DUIZELIGHEID. Blok 1. Erasmus MC Afdeling Huisartsgeneeskunde Rotterdam

Transcriptie

1 DUIZELIGHEID Blok Erasmus MC Afdeling Huisartsgeneeskunde Rotterdam

2 DUIZELIGHEID Blok Samensteller/ contactpersoon: Erik Frölke Erasmus MC Afdeling Huisartsgeneeskunde Dr. Molewaterplein GE Rotterdam Postadres: Postbus DR Rotterdam

3 (Achterzijde titelblad) Bij overname van (delen van) onderwijsprogramma s voor gebruik binnen de huisartsopleiding dient correcte bronvermelding plaats te vinden waarmee de herkomst van het materiaal inzichtelijk wordt gemaakt. Overname van (delen van) onderwijsprogramma s ten behoeve van activiteiten buiten de sfeer van de huisartsopleiding dient te geschieden in overleg met het hoofd van de huisartsopleiding van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

4 INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK Blz. INHOUDSOPGAVE INLEIDING DOELSTELLINGEN...3 CONCRETE DOELSTELLINGEN...3 ALGEMENE DOELSTELLINGEN...3 EINDTERMEN OVERZICHT PROGRAMMA...5 OVERZICHT PROGRAMMA...5 ALTERNATIEF PROGRAMMA ONDERWIJSVORMEN PRAKTIJKOPDRACHT INLEIDING PRAKTIJKOPDRACHT ANAMNESE SOORTEN DUIZELIGHEID LICHAMELIJK ONDERZOEK BELEID en 4.9 NABESPREKING EN EVALUATIE LITERATUURLIJST...14 BIJLAGEN...15 CHECKLIST...16 MATERIAAL VOOR DE BEGELEIDERS...17 MATERIAAL VOOR DE HAIO S...23 EVALUATIEFORMULIEREN...29 HANDLEIDING VOOR GEBRUIKERS...45 RUIMTE VOOR AANVULLING

5 1. INLEIDING De klacht duizeligheid is lastig te objectiveren. Het lijkt een vage klacht. Dit maakt het onderwerp voor elke huisarts -al of niet in opleiding- een glibberig terrein. Toch biedt dit pakket een zeker houvast. De NHG-standaard draagt hier zeker aan bij door een driedeling in hoofdsoorten duizeligheid. Dit pakket volgt de standaard daar dan ook geheel in. Weten waar de patiënt mee zit en wat er precies gebeurt, is bij deze klacht onmisbaar; vandaar dat daarnaast het onderdeel anamnese en consultvoering relatief groot is. Gezien deze mix van goede consultvoering en kennis is duizeligheid in principe een onderwerp voor het eerste blok. Als het accent wat meer op duizeligheid bij ouderen wordt gelegd, kan het programma ook goed in de volgende blokken voldoen. 2

6 2. DOELSTELLINGEN CONCRETE DOELSTELLINGEN Kennis De haio is in staat te benoemen: - de verschillende typen duizeligheid en de anamnestische kenmerken daarvan naar leeftijd - de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en hun interpretatie - het natuurlijk beloop van de verschillende typen duizeligheid en de invloed van medicijnen daarop - de (beperkte) indicaties voor medicatie bij de klacht duizeligheid Vaardigheden De haio is in staat: - relevant onderzoek bij patiënten met duizeligheid uit te voeren - een eigen beredeneerd diagnostisch beleid uit te voeren - oefeningen te instrueren bij de Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid - informatie over te dragen aan de patiënt met behulp van de NHG-patiëntenbrieven ALGEMENE DOELSTELLINGEN -De haio is zich bewust dat voor het slagen van zijn hulpverlening, verhelderen van hulpvraag en verwachtingen van de patiënt belangrijke factoren zijn. -De haio wordt zich bewust van de noodzaak van een gestructureerde aanpak bij in eerste instantie vage klachtenpatronen; -De haio is zich bewust van de invloed die zijn of haar aanpak heeft op het verdere ziektegedrag van de patiënt. De haio leert bedacht te zijn op het gevaar van bevestiging van ziektegedrag, onnodige medische consumptie vanwege onjuiste medische interventies in het geval van een selflimiting disease. 3

7 EINDTERMEN EINDTERMEN HOOFDTAAK 2 EINDTERMEN HUISARTSENOPLEIDING 2000 Eindtermen ICPC-H Duizeligheid (H82, N17) Algemene eindterm De haio is in staat mogelijke oorzaken van duizeligheid te benoemen, globaal verschillende typen duizeligheid van elkaar te onderscheiden en de patiënt hierover voor te lichten Specifieke eindtermen Kennis De haio is in staat te benoemen: - de verschillende typen duizeligheid en de anamnestische kenmerken daarvan naar leeftijd - de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en hun interpretatie - het natuurlijk beloop van de verschillende typen duizeligheid en de invloed van medicijnen daarop - de (beperkte) indicaties voor medicatie bij de klacht duizeligheid Vaardigheden De haio is in staat: - onderzoek bij patiënten met duizeligheid uit te voeren - een eigen beredeneerd diagnostisch beleid uit te voeren - oefeningen te instrueren bij de Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid Aandachtspunten voor het onderwijs - onzekere diagnose, medisch onverklaarbare klachten - beperkte plaats medicatie - belang voorlichting, geruststelling Gerelateerde ICPC-codes: Literatuur - Van Gijn H. Geneesmiddelen tegen duizeligheid; het uitbuiten van medische onmacht. NTvG 1991; 135: Brinkman DMC et al. Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische evenwichtstests bij proefpersonen en patiënten. NTvG 1996;140(44): Oosterveld WJ. Acute duizeligheid. NTvG 1987;131:720 - Hijdra A, Koudstaal P, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 1994: 600 4

8 3. OVERZICHT PROGRAMMA OVERZICHT PROGRAMMA Programma-onderdelen Onderwijsvormen Tijd 1. Praktijkopdracht Relevante patiënten in kaart brengen Doornemen NHG-standaard evt met opleider (60 ) 2. Inleiding TKD Informatie door begeleider 5 3. Praktijkopdracht TKD Plenair bespreken. Inventariseren eigen casuïstiek Anamnese Plenair. uitdiepen eigen casuïstiek Soorten duizeligheid Informatie door begeleider 25 PAUZE Lichamelijk onderzoek (neurologisch, kiepproef) Informatie door begeleider Beleid Plenair, bespreken eigen beleid Nabespreken Evaluatie Individueel invullen evaluatieformulier 5-10 ALTERNATIEF PROGRAMMA Zonder voorbereiding kan ook. Maak een literatuurtafel met de standaard duizeligheid het Gebu artikel(zie literatuur) video(verkrijgbaar bij het secretariaat): Willem Wever afl 15.laatste onderwerp waarom wordt een kunstrijder, die een pirouette draait niet duizelig? vanaf teller tot (7 ) Je kunt ook starten vanaf > (3 ) Verzin zelf wat casuïstiek over de drie hoofdvormen van duizeligheid en start het PPTprogramma! 5

9 4. ONDERWIJSVORMEN Per programma-onderdeel worden de onderwijsvormen uitgewerkt en wordt aangegeven hoe de docenten zich organisatorisch en inhoudelijk kunnen voorbereiden. 4.1 PRAKTIJKOPDRACHT Praktijkopdracht Relevante patiënten in kaart brengen door de haio. Zelfstudie: NHG-standaard evt met opleider Lezen van de bijbehorende 4 patiëntenbrieven (60 ) Benodigdheden Huiswerk (zie Materiaal voor de begeleider): Deel dit A4tje 2 weken tevoren uit. Er is dan voldoende tijd voor de haio om in de praktijk naar relevante casuïstiek te zoeken. Wil je verse patiënten met deze klachten willen bespreken dan zullen de Haio s ongeveer 1 maand tevoren patiënten moeten includeren. Voorbereiding Bekijk het hele programma Lees zelf de standaard Duizeligheid door Lees ook de notes-pagina s van de PPT presentatie door. Reserveer een laptop en beamer Flapover met stiften of schoolbord met krijt. 6

10 4.2. INLEIDING Inleiding TKD Informatie door begeleider op de TKD 5-10min. Benodigdheden Laptop en beamer, ppt-presentatie duizeligheid, waar draait het om? Werkwijze Start met een korte inleiding over het onderwerp. Bespreek kort de verschillende onderdelen en ga in op de doelstellingen, die met deze onderdelen samenhangen. De bijbehorende PPT dia s zijn 1, 2, 3 en 4. BEGELEIDENDE INFORMATIE Geef een globaal overzicht van het programma (sheet 1) en geef daarbij aan waar de verschillende onderdelen uit bestaan en met welke doelstellingen deze onderdelen samenhangen. Geef aan wat de relevantie is van de praktijkopdrachten. 7

11 4.3. PRAKTIJKOPDRACHT Praktijkopdracht TKD Plenair bespreken. Inventariseren eigen casuïstiek 10 min Benodigdheden Praktijkopdracht (zie materiaal voor de haio s) BEGELEIDENDE INFORMATIE Vraag welke Haio s een patiënt in te brengen hebben en met welk duizeligheidsprobleem de patiënt zich introduceerde. Deze problemen kun je grofweg inventariseren en rubriceren in drieën: draaiduizeligheid, licht-in-het-hoofd en bewegingsonzekerheid.(volgens de NHG-standaard). Zet de drie casus elk apart op een flapover, en noteer geslacht, leeftijd en de klacht in een grove omschrijving. De casus-inbrengende haio speelt nu verder de rol van zijn/haar patiënt. Later bij -of vóór- de dia nr 5(Anamnese) kunnen dan de overige Haio s (artsenrol) relevante aanvullende informatie vragen aan de casus-inbrengende Haio (patiëntenrol). Hiermee worden dan de gegevens op de flap uitgebreid. Als dia 5 compleet vertoond wordt, kun je controleren of men bij de anamnese niets teveel of te weinig gevraagd heeft. 8

12 4.4. ANAMNESE Anamnese Plenair. uitdiepen eigen casuïstiek 20 min BEGELEIDENDE INFORMATIE Start hier met het verder complementeren van de ingebrachte casuïstiek. (PPT pag 5). Laat de artsen-haio s vragen aan de patiënten-haio s stellen: - Wat is de precieze aard van de duizeligheid? Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat de dingen om de patiënt bewegen, een licht gevoel in het hoofd, het gevoel flauw te vallen? - Zijn er uitlokkende factoren? Treedt duizeligheid op na beweging van het hoofd of na verandering van houding? Is er een relatie met opstaan of met inspanning? - Hoe ernstig is de duizeligheid? Blijft de patiënt in bed? - Sinds wanneer heeft de patiënt deze klachten? - Wat is het beloop van de duizeligheid? Is de patiënt constant duizelig of zijn er aanvallen van duizeligheid? Hoe lang duren deze aanvallen dan en hoe vaak komen ze? Hoe is het beloop in de heftigheid van de duizeligheid? - Zijn er begeleidende verschijnselen (gehoorstoornissen, oorsuizen, vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, misselijkheid en braken, afwijkingen op neurologisch gebied zoals dubbelzien, spraakstoornissen, slikstoornissen, moeite met lopen, valneiging en coördinatiestoornissen)? - Gebruikt de patiënt medicijnen en zo ja, welke? - Heeft de patiënt klachten die kunnen passen bij een angststoornis of een depressie? - Zijn er klachten van het middenoor zoals oorpijn, otorroe, een cholesteatoom of KNOoperatie in de voorgeschiedenis? - Heeft de patiënt eerder andere klachten gehad, bijvoorbeeld klachten die wijzen op een virale bovenste-luchtweginfectie? - Zijn er belangrijke stressoren aanwezig? - Wat zijn de gevolgen van de duizeligheidsklachten voor het dagelijks leven (angst, vermijdingsgedrag)? 9

13 4.5. SOORTEN DUIZELIGHEID Soorten duizeligheid Informatie door begeleider 25 min BEGELEIDENDE INFORMATIE In dit deel komen de 3- hoofdsoorten duizeligheid aan bod. PPT dia 6 geeft het overzicht. Dia 7 geeft de DD van draaiduizeligheid. Dia 9 betreft licht gevoel, Dia 11 bewegingsonzekerhied en tot slot Dia 12 met de restgroep (niet anders in te delen ) duizeligheid. In de notes -pagina s van de PPT presentatie staan de relevante achtergronden beschreven. 10

14 4.6. LICHAMELIJK ONDERZOEK Lichamelijk onderzoek (neurologisch, kiepproef) Informatie door begeleider 20 min. BEGELEIDENDE INFORMATIE Het onderzoek bij duizeligheid kan vaak gericht worden uitgevoerd. Echter in het geval van een vage klacht zullen alle relevante tracti bekeken moeten worden. - Bloeddruk, cor, pols en carotiden. Inspectie oren en oriëntatie op gehoorverlies (fluisterspraak, audiogram) Oriënterend neurologisch onderzoek is het meest onderwerp van discussie. In de meeste haio-groepen komt men niet makkelijk tot overeenstemming over het meest doelmatige onderzoek. De standaard komt hierbij van pas. (zie ook de notes-pages PPT pagina 15) De kiepproef is dan wel niet geheel evidence based. Onder het motto als je een proef doet, doe hem dan goed, komt hij aan bod op PPT pagina

15 4.7. BELEID Beleid Plenair, bespreken eigen beeld 10 min BEGELEIDENDE INFORMATIE In de PPT dia s 18 en 19 komen resp. Behandeling en Uitleg en advies aan de orde. Dit kan uiteraard interactief door de haio s te vragen welke behandeling zij of hun opleiders in hebben gezet. De aanpak van elk duizeligheidsprobleem wordt conform de NHG-standaard besproken. 12

16 4.8 en 4.9 NABESPREKING EN EVALUATIE Nabespreken 10 min Evaluatie Individueel invullen evaluatieformulier 5 10 min Benodigdheden Evaluatieformulieren (zie Bijlagen) Voorbereiding Kopieer de evaluatieformulieren voor de haio s. BEGELEIDENDE INFORMATIE Er is een evaluatieformulier voor zowel de haio's als de begeleiders. Het evaluatieformulier voor de begeleiders bevat ruimte om de gegevens die uit de evaluatie van de haio s naar voren komen, samen te vatten. Hierdoor wordt het voor de volgende gebruiker en de programmahouder makkelijker om hierop in te spelen. Tevens is er ruimte om aan te geven hoe de begeleiders het programma hebben gedraaid. Dit is ook voor de evaluatie van het onderwijsprogramma van belang. 13

17 5. LITERATUURLIJST Geraadpleegde bronnen voor dit onderwijspakket: - NHG standaard M Diagnostisch Kompas. Klinische probleemstelling: Duizeligheid. - Gebu, (2003; 37: 77-81) Hoofdartikel: Ouderen en geneesmiddelen; duizeligheid en vallen - Dizziness, etiologic approach to management. W. Rubin en K. Brookler - Neurology, house officer series, H. Weiner, L.Levitt ena. Rae-Grant - Eindtermen Huisartsopleiding versie 2000, ICPC-H code H82, N17 - Van Gijn H. Geneesmiddelen tegen duizeligheid; het uitbuiten van medische onmacht. NTvG, 1991; 135: Brinkman DMC et al. Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische evenwichtstests bij proefpersonen en patiënten. NTvG 1996;140(44): Hijdra A, Koudstaal P, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 1994:

18 BIJLAGEN CHECKLIST MATERIAAL VOOR DE BEGELEIDERS Kopie samenvattingskaartje NHG standaard Duizeligheid Praktijkopdracht Toelichting, notes pages bij de PPT presentatie MATERIAAL VOOR DE HAIO S Praktijkopdracht Materiaal behorende bij de programmaonderdelen Literatuurlijst EVALUATIEFORMULIEREN Evaluatieformulier voor de haio's; Evaluatieformulier voor de begeleiders. ARTIKELEN HANDLEIDING VOOR GEBRUIKERS 15

19 CHECKLIST 4 weken voorafgaand aan het programma: 1. Controleer of het materiaal dat in de Bijlagen behoort te zitten, aanwezig is (zie lijst aan het begin van de Bijlagen). 2. Bespreek de praktijkopdracht en de inhoud van het programma met de opleiders op de workshop. 3. Kopieer de praktijkopdracht 1 week voorafgaand aan de terugkomdag: 1. Bekijk vooraf het gehele programma, dus ook het materiaal voor de haio s. Dit betreft zeker ook een inhoudelijke voorbereiding wanneer u voor het eerst met dit programma werkt. 2. Kopieer het materiaal voor de haio s 3. Zorg ervoor dat in het lokaal een overhead-projector aanwezig is. 4. Kopieer de literatuurlijst. 5. Kopieer beide evaluatieformulieren (voor haio s en begeleiders). 16

20 MATERIAAL VOOR DE BEGELEIDERS NHG-STANDAARD PRAKTIJKOPDRACHT Lees de standaard Duizeligheid M75 Neem een casus mee! Zorg voor een gevarieerd patiënten aanbod uit één van de volgende casus. In totaal 3 patiënten met elk een ander soort duizeligheid. - Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD, Menière eventueel Neuritis vestibularis - Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd - Patiënt met Duizeligheid/Bewegingsonzekerheid - Ook valt een patient te selecteren uit het HIS of bij de apotheek, door te zoeken op medicatie betahistine, cinnarizine of soortgelijk middel. Toelichting: Op de TKD wordt de casuïstiek geïnventariseerd. De inbrengers van een casus kennen dus de klachten en spelen hiermee ook de patiëntenrol. Degenen,die de patiëntenbrieven hebben gelezen, spelen de artsenrol en gaan later de relevante brieven aan de desbetreffende patiënten uitleggen. Lees de 4 patiënten brieven over duizeligheid door. (zie NHG-site, het EVS en de bijlage van dit onderwijsprogramma) Op de cursusdag legt één van de haio s in een rollenspel als arts uit wat de patiënt (casus-inbrengende haio) over één van de 3 afwijkingen weten wi Lees het bijgaande artikel uit het GeBu 2003, Ouderen en geneesmiddelen: duizeligheid en vallen 17

21 TOELICHTING, NOTES PAGES BIJ DE PPT PRESENTATIE Pagina 1 1. Huiswerk (zie ook aparte file met word-document Huiswerk ) Lees de NHG-standaard Duizeligheid M Eigen casuistiek verzamelen (in principe zijn 3 patiënten met de 3 verschillende vormen van duizeligheid voldoende) - Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD of Meniere - Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd - Patiënt met Bewegingsonzekerheid Patiënt kunnen ook geselecteerd worden uit het HIS met de zoekopdracht: medicatie Betahistine Of Cinnarizine 3. Lees de 4 patientenbrieven over duizeligheid (voor de niet casus-inbrengende HAIO s) (in een rollenspel kunnen zij- als arts- de patient met duizeligheid uitleg geven aan de hand van een relevante patientenbrief) 4. Lees het bijgaande artikel van GeBu 2003, Ouderen en geneesmiddelen: duizeligheid en vallen Pagina 2 Epidemiologische gegevens: Voor 3-4% van de patiënten die de huisarts bezoeken is duizeligheid de hoofdklacht. (vandaar incidenten per 1000 patiënten per jaar) Hulpvraag vd patiënt 1. heb ik een CVA? 2. heb ik te hoge/lage bloeddruk? 3. angst voor 4. belemmerend voor.. Pagina 3 1. Met behulp van correcte anamnese, die toegespitst is op Draai- en Niet-Draaiduizeligheid. 2. Kiepproef, zie deze presentatie en in het Diagnostisch Kompas 3. Uitleg aan de hand van de 4 NHG-patiëntenbrieven. EBM wil ook zeggen dat medicatie niet onnodig wordt voorgeschreven (er zijn 21+2 Dia s, zeg 21 stappen) Pagina 5 Start hier met het verder complementeren van de ingebrachte casuistiek. Laat de artsen-haio s vragen aan de patiënten-haio s stellen: Wat is de precieze aard van de duizeligheid? Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat de dingen om de patiënt bewegen, een licht gevoel ihet hoofd, het gevoel flauw te vallen? Zijn er uitlokkende factoren? Treedt duizeligheid op na beweging van het hoofd of na verandering van houding? Is er een relatie met opstaan of met inspanning? Hoe ernstig is de duizeligheid? Blijft de patiënt in bed? Sinds wanneer heeft de patiënt deze klachten? Wat is het beloop van de duizeligheid? Is de patiënt constant duizelig of zijn er aanvallen van duizeligheid? Hoe lang duren deze aanvallen dan en hoe vaak komen ze? Hoe is het beloop in de heftigheid van de duizeligheid? Zijn er begeleidende verschijnselen (gehoorstoornissen, oorsuizen, vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, misselijkheid en braken, afwijkingen op neurologisch gebied zoals dubbelzien, spraakstoornissen, slikstoornissen, moeite met lopen, valneiging en coördinatiestoornissen)? Gebruikt de patiënt medicijnen en zo ja, welke? Heeft de patiënt klachten die kunnen passen bij een angststoornis of een depressie? Zijn er klachten van het middenoor zoals oorpijn, otorroe, een cholesteatoom of KNOoperatie in de voorgeschiedenis? 18

22 Heeft de patiënt eerder andere klachten gehad, bijvoorbeeld klachten die wijzen op een virale bovenste-luchtweginfectie? Zijn er belangrijke stressoren aanwezig? Wat zijn de gevolgen van de duizeligheidsklachten voor het dagelijks leven (angst, vermijdingsgedrag)? volgende DIA: een kleine tour door vormen van duizeligheid Pagina 6 bij 16% van de patiënten wordt een draai-diagnose gesteld Bij 46% licht-in het hoofd diagnose Bij 36% geen diagnose gesteld: bewegingsonzekerheid Restgroep (MS,postcommotioneel etc) Pagina 7 Bij benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) bevindt zich vrij bewegend debris in het (achterste) halfcirkelvormige kanaal van het labyrint. Bij hoofdbewegingen verplaatst dit debris zich naar het laagste deel van het kanaal en wordt de cupula trager en langduriger gestimuleerd dan normaal. Dit leidt tot draaiduizeligheid en een rotatoire nystagmus. Door beweging en verplaatsing kan de klontering fragmenteren, waardoor de abnormale stimulatie afneemt (DK). Van alle aandoeningen die met een acute aanval van draaiduizeligheid beginnen komt BPPD(50%) het meeste voor; de incidentie van BPPD is het hoogst op de leeftijd van jaar. M. Menière aantal Meniere-patiënten in een normpraktijk = 3 Gekenmerkt door draaiduizeligheid, oorsuizen (luid tot ruisend), gehoorverlies; vaak: transpireren, bleekheid, misselijkheid, braken, soms diarree. Vaak verlaagde tolerantie voor geluidsprikkels, vermoeidheid en hoofdpijn. Soms slaapstoornissen, verstoring van het geestelijk evenwicht en isolement. CVA(<1% van alle duizeligheden) met uitval:diplopie,dysartrie,ataxie,centrale nystagmus (zie NHG standaard CVA 2004) Pagina 9 Orthostatische hypotensie mn bij ouderen Een licht gevoel in het hoofd, een gevoel te gaan flauw vallen, wazig zien bij het opstaan wijzen in deze richting Vasovagale klachten zijn situatie gebonden zoals: warmte, lang staan, emotie. Prodromen kunnen zijn: transpireren bleekheid vasodilatatie en vertraagde hartslag Psychiatrie Angststoornissen HVS Somatisatie Depressie Bij duizeligheid zonder verklaring spreekt de huisarts een controle af als er na een maand nog veel hinder is. Als de duizeligheidsklachten persisteren, spelen angst en vermijding vaak een rol. Bij aanhoudende duizeligheidsklachten moet expliciet naar het bestaan van angst (psychiatrisch of reëel) gevraagd worden. Patiënten geven zelf niet snel angst aan als oorzaak van hun duizeligheid. Cardiovasculair mn structurele hart-afwijkingen met een uitstroombelemmering en hartritmestoornissen Let op: inspanningsgebonden duizeligheid kan wijzen op een cardiale oorzaak en komt meer voor bij patiënten met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familieanamnese. Medicatie diuretica, antihypertensiva, psychofarmaca, anti-epileptica Pagina 11 Geen echte diagnose bij 36% van de duizeligheidpatiëntenwat dan wel? Visusproblemen, Gewrichtsproblemen, Coordinatieproblemen, Inactiviteitsproblemen Behandeling? Valpreventie( kleedjes uit huis, beschermende kleding, Tai Chi, alarmeringsapparatuur) Verbeteren van algemene conditie, spierkracht. Polyfarmacie? 19

23 Speciale aandacht dient er te zijn voor benzodiazepinen, antipsychotica, antidepressiva, anticonvulsiva en cardiovasculaire geneesmiddelen.voor patiënten ouder dan 70 jaar is bijvoorbeeld de hoeveelheid diazepam om een bepaald sedatieniveau te bereiken veel lager dan voor patiënten tussen 30 en 50 jaar. Ook voor opiaten, anticholinergica, dopamineagonisten en antihypertensiva is de gevoeligheid toegenomen. (Daarentegen zijn ouderen minder gevoelig voor bijvoorbeeld b-blokkers en insuline) Bij onderzoek blijken veel mensen met ernstige vasculaire of arthrotische afwijkingen rond te lopen, zonder duizeligheid! Pagina 12 Verdacht voor een brughoektumor is: langzaam progressief eenzijdig gehoorsverlies, vaak met eenzijdig oorsuizen en later ontstaan van duizeligheid. (dit dus allemaal Hersenzenuw XIII) bij verdere uitbreiding naar hersenzenuwen V en VII: Sensibele stoornissen in het gelaat(trigeminus), aangezichtsverlamming(n facialis) ipsilateraal afwezige corneareflex Nystagmus en cerebellaire verschijnselen PM Post-commotioneel Pagina 13 Hier kunnen weer verder gaan met de Eigen casuïstiek : Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD of Meniere, evt ook neuritis vestibularis Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd Patiënt met bewegingsonzekerheid. Welke vragen zijn nu het meest steekhoudend, to-the-point. (wrsch vertel eens precies hoe het gaat en wat u voelt?) volgende DIA: eerst nog anamnese plaatje herhalen(de anamnese kan meestal gerichter) Pagina 14 (herhaling) Anamnese kan wrsch gerichter! Want als je met je anamnese al een eerste schifting maakt in de 3 soorten duizeligheid hoef je minder te vragen! Bijvoorbeeld: Bij BPPD is het aandeel van medicatie of intoxicatie waarschijnlijk te verwaarlozen Pagina 15 Lichamelijk onderzoek(vlgs NHG standaard) Bij licht gevoel in het hoofd/gevoel flauw te vallen: polsfrequentie en hartritme, bij inspanningsgebonden klachten auscultatie van het hart (souffles). Sluit structurele hartafwijkingen met een uitstroombelemmering en ritme- of geleidingsstoornissen uit.tensiemeting bij aanwijzingen voor een cardiovasculaire oorzaak en wanneer de patiënt medicatie met (mogelijk) antihypertensieve werking gebruikt. Beoordeling van het trommelvlies op indicatie zoals bij gehoorverlies, oorpijn of KNOvoorgeschiedenis. Bij sterke aanwijzingen voor BPPD is een audiogram natuurlijk zinloos etc Bij heftige draaiduizeligheid: neurologisch onderzoek. Let op uitvalsverschijnselen van hersenstam of cerebellum. Hersenzenuwen I-XII oogbewegingen, nystagmus, tong en pharynx, motoriek gelaat dus mn V, VII en VIII Beoordeling coördinatie Ataxie? top-neusproef? Diadochokinese? Op indicatie uitgebreider onderzoek, met name bij ouderen: visus, balans en kracht (opstaan uit zit, lopen en omdraaien, koorddansersgang, hakken- en tenengang), reflexen, coördinatie en orthopedisch onderzoek van de gewrichten van de benen. Romberg-test zegt niet veel over de vestibulaire of centrale origine 20

24 Pagina 16 Kiepproef van Dix-Hallpike (overgenomen uit het diagnostisch kompas, De patiënt zit op de onderzoeksbank met het hoofd 45 graden gedraaid. en het gezicht naar de onderzoeker. De onderzoeker brengt de patiënt snel in liggende positie met het hoofd 45º gedraaid over de rand van de onderzoeksbank, terwijl het hoofd gedraaid blijft (zie figuur).een paar seconden hierna treedt een heftige draaiduizeligheid (die na enkele seconden over is) en een horizontale-rotatoire nystagmus op naar het aangedane oor. (De patiënt zal zijn klacht herkennen). Bij het weer overeind komen kunnen weer kortdurend klachten ontstaan. De patiënt kan nu de relatie tussen houdingsverandering en duizeligheid inzien, en ervaren dat de klacht snel uitdooft. Bij de manipulatie vlgs Epley maak je een soort ronde: (dus als Dix-Hallpike) op je linkerzijde liggend, hoofd achterover-via je rug naar de rechterzijde en weer terug naar zit. Opmerking De onderbouwing van de test is matig. Het is een van de mogelijkheden om de patiënt te laten ervaren dat de duizeligheid door bewegen uitgelokt wordt, maar ook weer vrij snel uitdooft. In de video-elders- wordt ook vertoond hoe het evenwichtsorgaan getraind kan worden. Pagina 18 Vraag: wat stellen jullie voor bij deze patiënt(casus)? Bijvoorbeeld: - BPPD - en wat bij de bejaarde met duizeligheid - en bij de patiënt met angststoornissen/licht in het hoofd? Pagina 19 Doe de kiepproef eens voor.(zie volgende dia) Deze patiëntenbrieven leggen de bovenvermelde diagnosen goed uit en geven aan waarom het nut van medicatie beperkt is. Nu kan een rollenspel gedaan worden: Uitleg van een Haio bij een Patiënt met een van de drie hoofdvormen van duizeligheid aan de hand van de patiëntenbrieven Duizeligheid algemeen/ Draaiduizeligheid/ Licht gevoel in het hoofd/ Duizeligheid bij ouderen Hoe noem je de gevonden afwijking? - een erg gevoelig evenwichtsorgaan of debris in de half-cirkelvormige kanalen? - ontsteking van.. - kou op het. - spontane zweefmolen/six-flags effect, menière-achtig? Pagina 20 Alles gehad? De pirouette verwijst naar de bijzondere training die Kunstrijders(schaats) volgen om na een pirouette gewoon door te kunnen rijden (zij leren om na een pirouette: de info van hun ogen, te stellen boven de informatie uit hun evenwichtsorgaan). Zij fixeren na een pirouette op iemand uit het publiek, daarmee hun evenwichtscentrum de informatie aanbiedend: mijn hoofd draait niet meer! Zij leren af om te vertrouwen op hun evenwichtsorgaan! Hier is een video van! CONTROLE en VERWIJZING(zie NHG standaard) BPPD na 2 weken als de klachten niet minderen (itt vaak 4-6wk last) Neuritis Vestibularis na 2-4 dagen evt herhaling van Neurologisch onderzoek Meniere als het anders dan anders is InHetAlgemeen als vermijdingsgedrag een belangrijke rol speelt Verwijzen 21

25 Bij vermoeden op Neurologische of Cardiologische aandoening naar betreffende specialist Bij acute perifeer vestibulaire uitval met oor problemen naar de KNO Geruststelling: KNO/Neuroloog/Geriater Bij Menière: Audiogram, eventueel KNO Pagina 21 Hebben we ons doel behaald? Volgende twee DIA s enkele toegiften voor geinteresseerden. 22

26 MATERIAAL VOOR DE HAIO S NHG standaard Duizeligheid (samenvatting) Literatuurlijst Praktijkopdracht Eindtermen huisartsopleiding duizeligheid 23

27 NHG standaard 24

28 LITERATUURLIJST Geraadpleegde bronnen voor dit onderwijspakket: - NHG standaard M Diagnostisch Kompas. Klinische probleemstelling: Duizeligheid. - Gebu, (2003; 37: 77-81) Hoofdartikel: Ouderen en geneesmiddelen; duizeligheid en vallen - Dizziness, etiologic approach to management. W. Rubin en K. Brookler - Neurology, house officer series, H. Weiner, L.Levitt ena. Rae-Grant - Eindtermen Huisartsopleiding versie 2000, ICPC-H code H82, N17 - Van Gijn H. Geneesmiddelen tegen duizeligheid; het uitbuiten van medische onmacht. NTvG, 1991; 135: Brinkman DMC et al. Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische evenwichtstests bij proefpersonen en patiënten. NTvG 1996;140(44): Hijdra A, Koudstaal P, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 1994:

29 HUISWERKOPDRACHT: 0+1+(3) of 0+2+(3) 0 Lees de standaard Duizeligheid M75 1 Neem een casus mee! Zorg voor een gevarieerd patiënten aanbod uit één van de volgende casus. Op de TKD komen zo in totaal 3 patiënten met elk een ander soort duizeligheid aan bod. Patiënt met Draaiduizelingen obv BPPD, Menière eventueel Neuritis vestibularis Patiënt met Duizeligheid/Licht gevoel in het hoofd Patiënt met Duizeligheid/Bewegingsonzekerheid Ga er desnoods voor langs in het bejaardenhuis.. Ook kan je een patient selecteren uit het HIS of bij de apotheek, door te zoeken op medicatie Betahistine en/of Cinnarizine. 2 Lees de 4 patiënten brieven over duizeligheid door. (zie NHG-site, het EVS en de bijlage van dit onderwijsprogramma) Je legt in een rollenspel als arts uit wat de patiënt (casus-inbrengende haio) over één van de 3 afwijkingen weten wil. (3x2=) 6 Haio s krijgen hiervoor maximaal 5 tijd. Duizeligheid algemeen Draaiduizeligheid Licht gevoel in het hoofd Duizeligheid bij ouderen 3 Lees het bijgaande artikel uit het GeBu 2003, Ouderen en geneesmiddelen: duizeligheid en vallen Toelichting: Op de TKD wordt de casuïstiek geïnventariseerd. De inbrengers van een casus kennen dus de klachten en spelen hiermee ook de patiëntenrol. Degenen,die de patiëntenbrieven hebben gelezen, spelen de artsenrol en gaan later de relevante brieven aan de desbetreffende patiënten uitleggen. 26

30 EINDTERMEN HOOFDTAAK 2 EINDTERMEN HUISARTSENOPLEIDING 2000 Eindtermen ICPC-H Duizeligheid (H82, N17) Algemene eindterm De haio is in staat mogelijke oorzaken van duizeligheid te benoemen, globaal verschillende typen duizeligheid van elkaar te onderscheiden en de patiënt hierover voor te lichten Specifieke eindtermen Kennis De haio is in staat te benoemen: - de verschillende typen duizeligheid en de anamnestische kenmerken daarvan naar leeftijd - de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en hun interpretatie - het natuurlijk beloop van de verschillende typen duizeligheid en de invloed van medicijnen daarop - de (beperkte) indicaties voor medicatie bij de klacht duizeligheid Vaardigheden De haio is in staat: - onderzoek bij patiënten met duizeligheid uit te voeren - een eigen beredeneerd diagnostisch beleid uit te voeren - oefeningen te instrueren bij de Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid Aandachtspunten voor het onderwijs - onzekere diagnose, medisch onverklaarbare klachten - beperkte plaats medicatie - belang voorlichting, geruststelling Gerelateerde ICPC-codes: Literatuur - Van Gijn H. Geneesmiddelen tegen duizeligheid; het uitbuiten van medische onmacht. NTvG 1991; 135: Brinkman DMC et al. Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische evenwichtstests bij proefpersonen en patiënten. NTvG 1996;140(44): Oosterveld WJ. Acute duizeligheid. NTvG 1987;131:720 - Hijdra A, Koudstaal P, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 1994:

31 ARTIKELEN - NHG standaard M Diagnostisch Kompas. Klinische probleemstelling: Duizeligheid. - Gebu, (2003; 37: 77-81) Hoofdartikel: Ouderen en geneesmiddelen; duizeligheid en vallen - Chapter 6 Vertigo en Dizziness uit Neurology, house officer series, H. Weiner, L. Levitt en A. Rae-Grant - Artikel over Examination of Cranial Nerve Functions 28

32 Chapter 6 Vertigo en Dizziness uit Neurology, house officer series, H. Weiner, L. Levitt en A. Rae-Grant 29

33 30

34 31

35 32

36 33

37 34

38 35

39 36

40 Artikel over Examination of Cranial Nerve Functions 37

41 38

42 39

43 EVALUATIEFORMULIEREN EVALUATIEFORMULIER ONDERWIJSPROGRAMMA S VOOR HAIO S De evaluatie van de haio s is een belangrijk instrument om een voortdurende aanpassing van onderwijsprogramma's mogelijk te maken. Ook kan het helpen volgende gebruikers van het programma op bepaalde aspecten of onderwijsvormen te wijzen, die juist als heel goed, dan wel als slecht werden ervaren. Onderwijsprogramma: DATUM: Groep: Docent: 1. Hoe beoordeel je de relevantie voor jouw functioneren? Geef een rapportcijfer van 1 tot en met 10: WAT HEB JE GEMIST? Wat was overbodig? 40

44 2. Is het voor jou toepasbaar in de praktijk? Geef een rapportcijfer van 1 tot en met 10: Kun je aangeven wat jij hebt geleerd? Wat ga je doen? 3. Geef je waardering / opmerkingen / suggesties over de volgende punten van het programma: a. De onderwijsvorm: Was deze geschikt voor het doel? Geef een rapportcijfer van 1 tot en met 10: Graag toelichten: b. Betreffende de huiswerkopdracht (indien van toepassing): Was deze stimulerend en leerzaam? Geef een rapportcijfer van 1 tot en met 10: Graag toelichten: 0 Niet van toepassing c. De deskundigheid van de docent(en): Waren deze voldoende deskundig in het onderwerp? Geef een rapportcijfer van 1 tot en met 10: Graag toelichten: 4. Overige opmerkingen / suggesties: (graag commentaar per workshop) (Bijvoorbeeld: Zou je het onderwijsprogramma willen uitbreiden of juist bekorten, zou je er meer dagdelen aan willen besteden? Heb je onderwerpen gemist? Koppeling met praktijk door aanvullend bv. een praktijkopdracht? Is het onderwijsprogramma ook geschikt voor HAO s en zouden die parallel aan de HAIO s ook het programma aangeboden moeten krijgen etc. etc.) 41

45 5. Eindwaardering voor het onderwijsprogramma als geheel (rapportcijfer 1 t/m 10): 42

46 EVALUATIEFORMULIER VOOR DE BEGELEIDERS 1. Welke behandelde onderdelen vind je relevant voor de huisartspraktijk? Graag toelichten. 2. Welke onderdelen heb je gemist in dit programma? Graag toelichten. 3. Wat vind je van de opzet van het programma? 4. Geef je opmerkingen/suggesties over de volgende punten van het programma: a. De praktijkopdrachten: b. De onderwijsvormen: c. Het verstrekte materiaal: 5. Heb je het programma gegeven zoals dit in de map wordt voorgesteld, of heb je wijzigingen aangebracht? Graag toelichten. z.o.z. 43

47 6. Vat de belangrijkste punten, die uit de evaluatie van de haio s naar voren komen, hieronder samen: 7. Overige opmerkingen/suggesties: 44

48 HANDLEIDING VOOR GEBRUIKERS TITELBLAD Het titelblad is zowel aan de buitenkant als aan de binnenkant te vinden. Het blad is gekleurd. Voor alle moederversies van de programma s gebruiken we één kleur. De gebruikersversies worden onderverdeeld in drie jaarblokken. Elk blok heeft een andere kleur. Op het binnenblad staan vermeld: de naam van het thema; het jaarblok waarin het thema wordt behandeld; de laatste datum van revisie. de naam/namen van de samensteller(s); de naam/namen van de contactperso(o)n(en) (de programmahouder(s)); de naam van de instelling, het adres en het telefoonnummer; CHECKLIST De checklist is een bondige lijst - met tijdschema - waarin staat vermeld hoe de docent zich organisatorisch op het programma kan voorbereiden. INHOUDSOPGAVE Voor elk programma geldt dezelfde opbouw. Dit om het gebruik van de diverse programma s te vergemakkelijken. 1. INLEIDING In de inleiding wordt een kort en duidelijk beeld geschetst van het te behandelen thema. Daarbij wordt ook aangegeven wat de relevantie van dit onderwerp is voor de huisartsopleiding en wat de plaats is van het programma binnen het curriculum. Introductie In de introductie wordt het thema belicht. Het is vooral bedoeld als een afbakening van het onderwerp. Deze afbakening houdt in dat de verschillende onderdelen kort genoemd en beschreven worden. Relevantie binnen de huisartsopleiding Aansluitend op de introductie wordt aangeduid wat de relevantie van het onderwerp is voor de huisartsopleiding. Er wordt aangegeven waarom (bepaalde aspecten van) dit thema op de onderliggende manier behandeld gaat worden vanuit de visie die de Rotterdamse huisartsopleiding heeft op de beroepsuitoefening en het onderwijs. De inhoud en het onderwijs van de basisopleiding zullen hierbij betrokken worden. Plaats binnen het curriculum In deze paragraaf staat beschreven in welke fase het programma het beste kan worden aangeboden. Dit kan inhouden dat er concreet wordt aangegeven op welke thema s het programma moet volgen dan wel welke thema s op dit programma zouden moeten volgen. We gaan hierbij uit van de onderverdeling in thema s zoals die binnen de Rotterdamse huisartsopleiding geldt. Bij deze plaatsbepaling wordt ook gekeken naar de fase waarin de haio s zich bevinden. 45

49 2. DOELSTELLINGEN Hier worden zowel algemene doelstellingen geformuleerd, die het programma overstijgen, en heel concrete leerdoelen, die specifiek betrekking hebben op het onderliggende programma. Concrete doelstellingen De concrete doelstellingen zijn programma-doelstellingen. Ze hebben specifiek betrekking op de inhoud van het programma. Deze doelstellingen worden globaal geformuleerd. Algemene doelstellingen De algemene doelstellingen zijn geen leerdoelen. Ze hebben wat de inhoud en de formulering betreft geen betrekking op het onderliggende programma. Het betreft doelstellingen van de opleiding als geheel. Een individueel programma met concrete doelstellingen kan aan deze eindtermen door het specifieke karakter inhoud geven. 3. OVERZICHT PROGRAMMA Allereerst wordt een overzicht gegeven van het programma met de daaraan gekoppelde onderwijsvormen. Tevens wordt een tijdsplanning gegeven. Vervolgens vindt er een verantwoording plaats. In een aantal programma s wordt een alternatief programma aangeboden. Overzicht programma In dit overzicht wordt getoond uit welke onderdelen het programma bestaat, welke onderwijsvormen per onderdeel worden voorgesteld en hoe het programma wat de tijd betreft is ingedeeld. Nog voordat is uitgelegd waarom het programma zo is onderverdeeld en waarom er voor bepaalde onderwijsvormen is gekozen, wordt het overzicht dus gepresenteerd. Ook praktijkopdrachten worden hierin opgenomen. Verantwoording Na de kale presentatie van de doelstellingen en het globale overzicht van de onderdelen en de onderwijsvormen worden de belangrijkste keuzes die zijn gemaakt in deze paragraaf in samenhang onderbouwd. Dit houdt in dat een verantwoording wordt gegeven voor de gekozen doelstellingen, de gekozen onderdelen, waaruit het programma is opgebouwd, en de gekozen onderwijsvormen. Alternatief programma In dit deel worden voorstellen gedaan hoe er flexibel kan worden omgegaan met bepaalde onderdelen. Dit kan inhouden dat er alternatieve dagdelen en/of onderdelen worden voorgesteld. 4. ONDERWIJSVORMEN Nadat in het overzicht de onderwijsvormen al zijn verwerkt, worden hier de diverse vormen nader omschreven. Dit gebeurt gedetailleerder: per programma-onderdeel wordt aangegeven hoe de docenten zich organisatorisch en inhoudelijk kunnen voorbereiden (zie ook Checklist) 5. LITERATUURLIJST De docent kan deze lijst gebruiken om zich verder te verdiepen in het thema. De haio s kunnen in deze lijst bruikbare verdiepingsliteratuur vinden. De lijst zal ook bijgevoegd worden bij het Materiaal voor de haio s (zie Bijlagen). Specifieke bronvermelding vindt plaats binnen de afzonderlijke hoofdstukken. 46

50 BIJLAGEN Checklist De checklist is een bondige lijst waarin staat vermeld hoe de docent zich organisatorisch op het programma kan voorbereiden. Materiaal voor de begeleiders Hier vindt u de sheets - zowel bij de moederversie als bij de gebruikersversie zit - en ander begeleidend materiaal. Materiaal voor de haio s Dit materiaal is per programma wisselend van inhoud. Het materiaal, dat u al dan niet kan binden, kan bestaan uit opdrachten (voorbereidende opdracht, casus, praktijkopdracht, etc.), artikelen en de literatuurlijst. Evaluatieformulieren Er zijn hier twee formulieren te vinden: één voor de haio s en één voor de begeleiders. Op het formulier voor de begeleiders is ruimte ingebouwd om aan te geven hoe ze het programma hebben gegeven (Bent u afgeweken van de voorgelegde indeling? Heeft u een alternatief dagdeel gedraaid?) en om de informatie uit de evaluatieformulieren van de haio s samen te vatten. Dit om het de volgende gebruiker én de programmahouder te vergemakkelijken. Het evaluatieformulier voor de haio is kwalitatief en niet kwantitatief. Na de Bijlagen is er ruimte voor de ingevulde evaluatieformulieren van de haio s en de docent. Artikelen Het betreffen hier artikelen die de docent kan gebruiken om zich in het onderwerp te verdiepen. De haio s kunnen deze op verzoek copiëren. Voor nieuwe artikelen die aan het programma kunnen worden toegevoegd, is ruimte gecreëerd na de Bijlagen. Iedereen heeft de mogelijkheid artikelen toe te voegen in de Ruimte voor aanvulling. Bij de revisie zal worden beoordeeld of het artikel daadwerkelijk wordt opgenomen in het programma. Handleiding voor gebruikers Om het gebruik van de onderwijsprogramma s te vergemakkelijken - met name voor gebruikers die nog niet vertrouwd zijn met de opbouw - zit in elk programma een handleiding. RUIMTE VOOR AANVULLING De mogelijkheid bestaat om hier de ingevulde evaluatieformulieren te bewaren en om artikelen toe te voegen. 47

51 RUIMTE VOOR AANVULLING 48