Risico s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg

Transcriptie

1 Risico s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg Den Haag, januari 2002

2 Colofon Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus BC Den Haag Tel.: Internet : 2

3 Aan de Minister en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 23 januari 2002 Mevrouw de minister, Mevrouw de staatssecretaris, Met genoegen bied ik u hierbij het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan betreffende een onderzoek naar de risico s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg. Ondanks aandacht voor dit thema in de vakliteratuur en in verschillende publicaties van de zijde van de Inspectie, waaronder een circulaire, blijken nog veel medewerkers onbekend te zijn met de risico s, wordt nog onvoldoende nagedacht over alternatieve methoden en is er onvoldoende aandacht voor protocollering en vaardigheidstraining. Voorgaande problematiek is niet alleen aan de orde in de gehandicaptenzorg maar is reeds eerder onderwerp van onderzoek geweest in zowel de algemene ziekenhuizen (1996) als de verpleeghuiszorg (2000) en heeft de afgelopen jaren naar aanleiding van een tuchtzaak ruime aandacht gekregen in de geestelijke gezondheidszorg. Jaarlijks worden de Inspectie meldingen gedaan van calamiteiten als gevolg van onjuiste toepassing van fixatiemateriaal. Deze meldingen betreffen zowel patiënten die ernstig letsel oplopen als patiënten die overlijden als gevolg van verstikking of verhanging. Ik hoop dat de publiciteit die aan dit rapport wordt gegeven zal bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg in alle voornoemde sectoren. De Inspectie zal aan de bevindingen ruim aandacht geven tijdens het congres Vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg dat op 28 januari 2002 in Utrecht wordt gehouden en in de vakliteratuur. Hoogachtend, J.H. Kingma 3

4 Samenstelling werkgroep Projectleiding - dr. M.E.W. Melchior, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, cluster geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg, Maastricht. Projectgroep - drs. E.Th. Klapwijk, arts, Senior-inspecteur voor de Gehandicaptenzorg, Den Haag. - J. Kloosterman, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, cluster geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg, Haarlem. - Mevr. A.P.H.M. Sluijsmans-Bastings, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, cluster geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg, Rijswijk. - Mevr. mr.drs. N.M.M. Smit, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, cluster geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg, Utrecht. - drs. E.C.A. Stomph, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, cluster farmacie en medische technologie, Den Bosch. Onderzoeker - dr. J.P.H. Hamers, Universiteit Maastricht, Maastricht. Administratieve ondersteuning - Mevr. M.L. Keimling, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag. 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord 7 1 Inleiding Aanleiding Doelstellingen Vraagstellingen 12 2 Methode van onderzoek Respondenten en werkwijze Vragenlijsten 14 3 Resultaten Respons Het gebruik van de Zweedse band Beleid, protocollen en gebruiksaanwijzingen Fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden 21 4 Conclusies 23 5 Aanbevelingen Aanbevelingen voor zorginstellingen Aanbevelingen voor professionals Aanbevelingen voor fabrikanten en wederverkopers 28 Literatuur 29 5

6 6

7 Voorwoord Hoewel de Inspectie de afgelopen jaren reeds meerdere malen gewezen heeft op de risico s die aan het gebruik van de Zweedse band verbonden zijn, laten de resultaten van dit onderzoek - uitgevoerd in 2001 in de gehandicaptenzorg - wederom zien dat de risico s nog onvoldoende bekend zijn. Daarnaast is vastgesteld dat het gebruik van de Zweedse band, inclusief de (bijna) ongevallen, in de gehandicaptenzorg in de regel niet geanalyseerd wordt, waardoor onvoldoende beleid gevoerd wordt om (nieuwe) calamiteiten te voorkomen en de kwaliteit van de zorg aan gefixeerde cliënten te verbeteren. In dit rapport worden aanbevelingen gedaan met het doel de risico s bij het gebruik van de Zweedse band zoveel mogelijk te beperken. Dit betreft onder meer een systematische risico-inventarisatie per cliënt en het opstellen en gebruiken van concrete instructies betreffende het gebruik van de Zweedse band. De hoge respons wijst op grote belangstelling voor en betrokkenheid bij dit thema. Ook tijdens de inspectiebezoeken en uit de opmerkingen die bij de vragenlijsten zijn gemaakt, is gebleken dat onder de directies, begeleiders en behandelaren, maar ook onder de fabrikanten en leveranciers, een grote bereidheid bestaat om mee te werken aan de beoogde kwaliteitsverbetering rond het gebruik van fixatiematerialen. Het aantal en de ernst van de (bijna) ongevallen tonen aan dat dit belangrijk is. Ik vertrouw er op dat de publicatie van dit rapport aan de noodzakelijke bewustwording bijdraagt en dat het onderzoek een impuls geeft aan de voorbereiding, besluitvorming, implementatie en uitvoering van concrete maatregelen, die bijdragen aan de verhoging van de veiligheid voor de cliënten. Ik ga er voorts van uit dat bewustwording en de uitkomsten van dit onderzoek zullen bijdragen aan het terugdringen van het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen. De aanbevelingen zijn niet alleen van belang voor de gehandicaptenzorg maar ook voor de andere sectoren van de gezondheidszorg waar fixatie met behulp van de Zweedse band voorkomt, zoals de geestelijke gezondheidszorg, de verpleeg- en verzorgingshuiszorg en de zorg in de algemene ziekenhuizen. De Inspectie zal de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in de toekomst kritisch blijven volgen. Tot slot wil ik iedereen die bijgedragen heeft aan dit onderzoek, van harte bedanken voor de open en constructieve wijze waarop aan het onderzoek is meegewerkt. De Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Gezondheidszorg en Gehandicaptenzorg, J. Lucieer, psychiater. 7

8 8

9 Samenvatting Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg kwamen de afgelopen vijf jaar jaarlijks ongeveer 2 á 3 meldingen binnen van patiënten, die dodelijk verongelukken ten gevolge van het gebruik van de Zweedse band. Deze ongelukken deden zich voor in de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de ziekenhuiszorg. Onderzoek van individuele casuïstiek en uitgebreider onderzoek in de verpleeghuissector leren dat ongevallen met de Zweedse band vaak zijn terug te voeren op een niet-optimale kwaliteitszorg. In dit onderzoek is nagegaan hoe het gesteld is met de kwaliteitszorg met betrekking tot het gebruik van deze band in de gehandicaptenzorg. Met behulp van vragenlijsten zijn gegevens verzameld bij 187 stichtingen in de gehandicaptenzorg en bij 16 fabrikanten en wederverkopers (leveranciers) van Zweedse banden. Daarnaast hebben inspecteurs 56 afdelingen bezocht waar cliënten verblijven met een Zweedse band en interviews gehouden met zorgverleners, behandelaren, managers en leden van kwaliteitscommissies. Geconcludeerd kan worden dat de kwaliteitszorg rond het gebruik van de Zweedse band binnen de gehandicaptenzorg sterk verbetering behoeft. Belangrijke conclusies zijn: - Binnen de gehandicaptenzorg gebeuren zeer regelmatig ongelukken of bijnaongelukken met de Zweedse band. Zo komt het voor dat de cliënt naast bed in de Zweedse band hangt of uit de band kruipt. Deze (bijna) ongelukken zijn dikwijls niet bekend bij de directie of de commissie meldingen incidenten cliëntenzorg en worden niet gemeld bij de fabrikanten van de Zweedse banden. - Medewerkers en directies zijn zich onvoldoende bewust van de risico s. Men ziet de Zweedse band als een hulpmiddel om gevaar te voorkomen, maar niet als een gevaar zelf. - Minder risicovolle alternatieven voor de Zweedse band, zoals een laag bed of een matras op de grond, worden onvoldoende kritisch overwogen. - Medewerkers die de Zweedse band gebruiken, hebben bijna nooit een gebruiksaanwijzing tot hun beschikking en hebben zelden een adequaat protocol voorhanden hoe de Zweedse band op de juiste manier te gebruiken. - Bijna nooit zijn er in het zorgplan concrete specifieke instructies beschreven voor het toepassen van de Zweedse band per individuele cliënt. - Fabrikanten en wederverkopers attenderen instellingen onvoldoende op het gevaar van de Zweedse band. Verschillende fabrikanten en wederverkopers voegen geen of geen Nederlandstalige gebruiksaanwijzing toe. De kwaliteit van de beschikbare gebruiksaanwijzingen laat te wensen over. 9

10 - In de gebruiksaanwijzingen van de fabrikanten staat bijna altijd aangegeven dat de Zweedse band alleen in combinatie met bedhekken mag worden toegepast en dat bij onrustige cliënten een continue observatie noodzakelijk is. In de gehandicaptenzorg worden bedhekken meestal niet gebruikt en worden onrustige cliënten niet continue geobserveerd. - Bij medewerkers is het niet altijd bekend waar zich voor noodsituaties een schaar of mes bevindt om de Zweedse band door te knippen of te snijden. De Inspectie beveelt aan een protocol op te stellen om tot een verantwoord gebruik van de Zweedse band over te gaan en een protocol hoe deze op de juiste manier toe te passen. Het beleid dient gericht te zijn op het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en het gebruik van minder risicovolle alternatieven voor het gebruik van de Zweedse band. Om de band op een verantwoorde manier toe te passen, dient specifieke aandacht besteed te worden aan de voorschriften in de gebruiksaanwijzing. Zo dient het gebruik van de Zweedse band in combinatie met een bedhek te gebeuren en is observatie van cliënten vereist. Fabrikanten en leveranciers dienen Zweedse banden te voorzien van een adequate Nederlandstalige gebruiksaanwijzing. Fabrikanten dienen zich actief te laten informeren door beroepsbeoefenaren, die de Zweedse band toepassen. 10

11 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg kwamen de afgelopen vijf jaar jaarlijks ongeveer 2 á 3 meldingen binnen van patiënten, die dodelijk verongelukken ten gevolge van het gebruik van de Zweedse band. Een Zweedse band is meestal gemaakt van stevig katoen dat rond het middel van een cliënt wordt bevestigd en aan een bed of een stoel wordt vastgemaakt zodat de cliënt niet uit het bed of uit een stoel kan komen. De band wordt met behulp van een slotje of met klittenband vastgemaakt. De slotjes zijn meestal van metaal en kunnen met een sleuteltje opengemaakt worden. De Inspectie heeft in jaarrapportages, landelijke rapporten en tijdens inspectiebezoeken veelvuldig aandacht geschonken aan de risico s, die aan het fixeren verbonden zijn. Onderzoek van individuele casuïstiek en uitgebreider onderzoek in de verpleeghuissector (IGZ, 2000a) leren, dat ongevallen met de Zweedse band vaak zijn terug te voeren op een niet-optimale kwaliteitszorg. Met kwaliteitszorg wordt een cyclisch complex van activiteiten bedoeld, gericht op het verbeteren of het handhaven van de kwaliteit van zorg (Hollands e.a., 2000). Het betreft onder meer activiteiten zoals het identificeren van mogelijke problemen in de kwaliteit van zorg, het definiëren van het gewenste niveau in de vorm van richtlijnen en standaarden, het beoordelen of de beoogde kwaliteit wordt gerealiseerd, de stappen die worden ondernomen om de kwaliteit te verbeteren en het scheppen van voorwaarden om de beoogde kwaliteit en kwaliteitszorg te realiseren. Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is door de Inspectie in oktober 2000 (IGZ, 2000b) een brief, c.q. een circulaire, gestuurd naar instellingen voor de intramurale gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en de verpleeghuiszorg. In deze circulaire wordt aandacht gevraagd voor de risico s die aan het fixeren verbonden zijn en worden instellingen er op gewezen dat zij voor alle toegepaste voorbehouden en risicovolle handelingen over richtlijnen en protocollen dienen te beschikken. Het betreft zowel handelingen genoemd in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), als alle risicovolle handelingen zoals genoemd in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ). Tenslotte wordt in de circulaire aangegeven dat de Inspectie hierop zal toezien. 11

12 1.2 Doelstellingen ellingen Het doel van het onderzoek is inzicht krijgen in de kwaliteitszorg met betrekking tot het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg. Het betreft kwaliteitszorg in de instellingen, door fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden en door beroepsbeoefenaren. Daarnaast heeft het onderzoek tot doel om een bewustwordingsproces tot stand te brengen ten aanzien van risico s bij het gebruik van de Zweedse band teneinde calamiteiten te voorkomen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. 1.3 Vraagstellingen De doelstelling is uitgewerkt in een vijftal vraagstellingen. 1. Hoeveel cliënten binnen de gehandicaptensector worden gefixeerd door middel van een Zweedse band? 2. Hoeveel ongelukken en/of bijna-ongelukken met een Zweedse band waren er de afgelopen vijf jaar in de gehandicaptenzorg? 3. Wordt de beslissing zorgvuldig genomen om tot de fixatie met de Zweedse band over te gaan? 4. Wordt de fixatie met de Zweedse band zorgvuldig uitgevoerd? 5. Voldoen de fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden aan het Besluit medische hulpmiddelen? De term zorgvuldig en het Besluit medische hulpmiddelen worden nader beschreven in hoofdstuk 2, in de paragraaf vragenlijsten. Het onderzoek vindt plaats op basis van de taken en bevoegdheden van de Inspectie zoals vastgelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) en het Besluit medische hulpmiddelen. 12

13 2 Methode van onderzoek 2.1 Respondenten en werkwijze Om de vraagstellingen te beantwoorden, werden drie verschillende methoden toegepast: een vragenlijst werd gestuurd aan de stichtingen voor gehandicaptenzorg, inspecteurs bezochten afdelingen waar cliënten met een Zweedse band verblijven en een vragenlijst werd gestuurd naar fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden. Alle stichtingen voor gehandicaptenzorg, uitgaande van de adressenlijst van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) aangevuld met een aantal BOPZaangemerkte instellingen die geen lid zijn van de VGN, kregen een vragenlijst toegestuurd. In totaal werden 195 vragenlijsten verzonden. Van deze stichtingen werden door inspecteurs 56 afdelingen bezocht. Op elke afdeling werd één cliënt besproken die gefixeerd werd met behulp van de Zweedse band. De afdelingen en de cliënten werden door de Inspectie geselecteerd. Bezocht werden: afdelingen waar een calamiteit met een Zweedse band plaatsvond, afdelingen van BOPZ-aangemerkte instellingen, gezinsvervangende tehuizen (GVT) en kinderdagcentra (KDC). Tijdens het bezoek werd aan de hand van een interviewschema door inspecteurs gesproken met: - De eindverantwoordelijke manager waar de te bezoeken afdeling onder valt (meestal de directeur/sectormanager of de voorzitter van de Raad van Bestuur). - Twee multidisciplinaire teams bestaande uit: de persoonlijk begeleider van de cliënt, de verantwoordelijke behandelaar (meestal de gezondheidszorg-psycholoog of de orthopedagoog), het afdelingshoofd en de behandelend arts. Voorafgaande aan deze gesprekken werden twee cliëntendossiers getoetst aan de hand van de checklist zorgplan. - Een vertegenwoordiging van de Middelen of Maatregelen (M&M) commissie) en/of de Meldingen Incidenten Cliëntenzorg (MIC) commissie). Daarnaast werden de afdelingen van de besproken cliënten bezocht en werd de toepassing van de Zweedse band in een aantal gevallen nader bekeken. 13

14 Tevens werd een enquête gezonden aan de in Nederland gevestigde fabrikanten en wederverkopers van de Zweedse band. De adressen van de fabrikanten en wederverkopers werden verkregen via de stichtingen voor gehandicaptenzorg. 2.2 Vragenlijsten Voor het onderzoek werd een drietal vragenlijsten ontwikkeld: één vragenlijst voor alle stichtingen waar gehandicapten verblijven, één voor het bezoek van een inspecteur en één voor de fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden. Vragenlijst stichtingen gehandicaptenzorg De vragenlijst stichtingen gehandicaptenzorg bestaat uit 25 items met voor het grootste deel gesloten vragen. De vragenlijst omvat vragen over het gebruik van de Zweedse band zoals bij wie, waarom, wanneer en waar worden ze toegepast, en vragen omtrent een aantal kwaliteitszorgaspecten, zoals het gebruik van protocollen, scholing en incidentenregistraties. Om inzicht te krijgen of een besluit zorgvuldig is genomen en of de Zweedse band zorgvuldig wordt toegepast, werden onder meer vragen gesteld over het schriftelijk beleid en de visie op het gebied van fixatie, over protocollen, richtlijnen en gebruiksaanwijzingen en scholing. Voorbeelden van vragen zijn: - Wordt er een protocol/richtlijn gehanteerd bij het gebruik van de Zweedse band? - Heeft de fabrikant(en) of de leverancier(s) van de Zweedse band een gebruiksaanwijzing toegevoegd? - Zijn er de afgelopen vijf jaar ongelukken en/of bijna-ongelukken met Zweedse banden geweest? Vragenlijsten bezoek inspecteur Tijdens het bezoek aan de afdelingen vulde de inspecteur twee vragenlijsten in: de checklist zorgplan en de vragenlijst manager locatie, multidisciplinair team en M&Mcommissie/MIC-commissie. a. Checklist zorgplan De checklist zorgplan bevat 25 gesloten vragen. Met behulp van deze checklist wordt nagegaan of de beslissing om tot de fixatie over te gaan en de uitvoering van de fixatie met de Zweedse band zorgvuldig staat beschreven. Voorbeelden van vragen zijn: - Staat in het zorgplan omschreven wat de reden is om tot de fixatie met de Zweedse band over te gaan? Zo ja, wat is deze reden? 14

15 - Staat in het zorgplan een risicoinventarisatie omschreven? - Staat in het zorgplan omschreven welke alternatieven er zijn geprobeerd om gebruik van de Zweedse band te stoppen? - Is het zorgplan gericht op het bereiken van verbetering van de toestand, zodat de maatregel zo spoedig mogelijk achterwege kan blijven? b. Vragenlijst manager locatie, multidisciplinair team en M&M-commissie en MICcommissie De semi-gestructureerde vragenlijst manager locatie, multidisciplinair team, M&Mcommissie en MIC-commissie bestaat uit 26 vragen. Naast dezelfde vragen die ook gesteld werden in de vragenlijst voor de stichtingen gehandicaptenzorg, zijn vragen opgenomen over de visie op fixeren en over de gebruikte alternatieven voor fixeren met de Zweedse band. Daarnaast werden vragen gesteld over de proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit (alternatieven) bij de bepaling om tot het gebruik van de Zweedse band over te gaan en moesten een aantal kenmerken van de band genoteerd worden zoals lengte, breedte en merk. Voorbeelden van vragen uit de vragenlijst zijn: - Wordt fixeren noodzakelijk bevonden? - Is er een (geaggregeerd) overzicht voorhanden van alle cliënten die gefixeerd worden met Zweedse band? - Welke soorten Zweedse banden worden gebruikt? - Hoe moet in de praktijk de Zweedse band omgedaan worden? - Wie mag de Zweedse band omdoen? - Op welke manieren wordt de Zweedse band gebruikt? - Wat te doen bij brand? Vragenlijst fabrikant en wederverkoper Zweedse band Deze vragenlijst, die bestaat uit 15 voor het grootste deel gesloten vragen, heeft tot doel te bepalen of wordt voldaan aan het Besluit medische hulpmiddelen. In dit besluit, dat sinds 1995 in Nederland van kracht is, worden nadere regels gesteld aan onder meer fabrikanten van medische hulpmiddelen en aan wederverkopers van medische hulpmiddelen (groothandels, leveranciers, etc.). In de Kwaliteitswet zorginstellingen worden eisen gesteld aan de toepassing van medische hulpmiddelen. Het Besluit medische hulpmiddelen verlangt van fabrikanten van medische hulpmiddelen van klasse l (hiertoe behoort een Zweedse band) activiteiten in de ontwerpfase en nadat de hulpmiddelen in de handel zijn gebracht. Bij de ontwikkeling en het ontwerp van een medisch hulpmiddel van klasse l moet een fabrikant onder meer waarborgen dat het hulpmiddel aan de essentiële eisen voldoet. Dit wordt gedocumenteerd in een technisch dossier. Een belangrijk onderdeel van een technisch dossier is de risicoanalyse. Dit is 15

16 het door de fabrikant gedane systematisch onderzoek naar de potentiële risico s van het medisch hulpmiddel, de inschatting van de ernst van de potentiële risico s, en de beschrijving hoe de gesignaleerde risico s kunnen worden verminderd. Voor risicoanalyse is een Europese norm beschikbaar (EN 1441). Een ander belangrijk element in de ontwerpfase is de gebruiksaanwijzing. Fabrikanten mogen medische hulpmiddelen pas afleveren, wanneer deze voorzien zijn van een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing. In de fase na het in de handel brengen moeten fabrikanten een systematische procedure hebben, waarmee zij de opgedane ervaringen met de hulpmiddelen volgen. Zonodig brengen zij productverbeteringen aan. Als er ernstige incidenten met medische hulpmiddelen gebeurd zijn of hadden kunnen gebeuren, moeten zij deze situaties onderzoeken, adequate maatregelen treffen en hiervan melding maken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit vereist wel dat gebruikers hiervan melding maken bij de fabrikant. Wederverkopers mogen medische hulpmiddelen niet afleveren als deze niet aan de essentiële eisen voldoen. Dit betekent dat een Zweedse band zonder een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing niet gebruikt mag worden. Gebruikers van medische hulpmiddelen mogen deze niet toepassen als niet voldaan wordt aan de wettelijke eisen. Bovenstaande aspecten zijn uitgewerkt in de vragenlijst fabrikant en wederverkoper van de Zweedse band. Voorbeelden van vragen zijn: Worden door u Zweedse banden onder eigen naam op de markt gebracht? Zo ja, welke soort Zweedse banden worden door u onder eigen naam op de markt gebracht en is er van desbetreffende band een risicoanalyse in het technisch dossier beschikbaar? Wordt bij de levering van de Zweedse band een gebruiksaanwijzing meegeleverd? Verzamelt u van de Zweedse band systematisch de ervaringen die de gebruikers opdoen? Is er bij u ooit melding gedaan van een incident met een Zweedse band waarbij de dood of een ernstige achteruitgang in de gezondheidstoestand van een patiënt is opgetreden of had kunnen optreden? Heeft een van de gemelde ervaringen ooit geleid tot een wijziging in deze Zweedse band of tot de manier waarop u de Zweedse band in de handel brengt? 16

17 3 Resultaten 3.1 Respons Van de 195 verstuurde vragenlijsten werden er 187 geretourneerd (respons 96%). De vragenlijsten werden veelal ingevuld door de Raad van Bestuur, de directeur van de stichting, een directeur/sectormanager van één van de locaties of door een stafmedewerker. Oorspronkelijk was het de bedoeling ook stichtingen te bezoeken van de lichamelijke gehandicaptenzorg. Stichtingen binnen de lichamelijke gehandicaptenzorg gaven echter op de vragenlijst aan dat de Zweedse band niet wordt gebruikt. Alle 18 verzonden vragenlijsten die verzonden zijn aan de fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden, werden geretourneerd. Twee bleken bij nader inzien niet tot een van deze categorieën te behoren. Vier respondenten waren fabrikant van Zweedse banden, twee waren fabrikant en wederverkoper en acht waren wederverkopers. Twee respondenten waren fabrikanten van naar maat gemaakte fixatiematerialen. 3.2 Het gebruik van de Zweedse band In deze paragraaf wordt ingegaan op het gebruik van de Zweedse band en de (bijna) ongelukken die hiermee gebeuren. Van de aangeschreven stichtingen geven er 98 aan (52%) dat de Zweedse band wordt gebruikt. Het meeste wordt deze band gebruikt in een algemene zwakzinnigeninrichting (AZI). Van de cliënten die daar verblijven, worden er ongeveer 2100 (±7%) in bed gefixeerd door middel van een Zweedse band. De belangrijkste redenen voor het gebruik van een Zweedse band in een AZI zijn valneiging (48%), zwerfgedrag (22%) en motorische onrust (20%). In andere sectoren binnen de gehandicaptenzorg zoals sociowoningen, kinderdagcentra en gezinsvervangende tehuizen wordt de band in bed bij slechts enkele tientallen cliënten gebruikt. Posey en Segufix zijn de fabrikanten die het meest in de vragenlijst worden genoemd. De banden worden niet rechtstreeks bij de fabrikant besteld, maar via een groothandel. De wederverkopers leveren gemiddeld twee verschillende merken Zweedse banden. De meest genoemde zijn Posey, Premis en Segufix. Door een aantal fabrikanten wordt gemeld een eigen merk Zweedse band te leveren. Twee fabrikanten melden uitsluitend individueel vervaardigde fixatiematerialen af te leveren. Meestal worden metalen slotjes gebruikt met een soort pinsleuteltje. Segufix-banden worden afgesloten met een magneetslotje. 17

18 Tijdens de inspectiebezoeken kwam naar voren dat medewerkers de Zweedse band niet zien als een gevaarlijk middel. Het is een middel om gevaar te voorkomen, niet een hulpmiddel dat zelf gevaar kan opleveren. De volgende alternatieven werden aangegeven voor de Zweedse band: - een laag bed of een matras op de grond zodat de cliënt niet hard uit bed valt; - elektronische middelen zoals belmatje, elektronisch oog, videobewaking; - gebruik van scheurpakken (bijvoorbeeld It-Fits) of voorgevormde matrassen (bijvoorbeeld Aquariusmatrassen); - verpleegdeken; - spanlaken; - kamerdeur op slot. Medewerkers gaven dikwijls aan dat men sinds de invoering van de Wet BOPZ kritischer is geworden ten aanzien van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. De beslissing wordt veelal binnen het multidisciplinaire team genomen in overleg met de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt, en de vrijheidsbeperking wordt dikwijls genoteerd in het individuele zorgplan. Vaak wordt door medewerkers aangegeven dat ze de Zweedse band als een noodzakelijk kwaad zien. Binnen de gehandicaptenzorg zijn door middel van computersystemen steeds vaker cliëntgegevens voorhanden met betrekking tot vrijheidsbeperking. Zo wordt het voor het management beter mogelijk gericht beleid te voeren om vrijheidsbeperking tegen te gaan. Van de stichtingen die een Zweedse band gebruiken, geeft 33% aan dat er ongelukken of bijna ongelukken met de Zweedse band gebeuren variërend van één tot acht ongelukken per jaar. De (bijna) ongelukken betreffen met name het volgende: - De cliënt hangt in de Zweedse band uit bed met als gevolg blauwe plekken. - De cliënt kruipt uit de Zweedse band of medewerkers vergeten de Zweedse band om te doen. Tijdens de interviews kwam naar voren dat het aantal van de bovenstaande (bijna) ongelukken veel vaker voorkomt dan in de vragenlijst werd aangegeven. De (bijna) ongelukken zijn ook niet altijd bekend bij het management of de MIC-commissie en ze worden nooit gemeld aan de fabrikant of wederverkoper. 3.3 Beleid, protocollen en gebruiksaanwijzingen In deze paragraaf wordt ingegaan op de zorgvuldigheid rond het gebruik van de Zweedse band. Iets minder dan de helft (46%) van de stichtingen die de Zweedse band toepassen, geeft aan schriftelijk beleid te hebben met betrekking tot fixatie. Meestal is dit beleid 18

19 met betrekking tot de Wet BOPZ en in het bijzonder het gebruik van middelen of maatregelen zoals het afzonderen, fixeren of het toedienen van dwangmedicatie of dwangvoeding. Het betreft meestal geen specifiek beleid voor het gebruik van de Zweedse band. Van de stichtingen geeft 66% aan een protocol te hebben om tot de beslissing van het gebruik van de Zweedse band over te gaan. Ook dit betreft meestal een protocol in het kader van de Wet BOPZ en in het bijzonder het gebruik van middelen of maatregelen. De meeste van deze protocollen beschrijven de wijze waarop de beslissing tot stand dient te komen, de wijze waarop de vrijheidsbeperking geregistreerd moet worden en hoe de betrokkenheid van de wettelijk vertegenwoordiger is geregeld. In een aantal BOPZ-protocollen wordt gewezen op het gevaar van fixeren zoals afknelling, en op de negatieve gevolgen die de cliënt kan ondervinden van vrijheidsbeperking. Dikwijls staat niet duidelijk in het protocol aangegeven door wie en op welke datum het protocol is vastgesteld en wanneer de evaluatie dient plaats te vinden. Tijdens de inspectiebezoeken aan de kinderdagcentra werd aangegeven dat kinderen die thuis een Zweedse band gebruiken, deze ook binnen het centrum om krijgen. De Zweedse band wordt vanuit thuis meegenomen. Ouders schaffen deze aan via de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG). Uit de interviews bleek dat er bij opname door medewerkers niet opnieuw kritisch gekeken wordt of er voor het gebruik van de Zweedse band alternatieven voorhanden zijn. Van de stichtingen die Zweedse banden toepassen, geeft 33% aan een protocol te hebben hoe de Zweedse band te gebruiken. Uit nadere analyse van deze protocollen komt het volgende naar voren. - De meeste protocollen zijn weinig concreet, bijvoorbeeld: Fixatie is gevaarlijk, dus doe het zorgvuldig ; Controleer regelmatig ; De lussen zo aan het bed bevestigen, dat de cliënt deze niet los kan krijgen. - De protocollen spreken elkaar tegen wat betreft de ruimte die tussen de band en de buik van de cliënt moet zitten: twee vingers, drie vingers, een vlakke hand, ongeveer een hand. Sommige protocollen beschrijven dat de ruimte bepaald moet worden tijdens het uitademen. - Slechts een kwart van de stichtingen geeft aan dat er de afgelopen vijf jaar bijscholing is geweest op het gebied van fixatie. In de praktijk wordt de Zweedse band omgedaan door de dienstdoende begeleider. De wijze waarop de Zweedse band omgedaan moet worden, wordt dikwijls als iets vanzelfsprekends ervaren. Nieuwe begeleiders leren het van de ervaren begeleiders. Meestal 19

20 wordt verteld dat er een vlakke hand tussen de band en de buik van de cliënt moet zitten. Bij de bestudering van de zorgplannen kwam naar voren, dat er bijna nooit concrete specifieke instructies zijn beschreven per cliënt voor het toepassen van de Zweedse band. Bij een onrustige cliënt dient bijvoorbeeld vaker geobserveerd te worden of een cliënt blaast bewust zijn buik op zodat bij uitademing uit de band gekomen kan worden. Slechts in enkele zorgplannen werd per cliënt aangegeven hoe strak de Zweedse band moet zitten, in welk gaatje het slotje bevestigd diende te worden. Ook staat in de rapportage bijna nooit aangegeven dat er controle heeft plaatsgevonden. Uit de opmerkingen van de respondenten, maar ook tijdens de inspectiebezoeken, kwam naar voren dat medewerkers de Zweedse band soms bewust (te) los om de cliënt vastmaken om de cliënt meer bewegingsvrijheid te geven. Tijdens verschillende bezoeken die door de inspecteurs aan de afdelingen werden gebracht, werden gevaarlijke situaties aangetroffen: - De zijbanden waarmee de Zweedse band aan het bed werd vastgemaakt, waren te lang. De cliënt kon zo naast het bed rollen. - Op één afdeling werden bij een cliënt zodanig lange zijbanden gebruikt dat het voor de cliënt mogelijk was over het bedhek te komen. Op de werkvloer is bijna nooit een door de fabrikant gemaakte gebruiksaanwijzing voorhanden. Dit kan te maken hebben met de volgende oorzaken: - De helft van de fabrikanten en wederverkopers van de Zweedse band geeft aan geen gebruiksaanwijzing toe te voegen bij de levering. - De gebruikte Zweedse banden zijn aangeschaft voordat het meeleveren van een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing verplicht was. - In het magazijn van de stichting wordt de gebruiksaanwijzing achtergehouden. - De gebruiksaanwijzing wordt weggegooid. Bij nadere bestudering van de vijf verschillende en meest opgestuurde gebruiksaanwijzingen kwam het volgende naar voren. - Eén gebruiksaanwijzing is gesteld in het Duits en één in het Engels. - Opvallend is dat de Engelstalige gebruiksaanwijzing van een Zweedse band uitgebreider informatie bevat dan de Nederlandstalige versie van dezelfde Zweedse band. In de Engelstalige versie worden bijvoorbeeld ook aspecten genoemd als valpreventie en alternatieven voor fixeren. - Een firma biedt via internet een groot aantal artikelen aan met betrekking tot het zorgvuldig omgaan met fixatie, zoals instructievideo s, posters en boeken. Deze artikelen zijn niet verkrijgbaar in het Nederlands. 20

21 - De indicatie en de contra-indicatie wordt alleen in de Engelstalige gebruiksaanwijzing van Posey vermeld, Segufix vermeldt alleen de indicatie. Wel geeft de firma Segufix op haar Engels- of Duitstalige website aan dat de smalle Zweedse band niet gebruikt mag worden bij onrustige patiënten. - Bij vier gebruiksaanwijzingen wordt gesteld dat de Zweedse band alleen in combinatie met een bedhek mag worden gebruikt teneinde uit bed vallen te voorkomen. De fabrikanten waarschuwen dat bij onrustige cliënten naast het bedhek ook bedhekbeschermers moeten worden gebruikt en dat onrustige cliënten goed (vaak permanent) geobserveerd dienen te worden. Tijdens de bezoeken constateerden de inspecteurs dat permanente visuele controle bij onrustige cliënten zelden plaatsvindt. Wanneer er nachtelijke controle is, dan controleert de nachtdienst enkele malen per nacht alle cliënten die in een Zweedse band liggen. Ook wordt gebruikgemaakt van een akoestisch systeem, een soort babyfoon, om cliënten s nachts te bewaken. Vaak is onduidelijk hoe het onderhoud van de Zweedse band is geregeld. Zelden werd door de Inspectie een onderhoudsreglement aangetroffen. Tijdens de bezoeken werden meerdere malen Zweedse banden gevonden die al jaren niet meer gebruikt werden, maar toch op de afdeling aanwezig waren. Door medewerkers werd aangegeven dat slotjes van de Zweedse band niet altijd goed functioneren. Tijdens de bezoeken aan de afdelingen kwam ook naar voren dat het niet altijd bekend is waar zich bij noodsituaties een schaar of mes bevindt om de Zweedse band door te knippen of te snijden. 3.4 Fabrikanten en wederverkopers van Zweedse banden Vijf van de zes fabrikanten van Zweedse banden zeggen geen risicoanalyse beschikbaar te hebben. De enige opgestuurde risicoanalyse gaat in op een aantal aspecten: het broeieffect, het belang van een gebruiksaanwijzing en een protocol, het risico van het gebruik, en de controle van de onrustband en het onrustslot. De risicoanalyse is niet opgezet volgens de Europese norm. Zo beschrijft deze niet de ingeschatte ernst van het risico en de wijze waarop het risico verminderd kan worden. Een gebruiksaanwijzing wordt door drie van de zes fabrikanten niet meegeleverd en door één fabrikant niet bij het eigen merk, maar wel bij een tweede merk dat hij verkoopt. Drie fabrikanten zeggen systematisch ervaringen te verzamelen die de gebruikers van Zweedse banden opdoen: één fabrikant via klachten, één via buitendienstmedewerkers 21

22 en via wederverkopers en één door contact met degenen die met de Zweedse band werken. Eén fabrikant geeft aan vóór 1998 een melding te hebben ontvangen van een incident met een Zweedse band, waarbij een achteruitgang in de gezondheidstoestand van de patiënt is opgetreden. De andere fabrikanten hebben nooit een melding gekregen. De wederverkopers leveren gemiddeld twee merken Zweedse banden. Hierbij geldt dat van één merk vaak meerdere typen verkocht worden. Drie van de acht wederverkopers zeggen in alle gevallen een gebruiksaanwijzing mee te leveren, door één wederverkoper wordt een gebruiksaanwijzing niet bij alle merken meegeleverd en vier wederverkopers leveren geen gebruiksaanwijzing bij een Zweedse band. In een aantal gevallen hebben de wederverkopers de gebruiksaanwijzing ondanks een verzoek daartoe, niet meegezonden met de enquête. Opmerkelijk is dat van één merk waarvan de fabrikant wel een gebruiksaanwijzing levert, enkele wederverkopers deze vervolgens niet meeleveren aan de gebruikers. De toegezonden gebruiksaanwijzingen zijn in twee gevallen uitsluitend gesteld in het Engels of Duits, één gebruiksaanwijzing is gesteld in het Nederlands en Engels. Hoewel wederverkopers dit niet wettelijk verplicht zijn, geven twee wederverkopers aan dat ze de ervaringen verzamelen die de gebruikers van Zweedse banden opdoen. Geen enkele wederverkoper geeft aan ooit een melding te hebben gehad van een incident met een Zweedse band waarbij een achteruitgang in de gezondheidstoestand van de patiënt is opgetreden. Fabrikanten die uitsluitend naar maat gemaakte fixatiematerialen in de handel brengen, geven aan dat het een bewuste keuze is om uitsluitend naar maat gemaakte fixatiematerialen te leveren. Eén bedrijf meldt hiertoe overgegaan te zijn vanwege een ernstig incident met een seriematig gemaakte Zweedse band. Beide bedrijven zeggen nauw samen te werken met de behandelaars van de betreffende patiënten bij het ontwerp en de levering van de naar maat gemaakte fixatiematerialen. In hoeverre de fabrikanten een gebruiksaanwijzing meeleveren bij de naar maat gemaakte fixatiematerialen wordt niet gemeld. De fabrikanten hebben de vragen uit de enquête niet allemaal beantwoord. Van één van de bedrijven is uit een inspectiebezoek bekend dat de gebruiksaanwijzing wordt meegeleverd. 22

23 4 Conclusies De Inspectie voor de Gezondheidszorg wilde door middel van dit onderzoek inzicht krijgen in de kwaliteitszorg met betrekking tot het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptensector en een bewustwordingsproces tot stand brengen ten aanzien van de risico s bij het gebruik van deze band, teneinde calamiteiten te voorkomen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Door middel van vragenlijsten, interviews met betrokkenen en observaties is geprobeerd zoveel mogelijk informatie te verkrijgen. Wanneer de bevindingen kritisch worden bekeken, kan niet anders dan geconcludeerd worden dat de kwaliteitszorg rond het gebruik van de Zweedse band beneden de maat is. Alle activiteiten noodzakelijk voor een optimale kwaliteitszorg behoeven in zijn algemeenheid verbetering. In de eerste plaats worden mogelijke problemen onvoldoende geïdentificeerd. Het gevaar van de Zweedse band wordt onvoldoende onderkend. Op de tweede plaats wordt het gewenste niveau in de vorm van richtlijnen en standaarden niet gedefinieerd. Protocollen en richtlijnen ontbreken veelal of zijn niet bekend op de werkvloer. Dit alles heeft tot gevolg dat het beoordelen van de beoogde kwaliteit en een gerichte kwaliteitsverbetering niet kunnen plaatsvinden. Dat neemt niet weg dat er ook een aantal belangrijke positieve zaken is gevonden. Positief is dat men sinds de invoering van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, een wet die ook geldt voor de intramurale gehandicaptenzorg, kritischer is geworden bij het toepassen van middelen of maatregelen. De beslissing om tot fixatie over te gaan, wordt veelal binnen het multidisciplinaire team genomen in overleg met de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt en wordt meestal genoteerd in het individuele zorgplan van de cliënt. Ook komen er steeds vaker geaggregeerde gegevens voorhanden met betrekking tot het toepassen van middelen en maatregelen. Het management kan deze informatie gericht gebruiken om de kwaliteitszorg te verbeteren. De Inspectie constateerde tijdens haar bezoeken dat men binnen de gehandicaptensector, maar ook binnen de groep van fabrikanten en wederverkopers, positief staat met betrekking tot kwaliteitsverbeteringen ten aanzien van het gebruik van de Zweedse band. Alle partijen zijn bereid een bijdrage te leveren aan deze kwaliteitsverbeteringen. Ook is het positief dat rond het gebruik van de Zweedse band veel materiaal voorhanden is om de kwaliteitszorg te verbeteren, het wiel hoeft niet meer opnieuw uitgevonden te worden. Er zijn op instellingsniveau verscheidene protocollen aanwezig die waardevolle elementen bevatten. Ook de met name Engelstalige gebruiksaanwijzingen van fabrikanten bevatten vele goede richtlijnen. 23

24 De onderstaande conclusies hebben in meer of mindere mate betrekking op de kwaliteitszorg. - Ongeveer 2100 (±7%) cliënten in een algemene zwakzinnigeninrichting gebruiken een Zweedse band in bed. - Binnen de gehandicaptenzorg gebeuren zeer regelmatig ongelukken of bijnaongelukken met de Zweedse band. Zo komt het voor dat de cliënt naast bed hangt in de Zweedse band of kruipt uit de band. Deze (bijna) ongelukken zijn dikwijls niet bekend bij de directie of de commissie meldingen incidenten cliëntenzorg en worden niet gemeld bij de fabrikanten van de Zweedse banden. - Beroepsbeoefenaren en directies van instellingen waar de Zweedse band wordt toegepast, zijn zich onvoldoende bewust van de risico s van het gebruik. Men ziet de Zweedse band als een hulpmiddel om gevaar te voorkomen, maar zien niet het gevaar van het hulpmiddel zelf. - Het voorkómen van vallen is de belangrijkste reden om bij een cliënt een Zweedse band toe te passen. Verschillende in de literatuur beschreven programma s om het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen of het gebruik van de Zweedse band te verminderen, geven aan dat door gericht beleid het aantal fixaties sterk kan afnemen zonder dat het aantal ongelukken toeneemt (zie bijvoorbeeld Cohen, e.a., 1996; Hamers, e.a., 2000). - In multidisciplinaire teams worden minder risicovolle alternatieven voor de Zweedse band onvoldoende systematisch overwogen. Het gebruik van de Zweedse band wordt dikwijls niet kritisch geëvalueerd. - Uit het zorgplan is veelal niet op te maken hoe de beslissing tot stand is gekomen om de Zweedse band te gebruiken en hoe de doelmatigheid, subsidiariteit (is er een minder belastend middel voorhanden?) en proportionaliteit (is het middel niet te belastend?) beoordeeld zijn. - Bijna nooit zijn er in het zorgplan concrete specifieke instructies beschreven voor het toepassen van de Zweedse band per individuele cliënt. - Veelal is het onduidelijk welke functionaris de beslissing neemt of de Zweedse band wordt toegepast. 24

25 - Zorgverleners die de Zweedse band toepassen, hebben bijna nooit een gebruiksaanwijzing voorhanden en hebben zelden een adequaat protocol tot hun beschikking hoe de Zweedse band op de juiste manier te gebruiken. - Tweederde van de stichtingen waar Zweedse banden worden toegepast, geven aan een protocol te hebben om tot de beslissing van het gebruik van de Zweedse band te komen. Deze protocollen zijn echter meestal niet specifiek gericht op de Zweedse band, maar meer voor het al of niet toepassen van middelen en maatregelen. - Fabrikanten voldoen veelal niet aan de wettelijke verplichting om in de ontwerpfase van een Zweedse band een risicoanalyse op te stellen. - Fabrikanten en wederverkopers attenderen instellingen onvoldoende op het gevaar van de Zweedse band. Verschillende fabrikanten en wederverkopers voegen geen gebruiksaanwijzing toe hoe de Zweedse band te gebruiken. Wanneer er wel een gebruiksaanwijzing wordt toegevoegd, laat de kwaliteit te wensen over: ze zijn te beperkt, inhoudelijk onvoldoende, vaak voorzien van onduidelijke illustraties en niet altijd in het Nederlands gesteld. - In de gebruiksaanwijzingen van de fabrikanten staat bijna altijd aangegeven dat de Zweedse band alleen in combinatie met bedhekken mag worden toegepast en dat bij onrustige cliënten een continue observatie noodzakelijk is. In de gehandicaptenzorg worden bedhekken meestal niet gebruikt en worden onrustige cliënten niet continue geobserveerd. - Fabrikanten hebben geen systeem waarmee zij de ervaringen met de in de handel gebrachte Zweedse banden volgen. Enkele fabrikanten ontplooien op dit gebied geen enkele activiteit, andere fabrikanten ondernemen hierbij slechts incidentele acties. - Het is onvoldoende bekend waar zich bij noodsituaties een schaar of mes bevindt om de Zweedse band door te knippen of door te snijden. 25

26 26

27 5 Aanbevelingen 5.1 Aanbevelingen voor zorginstellingen Zorgaanbieders dienen een protocol te hebben om tot een verantwoorde beslissing te komen voor het gebruik van de Zweedse band. In dit protocol moet onder meer aandacht besteed worden aan: - Het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Het gebruik van alternatieven voor het gebruik van de Zweedse band. - Wie verantwoordelijk is voor de beslissing. - Een risicoinventarisatie per individuele cliënt. Zorgaanbieders dienen over protocollen of richtlijnen te beschikken om de Zweedse band op een verantwoorde manier toe te passen. In dit protocol dient specifieke aandacht besteed te worden aan zaken die in de gebruiksaanwijzing zijn omschreven zoals: - Gebruik de Zweedse band alleen in combinatie met een bedhek. - Beschrijf in het zorgplan hoe vaak er geobserveerd moet worden bij cliënten die een Zweedse band gebruiken. - Tref maatregelen zodat de zijlussen die aan de harde delen van het bed zijn bevestigd de juiste lengte hebben, niet kunnen schuiven en niet aan het bedhek worden vastgemaakt. Zorginstellingen dienen zich op de hoogte te stellen dat medewerkers volgens de bovenstaande protocollen werken. Zorginstellingen dienen (bijna) ongelukken met Zweedse banden te melden bij de fabrikant. 5.2 Aanbevelingen voor professionals - Professionals dienen een actieve bijdrage te leveren aan de totstandkoming van bovengenoemde protocollen en stellen zich op de hoogte van de inhoud. Zij houden hun vakliteratuur bij met betrekking tot fixeren. 27

28 - Professionals dienen in het zorgplan van de cliënt te beschrijven welke specifieke instructies er nodig zijn teneinde de Zweedse band op een verantwoorde wijze toe te passen. - Professionals dienen (bijna) ongelukken met Zweedse banden te melden bij de directie of de commissie meldingen incidenten cliëntenzorg. 5.3 Aanbevelingen voor fabrikanten en wederverkopers - Fabrikanten dienen een risicoanalyse op te stellen voordat zij een Zweedse band in de handel brengen. - Fabrikanten moeten, wettelijk verplicht, een systematische procedure opzetten waarmee de ervaringen met de in de handel gebrachte Zweedse banden worden gevolgd. Hierbij wordt bij de gebruikers actief geïnformeerd naar de ervaringen bij het gebruik van de Zweedse band. - Fabrikanten moeten op basis van een wettelijke verplichting de Zweedse banden voorzien van een deugdelijke, Nederlandstalige gebruiksaanwijzing. - Wederverkopers dienen de Zweedse band te voorzien van de door de fabrikanten geleverde deugdelijke, Nederlandstalige gebruiksaanwijzing. 28

29 Literatuur Cohen, C., Neufeld, R., Dunbar, J., Plug, L., Breurer, B., Old problem, different approach: alternatives to physical restraints, Jornal of Gerontological Nursing, Vertaald door I. van Pinxteren. Alternatieven voor fixatiemiddelen, verpleegkundig perspectief, Hamers, J.P.H., Strik, W., Smulders, D.C.A., Gulpers, M.J.M., Lijnkamp, L.G.A.M., Het fixeren van bewoners binnen de stichting verpleeghuizen en bejaardenzorg Kerkrade, Kerkrade, Hollands, L., Hendriks, L., Ariëns, H., Elementen van kwaliteitszorg, Maastricht, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Veiligheidsrisico's bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal in verpleeghuizen, Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Circulaire veiligheidsrisico's medische hulpmiddelen, Den Haag,