lopen. Er wordt gelet op de aanwezigheid van parese (verminderde kracht), plegie (krachtverlies) of ataxie (ingecoördineerde gang). Parese of plegie kunnen gelokaliseerd zijn op één lidmaat (mono-), op de 2 achterste ledematen (para-), op 2 ipsilaterale lidmaten (hemi-) of op de vier ledematen (tetra-) (Kornegay, 1991b; De Risio, 2005). Parese en plegie zijn het gevolg van letsels ter hoogte van de hoger (HMN) of lager (LMN) motor neuronen. De cellichamen van de HMN bevinden zich in de motorische cortex van de lobus frontalis, de basale ganglia en de hersenstam. Hieruit vertrekken de descenderende axonen via het ruggenmerg waar ze het signaal doorgeven aan interneuronen die verbonden zijn met de LMN. De LMN hebben hun cellichamen in de ventrale hoorn van het ruggenmerg vanwaaruit de axonen lopen via de ventrale wortel, de spinale zenuwen en de efferente perifere zenuwen (Bagley, 2005; Griffiths, 2005, Van Ham, 2006; Berendt, 2008b). Dysfunctie van de descenderende HMN vezels resulteert in een wijde, hypermetrische gang met grote passen. Aangetaste dieren vertonen typisch een overdreven flexie en hebben een verhoogde tonus in de aangetaste ledematen (De Lahunta, 2001; Glass en Kent, 2002). Bij LMN parese is het dier niet in staat zijn eigen gewicht te dragen en loopt het met korte pasjes. Andere tekens zijn ineenzakken, beven en het buigen van de nek. Tabel 1 geeft het verschil weer tussen LMN en HMN letsels. Daar de HMN banen en de proprioceptieve hoofdbanen dicht bij elkaar liggen ter hoogte van de caudale hersenstam en het ruggenmerg, zorgen letsels op dit niveau voor functieverlies in beide systemen (Averill, 1981; De Lahunta, 2001; Glass en Kent, 2002). Ataxie of incoördinatie komt voor onder 3 vormen namelijk vestibulaire, cerebellaire en spinale ataxie, afhankelijk van de lokalisatie van het letsel. Vestibulaire ataxie onstaat bij unilaterale letsels van het vestibulaire apparaat en resulteert in een verlies van evenwicht dat zich uit in het schuin houden van de kop en waarbij het dier de neiging heeft om te leunen, te zwalpen, om te vallen en te rollen naar één zijde (Kornegay, 1991c, Berendt, 2008a). Dit type van ataxie gaat vaak samen met andere vestibulaire afwijkingen zoals het schuin houden van de kop, cirkelgang, strabismus en spontane nystagmus (De Risio, 2005). Cerebellaire ataxie wordt gedefinieerd als een dysmetrie met een abnormaliteit in snelheid en kracht van de bewegingen en wordt gezien bij cerebellaire letsels of een selectieve dysfunctie van de spinocerebellaire banen. Patiënten met cerebellaire ataxie kunnen zowel 5

9 een hypermetrische als een hypometrische gang hebben. Vaak vertonen ze ook intentietremoren van de kop, een wijdbeense stand en vallen ze zowel naar beide kanten als naar voor en naar achter. Spinale ataxie wordt veroorzaakt door laesies ter hoogte van de proprioceptieve banen (in de perifere zenuw, dorsale wortel, ruggenmerg, hersenstam of de voorhersenen) en presenteert zich als een verlies van gevoel in de ledematen en van ruimtelijke positie van het lichaam (De Lahunta, 2001; Glass en Kent, 2002; Griffiths, 2005). Dit dier zwalpt op de aangetaste ledematen en schuurt met de tenen over de grond bij het stappen (De Risio, 2005). Tabel 1. Verschil tussen lager (LMN) en hoger motor neuron (HMN) letsels (naar Griffiths, 2005). LMN HMN Motorische functie Paralyse of parese Paralyse of parese Spiertonus Hypotonie of atonie Hypertonie of normotonie Lokale reflexen Hypo- of areflexie Hyperflexie of normoflexie spieratrofie Snel en uitgesproken Minimaal Palpatie Het dier wordt volledig betast om asymmetriëen, afwijkende vormen of abnormale bewegingen te detecteren. Voor neurologische patiënten let men onder andere op spieratrofie, spierpijn, nekpijn, rugpijn en afgesleten nagels (Oliver et al, 1987; Lorenz en Kornegay, 2004a; Bagley, 2005) De hersenen Tijdens de anamnese of de inspectie zijn abnormaal gedrag, abnormaal bewustzijn, epilepsie en abnormale zintuiglijke functies (anosmie, blindheid, doofheid) reeds tot uiting gekomen (Van Ham, 2006). Ook nystagmus en strabismus kunnen voorkomen bij aandoeningen van de hersenen. Onder nystagmus verstaan we ritmische bewegingen van de oogbol. Fysiologische nystagmus treedt op wanneer de kop in horizontale en verticale richting wordt bewogen. Twee vormen van nystagmus kunnen onderscheiden worden: de oscillerende nystagmus, die bestaat uit een bifasische (snelle en trage fase) ritmische beweging, en de pendelende nystagmus. Bij de pendelende nystagmus duren de fasen even lang (De Lahunta, 2001; Thomas, 2000b; Moreau en Wheeler, 2005). Naargelang de nystagmus optreedt wanneer de kop niet beweegt en zich in de normale positie bevindt of wanneer de kop in een abnormale stand wordt gebracht, spreken we van respectievelijk spontane en positionele nystagmus. Spontane en positionele oscillerende nystagmus zijn altijd abnormaal en wijzen op een vestibulair letsel. Een horizontale en een draaiende nystagmus komen zowel bij perifere als centrale vestibulaire letsels voor. Een verticale komt enkel voor bij centraal vestibulaire of cerebellaire letsels (Moreau en Wheeler, 2005; Thomas, 2000b; Troxel et al., 2005). Een spontane pendelende nystagmus wordt gezien bij visusstoornissen en cerebellaire letsels (Thomas, 2000b; Bagley, 2005). Dieren met bilaterale vestibulaire letsels vertonen geen nystagmus (Thomas, 2000b). Strabismus of een afwijkende stand van de oogbol treedt op bij letsels van de n. occulomotorius (III), trochlearis (IV) of abducens (VI) (Oliver et al, 1987). Positionele of vestibulaire strabismus is een ventrolaterale strabismus die optreedt bij extensie van de nek en wordt gezien bij vestibulaire aandoeningen (Thomas, 2000b). 6

10 De craniale zenuwen Craniale zenuw I De n. olfactorius (CN I) staat in voor de reuk. De werking is moeilijk te evalueren en kan nagegaan worden door een stof met een aangename of slechte geur aan te bieden aan het dier waarbij gelet wordt op de respons van het dier. (Lorenz en Kornegay, 2004a; Palmer, 1976). Anosmie ontstaat voornamelijk bij aandoeningen van de neus Craniale zenuw II De n. opticus (CN II) vormt de sensorische baan voor het zicht en de pupilreflexen. De tweede kopzenuw wordt getest in combinatie met de n. oculomotorius (III), die de motorische baan voor de pupilreflex verzorgt, en de n. facialis die ervoor zorgt dat de oogleden sluiten. Het zicht kan enerzijds nagegaan worden door het dier te observeren in een ruimte waarin obstakels aanwezig zijn en anderzijds (en objectiever) door het uitvoeren van drie testen namelijk de dreigreflex, de visuele plaatsingsreactie (zie ) en de pupilreflex. De onderzoeker voert de dreigreflex uit door een dreigend gebaar met de hand te maken naar één oog terwijl het andere bedekt wordt. Er mag niet teveel luchtverplaatsing zijn om vals positieven te vermijden. Een normale respons bestaat uit het knipperen van de oogleden of het wegdraaien van de kop. De dreigreflex test zowel de eerste als de zevende kopzenuw (Lorenz en Kornegay, 2004a). Dieren jonger dan drie maand of dieren met erge cerebellaire letsels kunnen een negatieve reactie op de dreigreflex vertonen alhoewel ze toch kunnen zien (Braund, 1994). Bij de visuele plaatsingsreactie wordt het dier met zijn voorpoten naar de rand van een tafel gebracht. Een dier met een normaal zicht zal anticiperen en zijn voorpoten opheffen om ze op de tafel te plaatsen (Lorenz en Kornegay, 2004a; Bagley, 1996). Ook de pupilreflex test de functionaliteit van de n. opticus. Met een lampje wordt in één oog geschenen, waardoor pupilconstrictie ontstaat; dit is de directe pupilreflex. Tegelijkertijd zal de pupil van het andere oog vernauwen, wat de indirecte pupilreflex wordt genoemd. De sensorische banen van deze reflex worden gedeeltelijk gemedieerd door de banen voor het zicht. Constrictie van de pupil wordt gemedieerd door de n. oculomotorius (zie ). De verschillende onderdelen van de visuele tractus (Fig.2: 1-7) en de banen van de pupilreflex (Fig.2: 1,2,3,4,8,9) worden weergegeven in Fig. 2. De banen van de pupilreflex zijn dezelfde als deze voor het zicht tot en met de tractus opticus en divergeren vanaf dat punt (Oliver et al., 1987; Moreau, 1985). Fig.2: Banen voor zicht en de pupilreflex: 1. retina of n. opticus; 2. oogholte (CNII en CNIII); 3. chiasma opticum; 4. tractus opticus; 5. corpus geniculatum lateralis; 6. optische radiatie; 7. occipitale cortex; 8. parasympatische nucleus van CN III; 9. n. oculomotorius (CN III) (uit Moreau, 1985). 7

11 Verschillende combinaties van visuele en pupil reflex abnormaliteiten die worden verwacht bij volledige laesies worden samengevat in Tabel 2. De nummers in Tabel 2 verwijzen naar de nummers in Fig.2. Tabel 2. Klinische symptomen van laesies in de visuele banen (naar Moreau, 1985). Volledige ZICHT PUPIL PUPILREFLEX laesie rechts op niveau RO LO RO LO Licht in RO Licht in LO van: 1. Retina of n. opticus 2. Oogholte (II en III) 3. Chiasma opticum 4. Tractus opticus 5. Corpus geniculatum lateralis 6. Optische radiatie 7. Occipitale cortex 8. PS nucleus van CNIII Afwezig Normaal Lichte dilatatie Normaal Geen respons Bilaterale constrictie Afwezig Normaal Dilatatie Normaal Geen respons Constrictie van LO Afwezig Afwezig Dilatatie Dilatatie Geen respons Geen respons Normaal Normaal of Normaal Lichte Bilaterale Bilaterale verminderd dilatatie constrictie constrictie Normaal Normaal of Normaal Normaal Bilaterale Bilaterale verminderd constrictie constrictie Normaal Normaal of verminderd Normaal Normaal Bilaterale constrictie Bilaterale constrictie Normaal Normaal of Normaal Normaal Bilaterale Bilaterale verminderd constrictie constrictie Normaal Normaal Dilatatie Dilatatie Geen respons Geen respons 9. CN III Normaal Normaal Dilatatie Normaal Constrictie van Constrictie van LO LO RO = rechteroog, LO = linkeroog Craniale zenuwen III, IV en VI De n. oculomotorius (CN III), de n. trochlearis (CN IV), en de n. abducens (CN VI) worden tesamen besproken omdat deze de bewegingen van het oog controleren. De derde kopzenuw heeft zowel een parasympatische (PS) als een somatische motorische functie. Het PS deel verzorgt de efferente tak van de pupilreflex. Schade aan de parasympatische nucleus of de zenuw zelf leidt tot een ipsilaterale pupildilatatie. De pupil vernauwt niet wanneer met een lampje zowel in het ipsilaterale als in het contralaterale oog geschenen wordt. Unilaterale laesies van de zenuw of van de somatische nucleus leiden tot paralyse van het oog en dus een ventrolaterale strabismus. Ook kan lichte ptosis van het bovenste ooglid optreden (Kornegay, 1991a; Dewey, 2003). De n. trochlearis innerveert de dorsale schuine spieren van het oog. Laesies veroorzaken een contralaterale dorsomediale strabismus (Bagley, 2005). Aantasting van de n. abducens resulteert in een ventromediale strabismus. De oogbol kan niet volledig abduceren en de oogbol wordt niet terug in de orbita getrokken. Letsels van de zesde kopzenuw komen zelden alleen voor (Bagley, 2005). 8

12 Craniale zenuw V De n. trigeminus (CN V) bestaat uit sensorische en motorische takken. Het gevoel van het gelaat wordt verzorgd door de sensorische takken naar het oog, de boven- en de onderkaak. De ophthalmische tak van de zenuw wordt getest door de cornea aan te raken met een wattenstaafje (de corneareflex) of door de mediale ooghoek aan te raken (ooglidreflex) waarbij het dier zijn oogleden zal sluiten. De maxillaire en de mandibulaire takken worden geëvalueerd door respectievelijk in de bovenen de onderlip te knijpen. De motorische takken staan in voor de motoriek van de kauwspieren en bij aantasting onstaat atrofie van de masseter en temporalis spieren. Bilaterale paralyse veroorzaakt een afhangende onderkaak waarbij het dier zijn mond niet gewillig kan sluiten. Bij unilaterale paralyse kan het dier de muil wel sluiten en treedt er enkel atrofie van de kauwspieren op (Bagley, 1996; Lorenz en Kornegay, 2004a; Oliver et al., 1987; Braund, 1994) Craniale zenuw VII De n. facialis (CN VII) innerveert de spieren die de gelaatsuitdrukking verzorgen, de traan- en speekselklieren, het craniale tweederde van de tong en enkele spieren in het oor. Laesies zorgen voor een ipsilateraal verlies van de ooglidreflex en het afhangen van het oor, het onderste ooglid en de lip aan de aangetaste zijde. Een verlies van smaak treedt op wat getest kan worden door een stof met een scherpe smaak aan te brengen op de ipsilaterale zijde van de tong. Er is ook een verminderde traanproductie aanwezig die gedetecteerd kan worden door een Schirmer s tear test uit te voeren (Dewey, 2003; Bagley, 1996; Bagley, 2005) Craniale zenuw VIII De werking van de n. vestibulocochlearis (CN VIII) kan getest worden door hard in de handen te klappen en te kijken naar de reactie van het dier of door de kop heen en weer te bewegen en vervolgens te kijken naar de stand van de oogbollen. Aantasting van de vestibulaire takken van de achtste kopzenuw gaat gepaard met vestibulaire klachten zoals onder andere scheve kopstand, zeilen, omvallen, rollen, nystagmus en strabismus. (Cook, 2004; Kornegay, 1991a) Craniale zenuw IX en X De n. glossopharyngeus en de n. vagus worden samen besproken wegens hun gelijkenissen op vlak van anatomie en functie. De n. glossopharyngeus innerveert de parotis en zygomaticus speekselklier en zorgt voor de smaakgewaarwording op het caudale derde van de tong. Samen met de n. vagus innerveert de negende kopzenuw de spieren van de farynx en de larynx. Met behulp van de slikreflex kan de functie van beide zenuwen getest worden. Om deze reflex uit te lokken raak je met een vinger de caudale pharynx aan of palpeer je de pharynx om te kijken of het dier slikt. Bij functieverlies treden klachten op van dysphagie, regurgitatie, stemveranderingen en inspiratoire stridor. Bij een letsel van de n. vagus kan bradycardie optreden (Dewey, 2003; Bagley, 2005). De n. vagus kan ook getest worden met behulp van de hoestreflex door de larynx of de trachea te palperen totdat een hoestreactie optreedt (Oliver et al., 1987; Kornegay, 1991a) Craniale zenuw XI De n. accessorius innerveert de musculus trapezius, sternocephalicus en brachiocephalicus. Dysfunctie van deze zenuw treedt zelden op en gaat gepaard met een atrofie van deze spieren (Oliver et al., 1987; Kornegay, 1991a; Braund, 1994). 9

13 Craniale zenuw XII De n. hypoglossus innerveert de ipsilaterale helft van de tong. Wanneer je de neus natmaakt zal het dier zijn neus met de tong aflikken. Bij letsels van de zenuw zal de tong afwijken naar de geparalyseerde kant en het terugtrekken van de tong in de mond verloopt moeizaam (Oliver et al., 1987; Lorenz en Kornegay, 2004a) Houdingsreacties Houdingsreacties testen de proprioceptieve en de motorische zenuwbanen die ook een belangrijke rol spelen bij het gangwerk (Thomas en Dewey, 2003; De Risio, 2005). Minimale functionele gebreken van een sleutelcomponent in deze zenuwbanen (de perifere zenuwen, het ruggenmerg, de hersenstam of de grote hersenen) veroorzaken een significante wijziging in de houdingsreacties welke niet steeds opgemerkt kunnen worden tijdens het observeren van het gangwerk (Thomas en Dewey, 2003). Gebreken van de houdingsreacties komen ipsilateraal voor bij letsels ter hoogte van de perifere zenuwen, het ruggenmerg, het verlengde merg of de pons en contralateraal bij letsels van de voor- of middenhersenen (De Risio, 2005). Door het uitvoeren van de houdingsreacties kan een onderscheid gemaakt worden tussen neurologische en orthopedische problemen. Bij orthopedische problemen blijven de houdingsreacties normaalgezien intact ( Thomas en Dewey, 2003; Mc Donnell et al., 2001) Proprioceptietesten Proprioceptie is de bewuste gewaarwording over de positie en de beweging van de ledematen en andere lichaamsdelen in de ruimte en ten opzichte van elkaar (Bagley, 2005). Bij het testen van de proprioceptie plaatst men één voor één de vier poten met de dorsale zijde op de grond (overkoot). Initieel zullen de mechanoreceptoren geprikkeld worden waardoor een signaal via de perifere zenuwen van de poot naar het ruggenmerg geleid wordt. De impuls zal via het ruggenmerg, de hersenstam en de thalamus ascenderen naar de sensorische (pariëtale) cortex in de supratentoriale regio. Het dier zal zich er bewust van worden dat zijn poot overkoot staat waardoor een motorische impuls gegenereerd wordt welke via de hersenstam, het ruggenmerg, de efferente (motorische) perifere zenuwen en de neuromusculaire junctie een spier activeert waardoor de poot teruggeplaatst wordt. Een normaal dier plaatst zijn poot binnen één (Bagley, 2005) tot drie (Braund, 1994) seconden terug. Een handdoek plaatsen onder het lidmaat en deze traag naar lateraal wegtrekken is een andere manier om de proprioceptietest uit te voeren. Hierbij wordt verwacht dat een gezond dier zijn lidmaat snel terug in de normale positie zal plaatsen (Braund, 1994). Een abnormale bewuste proprioceptie kan het gevolg zijn van zowel een HMN of een LMN defect (Bagley, 2005). Bij onderzoek van neurologische aandoeningen kan ongewone positionering soms gedetecteerd worden vooraleer er duidelijke tekenen van zwakte zijn (Dewey en Thomas, 2003; Braund, 1994). Caudaal in het mesencephalon en rostraal in de pons doet zich een functionele crossover voor. Een unilaterale laesie rostraal van de functionele crossover zal resulteren in een (hemi-) parese van de contralaterale zijde van het lichaam. Een unilaterale laesie caudaal van deze regio zal resulteren in een ipsilaterale (hemi-) parese (Bagley, 2005). Hoewel de test gemakkelijk uit te voeren is, kan deze toch fout geïnterpreteerd worden. Wanneer het dier bijvoorbeeld met zijn volle gewicht op de niet geteste poot steunt, zal de prikkel in de geteste poot zwakker zijn, waardoor de reactietijd zal verlengen (Bagley, 2005). 10

14 Huppelen Huppelen is een andere methode om de proprioceptieve en motorische banen te testen (Braund, 1994; Bagley, 2005; Lorenz en Kornegay, 2004a). Het hele gewicht van het dier wordt op één poot geplaatst terwijl de onderzoeker de drie overgebleven poten van de grond tilt. Vervolgens wordt het dier voorwaarts of lateraal bewogen (Dewey, 2003; Bagley, 2005). Normaal zal het dier mee huppelen terwijl zijn poot onder zijn lichaam gehouden wordt voor het behouden van het evenwicht (Thomas en Dewey, 2003; Bagley, 2005). De patiënt in laterale richting laten huppelen is de meest betrouwbare methode (Bagley, 2005). Deze test wordt bij elk lidmaat individueel uitgevoerd en de reacties worden vergeleken tussen links en rechts (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994). Een vertraging van de beweging is abnormaal en wijst op een letsel in de HMN of de LMN. Sommige dieren met cerebellaire of vestibulaire aandoeningen vertonen een overdreven pootbeweging. Dieren met neuromusculaire zwakte zullen niet in staat zijn normaal te huppelen wanneer hun volle gewicht op die ene poot rust terwijl ze normaal zullen huppelen wanneer het grootste deel van hun gewicht door de onderzoeker gedragen wordt (Bagley, 2005) Tactiele en visuele plaatsing Plaatsing wordt eerst geëvalueerd zonder zicht (tactiele plaatsing) en vervolgens met zicht (visuele plaatsing). De onderzoeker neemt het dier op onder de thorax en brengt de voorpoten in contact met de rand van de tafel waarbij de patiënt zijn poten onmiddellijk op het oppervlak van de tafel zet. Bij tactiele plaatsing raakt de poot de tafel en worden de drukreceptoren in de huid geprikkeld. De prikkel loopt via de sensorische banen door het ruggenmerg en de hersenstam tot in de cerebrale cortex die op zijn beurt een signaal terugstuurt via de motorische banen naar de voorpoten. Daarentegen wordt bij de visuele plaatsingsreacties eerst een visuele prikkel gegeven die via de visuele banen naar de cerebrale cortex loopt waarna een motorisch signaal gestuurd wordt naar de LMN van de voorpoten. Deze test kan eerst uitgevoerd worden met beide ledematen tezamen en daarna elk afzonderlijk (Braund, 1994). Een laesie op één van de voorgenoemde banen zorgt voor een abnormale plaatsing. Normale tactiele plaatsing met afwezige visuele plaatsing duidt op een laesie in de visuele banen. Een normale visuele plaatsing met een abnormale tactiele plaatsing wijst op zijn beurt op een laesie in de sensorische banen (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994; Bagley, 2005; Lorenz en Kornegay, 2004a) Kruiwagentest Indien huppelen moeilijk uit te voeren is voor de onderzoeker (onder andere bij grote en zware honden) of in de gevallen dat de andere houdingsreacties twijfelachtig zijn, kan de kruiwagentest uitgevoerd worden (Thomas en Dewey, 2003; Bagley, 2005). Voor het uitvoeren van deze test neemt de onderzoeker de voorpoten of de achterpoten op zodanig dat het gewicht van het dier op respectievelijk de achter- en de voorpoten geplaatst wordt. Bij het testen van de voorpoten wordt het dier gedwongen zich naar voor te verplaatsen en bij de achterpoten naar achter. Het dier moet gewone wandelbewegingen maken met de poten die de grond raken (Bagley, 2005). Het traag in gang zetten van de beweging kan een teken zijn van een defect in de proprioceptie of een teken van parese veroorzaakt door een laesie in het ruggenmerg, de hersenstam, of de cerebrale cortex. Overdreven bewegingen kunnen daarentegen een indicatie zijn voor een letsel ter hoogte van het cervicale ruggenmerg, de caudale hersenstam of het cerebellum (Lorenz en Kornegay, 2004a). 11

15 Ruggenmerg en spinale zenuwen Klinische symptomen verschillen naargelang de lokalisatie van het letsel in het ruggenmerg. Met behulp van de houdingsreacties en de spinale reflexen kan men nagaan in welke van de vijf regio s (C1-C5, C6-T2, T3-L3, L4-S3, Caudale segmenten) het letsel zich bevindt (Bagley, 2005). De volgende tabel geeft een overzicht van de klinische symptomen die zich voordoen bij een letsel in één van deze vijf regio s. Tabel 3. Houdingsreacties (HR) en spinale reflexen (SR) (naar Van Ham, 2006). Ruggenmerg HR Voor SR Voor HR Achter SR Achter C1-C5 abnormaal HMN abnormaal HMN C6-T2 abnormaal LMN abnormaal HMN T2-L3 normaal aanwezig abnormaal HMN L4-S3 normaal aanwezig abnormaal LMN Caudale segm normaal aanwezig normaal aanwezig Patellareflex De patiënt wordt op een zijde gelegd. Vervolgens wordt een hand onder de dij geplaatst en wordt het kniegewricht halfgebogen. Hierna wordt met de reflexhamer een korte slag gegeven op het patellair ligament, welke gelokaliseerd is tussen de patella en de tuberositas tibiae. Bij een positieve test krijgt men een contractie van de quadricepsspier met een korte strekbeweging van het kniegewricht. Met de patellareflex wordt gecontroleerd of de femorale zenuw (afferente en efferente banen) en de L4, L5 en L6 ruggenmergsegmenten intact zijn (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994) Buigreflex Voor deze test wordt er lichtjes geknepen met de vingers ter hoogte van de interdigitale huid bij een gestrekt lidmaat. Normaal ontstaat een flexie van de heup, het kniegewricht en de sprong bij de achterste ledematen en een flexie van schouder, de elleboog en pols bij de voorste ledematen. Een gedragsreactie kan uitgelokt worden bij een intacte pijnperceptie. Deze terugtrekreflex test de integriteit van het ruggenmergsegment C6-T2 voor de voorpoten of het ruggenmergsegment L6-S2 voor de achterpoten. Naargelang de plaats van stimulatie bij de voorste ledematen wordt de nervus musculocutaneus, de nervus axillaris, de nervus radialis of de nervus ulnaris getest. Bij de achterste ledematen wordt de nervus ischiadicus getest (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994) Anusreflex Het perineum wordt zowel links als rechts lichtjes aangeraakt. Een andere mogelijkheid bij mannelijke dieren is het samendrukken van de glans penis (Braund, 1994). Een normale reactie is een contractie van de anaalsfincter met een flexie van de staart. (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994) De anusreflex test de integriteit van de sacrale (S1-S3) ruggenmergsegmenten en zenuwwortels (Thomas en Dewey, 2003; Braund 1994) Panniculusreflex Bij het uitvoeren van de panniculusreflex wordt nagegaan of een letsel aanwezig is in het ruggenmergsegment C8 - L1. Hiervoor wordt met een hemostatische klem zachtjes geknepen in de huid boven de epaxiale spieren. Dit kan bij een staande patiënt of een patiënt in sternale positie. Je 12

16 begint ter hoogte van de lumbosacrale regio en gaat rostraal tot in de cervicothoracale regio. Stimulatie van de huid aan één zijde lokt normaal een bilaterale contractie uit van de cutaneus trunic spier. Deze spier wordt geïnnerveerd door de laterale thoracale zenuw, die ontstaat uit ruggenmergsegmenten C8 en T1 en loopt via de caudale plexus brachialis. Bij een ruggenmerglaesie is er een afwezige reflex caudaal van het letsel en een overdreven spiercontractie en verhoogde gevoeligheid op het niveau van/of onmiddellijk craniaal van het letsel. Een laesie ter hoogte van de plexus brachialis kan ook leiden tot een verlies van de ipsilaterale panniculus reflex met een normale respons aan de andere zijde, ongeacht de plaats waar de huid gestimuleerd wordt (Thomas en Dewey, 2003; Braund, 1994) Extensor carpi radialisreflex Om deze reflextest van de nervus radialis goed te kunnen uitvoeren, moet het dier gerelaxeerd op zijn zijde liggen. Met de reflexhamer wordt zachtjes getikt tegen de spierbuik van de extensor carpi radialis, net distaal van de elleboog. Als reactie krijgt men het strekken van de carpus. Het kan soms moeilijk zijn om deze reactie waar te nemen maar bij het palperen van de spier kan een contractie gevoeld worden. (Braund, 1994). Deze reflextest is niet zo betrouwbaar bij de hond en wordt vaak niet uitgevoerd in het neurologisch onderzoek (De Lahunta, 2001). Bij de meeste normale katten is deze reflex aanwezig en is deze test dus een betrouwbare indicator voor de functie van de n. radialis (Kornegay, 1991a) Pathologische reflexen Pathologische reflexen kunnen optreden tijdens het uitvoeren van de spinale reflexen en wijzen op letsels van de HMN. De voornaamste pathologische reflexen zijn de gekruiste strekreflex, de massale respons en de herhaalde respons. Bij de gekruiste strekreflex zal bij het uitvoeren van de buigreflex de contralaterale poot zich strekken (Thomas, 2000a; Griffiths, 2005; Dewey, 2003). Onder massale respons wordt verstaan dat bij het uitvoeren van bijvoorbeeld de buigreflex andere reflexen optreden zoals kwispelen met de staart (Griffiths, 2005). Bij de herhaalde respons, zal een uitgelokte reactie zich herhalen, bijvoorbeeld een voortdurende contractie bij de buigreflex nadat het stimuleren reeds gestopt is. (Griffiths, 2005) Pijnperceptie Pijnperceptie wordt ingedeeld in oppervlakkige of snelle pijn en diepe of trage pijn. Oppervlakkige pijn wordt gedefinieerd als een snelle, scherpe en goed gelokaliseerde pijn die ontstaat in de huid. Diepe pijn wordt gedefinieerd als een trage, brandende niet gelokaliseerde pijn die afkomstig is van de huid of diepere structuren. Om het oppervlakkig pijngevoel te testen knijp je met een hemostatische klem of de vingers in de tenen of de staart van het dier. Het dier dient bewust te reageren zoals de kop draaien, grommen, bijten of janken (wat wijst op intacte ascenderende banen in het ruggenmerg en de hersenstam naar de hersenen) (Dewey, 2003; Bailey en Kitchell, 1987). De banen voor diepe pijnperceptie zijn resistenter tegen schade dan die van de oppervlakkige pijnperceptie; hierdoor wordt alleen voor diepe pijn getest wanneer het oppervlakkig pijngevoel afwezig is (Thomas, 2000a; Dewey, 2003; Lorenz en Kornegay, 2004a). 13

17 2.3. Discussie In dit literatuuroverzicht werd duidelijk aangetoond dat het eigenlijke neurologisch onderzoek steeds voorafgegaan dient te worden door een algemeen klinisch onderzoek. De reden hiervoor is dat aandoeningen van andere orgaanstelsels dan het zenuwstelsel, symptomen van neurologische dysfunctie kunnen nabootsen. Het is zeer belangrijk om een neurologisch onderzoek systematisch en volledig uit te voeren om geen letsels over het hoofd te zien. Het gevaar bestaat om zich enkel te concentreren op de duidelijke afwijkingen en hierdoor andere afwijkingen niet op te merken. De lokalisatie van het letsel kan in deze gevallen foutief verlopen. De dierenarts moet de resultaten goed kunnen interpreteren en kritisch beoordelen. Daarvoor is een goede kennis van de anatomie en de fysiologie van het zenuwstelsel een voorwaarde. Bij ieder onderdeel van het neurologisch onderzoek dient de onderzoeker goed op de hoogte te zijn van wat hij test en hoe hij een bepaalde respons op een test dient te evalueren. Een goed uitgevoerd neurologisch onderzoek zal in de meeste gevallen leiden tot een anatomische lokalisatie van het letsel. Aan de hand van deze lokalisatie kan een differentiaal diagnose en een verder diagnostisch plan opgesteld worden, om zo tot een definitieve diagnose te komen. LITERATUURLIJST 1. Averill D.R. (1981). The neurologic examination. Veterinary clinics of North America: small animal practice 11(3), Bagley R.S. (1996). Recognition and localization of intracranial disease. Veterinary clinics of North America: small animal practice 26(4), Bagley R.S. (2005). Fundamentals of veterinary clinical neurology. Blackwell Publishing, p. 9-40, , Bailey C.S., Kitchell R.L. (1987). Cutaneous sensory testing in the dog. Journal of veterinary internal medicine 1, Berendt M. (2008a). A simple approach to the neurological examination - brain, brainstem and cerebellum. Proceeding: European veterinary conference voorjaarsdagen, Amsterdam, april Internetreferentie: 6. Berendt M. (2008b). A simple approach to the neurological examination - spinal cord and peripheral nerves. Proceeding: European veterinary conference voorjaarsdagen, Amsterdam, april Internetreferentie: 7. Braund K.G. (1994). Neurological examination. In: Clinical syndromes in Veterinary Neurology. Second Edition. Mosby, p Cook L.B. (2004). Neurologic evaluation of the ear. Veterinary clinics Small Animal Practice 34(2), De Lahunta A. (2001). Neurological examination. In: Braund K.G. (Editor) Clinical neurology in Small Animals Localization, Diagnosis and Treatment. Internetreferentie: De Risio L. (2005). Neurologic examination and lesion localization. Proceeding: Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association, Mexico, Internetreferentie: Dewey C.W. (2003). Functional and dysfunctional neuroanatomy: the key to lesion localization. In: dewey C.W. (Editor) A practical guide to canine and feline neurology, Iowa State Press, p Glass E.N., Kent M. (2002). The clinical examination for neuromuscular disease. Veterinary clinics of North America: small animal practice 32(1),

18 13. Griffiths I.A. (2005).Neurological examination of the limbs and body. In: Wheeler S.J. (Editor) Manual of small animal neurology, British Small Animal Veterinary Association, p Kornegay J.N. (1991a). The neurologic examination and lesion localization. Problems in veterinary medicine 3(3), Kornegay J.N. (1991b). Paraparesis (paraplegia), tetraparesis (tetraplegia), urinary/fecal incontinence. Spinal cord diseases. Problems in veterinary medicine 3(3), Kornegay J.N. (1991c). Ataxia, head tilt, nystagmus. Vestibular diseases. Problems in veterinary medicine 3(3), Lorenz M.D., Kornegay J.N. (2004a). Neurologic history and examination. In: Handbook of veterinary neurology, Saunders, Philadelphia, p Lorenz M.D., Kornegay J.N. (2004b). Pain. In: Handbook of veterinary neurology, Saunders,Philadelphia, p Mc Donnell J.J., Platt S.R., Clayton L.A. (2001). Neurologic conditions causing lameness in companion animals. Veterinary clinics of North America: small animal practice 31(1), Moreau P.M. (1985). Examen neurologique du chien et du chat: les nerfs craniens. Recueil de medicine vétérinaire d Alfort 161(11), Moreau P.M., Wheeler S.J. (2005). Examination of the head. In: Wheeler S.J. (Editor) Manual of small animal neurology, British Small Animal Veterinary Association, p Muhle A.C., Jaggy A., Stricker C., Steffen F., Dolf G., Busato A., Kornberg M., Mariscoli M., Srenk P., Gaillard C. (2002). Further contributions to the genetic aspect of congenital sensorineural deafness in Dalmatians. The veterinary journal 163(3), Oliver J.E., Hoerlein B.F, Mayhew I.G. (1987). Neurologic examination and the diagnostic plan. In: Oliver J.E., Hoerlein B.F. and Mayhew I.G. (Editors) Veterinary neurology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p Palmer A.C. (1976). The neurological examination based on that of the dog. In: Introduction to animal neurology. Second edition. Blackwell scientific, Oxford, p Thomas W.B. (2000a). Initial assessment of patients with neurologic dysfunction. Veterinary clinics of North America: small animal practice 30(1), Thomas W.B. (2000b). Vestibular dysfunction. Veterinary clinics of North America: small animal practice 30 (1), Thomas W.B., Dewey C.W. (2003). Performing the neurologic examination. In: Dewey C.W. (Editor) A practical guide to canine and feline neurology, Iowa State Press, p Troxel M.T., Drobatz K.J., Vite C.H. (2005). Signs of neurologic dysfunction in dogs with central versus peripheral vestibular disease. Journal of the American Veterinary Medical Association 227(4), Van Ham L. (2006). Neurologisch onderzoek: lokalisatie van neurologische problemen. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p