Business Case Medicatieveiligheid

Transcriptie

1 Business Case Medicatieveiligheid Juni 2009 Vilans Postbus RE Utrecht Tel: Marijke Wigboldus Hans de Vos Burchart Jan Akkermans Willem de Boer Vilans DGV DGV De Boer consultancy

2

3 Samenvatting Business Case medicatieveiligheid Business case medicatieveiligheid Bij veel ziekenhuisopnames spelen problemen rondom medicijnen een rol. Jaarlijks zijn er potentieel vermijdbare opnames in Nederlandse ziekenhuizen door verkeerd medicijngebruik, 6.6% hiervan resulteert in overlijden (HARM-onderzoek, 2006). Het zijn veelvoorkomende problemen die een enorme impact hebben op het leven van mensen en hoge kosten met zich meebrengen. Het management van een zorginstelling moet de vraag beantwoorden of zij een investering in een medicatieveiligheidstraject wel of niet wil doen. De business case is gebaseerd op resultaten van organisaties die hebben deelgenomen aan één van de rondes medicatieveiligheid die in het kader van Zorg voor Beter zijn uitgevoerd. Hierbij komen vier hoofdthema s naar voren: verbetering van de kwaliteit van de zorg verbetering van de kwaliteit van de medewerkers en de organisatie economische afweging van kosten en baten externe factoren zoals regelgeving, extra maatschappelijke aandacht of focus van de inspectie. De eerste twee punten vallen zonder meer positief uit. Het aantal ontdekte medicatiefouten wordt gemiddeld met 55% gereduceerd. Van de projectleiders geeft 90% aan dat de kwaliteit duidelijk is verbeterd, 40% antwoordt zelfs in hoge mate. De inhoudelijke kennis van de medewerkers over medicatie neemt sterk toe. Ook hebben de deelnemers veel geleerd over implementatie en vaardigheden ontwikkeld in het sturen met de uitkomsten van metingen met behulp van de PDSA methode. Deze kennis en ervaring zijn praktisch toegepast. Door de halvering van het aantal te herstellen medicatiefouten ontstaan minder pieken in de belasting van de medewerkers tijdens het medicatieproces. Doordat het aantal verstoringen van het proces sterk afneemt neemt de voorspelbaarheid en de rust toe. Bij de economische afweging moet een gemiddelde investering van ongeveer 450 uur worden terugverdiend met een jaarlijkse tijdsbesparing van ongeveer 120 uur aan minder bestede tijd aan het herstellen van medicatiefouten. Dit betekent dat de investering in ongeveer vier jaar terug is verdient. Het rendement ligt op 25,9% van de initiële investering. Voor vervolgtrajecten zal dit 325 uur zijn die in ongeveer twee jaar en negen maanden is terugverdiend. Het rendement zou dan 36,2% zijn. Organisaties die zelfstandig een traject gaan opzetten zullen afhankelijk van hun implementatie ervaring en al aanwezig kennisniveau ergens tussen de twee hierboven genoemde resultaten uit komen. In de maatschappij is een toenemende aandacht voor fouten in de zorg. Als zich ernstige problemen voordoen springt de media er bovenop. Discussies en berichtgeving op internet versterken dit verder. Organisaties in de zorg moeten in toenemende mate rekening houden met de gevolgen voor de naam en reputatie. Het is niet verbazingwekend dat de overheid en de inspecties in het bijzonder extra aandacht hebben voor veiligheidsrisico s. In het kader van het thematisch toezicht en het kwaliteitskader verantwoorde zorg staat medicatiebeleid dan ook extra in de belangstelling. Ook zorgkantoren en zorgverzekeraars zien het belang van medicatieveiligheid en vragen, bijvoorbeeld in het contracteerbeleid, hiervoor extra aandacht. Zelf een medicatieveiligheidstraject starten? Bij de vraag of uw organisatie een medicatieveiligheidstraject moet starten zullen bovenstaande punten tegen elkaar afgewogen moeten worden. Van de projectleiders die het traject doorlopen hebben raadt 90% het traject van harte bij het management aan, 40% zelfs in hoge mate. Bij de inschatting van de kosten versus de baten geeft 70% aan dat dit positief is, 15% vindt dit in hoge mate.

4 De beste start is om met een nulmeting een inventarisatie te doen van de aard en omvang van de problematiek in uw organisatie. Samen met de eigen gegevens rond tijdsbesteding aan medicatiefouten of de in deze business case aangeleverde gegevens kan dan een inschatting van de impact van medicatiefouten bepaald worden. Na een inschatting van de benodigde tijd om het probleem aan te pakken, ontstaat een goed overzicht. Deze gegevens kunnen in de bij deze business case behorende Excel sheet worden ingevuld, om eenvoudig een eigen kosten/baten analyse op te stellen. Op basis hiervan kan een go/no-go besluit genomen worden. Hoe de business case gebruiken Het is zeer belangrijk dat de uitkomsten van deze business case worden aangepast aan de eigen plannen. Alle resultaten zijn gebaseerd op gemiddelden over alle groepen. Elke organisatie zal echter zijn eigen prioriteiten stellen en eigen probleemgebieden kennen. Het beste is om eerst de aard en omvang van de problematiek in uw organisatie vast te stellen met een nulmeting met behulp van de geeltjes meting methode. De uitkomsten hiervan kunnen dan als startpunt dienen voor uw eigen business case, waarin u kunt bepalen of u wel of niet prioriteit wilt geven aan een investering in medicatieveiligheid. Wij wensen u veel leesplezier! Marijke Wigboldus, projectleider Medicatieveiligheid (Vilans) Hans de Vos Burchart, Jan Akkermans, kernteamleden (DGV) Willem de Boer, ontwikkelaar business case (De Boer consultancy) Amsterdam, juni 2009

5 Inhoudsopgave Achtergrond Business Case Medicatieveiligheid 1 Inleiding Zorg voor Beter Belang medicatieveiligheid De businesscase medicatieveiligheid Ontwikkeling business case medicatieveiligheid Hoe de businesscase gebruiken Business Case medicatieveiligheid Waarom medicatieveiligheid aanpakken? Wat levert het traject medicatieveiligheid op voor de organisatie? Belangrijkste risico s Investeringen Investeringsanalyse Zelf een medicatieveiligheidstraject starten? Rekenmodel eigen kosten/baten analyse

6

7 Achtergrond Business Case Medicatieveiligheid Inleiding Voor u ligt de Business Case Medicatieveiligheid. Het ontwikkelen van deze business case is uitgevoerd binnen het kader van Zorg voor Beter. Hieronder in het kort wat Zorg voor Beter is en waarom het van belang is de medicatieveiligheid in zorginstellingen te verbeteren. Vervolgens uitleg over de business case, waarom en op welke wijze ontwikkeld gevolgd door de business case zelf. Zorg voor Beter Met het programma Zorg voor Beter wordt hard gewerkt om de kwaliteit van zorg in thuiszorg, ouderenzorg, gehandicaptenzorg en langdurende geestelijke gezondheidszorg te verbeteren. Binnen het programma worden onder meer verschillende verbetertrajecten uitgevoerd (meer informatie op Doel van het programma is een kwalitatief betere, efficiënte en duurzame zorg met tevreden cliënten. Kleine verbeteringen kunnen in de langdurende zorg al leiden tot goede resultaten: betere zorgkwaliteit, meer tevreden cliënten en gemotiveerder personeel. Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS, in samenspraak met de brancheorganisaties, beroepsverenigingen en cliëntenorganisaties, ZonMw heeft de regie. Vilans voert samen met DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik en het Trimbosinstituut het Verbetertraject Medicatieveiligheid uit. Medicatieveiligheid is onderdeel van cliëntveiligheid. Cliëntveiligheid wordt gedefinieerd als: het - nagenoeg - ontbreken van (de kans op) schade aan de cliënt ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem (IGZ 2005). De IGZ hanteert een brede definitie van medicatieveiligheid: Alle activiteiten die zijn gericht op het juist voorschrijven en afleveren en het juiste gebruik van geneesmiddelen (IGZ 2004). Dit verbetertraject helpt instellingen bij het geven van de best mogelijke (farmacotherapeutische) zorg aan cliënten: samen werken aan een veiliger medicatieproces. Het verbetertraject draagt tevens bij aan het toepassen van de normen en indicatoren voor verantwoorde zorg. Het Verbetertraject Medicatieveiligheid kent de volgende kernelementen: stellen van een hoog ambitieniveau de cliënt als partner in het project theorie en praktijk met elkaar verbinden samenwerken, delen van ervaringen en leren van elkaar kleinschalig, kortcyclisch verbeteren inzicht in resultaten. Een methodische aanpak, goede voorbeelden, advies van experts en uitwisseling van ervaringen tussen deelnemende teams staan centraal. Belang medicatieveiligheid Bij veel ziekenhuisopnames spelen problemen rondom medicijnen een rol. Jaarlijks worden mensen in Nederlandse ziekenhuizen opgenomen door verkeerd medicijngebruik; van deze opnames zijn potentieel vermijdbaar, 6.6% hiervan resulteert in overlijden (HARM-onderzoek, 2006). Het zijn veelvoorkomende problemen die een enorme impact hebben op het leven van mensen en hoge kosten met zich meebrengen. In het eindrapport van het HARM-onderzoek worden de jaarlijkse kosten van deze vermijdbare geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames op 85 miljoen euro becijferd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg schat dat het in 80% van de aan bijwerkingen gerelateerde opnames gaat om problemen in de dosering (IGZ 2004). 1

8 In de maatschappij is tevens een toenemende aandacht voor fouten in de zorg. Als zich ernstige problemen voordoen springen de media er bovenop. Discussies en berichtgeving op internet versterken dit verder. Organisaties in de zorg moeten in toenemende mate rekening houden met de gevolgen voor de naam en reputatie. Recente voorbeelden zijn de problemen op de hartafdeling in Nijmegen, de problemen met de luchtkwaliteit op de OK s in de IJsselmeerziekenhuizen en de problemen in Emmen rond maagverkleiningsoperaties. Het is niet verbazingwekend dat de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) extra aandacht hebben voor veiligheidsrisico s. De IGZ heeft hiervoor in 2008 het Thematisch toezicht medicatieveiligheid gestart. Ook zorgkantoren en zorgverzekeraars zien het belang van medicatieveiligheid en vragen, bijvoorbeeld in het contracteerbeleid, hiervoor extra aandacht. De business case medicatieveiligheid Naast de kwaliteit van zorg voor de cliënten moeten directies van zorginstellingen steeds meer aandacht hebben voor de financiële kanten van de zorgverlening. De stijgende vraag naar zorg wordt niet gecompenseerd door een evenredige uitbreiding van de budgetten. Bij zorgverbeteringsinitiatieven wordt dan ook in toenemende mate de vraag gesteld wat de financiële consequenties zijn. Bij het opstellen van een business case worden de kosten en de baten van een initiatief naast elkaar gelegd. Hierbij wordt gestreefd naar het zoveel mogelijk op geld waarderen van deze kosten en baten. Niet in geld uit te drukken investeringen en opbrengsten worden echter expliciet niet uitgesloten. Bij het maken van rationele keuzes bij investeringsbeslissingen dienen de opties door twee filters gehaald te worden. In eerste instantie dient een organisatie te bepalen wat de minimale rendementseisen zijn waaraan moet worden voldaan. Initiatieven die niet aan deze rendementseisen voldoen vallen af. De overgebleven initiatieven zullen moeten strijden om het beschikbare investeringsbudget. Bij de keuze zal een afweging gemaakt worden tussen: verwachte return on investment risico, bijvoorbeeld op tussentijdse veranderingen die het rendement kunnen beïnvloeden moment waarop de investeringen en opbrengsten plaatsvinden aansluiting bij de strategische visie van de organisatie aansluiting bij maatschappelijke en/of professionele ontwikkelingen en spreiding tussen en samenhang met verschillende onderdelen van de organisatie. Naast al deze punten kunnen nog specifieke lokale objectieve en subjectieve zaken een rol spelen bij de uiteindelijke keuze voor het wel of niet investeren in een bepaald initiatief. Een instelling kan bijvoorbeeld een op zich goede investering (voorlopig) niet doen omdat, door een mislukt voorgaand initiatief, het betreffende domein zeer beladen is geworden. Ontwikkeling business case medicatieveiligheid Nadat het traject Medicatieveiligheid in drie rondes succesvol uitgevoerd was rees de vraag hoe dit verder te verspreiden. Hierbij is de conclusie getrokken dat het aantoonbaar krijgen van de opbrengsten maar ook van de kosten een belangrijke randvoorwaarde zou zijn. Daartoe is besloten een business case medicatieveiligheid op te stellen. Uitgangspunt hierbij zijn de resultaten uit de eerste drie rondes van het Zorg voor Beter traject Medicatieveiligheid. De business case moet echter los van het traject ook bruikbaar zijn voor organisaties die zelfstandig met medicatieveiligheid aan de slag willen gaan. De business case is gebaseerd op drie sets van data: 1. gegevens over de aantallen per type medicatiefout voor en na afloop van het traject 2. gegevens over de bestede tijd aan medicatiefouten 3. overige gegevens uit de factsheets van de pilotgroepen en de vragenlijsten uitgezet onder projectleiders. Aantallen per type medicatiefout Alle deelnemende groepen zijn tijdens het traject gevraagd om de situatie rond medicatiefouten in hun eigen pilotgroep in kaart te brengen. Dit is gedaan met behulp van de zogenaamde geeltjes meting. Deze gegevens zijn door de groepen verwerkt in een standaard Excel blad. Ook voor vervolgmetingen is deze methode gebruikt. Hierdoor is het effect van de interventies voor de deelnemers inzichtelijk 2

9 gemaakt. De meetperiode lag meestal tussen de twee en vier weken. Bij volledig volgen van het programma zijn gedurende een jaar in totaal vier metingen verricht. Al deze gegevens zijn met behulp van de standaard Excel bestanden aan de projectorganisatie aangeleverd. Aangezien het gehele Zorg voor Beter programma door het ibmg (Erasmus MC, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg) wordt geëvalueerd is afstemming gezocht voor het opstellen van deze business case. Het ibmg heeft alle zevenenveertig aangeleverde Excel sheets verwerkt in een centraal databestand en deze opgeschoond. Met dit bestand hebben wij onze berekeningen uitgevoerd. Voor de berekeningen hebben wij alleen data gebruikt van groepen die minimaal drie van de vier metingen hebben uitgevoerd. De veronderstelling hierbij is dat deze vijfendertig groepen het gehele traject hebben uitgevoerd. De resterende twaalf groepen hebben slechts één of twee metingen uitgevoerd. Voor de berekening van de reductie van de aantallen per medicatiefout is gekeken naar het verschil tussen de eerste en de laatste meting van de groep. Om het effect op jaarbasis te bepalen is bij het berekenen van de totalen een correctie toegepast voor het gemiddelde aantal weken dat gemeten is bij de eerste respectievelijk de laatste meting. Dit heeft geresulteerd in een overzicht met per medicatiefout het totale aantal fouten van alle pilotgroepen en het gemiddelde per groep. Bestede tijd aan medicatiefouten Omdat de kosten en de baten van een traject medicatieveiligheid vrijwel volledig zijn terug te voeren op bestede tijd is hier bij de analyse de focus op gelegd. Helaas is door de deelnemers geen tijd gemeten tijdens dit traject. Daarom is middels een vragenlijst aan de projectleiders gevraagd om een inschatting te maken van de tijd die het afhandelen van een medicatiefout kost als deze opgemerkt wordt. Deze vragenlijst is door negentien projectleiders ingevuld. Om de vragenlijst behapbaar te maken zijn de medicatiefouten waar mogelijk geclusterd en vervolgens is op basis van de geeltjes metingen een lijst samengesteld met de meest voorkomende medicatiefouten. In deze vragenlijst is ook aan de projectleiders gevraagd om een inschatting te geven van de bestede tijd aan voorbereiding en uitvoering van de pilot door zowel de projectleiding als door de medewerkers van de afdeling. Overige gegevens Om een breder beeld te kunnen schetsen van de effecten van een medicatieveiligheidstraject is ook gekeken naar andere effecten van het traject. Voorbeelden zijn tevredenheid van de participanten, ontwikkeling en toepassing van kennis en vaardigheden, valkuilen en hoe die te omzeilen zijn. Deze gegevens zijn enerzijds verkregen uit de hierboven genoemde vragenlijst die is uitgezet onder alle projectleiders. Bij het opstellen hiervan is wederom afstemming geweest met het ibmg. Anderzijds zijn de factsheets die zesenveertig pilotgroepen bij afsluiting van hun, al dan niet succesvolle, traject hebben opgesteld systematisch doorgelopen en geanalyseerd op relevante informatie. De drie bovengenoemde sets aan data zijn vervolgens geanalyseerd en verwerkt tot de business case medicatieveiligheid. Hierbij is tevens een Excel template gemaakt waarmee geïnteresseerde organisaties hun eigen berekeningen kunnen maken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een mix van eigen gegevens en de resultaten uit deze business case. Bronnen Van den Bemt, P.M.L.A., A.C.G. Egberts, and A. Leendertse Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Eindrapport. Utrecht: Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences. IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg Patientveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag:Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg. Controle op geneesmiddelen in gezinsvervangende tehuizen schiet tekort. Den Haag:

10 Business Case Medicatieveiligheid Waarom medicatieveiligheid aanpakken? Voor de continuïteit van een organisatieverandering is het van belang dat deze aansluiting heeft bij bredere organisatiedoelstellingen. Het medicatieveiligheidstraject zoals door de deelnemers aan Zorg voor Beter is gestart komt vaak voort vanuit de wens tot verbetering van de kwaliteit van de zorg dan wel het structureel terugdringen van medicatie-incidenten. De start en uitvoering van de trajecten vinden doorgaans plaats binnen de structuur van bestaande HKZ-gecertificeerde kwaliteitszorgsystemen of zijn hieruit geïnitieerd. Deze kaders zorgen ervoor dat het medicatieveiligheidstraject geen stand-alone activiteit wordt die weer terugvalt na beëindiging van de trajectperiode. Andere opties Voor een beoordeling van de aantrekkelijkheid van een investering in een medicatieveiligheidstraject is het van belang ook alternatieve opties te overwegen. Het bevorderen van de kwaliteit van de medicatievoorziening kan ook door een niet-gestructureerde aanpak worden nagestreefd. Waarbij op basis van incidenten corrigerende maatregelen worden uitgevoerd maar waarbij geen structurele analyse van het proces wordt gemaakt en geen prioriteiten worden gesteld. Dit is een aanpak die geen initiële kosten met zich meebrengt. Een structureel alternatief is het verhogen van de kennis over medicatie en het medicatieproces in de basisopleiding van de medewerkers. Dit zorgt ervoor dat over de hele breedte van het team een betere basiskennis aanwezig is. Bij de keuze tussen deze opties dient u een afweging te maken tussen een eenmalige grotere investering in tijd met een structurele tijdsbesparing en kwaliteitswinst dan wel een kleinere initiële investering met effect dat beperkt blijft tot de patiënten waarbij een interventie heeft plaatsgevonden. In dit traject medicatieveiligheid is gekozen voor een aanpak waarbij de voorkeur is gegeven aan structurele verbeteringen. Een alternatief kan zijn om zich te richten op één of meer deelproblemen en deze vervolgens structureel te verbeteren. Wat levert het traject medicatieveiligheid op voor de organisatie? De opbrengsten voor de organisatie vallen in de volgende componenten uiteen: tevredenheid van de deelnemende medewerkers nieuwe kennis en vaardigheden die zijn ontwikkeld mate van succes van de implementatie en toepassing van de interventies, kennis en vaardigheden impact op de organisatie zachte opbrengsten Tevredenheid medewerkers Als de medewerkers enthousiast zijn over een andere manier van werken dan is de kans dat het beklijft vele malen groter. Daarom is het zo belangrijk dat bij een evaluatie onder de projectleiders 80% heeft aangegeven dat de deelnemers enthousiast tot zeer enthousiast zijn over dit traject. Het traject wordt door 95% van de projectleiders uit de eerste drie rondes van harte aangeraden aan collega s op andere locaties of in andere organisaties. Kennis en vaardigheden ontwikkeling Kennis is vaak de sleutel tot vooruitgang. Tijdens het traject zijn kennis en vaardigheden ontwikkeld die betrekking hebben op: inhoudelijke geneesmiddelkennis implementatiemethoden en technieken organisatie van het geneesmiddelproces In algemene zin geeft 95% van de deelnemers aan dat nieuwe kennis goed tot zeer goed is ontwikkeld tijdens het traject. 4

11 Het kennisniveau over geneesmiddelen en de mogelijke risico s hiervan in zorgprocessen is in veel organisaties verre van optimaal. Als voorbeeld, het malen van medicatie en openen van capsules. Deze ogenschijnlijk onschuldige handeling om de patiënt te helpen zijn medicatie gemakkelijker in te nemen heeft soms een sterk nadelig effect op de (bij)werking van een geneesmiddel. Kennis over hoe te handelen bij problemen met het innemen van medicijnen helpt risico s te voorkomen. Een groot aantal groepen heeft (structurele) medicatiescholing voor de medewerkers ingevoerd. Dit is veelvuldig door of in samenspraak met de lokale apotheker of arts opgezet. Door middel van de kennismeting is duidelijke vooruitgang in inhoudelijke kennis vastgesteld. Op enkele locaties hebben ook de patiënten/bewoners voorlichting gekregen over geneesmiddelgebruik. Naast de inhoudelijke resultaten levert dit traject ook voor de organisatie waardevolle kennis en vaardigheden op over implementatie als proces. Deze kennis en ervaring kunnen, indien goed gemanaged, ook in andere veranderingstrajecten veel toegevoegde waarde voor uw organisatie bieden. Uit de rapportages van zesenveertig deelnemers blijkt dat men door bewust met verandering als proces bezig te zijn veel geleerd heeft over wat in de eigen situatie wel en niet positief werkt op succesvolle implementatie. Veel genoemd is het belang van continue aandacht en tussentijds monitoren. Ook de ervaring met de gehanteerde PDSA methode is goed bruikbaar in andere situaties en vaak als zeer waardevol genoemd. De bottom-up benadering, waarbij ideeën voor verandering primair van de werkvloer zelf komen is als groot leerpunt ervaren. De kennisontwikkeling rond de organisatie van het geneesmiddelproces valt samen te vatten in bewustwording van het belang van veilig omgaan met medicatie, analyse van knelpunten en inzicht en visieontwikkeling op het proces als geheel. Succes van de implementatie Het traject bestaat voor elke organisatie uit andere, zelf gekozen, activiteiten en prioriteiten. Alle deelnemende organisaties hebben gemeen dat ze door middel van metingen het effect op soort en aantal medicatiefouten monitoren. Elk traject start met een nul-meting waarna meerdere vervolg metingen gedurende het traject plaatsvinden. Van de 47 deelnemers hebben 35 (74%) de gehele cyclus met meerdere vervolgmetingen succesvol voltooid. 75% van de deelnemende groepen vindt er goed tot zeer goed in geslaagd te zijn om de geleerde kennis en vaardigheden toe te passen in de praktijk. Impact op de organisatie Wat levert al deze tevredenheid van de medewerkers, kennis ontwikkeling en succesvolle implementaties uiteindelijk voor de organisaties op? Gemiddeld is door de 35 hierboven genoemde groepen een reductie in het aantal medicatiefouten geregistreerd van 55% (gecorrigeerd voor aantal meetweken). In de onderstaande tabel staat de reductie van medicatiefouten in aantallen per groep en in percentage. De groep overige fouten bestaat uit fouten die slechts zeer weinig zijn gereduceerd en uit fouten die door de deelnemers als overige waren geclassificeerd. 5

12 Tabel 1 Gerealiseerde reductie in medicatiefouten Medicatiefout Reductie n=35 Reductie per groep %- reductie Medicatie geweigerd door patiënt ,4 40% Medicatie niet afgetekend ,3 28% Medicatie onterecht niet toegediend ,4 59% Voorschrijffouten ,8 91% Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen ,6 62% Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 180 5,2 90% Bij toediening medicatie malen of capsule openen ,5 89% Medicatiedoos niet goed gevuld 178 5,1 13% Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek) ,2 56% Verkeerd tijdstip (minimaal 60 minuten te vroeg/te laat) ,4 68% Overige fouten ,4 58% Totaal ,3 55% Ten behoeve van deze business case is onderzoek gedaan naar de tijd die men besteed aan het afhandelen van een geconstateerde medicatiefout. De resultaten hebben betrekking op feedback van negentien deelnemers aan het traject medicatieveiligheid. Deze geënquêteerde projectdeelnemers hebben aangegeven hoe zeker zij zijn van hun inschatting van de besteedde tijd. In onderstaande tabel 2 staat de gemiddelde tijd, de gemiddelde zekerheid van de respondenten en de veilige schatting. Bij deze veilige schatting is per respondent de opgegeven tijd vermenigvuldigd met de opgegeven betrouwbaarheid. Een benodigde hersteltijd van 10 minuten geeft dan bij een betrouwbaarheid van 80% een veilige schatting van de tijdsbesparing van 8 minuten. Tabel 2 geeft de gemiddelde score weer van alle respondenten. Het gemiddelde van de veilige schatting is berekend op basis van de individuele uitkomsten per groep van de veilige schatting. Hierdoor komt bij Medicatie niet afgetekend 13,4 minuten vermenigvuldigd met 73% niet exact overeen met 10,2 minuten in de kolom veilige schatting. Afhankelijk van uw voorkeur kunt u bij een eigen berekening gebruik maken van het gemiddelde van alle respondenten of van de, naar beneden bijgestelde, veilige schatting. Tabel 2 Benodigde tijd om één medicatiefout af te handelen Medicatiefout herstellen na ontdekken Minuten % zeker Veilige schatting Medicatie geweigerd door patiënt 20,3 74% 14,1 Medicatie niet afgetekend 13,4 73% 10,2 Medicatie onterecht niet toegediend 17,3 77% 13,8 Voorschrijffouten 23,1 76% 17,5 Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen 13,4 77% 9,7 Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 22,7 74% 17,2 Bij toediening medicatie malen of capsule openen 5,8 77% 4,4 Medicatiedoos niet goed gevuld 28,6 83% 23,6 Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek) 23,1 73% 17,4 Aangezien de categorie verkeerde tijdstip geen invloed op de bestede tijd heeft is deze in de verdere berekeningen niet meegenomen. Voor de categorie overige fouten kan door de diversiteit van de fouten geen tijd worden bepaald die nodig is om deze af te handelen. Bij het ontdekken van de diverse afleverfouten en voorschrijffouten komt de afhandeling er vrijwel altijd op neer dat de afleverende apotheek respectievelijk de voorschrijver benaderd moet worden. Omdat deze afhandeling, ongeacht de exacte aflever- of voorschrijffout, gemiddeld ongeveer even veel tijd kost is besloten om deze fouten samen te voegen tot de medicatiefouten afleverfouten en voorschrijffouten. 6

13 In tabel 3 is, per medicatiefout, het totale effect in uren berekend voor een gemiddelde projectgroep. Hierbij is de gemiddelde reductie vermenigvuldigd met de benodigde tijd om de medicatiefout te herstellen. Voorbeeld Voorschrijffouten De gemiddelde reductie van deze fout was bij de groepen op jaarbasis 99,8 keer. De benodigde tijd om deze medicatiefout af te handelen is gemiddeld geschat op 23,1 minuten. In totaal levert dit een tijdsbesparing op van 38,4 uur per jaar. Voor de categorie overige fouten is overwogen om de gemiddelde tijd van alle andere afhandelingen te nemen maar omdat dit een zeer arbitrair getal zou zijn is besloten deze fouten (51,4) niet mee te nemen in de verdere berekeningen. Zou dit wel worden gedaan dan levert deze gemiddelde tijdsbesparing van 18,6 minuten een jaarlijkse tijdsbesparing op van 16 uur. Berekend over alle medicatiefouten, exclusief de categorie overige, wordt in totaal jaarlijks gemiddeld ongeveer honderd uur minder besteed aan de afhandeling van medicatiefouten. Tabel 3 Effect van kleiner aantal medicatiefouten (in uren) Medicatiefout herstellen na ontdekken Jaarlijkse tijdsbesparing (in uren) Medicatie geweigerd door patiënt 5,6 Medicatie niet afgetekend 10,1 Medicatie onterecht niet toegediend 19,1 Voorschrijffouten 38,4 Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen 8,9 Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 2,0 Bij toediening medicatie malen of capsule openen 2,2 Medicatiedoos niet goed gevuld 2,4 Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek) 10,1 Totale jaarlijkse tijdsbesparing 98,8 De deelnemende groepen hebben voor een deel van de interventies een andere manier van werken gehanteerd. Als de manier van werken bij het afhandelen van een geconstateerde medicatiefout tijdens het traject is veranderd is gevraagd hoeveel tijd de originele werkwijze kost en hoeveel tijd de nieuwe werkwijze kost. Soms kost de nieuwe manier van werken meer tijd, meestal minder. In tabel 4 is per medicatiefout het additionele effect van de nieuwe manier van werken weergegeven. Dit effect komt bovenop de tijdsbesparing door de vermindering van het aantal fouten. Aangezien de manier van werken bij sommige interventies slechts door enkele groepen is veranderd is de betrouwbaarheid van deze resultaten lager. Toch kan de conclusie getrokken worden dat bovenop de al eerder genoemde 100 uur jaarlijkse tijdsbesparing nog een kleine 20 uur extra besparing gerealiseerd wordt door nieuwe manieren van werken. In totaal wordt derhalve jaarlijks gemiddeld 120 uur minder tijd besteed aan het afhandelen van medicatiefouten. 7

14 Tabel 4 Additioneel effect van nieuwe manier van werken (in uren) Medicatiefout herstellen na ontdekken Jaarlijkse tijdsbesparing (in uren) Medicatie geweigerd door patiënt -0,6 Medicatie niet afgetekend 12,5 Medicatie onterecht niet toegediend 6,0 Voorschrijffouten 2,1 Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen 0,7 Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 0,1 Bij toediening medicatie malen of capsule openen 0,1 Medicatiedoos niet goed gevuld -7,0 Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek) 4,9 Totale jaarlijkse tijdsbesparing 18,8 Rood: aantal groepen te klein; Oranje: aantal groepen beperkt; Groen: aantal groepen groot genoeg Zachte opbrengsten Naast de fouten die hersteld moeten worden zijn er ook nog de niet-ontdekte fouten. Ze vallen onder de zachte opbrengsten omdat de omvang hiervan, gezien de aard, niet bekend is. Dit zachte betekent niet dat ze in de praktijk geen impact hebben, de gegevens zijn echter niet hard vast te stellen. Wel mag verondersteld worden dat het niet ontdekken van medicatiefouten zowel directe als indirecte gevolgen kan hebben voor de organisatie. De projectgroepen hebben een inschatting gemaakt van de belasting van de organisatie bij het niet ontdekken van een medicatiefout. De kans dat een niet-ontdekte medicatiefout tot extra belasting van de organisatie leidt wordt gemiddeld als tussen onwaarschijnlijk en mogelijk ingeschat. Bij onduidelijkheid over de dosering of niet kloppende dosering wordt de kans op extra belasting van de organisatie het hoogste ingeschat. 8

15 Kans op extra belasting organisatie Bijna ondenkbaar: Denkbaar maar onwaarschijnlijk: Mogelijk: Te verwachten: Niet ontdekken dat: medicatie is geweigerd door patiënt 2. Niet ontdekken dat: medicatie niet is afgetekend 3. Niet ontdekken dat: medicatie niet is toegediend 4. Niet ontdekken van: voorschrijffouten 5. Niet ontdekken dat: medicatie is vergeten (medewerker/patiënt) niet ingenomen 6. Niet ontdekken van: onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 7. Risico van bij toediening onterecht malen van medicatie of openen van capsules 8. Niet ontdekken dat: de medicatiedoos niet goed is gevuld 9. Niet ontdekken van: afleverfouten De extra belasting van de organisatie bij een niet-ontdekte medicatiefout (Effect) wordt wederom voor onduidelijkheid over de dosering of niet kloppende dosering het hoogste ingeschat. In de tweede grafiek staat de frequentie per medicatiefout. Effect op extra belasting organisatie 12 Verwaarloosbaar: Geringe hoeveelheid: Behoorlijke hoeveelheid: Intensieve extra zorg of ziekenhuisopname: Niet ontdekken dat: medicatie is geweigerd door patiënt 2. Niet ontdekken dat: medicatie niet is afgetekend 3. Niet ontdekken dat: medicatie niet is toegediend 4. Niet ontdekken van: voorschrijffouten 5. Niet ontdekken dat: medicatie is vergeten (medewerker/patiënt) niet ingenomen 6. Niet ontdekken van: onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering 7. Risico van bij toediening onterecht malen van medicatie of openen van capsules 8. Niet ontdekken dat: de medicatiedoos niet goed is gevuld 9. Niet ontdekken van: afleverfouten Na vermenigvuldiging van Kans en Effect kunnen de risico s van niet-ontdekte medicatiefouten voor de organisatie op volgorde gezet worden zodat prioriteiten bepaald kunnen worden. Deze methode is beproefd bij het stellen van prioriteiten bij risico-inventarisaties in de ARBO sfeer. Voorbeeld Risico berekening Een als Denkbare maar onwaarschijnlijk ingeschatte Kans op extra belasting van de organisatie(waarde=2) vermenigvuldigd met een Effect dat als Geringe hoeveelheid extra belasting wordt beoordeeld (waarde=2) zou leiden tot een Risico score van 2x2=4. 9

16 In tabel 5 hieronder valt af te lezen dat het niet ontdekken van een voorschrijffout het grootste risico op extra belasting van de organisatie oplevert. Door met het traject medicatieveiligheid aan de slag te gaan valt te verwachten dat naast de ontdekte medicatiefouten ook deze niet-ontdekte medicatiefouten zullen afnemen. Dit kan echter niet verder gekwantificeerd worden. Tabel 5 Risico voor de organisatie van niet ontdekte medicatiefout Niet-ontdekte medicatiefout Beoordeling 4. Niet ontdekken van: voorschrijffouten. 7,7 6. Niet ontdekken van: onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering. 7,5 3. Niet ontdekken dat: medicatie niet is toegediend. 7,1 5. Niet ontdekken dat: medicatie is vergeten (medewerker/patiënt) niet ingenomen. 6,6 9. Niet ontdekken van: afleverfouten. 6,3 8. Niet ontdekken dat: de medicatiedoos niet goed is gevuld. 6,1 2. Niet ontdekken dat: medicatie niet is afgetekend. 5,6 1. Niet ontdekken dat: medicatie is geweigerd door patiënt. 5,4 7. Risico van bij toediening onterecht malen van medicatie of openen van capsules. 5,0 Belangrijkste risico s De implementatie van een traject medicatieveiligheid is vaak succesvol gebleken maar niet altijd. Uit de zesenveertig factsheets komen een aantal risico s naar voren die het succes in de weg kunnen staan. Belangrijke problemen hebben zich voorgedaan door wisselingen in de projectleiding of de leidinggevende van de afdeling. Samen met tijdgebrek op de werkvloer, levert dit de grootste risico s voor het stranden van een traject. Bij tijdgebrek blijkt vooral het meten tijdens een vakantieperiode een ongelukkige keuze. Bij een kleine twintig procent van de organisaties hebben reorganisaties of fusies een negatieve invloed op het traject gehad. Daarnaast zijn andere organisatorische en planningsproblemen als nadelig voor het traject genoemd. Hierbij viel op dat een aantal groepen te maken heeft gehad met veel cliëntenwisselingen. Veel van de hierboven genoemde risico s kunnen beter beheersbaar worden door goede afstemming met het management over andere ontwikkelingen in de organisatie. Ook extra aandacht van het management voor de gevolgen van wisselingen in de leiding voor een lopend traject is noodzakelijk gebleken. Te vaak blijkt niet direct een (ingewerkte) opvolger beschikbaar waardoor het traject maanden stil valt. Voor het starten van een medicatieveiligheidstraject is het van belang om te bepalen wanneer, de gehele planning in ogenschouw nemend, gestart moet worden. Bij ingrijpende ontwikkelingen kan uitstel soms zelfs een betere keuze zijn om zo toekomstig draagvlak te behouden. Investeringen De kost gaat voor de baat uit. Aan dit traject zitten vooral investeringen in tijd verbonden. Het gaat hier om organisatorische activiteiten, verkrijgen van extra kennis en/of vaardigheden en de tijd die besteed wordt aan het doen van metingen en het sturen op de uitkomsten hiervan. De exacte tijdsbesteding is sterk afhankelijk van de manier waarop invulling wordt gegeven aan het traject. Kleine organisaties besteden minder tijd dan grote. Invoeren van een geheel nieuw systeem van medicatieverstrekking kost meer tijd dan puntjes op de i zetten. Bij deelname aan het Zorg voor Beter traject waren er landelijke bijeenkomsten die bijgewoond werden. Een gemiddeld verbeterteam heeft 4 keer deelgenomen aan een bijeenkomst die inclusief reistijd minimaal 8 uur kost. Deze bijeenkomsten werden per pilotgroep door 4 personen bijgewoond. In totaal is per pilotgroep hier dus 4x4x8=128 uur in geïnvesteerd. Bij toepassing van de methodiek, op andere locaties of afdelingen binnen dezelfde organisatie, hoeft deze tijd uiteraard niet opnieuw geïnvesteerd te worden. Ook organisaties die zelf, zonder landelijk programma, een medicatieveiligheidstraject gaan opzetten zullen (reis)tijd kunnen besparen. 10

17 Gemiddeld hebben de deelnemers aan het Zorg voor Beter Medicatieveiligheidstraject echter aangegeven dat de projectleiders 188 uur hebben besteed en de andere medewerkers samen 265 uur. In totaal is er gemiddeld 453 uur geïnvesteerd in het traject. Investeringsanalyse Het management moet de vraag of de organisatie deze investering wel of niet gaat doen beantwoorden. Hierbij komen vier hoofdthema s naar voren: verbetering van de kwaliteit van de zorg verbetering van de kwaliteit van de medewerkers en de organisatie economische afweging van kosten en baten externe factoren zoals regelgeving, extra maatschappelijke aandacht of focus van de inspectie. De eerste twee punten vallen zonder meer positief uit. Van de projectleiders geeft 90% aan dat de kwaliteit duidelijk is verbeterd, 40% antwoordt zelfs in hoge mate. Het aantal ontdekte medicatiefouten wordt gemiddeld met 55% gereduceerd. De inhoudelijke kennis van de medewerkers over medicatie neemt sterk toe. Ook hebben de deelnemers veel geleerd over implementatie en vaardigheden ontwikkeld in het sturen met de uitkomsten van metingen met behulp van de PDSA methode. Deze kennis en ervaring zijn praktisch toegepast. De kans op beklijven en daarmee blijvende beschikbaarheid voor andere implementatie vraagstukken is aanzienlijk. Door de halvering van het aantal te herstellen medicatiefouten ontstaan minder pieken in de belasting van de medewerkers tijdens het medicatieproces. Doordat het aantal verstoringen van het proces sterk afneemt neemt de voorspelbaarheid en de rust toe. Dit zal vooral merkbaar zijn als de werkdruk hoog is omdat dat de momenten zijn waarop vaak de meeste fouten gemaakt worden. Dit zal een positieve invloed hebben op de ervaren werkdruk bij de medewerkers. Dit kan ziekteverzuim en personeelsverloop verminderen. Bij de economische afweging moet een gemiddelde investering van ongeveer 450 uur worden terugverdiend met een jaarlijkse tijdsbesparing van ongeveer 120 uur aan minder bestede tijd aan het herstellen van medicatiefouten. Dit betekent dat de investering in ongeveer vier jaar terug is verdient. Het rendement ligt op 25,9% van de initiële investering. Voor vervolgtrajecten zal dit 325 uur zijn die in ongeveer twee jaar en negen maanden is terugverdiend. Het rendement zou dan 36,2% zijn. Organisaties die zelfstandig een traject gaan opzetten zullen afhankelijk van hun implementatie ervaring en al aanwezig kennisniveau ergens tussen de twee hierboven genoemde resultaten uit komen. In de maatschappij is een toenemende aandacht voor fouten in de zorg. Als zich ernstige problemen voordoen springt de media er bovenop. Discussies en berichtgeving op internet versterken dit verder. Organisaties in de zorg moeten in toenemende mate rekening houden met de gevolgen voor de naam en reputatie. Recente voorbeelden zijn de problemen op de hartafdeling in Nijmegen, de problemen met de luchtkwaliteit op de OK s in de IJselmeerziekenhuizen en de problemen in Emmen rond maagverkleiningsoperaties. Het is niet verbazingwekend dat de overheid en de inspecties in het bijzonder extra aandacht hebben voor veiligheidsrisico s. Bij bezoeken van de inspectie heeft medicatieveiligheid soms al extra aandacht gekregen. In het kader van het thematisch toezicht en het kwaliteitskader verantwoorde zorg staat medicatiebeleid dan ook extra in de belangstelling. Ook zorgkantoren en zorgverzekeraars zien het belang van medicatieveiligheid en vragen, bijvoorbeeld in het contracteerbeleid, hiervoor extra aandacht. Zelf een medicatieveiligheidstraject starten? Bij de vraag of uw organisatie een medicatieveiligheidstraject moet starten zullen bovenstaande punten tegen elkaar afgewogen moeten worden. Van de projectleiders die het traject doorlopen hebben raadt 90% het traject van harte bij het management aan, 40% zelfs in hoge mate. Bij de inschatting van de kosten versus de baten geeft 70% aan dat dit positief is, 15% vindt dit in hoge mate. 11

18 De beste start is om met een nulmeting een inventarisatie te doen van de aard en omvang van de problematiek in uw organisatie. Samen met de eigen gegevens rond tijdsbesteding aan medicatiefouten of de in deze business case aangeleverde gegevens kan dan een inschatting van de impact van medicatiefouten bepaald worden. Na een inschatting van de benodigde tijd om het probleem aan te pakken, ontstaat een goed overzicht. Deze gegevens kunnen in de bij deze business case behorende Excel sheet worden ingevuld, om eenvoudig een eigen kosten/baten analyse op te stellen. Op basis hiervan kan een go/no-go besluit genomen worden. 12

19 Beschikbaar Excel bestand In de gele velden kunnen eigen gegevens worden ingevuld. De berekeningen worden vervolgens met deze invoer uitgevoerd. Tijdsbesparing door nieuwe werkwijze (in uren) Eigen ZvB ZvB Eigen Opbrengsten Eigen Invoer Invoer Invoer Invoer Invoer Vraag 1. Medicatie geweigerd door patiënt: Originele situatie 5,6 16,4 40,7 0,0 Vraag 1. Medicatie geweigerd door patiënt: Nieuwe situatie -0,6 24,3 40% 0,0 Vraag 2. Medicatie niet afgetekend: Originele situatie 10,1 45,3 162,5 0,0 Vraag 2. Medicatie niet afgetekend: Nieuwe situatie 12,5 117,2 28% 0,0 Vraag 3. Medicatie onterecht niet toegediend: Originele situatie 19,1 66,4 112,8 0,0 Vraag 3. Medicatie onterecht niet toegediend: Nieuwe situatie 6,0 46,4 59% 0,0 Vraag 4. Voorschrijffouten: Originele situatie 38,5 99,8 109,2 0,0 Vraag 4. Voorschrijffouten: Nieuwe situatie 2,1 9,4 91% 0,0 Vraag 5. Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen: Originele situatie 8,9 39,7 64,0 0,0 Vraag 5. Medicatie vergeten door medewerker/patiënt of niet ingenomen: Nieuwe situatie 0,7 24,3 62% 0,0 Vraag 6. Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering: Originele situatie 2,0 5,1 5,7 0,0 Vraag 6. Onduidelijkheid over dosering of niet kloppende dosering: Nieuwe situatie 0,1 0,6 90% 0,0 Vraag 7. Bij toediening medicatie malen of capsule openen: Originele situatie 2,2 22,5 25,3 0,0 Vraag 7. Bij toediening medicatie malen of capsule openen: Nieuwe situatie 0,1 2,8 89% 0,0 Vraag 8. Medicatiedoos niet goed gevuld: Originele situatie 2,4 5,1 39,9 0,0 Vraag 8. Medicatiedoos niet goed gevuld: Nieuwe situatie -7,0 34,8 13% 0,0 Vraag 9. Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek): Originele situatie 10,1 26,3 47,3 0,0 Vraag 9. Afleverfouten (fouten bij het afleveren door de apotheek): Nieuwe situatie 4,9 21,0 56% 0,0 Tijdsbesparing minder fouten (in uren) Jaarlijkse reductie Aantal fouten voor interventies (op jaarbasis) Aantal fouten voor interventies (op jaarbasis) Aantal fouten na interventies (op jaarbasis) Aantal fouten na interventies (op jaarbasis) % reductie aantal fouten Gemiddelde tijdsbesteding (in minuten) Totalen 18,8 98,8 326,6 0,0 607,4 0,0 280,8 Totale jaarlijkse tijdsbesparing door vermindering aantal fouten (in uren) 99 Totale jaarlijkse additionele tijdsbesparing door nieuwe werkwijze (in uren) 19 Totale jaarlijkse tijdsbesparing (in uren) 118 Investeringen Tijd (in uren) Tijd (in uren) Eigen Invoer ZvB Invoer Hoeveel tijd hebt je als projectleider besteed aan de voorbereiding van het project? 20 Hoeveel tijd hebben de medewerkers van jullie organisatie in totaal besteed aan de voorbereiding van 56 het project? Hoeveel tijd heb je als projectleider besteed gedurende de overige maanden van het project? 168 Hoeveel tijd hebben de medewerkers van jullie organisatie in totaal besteed gedurende de overige maanden van het project? 209 Totaal Projectleider Totaal Medewerkers Totaal Project Terugverdientijd op basis van uren Totale investeringen Totale jaarlijkse opbrengsten Terugverdientijd 453 uur 118 uur 3 jaar en 11 maanden Eigen Invoer ZvB Invoer ROI berekening Gemiddelde totale loonkosten voor de werkgever (In per uur) - 50,00 Investering in personele kosten Overige eenmalige kosten zoals apparatuur, materialen, reiskosten, etc - - Totale eenmalige kosten Jaarlijks terugkomende kosten zoals apparatuur, materialen, reiskosten, etc - - Jaarlijks terugkomende opbrengsten van de tijdsbesparing Return on investment (ROI) 25,9% H:\Vilans\KIO\projecten\1. ZvB projecten\1064 ZvB GGZ projecten\ MED3GGZ\Algemeen\Afronding\Stakeholdersbijeenkomst\Bestanden voor versturen\business Case Med