Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren?

Transcriptie

1 Studiejaar Hogeschool van Amsterdam Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Verantwoording Studenten: Evelien Stokhof, Sebastiaan Vrijlandt en Mehran Hushyari Coach: Jeroen van Egmond Opdrachtgever: Benjamin Bos Studiejaar

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Inleiding... 4 Methode... 6 HOAC 2, Fase 1: Verwijzing, aanmelding en initiële hypothese... 8 Initiële hypothese... 8 Screeningsproces... 8 HOAC 2, Fase 2a: Anamnese en bijgestelde hypothese Voorlopig bijgestelde hypothese HOAC 2, Fase 2b: Onderzoek op ICF-niveau Inspectie Ganganalyse Palpatie Voorlopig bijgestelde hypothese Bewegingsonderzoek Weerstandonderzoek Voorlopig bijgestelde hypothese Aanvullend onderzoek FAI en labrum leasie Reumatoïde Artritis Artrose Algehele conclusie Literatuur Bijlage 1 Aandoeningen Bronnen Bijlage 2 Symptomen Bijlage 3 Uitvoering testen Bijlage 4 Zoektochttabel Bijlage 5 Algemeen oordeel geïncludeerde artikelen

3 Voorwoord Deze verantwoording en het bijbehorende stroomdiagram zijn tot stand gekomen naar aanleiding van onze Beroepsopdracht aan de Hogeschool van Amsterdam tijdens onze opleiding fysiotherapie. De opdracht is verkregen van dhr. Bos. Docent aan de Hogeschool van Amsterdam, manueel therapeut en sport fysiotherapeut werkzaam bij Fysiotherapie van Breestraat te Amsterdam. De titel van deze beroepsopdracht is als volgt: Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Het resultaat van de opdracht is een door ons ontworpen stroomdiagram, waarin de stappen voor het diagnostisch proces bij liespijn worden doorlopen. Hierin wordt de nadruk gelegd op liespijn als gevolg van artrogene pathologieën. Het stroomdiagram wordt ondersteund door een verantwoording, welke is opgebouwd aan de hand van de HOAC 2. Graag willen wij onze coach dhr. Van Egmond bedanken voor zijn coaching bij het tot stand komen van de producten. Mehran Hushyari Evelien Stokhof Sebastiaan Vrijlandt Amsterdam, 20 juni

4 Inleiding Liesklachten in de vorm van pijn, is een klacht die bij ieder mens kan voorkomen en ook veel wordt gezien bij sporters over de hele wereld. Voornamelijk bij sporters die een sport beoefenen waarbij snelle accelereerde, abrupt vertragende activiteiten en plotselinge richtingsveranderingen voorkomen. Internationaal gezien wordt liespijn onder andere gezien bij professionele ijshockey spelers en voetballers, waarvan 10 11% van alle blessures plaats vind in de liesstreek. (T.F. Tyler et al 2010) Tijdens het congres Vereniging Fysiotherapeuten Betaald Voetbal kwam naar voren dat liespijn bij sporters een veel besproken onderwerp is, waarbij ook andere disciplines betrokken zijn. MRI-A scan, röntgen en arthroscopy, uitgevoerd door artsen, wordt gebruikt voor het vaststellen van de medische diagnose gerelateerd aan liespijn. Echter, liespijn is ook een klacht die vaak gezien wordt door de fysiotherapeut in de praktijk. Het stellen van de fysiotherapeutische diagnose bij patiënten met liespijn is enorm gecompliceerd. Dit omdat het klinische beeld overeenkomt met een groot aantal pathologieën. Femur Acetabular Impingement (FAI) van de heup is onder andere een pathologie die door de fysiotherapeut lastig is te diagnosticeren, er is namelijk nog weinig bekend over wat de fysiotherapeut kan betekenen in zijn onderzoek. Naast FAI zijn er nog meer pathologieën die liespijn kunnen veroorzaken. De lijst (bijlage 1) van differentiaal diagnoses rondom liespijn is daarom groot. Dit ervaart ook dhr. Bos, onze opdrachtgever, die in de praktijk veel patiënten, met name sporters, behandelt met liespijn. In de dagelijkse praktijk kan hij concluderen dat het belangrijk is om als fysiotherapeut patiënten met liespijn op een methodische wijze te kunnen diagnosticeren en differentiëren. Dit heeft tot gevolg dat elke patiënt met deze klacht de meest effectieve behandeling krijgt, ook als dit een doorverwijzing naar een andere discipline betekent om aan snelle diagnostiek t kunnen doen. Echter, er is nog weinig informatie beschikbaar voor de fysiotherapeut omtrent het diagnosticeren en differentiëren van artrogeen gerelateerde liespijn. Vandaar dat in overleg met de opdrachtgever het volgende vraagstuk is opgesteld: Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Zoals hier boven te lezen is, is het vraagstuk op ICD (International Classification of Diseases) niveau gesteld. De medische diagnose is wel indicatief voor wat de fysiotherapeut gaat doen, maar niet meer dan dat. Om de meest effectieve behandeling aan de patiënt te kunnen bieden, moet echter eerst een functionele diagnose (fysiotherapeutische diagnose) worden gesteld. Dit gebeurt binnen de fysiotherapie op basis van het ICF. Oftewel, om de vraag van de opdrachtgever toepasbaar te kunnen maken binnen de fysiotherapie is het belangrijk op ICF niveau te handelen. Daarnaast bied handelen op ICF niveau de fysiotherapeut aangrijpingspunten voor de behandeling, zonder dat er een medische diagnose is gesteld. Gedurende dit proces is gekozen om volgens de richtlijnen van de HOAC 2 (Hypotheses Oriented Algorithm for Clinicians 2) te werk te gaan. Om effectief te redeneren moet de therapeut volgens de HOAC 2 in staat zijn om op effectieve wijze denkvaardigheden( analyseren, hypothesevorming en besluitvorming, synthetiseren en evalueren van gegevens) te gebruiken. 4

5 Met behulp van de HOAC 2 kunnen gegevens systematisch worden geordend, waarbij huidige en te verwachten toekomstige problemen stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd. In dit product wordt echter geen gebruik gemaakt van specifieke patiënten casussen, maar wordt er uitgegaan van liespijn. De meerwaarde van de HOAC 2 binnen het proces voor het diagnosticeren en differentiëren van liespijn ligt tevens op het accent van het klinisch redeneren, waarbij ook gebruik wordt gemaakt van de domeinen binnen het ICF. Binnen de HOAC 2 wordt gewerkt met een stroomdiagram waarin de verschillende stappen worden gevisualiseerd. Dit bestaat uit verschillende fases die de stappen van het methodisch werken van elkaar onderscheiden: Fase 1: verwijzing, aanmelding en initiële hypothese Fase 2a: anamnese en bijgestelde hypothese Fase 2b: onderzoek op ICF-niveau Fase 3: definitieve hypothese, advies en behandeldoelstelling Fase 4: meetinstrumenten, behandeling en evaluatie. (R. Engelbert et al, 2010) Voor het beantwoorden van de vraag van de opdrachtgever is het niet nodig alle fases van de HOAC 2 uit te werken, dit aangezien de vraag alleen het diagnostisch proces omvat. Vandaar dat fase 3 en 4 achterwegen zijn gelaten. In het HOAC 2 proces wordt ook gebruik gemaakt van PIP s en NPIP s. PIP s zijn de door de patiënt ervaren problemen. Daarentegen verwijzen NPIP s naar door anderen gesignaleerde problemen. Deze gegevens kunnen het onderzoek een richting geven. Aangezien er geen patiënt informatie voor handen is, heeft de werkgroep besloten de PIP s en NPIP s te benoemen aan de hand van symptomen en kenmerken die kunnen wijzen op een artrogenen aandoening, met nadruk op Femur Acetabular Impingement (FAI). De werkgroep zal vervolgens de bevindingen uit de HOAC 2 verwerken in een stroomdiagram. Dit kan gehanteerd worden door de beroepsgroep bij het diagnostisch proces van verschillende artrogene pathologieën die liespijn tot gevolg hebben. Hieruit ontstaan twee producten: Ten eerste een stroomdiagram en ten tweede deze bijbehorende gehanteerde verantwoording. Tevens is in dit product van alle geïncludeerde literatuur een samenvatting vermeld.. Tot slot wordt in de conclusie een antwoord gegeven op het vraagstuk, welke aan het begin van de beroepsopdracht is opgesteld. Dit product sluit af met de bijlagen waarin alle pathologieën beschreven staan die behoren tot het vooronderzoek en welke behoren tot het vooronderzoek. 5

6 Methode Voor het schrijven van de verantwoording is gezocht in de internationale, medische databank Pubmed. De gebruikte zoektermen en het aantal hits staan beschreven in tabel 1. Daarbij zijn de volgende in- en exclusie criteria gebruikt: Inclusie: Deelnemers zijn volwassen Mannen en vrouwen Liesklachten in de vorm van pijn Bij voorkeur (spel)sporters Betrouwbaarheid van de klinimetrie wordt onderbouwd Gericht op het diagnostisch proces, met als doel het diagnosticeren en differentiëren van liesklachten Full-tekst beschikbaar Nederlands-of Engelstalig Geplaatst na het jaar 2000 Exclusie: Artikelen die niet voldoen aan de exclusiecriteria Kinderen als doelgroep Deelnemers al bekend zijn met een pathologie/diagnose Deelnemers liespijn hebben ten gevolge van een operatie Fysiotherapeutisch diagnostisch proces niet wordt beschreven Diagnostisch proces niet hanteerbaar is voor de fysiotherapeut Tabel 1 Zoektermen en resultaten Zoektermen Hits Geïncludeerd Zoektermen Hits Geïncludeerd Physical Examination, Labrum lesion, Hip Groin, Pain, Differential, Diagnosis Inguinal, Pain, Differential, Diagnosis Inguinal, Pain,Clinical, Examination Diagnostic, Labrum, Physical Examination Testing, Hip, Femoroacetabular Impingement 5 1 Femoroacetabular impingement, Management 33 0 Femoroacetabular impingement, Presentation, 44 0 Femoroacetabular impingement, Presentation, Diagnosis, Management 36 2 Diagnostics, Femoroacetabular impingement, Labral 18 2 Validity, Physical tests, Femoroacetabular impingement 4 2 Hip Joint, Humans, Osteoarthritis, Classification, Rheumatology Labrum, Tear, Clinical test 2 1 Hip joint, Athletics, Osteoarthritis, ROM Acetabulum, Tear, Clinical 8 1 Hip Joint, Osteoarthritis, ROM Diagnosis, Femoroacetabular 86 2 Adult, Hip, Range of Impingement Motion, Radiographic,

7 Osteoarthritis Clinical presentation, Femoroacetabular impingement 18 2 Diagnosis, Hip Joint, Osteoarthritis, Physical Examination, Physical Therapy, Range of Motion, Articular Drehmann Sign 3 1 Hip joint, Osteoarthritis, Classification Tests Trendelenburg test, Osteoarthritis, Physical Examination, Clinical Humans Adolescent, Rheumatoid, Diagnosis, Arthritis, Tests 5 1 Diagnosis, Rheumatoid arthritis, Clinical guide In bijlage 4 staat uitgebreid vermeld welke artikelen zijn geïncludeerde en hoe deze zijn gevonden. De inclusie criteria, bij voorkeur (spel) sporters, gaf vrijwel geen enkel bruikbaar artikel op, waardoor besloten is om deze inclusie criteria te laten vervallen. Op basis van bovenstaande in- en exclusie criteria en de titel is een eerste selectie gemaakt. De tweede selectie is gemaakt op basis van de samenvatting en inleiding. Artikelen waarin anatomie, diagnose, specifieke testen en/of differentiaal diagnose werden benoemd zijn geïncludeerd. Daarentegen vielen artikelen welke de behandeling voor heup aandoeningen beschreven vielen ook af. De bruikbare artikelen zijn gescoord met behulp van de Pedro schaal en Cochrane formulier Vb, zie tabel 2 en 3. De algemene oordelen van de artikelen, vraag 12 van het cochrane formulier, is opgenomen in de bijlage 5. Tabel 2 Pedro schaal Artikel / Item Totaal A Troelsen et al 2009 Ja /10 S. Nussbaumer 2010 Ja /10 Tabel 3 Cochrane, formulier Vb Artikel / item M.R. Leibold et al 2008 Ja ja ja ja ja ja ja Voldoende ja 1 e en 2 e lijn M. Tijssen et al 2012 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Voldoende V 1 e en 2 e lijn M.J. Philippon 2007 Ja Nee Ja Ja Ja Ja nee Twijfelachtig Nee 1 e en 2 e lijn J.C. Clohisy et al 2009 Ja Ja Ja nee Ja Nee Nee Nee Ja 1 e en 2 e lijn B.R. Kivlan et al 2012 Ja ja ja ja ja ja ja ja ja 1 e en 2 e lijn R. Altman et al 1991 Ja Ja Ja Ja ob Ja ob Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn Bierma-Zeinstra et al Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn 2002 M. Kameygaya 2011 et Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Twijfelachtig Ja 1 e en 2 e lijn al Felson 2000 Ja Ja Ja Ja Nee Ja Nee Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn H. Visser er al 2002 Ja Ja Ja Ja Nee Ja Ja Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn Arnett et al 1988 Ja Ja Ja Ja Nee Ja Nee Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn Birrell et al 2001 Ja Ja Ob Ja Nee Ja Ja Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn Youdas et al 2010 Ja Ja Ob Ja Nee Nee Nee Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn Hulsemann et al 1999 Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Voldoende Ja 1 e en 2 e lijn 7

8 HOAC 2, Fase 1: Verwijzing, aanmelding en initiële hypothese Aan de hand van de eerste fase van de HOAC 2, verwijzing, aanmelding en initiële hypotheses, wordt met de informatie die voor handen is vanuit de aanmelding of verwijzing, een initiële hypotheses opgesteld. Dit zodat zij in latere fases van het HOAC 2 proces uitgesloten of aangetoond kunnen worden. Initiële hypothese De HOAC 2 wordt toegepast op patiënten casussen. Aangezien er geen casus voorhanden is, zijn de hypotheses opgesteld in alle fases van de HOAC 2. Deze hypotheses zijn toepasbaar op iedere casus. De volgende hypothese kan in fase 1 worden opgesteld: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van rode vlaggen. Screeningsproces Wanneer een patiënt binnenkomt via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie(DTF) zal de fysiotherapeut de patiënt eerst moeten screenen. De screening vindt plaats met als doel vast te kunnen stellen of er sprake is van een pluis of niet pluis situatie. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen de aanwezigheid van een bekend, onbekend dan wel afwijkend patroon, van een normaal of afwijkend beloop en wordt er gescreend op aanwezigheid van rode vlaggen (tabel 4). Met rode vlaggen worden symptomen en tekens bedoeld die kunnen duiden op aanwezigheid van ernstige onderliggende pathologieën en aandoeningen. De werkgroep heeft rode vlaggen opgesteld aan de hand van: De algemene en specifieke rode vlaggen genoemd in de KNGF richtlijn Artrose knie en heup. (KNGF richtlijn Artrose knie en heup 2010) Tabel 4 Uit te vragen rode vlaggen De aandoeningen die liesklachten kunnen veroorzaken. ( bijlage 1) Onverklaarbare pijn Acuut ontstaan van klachten zonder verklaring Nachtelijke pijn Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding Algemeen onwel bevinden; misselijkheid, braken, diarree, bleekheid, duizeligheid, verminderde eetlust Duidelijke symptomen of tekenen van ernstige weerstandsdaling, zoals schimmelinfecties Koorts Nachtelijk transpireren Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg per maand) Langdurig gebruik van corticosteroïden Zwelling in de lies Infectie Kanker in de voorgeschiedenis of familie Overmatig alcohol gebruik Ernstige slotklachten in de knie Onverklaarbare warme en gezwollen knie Rijbroekanesthesie Uitvalsverschijnselen Osteoporose Evidentie verlamming Na de screening wordt het besluit genomen of de fysiotherapeut competent en bekwaam genoeg is om het diagnostisch proces te starten zonder tussenkomst van een arts. Indien dit niet het geval is, zal de patiënt worden geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Naast de rode vlaggen zijn er ook blauwe, gele en zwarte vlaggen. Deze vlaggen spelen een geringe rol bij de screening, aangezien ze zelden een contra indicatie voor fysiotherapie geven. Wel kunnen deze vlaggen van belang zijn bij bijvoorbeeld het te verwachten herstel van de patiënt. Aangezien 8

9 alleen de rode vlaggen, met betrekking tot de screening, bij DTF van belang zijn, is er besloten de gele, blauwe en zwarte vlaggen buiten beschouwing te laten. (J.C. Boiten et al 2009) Door het feit dat liespijn kan ontstaan door gerefereerde pijn, is het van belang om naast de generieke rode vlaggen ook de tractus anamnese (tabel 5) uit te vragen. Hierdoor zouden eventueel ook andere symptomen naar voren kunnen komen die relevant zijn voor de diagnosestelling en die nog niet ter sprake zijn geweest. Tabel 5 Tractus Anamnese Tractus circulatorius Tractus digestivus Tractus urogenitalis Dyspneu Slikproblemen Urine Orthopneu Passageproblemen (dysfagie) Hematurie Pijn op de borst Misselijkheid Prostatismeklachten Hartkloppingen Braken Incontinent Enkeloedeem, nycturie Boeren SOA s Hypertensie Zuurbranden Menstruatie zwangerschap en Hypercholesterolemie Maag- en/of buikpijn bevalling (verloop en Claudicatio klachten Icterus eventuele complicaties) Veneuze trombose Defecatie patroon Eventueel probleem op het Kleur, bloed of slijmbijmenging gebied van seksualiteit Voedingspatroon Na het afnemen van de screening zal de hypothese: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van rode vlaggen kunnen worden bevestigd of worden verworpen. De aandoeningen die niet door de screening heen zullen komen zijn: aandoeningen aan het urinestelsel en geslachtsorganen, fracturen en necrose. Deze aandoeningen komen niet door de screening omdat de symptomen en kenmerken van deze pathologieën met het uitvragen van de rode vlaggen er minimaal 1 rode vlag (tabel 4 en bijlage 1) aanwezig zal zijn, waardoor dit als niet pluis wordt bevonden. Indien bevestigd zal het door de werkgroep opgestelde stroomdiagram niet verder kunnen worden gebruikt voor de betreffende patiënt. Wanneer de hypothese wordt verworpen kan verder worden gegaan met de volgende fase; Anamnese en bijgestelde hypothese. 9

10 HOAC 2, Fase 2a: Anamnese en bijgestelde hypothese Wanneer na een screening geen rode vlaggen aanwezig zijn, gaat de therapeut verder met het afnemen van een anamnese. Er is gekozen om geen vragenlijsten op te nemen in deze fase. Dit aangezien de werkgroep van mening is dat vragenlijsten worden gebuikt om het beloop dan wel het effect van therapie te evalueren. Deze beroepsopdracht is gericht op de diagnostiek en niet op therapie. Tevens hebben vragenlijsten een laag discriminatief vermogen, waardoor vragenlijsten niet te gebruiken zijn voor diagnose stelling. Ook hebben vragenlijsten vaak betrekking op een specifieke omschreven vraag of aandoening, bestaan ze uit verschillende subschalen en hebben ze betrekking op meerdere domeinen. Gezien de differentiaal lijst van liespijn is het hanteren van vragenlijsten in deze fase niet gebruikelijk. Voor het verzamelen van gegevens betreft de klachten van de patiënt is ervoor gekozen om algemene en gerichte vragen op te stellen. Aan de hand van de aandoeningen (bijlage 1) heeft de werkgroep de volgende hypotheses opgesteld: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. Het doel van de anamnese is de klachten in kaart te brengen zodat er een duidelijk beeld ontstaat van de klacht. Hiermee zal tevens meer informatie worden vergaard voor de, hierboven, geformuleerde hypotheses. Voor de meeste patiënten met liespijn zal de pijn en functiebeperking op de voorgrond staan. De anamnese zal zich daarom eerst aan de hand van de algemene vragen toespitsen op stoornissen in functies en activiteiten. Daarna zullen de vragen zich richten op beperkingen op het gebied van activiteiten en participatie, om vervolgens aandacht te besteden aan de invloed van externe en persoonlijke factoren, welke van invloed kunnen zijn op het herstel (tabel 6). Tabel 6 Algemene vragen anamneses (KNGF richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging 2011) Hulpvraag van de patiënt In kaart brengen van de functioneringsproblemen, welke door de patiënt worden ervaren: o Aard van de klachten: termen van stoornissen in functies of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen o Ernst van de klachten: in eigen bewoording van de patiënt en/of vastgesteld via een meetinstrument; PSK en VAS o Beloop van de klachten Belemmerende en/of bevorderende medische, persoonlijke en externe factoren, met betrekking tot de klachten Beloop van de functioneringsproblemen o Wijze van omgang met de functioneringsproblemen Neven pathologieën 10

11 Eerdere ziekten/aandoeningen Familiaire ziekten/aandoeningen Medische verrichtingen Medicatie Soort werk/bezigheden Woonomgeving Thuissituatie Leefstijl Gebruikte hulpmiddelen Naast de algemene vragen zal er in de anamnese moeten worden geprobeerd de verschillende categorieën, welke liespijn kunnen veroorzaken in grote lijnen van elkaar te onderscheiden. Hiervoor zullen specifieke vragen moeten worden gesteld ( tabel 7). De werkgroep heeft de specifieke vragen opgesteld aan de hand van de symptomen die voorkomen bij de aandoeningen die ook liespijn als symptoom hebben(bijlage 2). Daarnaast zijn de vragen kenmerkend voor de opgestelde hypothese. Dit omdat het voor het verdere onderzoek van belang is in de anamnese de aandoeningen in grote lijnen van elkaar te kunnen differentiëren. Eventueel kan na de anamnese namelijk hierdoor de hypothese worden bijgesteld of worden verworpen. Zoals al eerder in de inleiding genoemd zijn de PIP s en NPIP s benoemd. De ingevulde PIP s en NPIP s, in tabel 9 zijn kenmerken en symptomen vanuit de anamnese die mogelijk wijze op een artrogene klacht, in de richting van FAI. In tabel 8 zijn de bijbehorende verwachtingsproblemen te vinden. Het is belangrijk om hier als fysiotherapeut bewust van te zijn, aangezien de te verwachten probleem mogelijk van invloed kunnen zijn op het beloop, en daarmee de problemen en stoornissen op ICF niveau doen toenemen. Tabel 7 Specifieke vragen, per opgestelde hypothese Er is sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek. Gevoelsloosheid Uitvalsverschijnselen Radiculaire prikkelingen Krachtverlies Niezen, hoesten en persen is provocerend Mictie en/of faeces problemen Last van tintelingen o Uitstraling van de tintelingen o Rugklachten o Eerder last gehad van de klachten. Er is sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Overbelasting/ onderbelasting Ontsteking klachten Scherpe pijn in de lies of aan de binnenzijde van het bovenbeen Stijfheid binnenzijde bovenbeen Drukpijn aan de binnenzijde van het bovenbeen of op het schaambeen Pijnlijke spier contractie Zichtbare lichte zwelling en blauwe verkleuring Krachtverlies Er is sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Stijfheid Achteruitgang van het dagelijks functioneren Valangst/ verminderde stabiliteit in de heup Krachtsverlies Contactsport Last van een scherp, brandend of jeukende pijn. Voor over bukken, hardlopen, lang zittenen opstaan provoceren Stijfheid Bekend met artrose Last van scherp.aanwezige pijn in de lies Uitstraling naar de bil Slotklachten Lang lopen of langdurig zitten provocerend de klachten Crepetaties 11

12 Er is sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Pijn wordt geprovoceerd door hoesten, niezen en/of persen Sprake van misselijkheid, braken en/of hevige buikpijn Sprake van een zwelling/uitpuiling in de liesstreek Er is sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. Zwelling Warmte verschillen Stijfheid Voorlopig bijgestelde hypothese Na het uitvragen van de anamnese Tabel 8 De te verwachten problemen op langere termijn bij met behulp van de specifieke vragen atrogene klachten uit tabel 7 zal naar voren moeten zijn De patiënt zal naar verwachting te maken krijgen met een toename gekomen of eventueel sprake kan zijn van de pijn en beperkingen in de activiteiten/ participatie. Volgens van perifere of centrale zenuw M.Tijssen et al 2012 is het bewezen dat FAI een provocator is voor artrose, waardoor het zeer belangrijk is dit snel te diagnosticeren. problematiek. De werkgroep heeft er Ook zegt dit artikel dat het gemiddeld langer dan 2 jaar duurt voordat daarom voor gekozen de hypothese: juiste diagnose wat betreft heup pathologie is gesteld. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek na de anamnese af te laten vallen. Wanneer de hypothese wordt bevestigd kan het opgestelde stroomdiagram niet verder worden gevolgd, wanneer de hypothese wordt verworpen kan verder worden gegaan met het stroomdiagram. Daarnaast zal ook het vermoeden op een liesbreuk, sporters hernia en/of ontsteking aanwezig kunnen zijn. De werkgroep heeft er voor gekozen deze hypothese wel mee te nemen naar het onderzoek. Hier zal de hypothese alsnog bevestigd of verworpen kunnen worden. Tabel 9 PIP's en NPIP's, artrogeen gerelateerd PIP s Patiënt is volwassen en presenteert zich in de praktijk met liespijn, daarnaast is het ook mogelijk dat er sprake is van pijn in de heup regio en in de onderrug. Verder kan de patiënt mechanische klachten ervaren, zoals een pop of snap sensatie, crepetaties en giving away. De symptomen zijn meestal al enige tijd aanwezig. Vaak betreft het professionele atleten en andere intensief sportende mensen. Sporten waarbij een repeterende heuprotatie plaatsvindt, zoals bij voetbal, hockey, basketbal of golf, vormen een risicogroep. De symptomen treden intermitterend op, voornamelijk bij sport activiteiten, maar zullen op de langere duur in frequentie toenemen. Ook zullen de klachten op de langere termijn er voor zorgen dat de patiënt problemen ervaart bij het opstaan vanuit de stoel, lang zitten, in en uit de auto stappen en voorover leunen. NPIP s Mensen uit de omgeving zullen in eerste instantie niets opmerken aan de patiënt, tenzij de patiënt hierover verteld. Op de langere termijn zal hen opvallen dat de patiënt de sport activiteiten niet of niet volledig meer kan uitvoeren of een verminderde prestatie levert. Eventueel kunnen zij ook opmerken dat de patiënt mank loopt. 12

13 HOAC 2, Fase 2b: Onderzoek op ICF-niveau Na het afnemen van de anamnese en het bijstellen van de hypothese zijn de volgende hypotheses over gebleven: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. In HOAC fase 2b, zullen aan de hand van het onderzoek de bovenstaande hypotheses worden getoetst. Het onderzoek vindt plaats op ICF niveau. Hierin worden ook de gegevens vanuit de anamneses meegenomen. Met behulp van het ICF worden lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie en persoon- en omgevingsfactoren in kaart gebracht. Inspectie Bij de inspectie bekijkt de therapeut de stand van de gewrichten in rust en hoe de patiënt beweegt. Indien mogelijk inspecteert de therapeut de patiënt in stand en laat de patiënt daarna dagelijkse activiteiten, zoals zitten, opstaan en lopen uitvoeren. Ook moet er gekeken worden naar de rug, bekken, knieën, enkels en voeten. Tijdens de inspectie van de heup moet er extra gelet worden op de volgende punten: De aanwezigheid van bloeduitstortingen. Wanneer er sprake is van een fractuur kan een bloeduitstorting zichtbaar zijn ter hoogte van de fractuur. Of de benen gelijk en symmetrisch zijn ten op zichten van elkaar. De stand van de benen kan een indicatie geven voor de aandoening: o Een posteriore dislocatie, van de heup, kan zich uiten in een verkort, geadduceerd en geendoroteerd been de trochanter major is hierbij prominerend. o Een anteriore disclocatie, van de heup, kan zich uiten in een geabduceerd, geexoroteerd been. Verder kan er zwelling zichtbaar zijn als gevolg van druk op de trigonum femorale. o Intertrochanter fracturen kunnen zich uiten in een verkort en geexoroteerd been. Bekken afwijkingen, zoals beenlengte verschil, spier contracturen en scoliose. Bekken stabiliteit. Aandoeningen van de heup kunnen zorgen voor aangespannen adductoren, iliopsoas, piriformis, tensor fasciae latae, rectus femoris en hamstrings. Terwijl tegelijkertijd de gluteus maximus, medius en minimus zwak worden. Of er sprake is van een Trendelenburg, dit kan wijzen op een zwakte van de abductoren. Of er sprake is van een Pelvic wink, intra articulaire aandoeningen of een flexie contractuur kunnen dit als gevolg hebben. Of er sprake is van pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale. Dit kan wijzen op artrogene pathologie. (D.J. Magee 2008) 13

14 Ganganalyse Wanneer de heup is aangedaan zal bij het neerzetten van het been de knie lichtelijk buigen. Dit om de shock te absorberen. De paslengte in de zwaai fase, met het aangedane been als standbeen, is korter. Dit om zo kort mogelijk het gewicht op het aangedane been te nemen. Wanneer de heup stijf is zal de gehele romp en het aangedane been samen naar voren bewegen tijdens de zwaai. Daarnaast moet er ook gelet worden op de bewegingen van de romp tijdens het lopen. Wanneer er sprake is van een disbalans tussen de flexoren en extensoren in het sagitale vlak, is de romp beweging veranderd om de balans tijdens het lopen te behouden. (D.J. Magee, 2008) Palpatie Tijdens de palpatie kan de therapeut een deel van de stoornissen in functie en anatomische structuren in kaart brengen. Hierbij wordt er gelet op aanwezigheid van zwellingen, verdikkingen, temperatuurverhogingen, drukpijn en spiertonus. Voorlopig bijgestelde hypothese Indien er aanwijzingen zijn dat er afwijkingen in anatomische eigenschappen zijn, in de zin van zwelling, bloeduitstorting, ontstekingsverschijnselen en/of een positieve valsalva maneuvre waarneembaar, dan kan dit er op wijzen dat er mogelijk sprake is van: een liesbreuk of sporters hernia een ontsteking De eerder opgestelde hypothese, omtrent deze aandoeningen komen hierdoor te vervallen. De volgende twee hypotheses blijven over en zullen verder worden getoetst met behulp van het bewegingsonderzoek: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Mochten zwellingen en ontstekingsverschijnselen waarneembaar zijn, dan kan er nog altijd sprake zijn van een bursitis. Indien er sprake is van een bursitis, dan zal zich dit in het bewegingsonderzoek uiten. Aangezien er bij een bursitis geen sprake is van een bewegingsbeperking in het heupgewricht. Bewegingsonderzoek Aan de hand van de anamnese (beloop), de stoornissen in functie, de beperking in activiteiten en het bewegingsonderzoek kan een uitspraak worden gedaan of de liespijn mogelijk afkomstig is vanuit een myogeen probleem of een artrogeen probleem. Bij een normaal beloop van een myogeen letsel, afhankelijk van de ernst/ grote qua ruptuur, zal het herstel minimaal drie weken duren voordat iemand weer op zijn oude niveau is. Myogeen, bindweefsel, herstel kent drie fases: ontstekingsfase (1-4dagen), proliferatiefase (5-12dagen) en organisatiefase (12-21dagen). Bij een artrogeen probleem neemt de klacht vaak niet binnen drie weken af, deze blijft eerder stabiel. (J.J. de Morree, 2008) Actief bewegingsonderzoek, waarbij gevraagd wordt naar de mogelijkheid van: flexie/ extensie, abductie/adductie en exorotatie/ endorotatie van de heup. Hierbij worden de aangedane en niet-aangedane zijde met elkaar vergeleken. Wanneer er een myogeen letsel aanwezig is, is er mogelijk een bewegingsbeperking en pijn in de richting van flexie, adductie en/of endorotie aanwezig. Dit zijn de richtingen waarbij de aangedane 14

15 spieren die liespijn kunnen veroorzaken moeten contraheren. Dit sluit een artrogeen probleem overigens niet uit. Passief bewegingsonderzoek met beoordeling van de totale range of motion in de hierboven genoemde richtingen met daarbij ook de beoordeling van het eindgevoel. De range of motion wordt gemeten met de goniometrie. Wanneer er mogelijk een myogeen probleem aanwezig is, is de passieve range of motion vaak niet beperkt. De therapeut zorgt voor de beweging en de spieren blijven volledig passief. Hierdoor wordt er geen contractie gevraagd van de aangedane spieren/pezen waardoor er geen pijn zal optreden. Wanneer de PROM (Passieve Range of Motion) wel pijn geeft en beperkt is in mobiliteit, dan is er mogelijk een artrogeen probleem. Indien er scherpe liespijn optreedt tijdens flexie/adductie/endorotie, dan kan dit er op wijze dat er sprake is van een anterior impingement van de femur hals tegen het acetabulum. Volgens Lohmann (2011) bestaat er een norm voor de PROM voor de richtingen van de heup: o Flexie/Extensie 120 /0 /20 o Abductie/Adductie 50 /0 /30 o Exorotatie/Endorotatie 45 /0 /45 (met gebogen heup) o Exorotatie/Endorotatie 50 /0 /35 (met gestrekte heup) Aan de hand van het eindgevoel van de PROM, kun je beoordelen of dit normaal is of niet en wat mogelijk de bewegingsbeperking tot stand helpt. o Hard: Remming door het tegen elkaar stoten van ossale structuren. Of door een zuivere ligamentaire remming. (dit laatste komt in ons lichaam weinig voor) o Elastisch: (= stug): Een eindgevoel waar enige vering mogelijk is, dit wordt het meest ervaren bij het kapsel. Een remming door bindweefsel in de spier noemen we ook elastisch, alleen deze is minder stug. o Zacht: Een zacht eindgevoel komt tot stand doordat er een spier gerekt wordt (het contractiële deel) of bij een samendrukking van weke delen (zoals spieren, vet). Bij een myogeen letsel zal het, wanneer deze een beperkte PROM heeft, een zacht eindgevoel waarneembaar zijn. Wanneer de heupmobiliteit door een artrogeen letsel wordt geremd, bijvoorbeeld een capsulitis, kan dit een elastisch eindgevoel geven. S. Nussbauwer et al (2010) heeft een onderzoek gedaan naar de ROM (Range of Motion) bij FAI patiënten vergeleken met een, gezonde, controle groep. Hieruit resulteerde dat adductie in beide groepen vrijwel gelijk was, maar dat abductie, exorotatie, endorotatie en flexie bij FAI deelnemers, ongeveer 8 tot 9 minder is in vergelijking met de controle groep. Wanneer tijdens het bewegingsonderzoek een mobiliteit beperking van endorotatie, exorotatie, flexie en/of abductie naar voren komt en/of in combinatie met crepetaties, kan dit wijzen op een artrogene aandoening. Aan de hand van de anamnese (beloop), de stoornissen in functie, de beperking in activiteiten, inspectie/palpatie en het bewegingsonderzoek is er een conclusie mogelijk of de liespijn mogelijk afkomstig is door een myogene of artrogene aandoening. 15

16 Weerstandonderzoek Beoordeling van de spierkracht gebeurt aan de hand van de MRC- schaal. Hierbij gaat het om de spierkrachttesten van de spieren die liespijn kunnen veroorzaken. (bijlage 1) Wanneer er een myogeen probleem aanwezig is, is de kans zeer groot dat er krachtsvermindering van de spier aanwezig is. Wanneer de klacht artrogeen gerelateerd is hoeft dit niet zo te zijn. MRC 1: Geen beweging mogelijk MRC 2: Beweging mogelijk in horizontaal vlak MRC 3: Kan lichaamsdeel worden vastgehouden tegen zwaarte kracht in MRC 4: Lichaamsdeel kan worden vastgehouden tegen lichte weerstand MRC 5: Lichaamsdeel kan worden vastgehouden tegen zware weerstand (Kendall et al 2008) Voorlopig bijgestelde hypothese Indien het bewegingsonderzoek aantoont dat er bij een actieve range of motion pijn, een bewegingsbeperking en krachtsvermindering aanwezig is in flexie, adductie en/of endorotie, maar de passieve range of motion niet beperkt of pijnlijk is, dan kan dit er op wijzen dat er mogelijk sprake is van een myogeen probleem. De eerder geformuleerde hypothese kan hierdoor worden verworpen. Wanneer dit allemaal niet het geval is, zal de hypothese worden verworpen en blijft alleen een artrogeen probleem over. Aanvullend onderzoek Na het algemeen bewegingsonderzoek is alleen de hypothese Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van een artrogene aandoening over. Er zijn vier verschillende artrogene aandoeningen die liespijn kunnen veroorzaken. (bijlage 1)Hierdoor ontstaan de volgende hypotheses: Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van artrose. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van artritis. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van FAI. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van een labrum leasie. Aan de hand van het literatuur onderzoek, beschreven in de methode, zijn geprobeerd deze hypotheses van elkaar onderscheiden door middel van het specifieke onderzoek. Indien beschikbaar zullen van de vermelde specifieke testen de sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde worden benoemd. Tabel 10 Definities (Dutch Cochrane Centre 2013) Sensitiviteit De groep met bepaalde ziekte door de test als ziek geclassificeerd worden. De sensitiviteit zegt iets over de gevoeligheid van de test voor het herkennen van gevallen van de ziekte. Een hoge sensitiviteit (percentage positieve testuitslagen bij de ziekte) van een test betekent dat je bij een negatieve testuitslag er vrij zeker van kunt zijn dat iemand de ziekte daadwerkelijk niet heeft. Sensitiviteit = totaal positieven / totaal positieven+fout negatieven. Specificiteit De groep personen zonder de ziekte met behulp van de test als niet-ziek geclassificeerd worden. De specificiteit zegt dus iets over de vermogen van de test om uitsluitend zieke en geen andere personen als ziek aan te merken. Een hoge specificiteit (percentage negatieve testuitslagen bij afwezigheid van de ziekte) van een test betekent dat je bij een positieve testuitslag er vrij zeker van kunt 16

17 Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde zijn dat iemand de ziekte heeft. Specificiteit = totaal negatieven / totaal negatieven+fout positieven De groep van de onderzochte personen met een positieve uitslag op de indextest die de ziekte inderdaad heeft (=posterior kans op de ziekte bij een positieve indextestuitslag). Totaal positieven / totaal positieven+fout positieven. De groep van de onderzochte personen met een negatieve uitslag op de indextest die de ziekte inderdaad niet heeft (=posterior kans op het niet hebben van de ziekte bij een negatieve indexuitslag). Totaal negatieven / totaal negatieven + fout negatieven. FAI en labrum leasie In de databases is veel literatuur te vinden over labrum leasies en op Femur Acetabular Impingement (FAI). Een groot gedeelte blijkt echter te gaan over het stellen van de medische diagnose. Daarnaast zijn er veel artikelen gepubliceerd over de behandeling van FAI en labrum leasies. A. Troelsen et al (2009) deed een onderzoek, waarin 18 patiënten werden onderzocht op een labrum leasie. In het artikel wordt niet vermeld of de patiënten bekend zijn met een andere heup aandoening. De 18 patiënten werden onderzocht aan de hand van de impingement test, FABER test, Straigt leg raise met weerstand, ultrasound en MRI-A, om een labrum leasie aan te tonen. De uitkomst waarde hiervan zijn terug te vinden in tabel 11. Tabel 11 Uitkomstwaarde vanuit het onderzoek van A. Troelsen et al Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarden Negatief voorspellende waarde Impingement test 59% 100% 100% 13% FABER test 41% 100% 100% 9% Straigt leg raise met weerstand Ob Ob Ob Ob Vanuit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de impingement test, van de onderzochte klinische testen, het meest bruikbaar is bij het aantonen van een labrum leasie. In 2008 werd een systematic review van M.R. Leibold et al (2008) gepubliceerd. Hierin worden verschillende onderzoeken naar klinische testen bij labrum leasies besproken. De uitkomsten van de besproken onderzoeken naar klinische testen zijn terug te vinden in tabel 12. Vanuit deze gegevens kan worden opgemaakt dat een negatieve uitkomst van: de impingement test, de flexie-endorotatie test, de impingement provocatie test, de flexie-adductie-axiale compressie test en de Fitzgerald test, de therapeut het meeste evidence based bewijs leveren dat een heup labrum leasie niet aanwezig is. Om meer zekerheid te geven, zouden de testen met elkaar kunnen worden gecombineerd tot een testcluster. Echter, in de systematic review wordt bij een aantal onderzoeken vermeld dat de deelnemers bekend waren met artrose, FAI en/of heup dysplasie. Bij andere onderzoeken wordt daarentegen 17

18 niet vermeld of de deelnemers bekend zijn met een andere heup aandoening. Ook komt naar voren dat de testen gebruikt in de verschillende onderzoeken niet gestandaardiseerd zijn en niet altijd is informatie over de beoordelaars beschikbaar. Onderzoek van Burnett et al (2006) beweert dat een labrum leasie vaak samen voorkomt met een andere heup aandoening zoals: Heupdysplasie Heup artrose stadium 2 Afwijkende vorm van de femur kop, zoals bij FAI Verschoven groeischijf van het femur Kraakbeen letsel Legg Calvé Perthes Heup trauma Naar mening van de werkgroep, kan op basis van dit artikel, geen uitspraak worden gedaan of de klinische testen gebruikt kunnen worden om alleen een labrum leasie uit te sluiten, wanneer er geen andere aandoening in de heup aanwezig is. M.J. Philippon et al (2007) deed een onderzoek waaraan 301 patiënten deelnamen. Alle patiënten zijn van te voren gediagnosticeerd met behulp van arthroscopy, 50 patiënten hadden PINCER impingement, 100 een CAM impingement en 151 beide. De groep met zowel een PINCER- als CAM impingement was gemiddeld vijf en een half jaar ouder. Het onderzoek had als doel vast te stellen welke subjectieve klachten en objectieve bevindingen er bij FAI patiënten gezien worden. Hiervoor is er gebruik gemaakt van de Impingement- en FABER test. 99% van de gevallen scoorde positief op de impingement test en 97% scoorde positief op de FABER test. Daarnaast gaf een groot gedeelte van de patiënten aan problemen te ervaren bij het uitvoeren van zwaar werk, lopen en in en uit de auto stappen. Specificiteit, sensitiviteit, positief- en negatief voorspellende waarde worden verder niet benoemd. De werkgroep is hierdoor van mening dat het onderzoek niet genoeg valide is. Een uitspraak doen op basis van dit artikel is niet mogelijk. J.C. Clohisy et al (2009) heeft een vergelijkbaar onderzoek gedaan waaraan 51 patiënten (52 heupen) deelnamen. Alle patiënten zijn van te voren gediagnosticeerd met een anterior hip impingement, door middel van arthroscopy. 36 heupen hadden daarnaast ook een labrum leasie en 35 heupen hadden artrose. De mate van artrose werd ingedeeld volgens de classificatie beschreven in Beck et al. Van de 35 heupen zaten 8 heupen in graad een, 5 heupen in graad twee, 5 heupen in graad drie en 17 heupen in graad vier. Het onderzoek had als doel om het beloop, het huidig activiteiten niveau en fysieke testen in kaart te brengen die gebruikt kunnen worden bij FAI. Hierin kwam naar voren dat 46 patiënten pijn in de lies aangaven, 37 patiënten pijn aan buitenzijde van de heup en er door een klein deel van de patiënten ook pijn werd ervaren in de knie, bil, dij en/of onderrug. Verder kwam er naar voren dat het verschil in ROM van de aangedane, in vergelijking met de niet aangedane zijde, nauwelijks verminderd was. De waarde van de fysieke testen die gebruikt zijn binnen dit artikel zijn te vinden in tabel 12. Uit dit onderzoek komt naar voren dat 98%, van de patiënten met FAI, positief test op de FABER test en 88% test positief op de FADIR test (ook wel impingement test genoemd). Omdat in dit artikel verder niet wordt ingegaan op statistische waarde, is de werkgroep van mening dat het onderzoek niet genoeg valide is om er een uitspraak over te kunnen doen. 18

19 B.R. Kivlan en R.L. Martin deden in 2012 een onderzoek naar de mogelijkheid om liespijn te kunnen diagnosticeren aan de hand van functionele testen: de deep squat test, de single leg squat test, single leg stance test en Star Excursion Balance test. Alleen de deep squat werd uitgevoerd bij patiënten met disfunctioneren van de heup. Gedurende de deep squat test hadden patiënten met FAI een verminderde squat diepte en een veranderd lumbale bekken beweging, in vergelijking met gezonde mensen. De maximale squat diepte bij patiënten met FAI, 41% van de been lengte, was significant kleiner vergeleken met de controle groep, 32% van de beenlengte. De deep squat kan gebruikt worden in de praktijk bij het helpen stellen van de diagnose FAI. Echter, er is verdere studie nodig om te bepalen hoe deep squat test kan worden gebruikt tijdens het diagnostisch proces bij het aantonen van heup disfunctie. In 2012 werd een systematic review gepubliceerd van M. Tijssen et al (2012). Hierin worden onderzoeken besproken waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische testen waarmee FAI en labrum leasie, nauwkeurig en valide kunnen worden gediagnosticeerd. De uitkomst waarde van deze onderzoeken, voor de klinische testen, zijn terug te vinden in tabel 12 Voor de anterior hip impingement test, de impingement sign, the flexion-adduction-axial compression test, de FABER test, de Fitzgerald test en de hip quadrant position is een hoge (90-100%) sensitiviteit gerapporteerd. Voor de anterior hip impingement test, de FABER test, de RSLR test en de Thomas test is een hoge specificiteit (90-100%) gerapporteerd. Een hoge positieve voorspellende waarde (90-100%) is gerapporteerd voor alle testen, behalve voor de endorotatieflexie axiale compressie test, de log-roll test en de posterior impingement test. Alleen Maslowski et al (2010) beschrijft dat de FABER test en de hip quadrant position een hoge negatief voorspellende waarde (90% of hoger) hebben. Voor alle andere testen waren deze zeer laag of niet gemeten om verschillende redenen. Echter kunnen de testen, in de verschillende onderzoeken, voor zowel FAI als labrum leasie gebruikt. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de testen bruikbaar zijn voor het uitsluiten van een FAI en labrum leasie, maar niet afzonderlijk van elkaar. 19

20 Tabel 12 Specifieke testen bij FAI en Labrum leasie. (FAI: Femor Acetabulum Impingement, LBL: Labrum Leasie, Ob: Onvoldoende bewijs) Test Diagnose Aantal patiënten Anterior Impingement test Impingement provocatie test Impingement sign C Flexieendorotatie test In combinatie met: Gouden standaard Sensitief Specifiek PVW NVW auteur LBL 49 MRI-A 78% 10% 53% 25% Martin et al FAI/ LBL 35 MRI 100% Ob 100% Ob Sink et al MRI-A FAI/ LBL 51 (53 radiografie 88% Ob 100% 0% Clohisy et al heupen) LBL 66 Arthroscopy 95% Ob 100% 0% Burnett et al LBL 18 heupdysplasie MRI-A 59% 100% 100% 13% Troelsen et al FAI 301 Arthroscopy 99% Ob Ob Ob Philippon et al LBL 101 (102 Arthroscopy 100% 0% 91% Ob Keeny et al heupen) FAI/LBL 19 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Beck et al FAI/LBL 25 Arthroscopy 96% Ob 100% 0% Ito et al FAI/LBL 24 MRI-A 100% Ob 100% Ob Kassarjian et al LBL 30 MRI-A 100% 0% 97% Ob Beaule et al FAI/LBL 28 Heupdysplasie MRI-A 100% 0% 64% Ob Leunig et al FAI/LBL 22 Arthroscopy 100% 0% 82% Ob Leunig et al FAI 292 Radiografie 70% 86% 67% 53% Nogier et al LBL 58 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Santori and Villar LBL 10 Arthroscopy 70% Ob 100% Ob Hase and Ueo LBL 76 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Santori&Villar 2000 LBL 30 MRI-A 100% 0% 83% Ob Chan et al LBL 25 Arthroscopy 100% 0% 94% Ob Chan et al LBL 10 MRI-A 100% 0% 90% Ob Petersilge et al

21 Flexie- Endorotatieaxial compressie Palpatie posterior van de Trochanter major LBL/ FAI 50 VAS na intraarticulaire heup injectie 89% 15% 19% 86% Maslowski et al LBL 10 Arthroscopy 80% Ob 100% 0% Hase&Ueo 1999 Flexieadductie-axial compressie test LBL 10 Arthroscopy 100% 0% 70% Ob Hase&Ueo 1999 LBL 18 MRI-A 75% 43% 27% 86% Narvani et al LBL 10 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Hase and Ueo 1999 FABER test LBL 25 MRI-A 88% Ob 100% Ob Mitchell et al LBL 18 heupdysplasie MRI-A 41% 100% 100% 9% Troelsen et all LBL/ FAI 50 VAS after 88% 24% 18% 91% Maslowski et al intraarticulaire hip injection Fitzgerald test LBL 56 Hip joint 96% Ob 100% 0% Fitzgerald surgery Hip quadrant LBL 25 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Mitchell et al position LBL/ FAI 50 VAS after 88% 43% 23% 95% Maslowski et al intraarticulaire hip injection Thomas test LBL 59 Arthroscopy 89% 92% 94% 86% McCarthy et al Ob Ob Ob 25% Ob Ob Ob Narvani et al RSLR test LBL/ FAI 51 (53 Radiography 56% Ob 100% 0% Clohisy et al

22 heupen) LBL 18 MRI-A 6% 100% 100% 6% Troelsen et al LBL/ FAI 50 VAS after 75% 38% 19% 89% Maslowski et al intraarticulaire hip injection Log-roll test LBL/ FAI 51 (53 Radiography 30% Ob Ob Ob Clohisy et al heupen) Posterior Impingement test LBL/ FAI 51 (53 heupen) Radiography 21% Ob Ob Ob Clohisy et al Maximale flexieendorotatie test Maximale flexieexorotatie test LBL 60 Artrose als gevolg van heupdysplasie Arthroscopy 38% Ob 100% 0% Suenage et al LBL 8 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Guanche&Sikka 2005 LBL 60 Artrose als Arthroscopy 38% Ob 100% 0% Suenage et al gevolg van heupdysplasie 22

23 Op basis van symptomen en kenmerken van de patiënt, zoals mechanische symptomen, constante of intermitterende pijn, actieve mensen (zie bijlage 1 en 2) in combinatie met eventueel een verminderde deep squat en verminderde ROM voor endorotatie, exorotatie, flexie en- of abductie kan er een vermoeden bestaan voor een FAI al dan niet in combinatie met een labrum leasie. De klinische testen, besproken in de gehanteerde literatuur en samengevat in tabel 13, laten verschillende waarde voor specificiteit en sensitiviteit zien. Zo geven de testen uitgevoerd in de onderzoeken van Troelsen et al (2009) een hoge specificiteit zien, terwijl andere onderzoeken naar dezelfde testen juist een hoge sensitiviteit laten zien Aangezien voor de Impingement test de onderzoeken met een hoge sensitiviteit meer deelnemers bevatten, zoals de onderzoeken van Keeny et al (2004) en Burnett et al (2006), heeft de werkgroep er voor gekozen dat de Impingement test gebruikt zou kunnen worden voor het uitsluiten van FAI. Echter wordt niet in elk onderzoek beschreven hoe de test is uitgevoerd en opmerkelijk is ook dat de test zowel in onderzoeken naar FAI als in onderzoeken naar labrum leasies wordt vermeld. Vandaar dat er geen uitspraak kan worden gedaan of de test alleen gebruikt kan worden voor het uitsluiten van FAI. De Impingement C sign test lijkt op basis van de gegevens uit het onderzoek van Nogier et al (2010) te kunnen worden gebruikt om FAI aan te tonen. Het onderzoek bevat 292 deelnemers met een redelijk hoge waarde voor de specificiteit, 86%. Echter, dezelfde test laat in de onderzoeken van Santorie en Villar (2000) en Hase en Ueo (2003) een hoge sensitiviteit zien. Wel is opmerkelijk dat de testen hier zijn uitgevoerd voor het uitsluiten van een labrum leasie. Over FAI wordt in deze onderzoeken niet gesproken. Je kunt je nu afvragen of de test voor zowel FAI als labrum leasie kan worden gebruikt. Labrum leasies worden tenslotte vaak in combinatie met een andere heup aandoening, zoals FAI, gezien. De FABER test wordt in drie onderzoeken vermeld. Geen van de onderzoeken geeft een hele hoge waarden voor specificiteit en sensitiviteit. Uit het onderzoek van Maslowski et al (2010) komt naast een sensitiviteit van 88%, een hoog negatief voorspellende waarde van 91%. Dit onderzoek is vergeleken met de andere twee met veel deelnemers uitgevoerd. Mogelijk zou de FABER test dus wel gebruikt kunnen worden voor het uitsluiten van FAI in combinatie met een labrum leasie. Voor Hip quadrant position geldt vrijwel hetzelfde volgens Maslowski et al (2010). De sensitiviteit is redelijk hoog met 88% met een hoge negatief voorspellende waarde van 95%. Het andere onderzoek van Mitchell et al (2003) vermeld niets over de negatief voorspellende waarde, maar heeft wel een hoge sensitiviteit. De werkgroep is daarom van mening dat de Hip quadrant postion eventueel gebruikt kan worden voor het uitsluiten van FAI in combinatie met een labrum leasie. Het onderzoek van Clohisy et al (2009), laat voor zowel de Log-roll test als de Posterior Impingement test weinig uitkomst waarde zien. Alleen de sensitiviteit is vermeld, echter betreft dit voor beide testen een lage waarde van slechts 30% en 21%. Deze testen zijn hoogst waarschijnlijk niet bruikbaar in het onderzoek naar FAI en labrum leasies. De maximale Flexie-endorotatie test wordt in zowel het onderzoek van Suenage et al (2002) als dat van Guanche en Sikka (2005) benoemd. De uitkomst waarde lopen nogal uiteen betreft de 23