Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking Informaticaperspectieven

Transcriptie

1 Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking Informaticaperspectieven augustus 2011 Mis en forme : Français (France) De Geest Isabelle, De Bock Yves, Pr Roland Michel

2 Het onderzoeksteam werd getroffen door het verlies van Micheline Gobert. Ze werd enthousiast aanvaard als lid van het begeleidende comité van dit project. Wij zouden dit werk aan haar willen opdragen en bedanken haar voor haar bijdrage aan de verpleegkundige sector. De verpleegkundigen hebben een drijvende kracht verloren. Laten we aan haar denken bij elk project dat de verpleegkundige sector vooruithelpt en dankbaar zijn voor wat ze ons heeft nagelaten. Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 2

3 INHOUD I. Inleiding...5 II. Begrippen van het elektronische verpleegkundig dossier...6 A. Example story Welke diagnose? Welk resultaat? welke doelstellingen? Welke interventies? Welke activiteiten? Evaluatie van de resultaten...7 B. Definities Verpleegkundige anamnese Verpleegkundig probleem Interventie (NIC) Activiteit Evaluatie van de resultaten (NOC) Toestand van de patiënt Doelgerichte overdracht...10 C. Beschrijving van de verschillende taxonomieën NANDA-I NIC NOC Bibliografie...15 D. Modellering (gelijktijdig te lezen met de andere afdelingen van dit hoofdstuk)...16 E. Basisprocedure optie 1 : de verpleegkundige gebruikt niet de methode inzake verpleegkundige zorg (geen zin of niet nodig) optie 2 : de verpleegkundige gebruikt de methode inzake verpleegkundige zorg...17 F. Verbanden met het medische dossier...18 III. Specifieke conceptuele en kwalitatieve kenmerken...19 IV. de Guidelines en de schalen...20 A. Guidelines...20 B. Schalen...20 V. Verpleegkundig ontslagdossier...23 A. Structuur van het rapport...23 B. Inhoud van het rapport (d.w.z. de gezondheidsgegevens van de patiënt)...23 C. Schematische voorstelling...24 VI. Verpleegkundig voorschrift...27 A. De inhoud van het medisch voorschrift...27 B. Informatisering van het medisch voorschrift...27 C. Schematische voorstellinng...29 D. Types zorg...30 E. Structuur van elk type zorg...31 Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 3

4 VII. Conclusie...34 VIII. voetnotenlijst...35 IX. Bijlage 1 : criterialijst...36 A. Algemene criteria elementaire kenmerken van de verpleegkundige gegevens die door het systeem worden gegenereerd Aspecten in verband met de veelvuldigheid van actoren Beveiliging van de toegang tot de toepassing en backups Beschikbaarheid van de gegevens...37 B. Beheer van de administratieve gegevens Identificatie van de patiënt Toegang tot het dossier Kenmerken van het dossier Kenmerken van de patiënt Beheer van de administratieve perioden...37 C. Vepleegkundige gegevens Kenmerken en inhoud Beeld Codages en intern woordenboek Voorschrift Andere Ergonomie...39 D. Structurering van de gegevens...39 E. Beslissingsondersteuning...39 F. Kalender, genereren van documenten en rapporten Kalender Genereren van documenten en rapporten...40 G. Coërdinatie, connectiviteit, communicatie Importeren van documenten Exporteren van documenten in de vorm van standaardboodschappen Behandeling van ontvangen boodschappen Andere...41 H. Zoeken : extractie van gegevens Extractie van gegevens Wettelijke aspecten...41 I. Service en continuïteit Gebruikersdocumentatie Technische documentatie Naverkoopdienst Statistieken Vertrouwelijkheidsbeheer van de gegevens...42 J. WEBservices gedefinieerd door het ehealth platform...42 Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 4

5 I. Inleiding Dit document omvat in hoofdzaak de inhoud uit het verslag «Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking» in een formaat dat door informaticaprofessionals kan worden gebruikt. Er werd verschillende informatie toegevoegd zodat de informaticaprofessionals de volgende elementen beter zouden begrijpen: - Beschrijving van de nomenclatuur. - Beschrijving van de informatie uit het hospitalisatieverslag en aangaande de voorschriften in formaten die nauwer aansluiten bij de formaten die gebruikt worden door ehealth. - Links naar de beschrijving van de voorgestelde schalen. - Inleidende versie van de niet-functionele en functionele criteria waaraan een gelabelliseerde applicatie zou moeten beantwoorden. Commentaire [YUN1] : Jusiti fer tout le document gauche et droite Dit document heeft als doel een eerste ontwerp van de functionaliteiten te geven die vereist zijn voor de informatisering van het verpleegkundig dossier en van de context waarbinnen een dergelijke software kadert. Het gaat in geen geval om een afgewerkte beschrijving die als dusdanig moet worden geïmplementeerd, maar het document dient als uitgangspunt om over te discussiëren, het is een eerste ontwerp van de problematiek. In dit document focust men zich op de informaticagevolgen en niet op de verschillende (wettelijke, ) oorzaken die kunnen worden teruggevonden in het verslag «Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking». De enige bijlage bij dit document heeft betrekking op de lijst met criteria. De andere hier vermelde bijlagen verwijzen naar de bijlagen van het verslag «Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking». Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 5

6 II. Begrippen van het elektronisch verpleegkundig dossier A. Example story Mevrouw Micheline is 67 jaar. Ze verlaat het ziekenhuis na het op punt stellen van haar diabetesbehandeling. Haar endocrinoloog heeft haar insuline-injecties voorgeschreven aangezien pillen niet meer voldeden als behandeling. Aan de verpleegkundige wordt gevraagd om 2 injecties per dag te toe te dienen. Mevrouw Micheline is zwaarlijvig (BMI 34), ze is kortademig na een inspanning, ze is niet goed te been, ze zegt dat ze het huis bijna niet meer uitkomt, dat ze haar echtgenoot niet meer kan bijhouden als ze gaan wandelen, zelfs niet met een stok en aan de arm van haar echtgenoot. Ze blijft beneden omdat ze de trap niet meer opkan. Ze gaat niet meer in de tuin, die hellend is, omdat ze de kracht niet meer heeft, noch de zin. 1. Welke diagnose? Moeilijkheden met lopen (00088). Definitie: beperkt vermogen om zich zelfstandig voort te bewegen in de gebruikelijke bewegingsruimte. a. Correcte formulering diagnose : Moeilijkheden met lopen Gekoppeld aan te weinig kracht en een gebrek aan wil, Uit zich door problemen met traplopen, bij het afleggen van de noodzakelijke afstanden, moeilijkheden om hellingen op en af te gaan. Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 6

7 2. Welk resultaat? a. Een voorbeeld van NOC : 3. welke doelstellingen? Binnen 1 maand moet de patiënte in de tuin kunnen gaan, moet ze de trap naar de 1e verdieping op kunnen. Binnen 2 maanden moet ze met haar echtgenoot op straat kunnen wandelen. 4. Welke interventies? Therapie met oefeningen: wandelen (0221). Definitie: stimuleren van en helpen bij wandelen om de vrijwillige en onvrijwillige lichaamsfuncties van een patiënt te behouden of te herstellen tijdens een behandeling en tijdens de revalidatie na ziekte of een verwonding. 5. Welke activiteiten? De patiënt helpen bij het kiezen van aangepast schoeisel: 1 x. De patiënt helpen om een vooraf bepaalde afstand te wandelen: 3 x/week. De patiënt helpen om de af te leggen afstanden op een realistische manier te evalueren: 1 x/dag. De patiënt aanmoedigen om alleen binnen te wandelen: 1 x/week. 6. Evaluatie van de resultaten Verplaatsing: wandelen (0200). Op basis van de resultatenfiche: evaluatie van elk van de geëvalueerde items. Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 7

8 Aangezien oorspronkelijk insuline-injecties werden voorgeschreven, is het duidelijk dat er ook activiteiten zijn met betrekking tot dat voorschrift. In dat geval kan de verpleegkundige andere problemen opsporen aan de hand van het medisch voorschrift, die onder zijn specifieke rol vallen en waarvoor de oplossingen essentieel zijn om de patiënt in staat te stellen gezond te blijven (Preventieve rol). (Bijlage 2: voorbeelden) De verpleegkundige diagnoses dienen als basis om de zorginterventies te kiezen om resultaten te bereiken waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijk is. Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 8

9 B. Definities 1. Verpleegkundige anamnese Informatie verzamelen door de verpleegkundige bij de zorgvrager en/of zijn omgeving (heteroanamnese) over zijn geschiedenis, zijn levensgewoonten en zijn gezondheidsproblemen, om zijn gezondheidspatronen en met name die voor de verpleegkundige zorg te bepalen. Deze anamnese gebeurt op basis van een model: dat van Marjory Gordon (wegens de redenen die op p.17 uiteengezet worden). De functionele gezondheidspatronen dienen om alle structurele concepten van verpleegkundige zorg beter in te delen: de gezondheid, de persoon, de omgeving en de zorg. De anamnese bestaat uit verschillende delen: o Evaluatie: door het verpleegmodel, rekening houdend met de hulpmiddelensystematiek en moeilijkheden van de patiënt. De verschillende schalen maken het mogelijk het aangetroffen middel/probleem te valideren. o Leefgewoonten: gedrag van een persoon of groep, in verband met de dagelijkse activiteiten en de levensgebeurtenissen die hun manier van zijn, van plaatsvinden en van identificeren weergeven. Ze maken het mogelijk om de verlangens van de patiënt te onderstrepen. De NOC zijn een middel om ze te formaliseren: in welke richting de patiënt neigt. o De confrontatie tussen beide is onvermijdelijk. De leefgewoonten zullen ons helpen de doelstellingen met de patiënt te bepalen. 2. Verpleegkundig probleem Gezondheidsprobleem geïdentificeerd door de verpleegkundige, waarvan de oplossing onder zijn bevoegdheden valt. Dit wordt gemeten dankzij de ruimte tussen de toestand van de patiënt en de leefgewoonten van de patiënt. Opdat een probleem geldig zou zijn, moet de patiënt zijn akkoord geven. Er zijn twee soorten problemen: o Verpleegkundige diagnose (VD): een klinisch oordeel op basis van reacties van een individu, een familie of een gemeenschap op een actueel of potentieel gezondheidsprobleem of een levensproces. De verpleegkundige diagnoses dienen als basis om de zorginterventies te kiezen om resultaten te bereiken waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijk is. De lijst met VD staat vermeld in NANDA-I. NANDA-I vormt een link tussen de VD en de NOC. Een verpleegkundige diagnose bestaat uit een generische benaming, een definitie, bevorderende factoren en kenmerken. o Probleem behandeld door samenwerking (PS): bepaalde fysiologische complicaties die de verpleegkundigen controleren om optreden of wijziging vast te stellen. De verpleegkundigen beheren de problemen behandeld door samenwerking door gebruik te maken van door de arts voorgeschreven interventies of interventies die binnen het verpleegzorgdomein vallen om de complicaties van aangetroffen situaties te minimaliseren of te verminderen (Carpenito 1983). Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 9

10 3. Interventie (NIC) Alle zorg gebaseerd op een klinisch oordeel en de kennis die een verpleegkundige realiseert om de verwachte resultaten voor een patiënt/cliënt te verbeteren. (CISI 1 ). De verpleegkundige interventies omvatten de directe en indirecte zorgverlening, de gemeenschappelijke of door een arts voorgeschreven gezondheidsinterventies (link met medisch voorschrift (MV 2 ) en medische opdracht (MO 3 ). De NIC, verbonden met VG (van NANDA-I) kunnen worden gebruikt. Momenteel zijn er 542 NIC in de taxonomie. De VG-MZG bevatten 78 items die zijn geïnspireerd door de NIC. Elke interventie bestaat uit een reeks activiteiten die verband houden met de interventie. 4. Activiteit De specifieke gedragingen die de verpleegkundigen zich eigen hebben gemaakt of de handelingen uitgevoerd in het kader van een interventie om de patiënt/cliënt te helpen het verwachte resultaat te bereiken. De activiteit vertegenwoordigt het meest concrete actieniveau. Momenteel zijn er ongeveer geïnventariseerde activiteiten. 5. Evaluatie van de resultaten (NOC) Beoordeling van de resultaten van een interventie in functie van de doelstellingen van de vastgelegde zorg. Deze evaluatie gebeurt op basis van de levensomstandigheden en de gedragingen van de patiënt doorheen de zorgperiode. De NOC die is gedefinieerd aansluitend bij de leefgewoonten van de patiënt maken het mogelijk om een reële, met de patiënt onderhandelde doelstelling te formuleren en interventies en activiteiten die bij zijn verlangens horen, toe te passen. 6. Toestand van de patiënt De toestand van de patiënt blijft zelden dezelfde tijdens de zorgperiode. De wijzigingen moeten worden herkend en genoteerd, waarbij eventueel nieuwe interventies worden voorgesteld (dus nieuwe activiteiten). De opeenvolgende resultaten (NOC) ervan worden genoteerd waardoor kan worden vastgesteld of het gewenste resultaat werd bereikt. 7. Doelgerichte overdracht Van elke wijziging van de gezondheidstoestand van de door de verpleegkundige geobserveerde patiënt, die leidt tot nieuwe interventies moet een gestructureerde nota of verslag worden opgesteld met vermelding van het probleem, de evaluatie van de situatie (met een nieuw resultaat NOC) en de voorgestelde interventies. 1 CISI: Classificatie van interventies in de verpleegkundige zorg 2 MV: Medisch voorschrift 3 MO: Medische opdracht Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 10

11 Rekening houdend met deze verschillende concepten en de verbanden ertussen, kunnen we een coherent functioneel conceptueel model ontwikkelen (dat op de volgende pagina wordt voorgesteld). Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 11

12 C. Beschrijving van de verschillende taxonomieën 1. NANDA-I NANDA I(North American for Nursins Diagnosis Association) 4 is een internationale vereniging die verpleegkundige diagnoses ontwikkelt en valideert. Ze stelt een taxonomie (taxonomie II) van de verpleegkundige diagnoses voor. Momenteel omvat deze taxonomie 3 niveaus: de domeinen, de klassen en de eigenlijke verpleegkundige diagnoses. Het systeem is meerassig en is conform de aanbevelingen van de NLM 5 (National Library of Medicine). De classificatie van de verpleegkundige diagnoses is beschikbaar in verschillende talen (Duits, Engels (van de Verenigde Staten en Engeland), Frans, Nederlands, Spaans, Chinees, ) De taxonomie II van NANDA-I wordt gekenmerkt door de integratie ervan in de National Library of Medicine (NLM), de integratie ervan in het Unified Medical Language System (UMLS 6 ), een registratie bij Health Level 7 (HL7 7 ), een modellering in SNOMED 8 -CT als genormaliseerde terminologie, een geplande transcodering met ICD 9-9 et ICD-10. De domeinen, in het totaal 13, worden gedefinieerd als onderzoeksdomein in een interesseveld. De klassen, in het totaal 47, vormen een geheel van onderverdelingen van grotere groepen, van indelingen van de persoon of zaken volgens hun rang, hun kwaliteit of hun niveau. Er zijn momenteel 172 verpleegkundige diagnoses (DI 10 ). De definitie bevindt zich in het deel betreffende het conceptuele model. De codes van de taxonomie worden gestructureerd via een geheel getal van 32 bits. Het systeem is meerassig. Het bestaat uit 7 assen: - As 1: diagnoseconcept (lijst met de VD). - As 2: tijd (acuut, chronisch, onderbroken, continu). - As 3: persoon van de diagnose (1 persoon, gezin, groep, gemeenschap). - As 4 : leeftijd (van foetus tot zeer oude persoon). - As 5: gezondheidstoestand (welzijn, risico op, huidig). - As 6: beschrijving (beperkt of specificeert de zin van het diagnoseconcept). - As 7: topologie (lichaamsdelen of -streken). De gedetailleerde omschrijving van de assen bevindt zich in het handboek «Verpleegkundige diagnoses, definities en classificaties» 4 NANDA I : North American nursing diagnose association international 5 NML : national library of medicine 6 UMLS : unified medical language system 7 HL 7 : health level 7 8 SNOMED : systematized nomenclature of medicine clinical terms 9 ICD : international classification of disease 10 DI : diagnostic infirmier Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 12

13 Elke verpleegkundige diagnose omvat 4 bestanddelen: - De titel: synthetische bewoording met behulp van woorden, van een groep woorden of een zin. Het kan gaan om een aanwezig en reëel probleem of een risicoprobleem. - De definitie : verduidelijkt de titel van de diagnose en onderscheidt die van een andere titel. - De bevorderende factoren: stemmen overeen met de oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van het probleem. - De kenmerken: stemmen overeen met de klinische symptomen die de objectieve of subjectieve gegevens toelichten. 2. NIC 11 Het gaat om een classificatie die is voorgesteld door de universiteit van IOWA in 1992, die een lijst met interventies in de verpleegkundige zorg voorstelt. Elke interventie is samengesteld uit activiteiten. De voorgestelde lijst met activiteiten is niet exhaustief. De activiteiten moeten evenwel aan de patiënt worden aangepast. In de 5 de uitgave zijn er 542 interventies geïnventariseerd. De taxonomie wordt in 7 domeinen en 30 klassen georganiseerd (de gedetailleerde beschrijving bevindt zich in het boek «Classification des Interventions de Soins 11 NIC : nursing intervention classification Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 13

14 Infirmiers CISI». Elk domein omvat klassen of groepen interventies die onderling verbonden zijn, waarbij elke interventie over een unieke code bestaande uit 4 cijfers beschikt. De interventies stemmen overeen met het derde niveau van de taxonomie. Enkel de titel van de interventie wordt in de taxonomie gebruikt. Men dient een beroep te doen op de lijst teneinde de definitie en de lijst met activiteiten die betrekking hebben op elke interventie te verkrijgen. De activiteiten worden niet gecodeerd, maar als iemand dit wenst te doen, moet hij twee ruimtes rechts van het decimaal gebruiken en de activiteiten nummeren naarmate ze in elke interventie verschijnen (dit is de NIC-line). Een interventie omvat: - Een titel: een woord of een groep woorden. - De definitie : duidelijk en voor iedereen begrijpelijk geformuleerd. - De acties: die worden voorgesteld in de vorm van een exhaustieve lijst van activiteiten (merk op dat een activiteit in verschillende interventies opgenomen kan worden). 3. NOC 12 Classificatie die is voorgesteld door de verpleegkundigen van IOWA in 1997 en die een lijst resultaten, hun definities en hun indicatoren voorstelt. De 4 de uitgave stelt 385 resultaten voor. De evaluatie is een fase die het mogelijk maakt om de efficiëntie van de verstrekte zorg na te gaan. Het gaat om een meting die de verpleegkundige in staat stelt 12 NOC : nursing outcome classification Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 14

15 nieuwe zorginterventies te implementeren, nieuwe doelstellingen vast te stellen, andere diagnoses te formuleren of de anamnese te herzien. Een resultaat omvat: - Een titel: bewoording die het resultaat in minder dan 5 woorden beschrijft. - De definitie: verduidelijkt de titel van het resultaat en onderscheidt die van andere titels. - De indicatoren : specifieke elementen die het gedrag of de acties van de patiënt weerspiegelen (een indicator is een NOC-line). - De meetgraden: worden gegroepeerd in de vorm van een numerieke schaal van 1 tot Bibliografie JOHNSON M., MAAS M. «Nursing Outcomes Classification» Franse vertaling door ANFIIDE en AFEDI «Classification des résultats de soins infirmiers CRSI. NOC» Masson 1999, 386p Mc CLOSKEY J., BULECHEK G. «Nursing Interventions Classification» Franse vertaling door DEDOUT CH. «Classification des interventions de soins infirmiers CISI. NIC Masson 2000,755p NANDA International AFEDI et AQCSI «Diagnostics infirmiers. Définitions et classification» Masson 2008, 388 p. JOHNSON M., MAAS M. «Nursing Outcomes Classification» Franse vertaling door ANFIIDE et l AFEDI «Classification des résultats de soins infirmiers CRSI. NOC» Masson 2010, 1097p Mc CLOSKEY J., BULECHEK G. «Nursing Interventions Classification» Franse vertaling door DEDOUT CH. «Classification des interventions de soins infirmiers CISI. NIC Masson 1999,387p Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 15

16 D. Modellering (gelijktijdig te lezen met de andere afdelingen van dit hoofdstuk) Figure 1 : modèle conceptuel informatisé, De Bock et De Geest, 2010 Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 16

17 E. Basisprocedure De toegangspoort om een verpleegkundig dossier te openen is het medische voorschrift. In het begin stuurt een arts (huisarts of specialist) een voorschrift naar een verpleegkundige voor een gezondheidsprobleem die hij in kaart gebracht heeft en bepaald heeft (zorgelement (health care element) in het medische model DPRS ). Dit voorschrift is samengesteld uit verschillende voorschriftlijnen (met name een welbepaalde zorg, een lijn). Zodra het voorschrift ontvangen wordt, heeft de verpleegkundige twee opties: 1. optie 1 : de verpleegkundige gebruikt niet de methode inzake verpleegkundige zorg (geen zin of niet nodig) De verpleegkundige zet elke voorschriftlijn in interventies om (die afkomstig zijn van de NIC-classificatie, NIC-codes). Voor elke interventie kiest de verpleegkundige uit de activiteiten/acties (NIC-line) de relevante activiteiten/acties. De geselecteerde activiteiten maken het mogelijk om het uur van de zorg, de dagen (volgens wat voorgeschreven is) vast te stellen. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies. 2. optie 2 : de verpleegkundige gebruikt de methode inzake verpleegkundige zorg Wanneer de verpleegkundige het voorschrift ontvangt, verwezenlijkt hij keuze 1, maar daarnaast beslist hij om een anamnese van de patiënt te verrichten. Deze anamnese is samengesteld uit 2 delen, enerzijds de gewoontes van de patiënt (volgens zijn bewoordingen en/of deze van zijn familie) en anderzijds zijn eigen observaties. Hij levert gegevens voor zijn anamnese dankzij verschillende referentieschalen die wetenschappelijk goedgekeurd zijn. Bovendien neemt de verpleegkundige kennis van het medische dossier van de patiënt (lopende pathologieën, antecedenten, lopende medicatie, allergieën). o Op basis van deze gecodeerde en ingezamelde gegevens en conform zijn competenties kiest de verpleegkundige één of bepaalde verpleegkundige diagnoses (al naargelang van hun relevantie, de haalbaarheid en het akkoord van de patiënt). De lijst met mogelijke diagnoses is de lijst die wordt voorgesteld door NANDA-I. Zodra de diagnose bij de patiënt wordt goedgekeurd, beslissen de verpleegkundige en de patiënt gezamenlijk over de doelstellingen, t.t.z. de verwachte resultaten (de lijst met mogelijke doelstellingen is de lijst die voorgesteld wordt door de NOC-classificatie en hiervoor moeten de relevante NOC-line worden gekozen). Zodra de 13 De Clercq E, Piette P, Mambourg F, Roland M, Lafontaine MF, Verbraeck D, Strobbe J, Pas L. DPRS2 : données personnelles relatives à la santé, 2 ème version. Structure des dossiers patients informatisés, rapport de recherche financé par le Ministère Fédéral de la Santé Publique, version 1.0, P. Piette, J. Strobbe eds., 11 avril 2001, 23 pp 14 De Clercq E, Piette P, Strobbe J, Roland M, Vandenberghe A, Steenackers J, Pas L. Setting up a common architecture for EPR in primary care : the Belgian experience. Medical Informatics Europe 2002 ; IOS Press 2002, G. Surjan et al (eds) ; 90 : Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 17

18 doelstellingen bepaald zijn, kiest de verpleegkundige één of verschillende interventies in de NIC-classificatie, NIC-codes, en de overeenstemmende relevante activiteiten/acties (NIC-line) en bepaalt hiervan de frequentie, de duur (indien mogelijk), het uur, enz. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies. Teneinde de efficiëntie van zijn zorg te controleren, evalueert de verpleegkundige of de vooraf bepaalde resultaten worden bereikt door de observaties, metingen van de dag te vergelijken met de geplande observaties/metingen (het is evident dat dezelfde schalen en metingen worden gebruikt tijdens éénzelfde diagnose). Zodra alle NOC-line bereikt zijn, wordt de desbetreffende verpleegkundige diagnose, die oorspronkelijk actief was, passief. o Op basis van de gecodeerde en ingezamelde gegevens, kiest de verpleegkundige één of verschillende problemen die door samenwerking worden behandeld en één of verschillende interventies (die afkomstig zijn uit de NIC, NIC-codes). Voor elke interventie kiest de verpleegkundige de activiteiten/acties (NIC-line) die relevant zijn voor de patiënt en bepaalt hij de frequentie, de duur (indien mogelijk), het uur, enz. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies. F. Verbanden met het medische dossier Zoals blijkt uit de conceptualisatie van het model en het bovenstaande voorbeeld bestaat er een verband tussen het gezondheidselement (concept van medisch model) en de interventies met verpleegkundige zorg. Er zijn twee mogelijke situaties: het gezondheidselement leidt tot het medisch voorschrift dat, doordat het wordt uitgevoerd door de verpleegkundige, wordt omgezet in zorgactiviteiten; of het gezondheidselement is geïntegreerd in het klinisch oordeel van de verpleegkundige die de medische gegevens uit het medisch dossier van de patiënt integreert om een zorgmethode te realiseren om standaardzorg aan de patiënt te bieden. (Bijlage 3 : concepten die het elektronisch medisch dossier structureren) Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 18

19 III. Specifieke conceptuele en kwalitatieve kenmerken Een eerste opzet van de attributen van de software is beschreven in bijlage 1 : lijst van criteria. Het gebruikte formaat is dat van de lijst van labelling criteria van de medische softwares. De inhoud is ook ruim geïnspireerd op de labelling criteria van medische softwares, maar systematisch aangepast aan de verpleegkundige problematiek. Het houdt ook rekening met de in het project VINCA beschreven draagbaarheidscriteria. Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 19

20 IV. de Guidelines en de schalen A. Guidelines De guidelines laten de verpleegkundige toe om te kiezen wat voor de patiënt het beste past rekening houdend met de diverse factoren die hem kenmerken. Er bestaan verschillende bronnen voor deze guidelines : Het CIPIQS is een website die momenteel twee aanbevelingen voor goede praktijk groepeert rond concepten pijn en wondzorg (verpleegkundige diagnose of probleem dat in samenwerking moet worden aangepakt). Ook het CEBAM reikt de verpleegkundige diagnostische en therapeutische strategieën aan (EBN 15 evidence-based nursing). De toegang tot de juiste rubriek van het CEBAM moet ook gebeuren op basis van het concept dat is gelinkt aan de verpleegkundige diagnose of aan een probleem dat in samenwerking wordt behandeld. De VERPLEEGPLAN-GIDSEN zouden de verpleegkundige ook in de mogelijkheid moeten stellen om te beschikken over gestandaardiseerde strategieën naargelang van de verpleegkundige diagnoses De software moet een gemakkelijke toegang mogelijk maken tot deze guidelines, in dezelfde geest als die van de CEBAM module 16 evidence-linker die is vereist voor de gelabelde medische softwares. B. Schalen De schalen laten toe om bepaalde concepten te evalueren op verschillende momenten van de behandeling. Er bestaan twee basisreferenties: De NOC De schalen uit BEST 17 waarvan sommigen in het eerste document werden voorgesteld om te worden opgenomen. Volgende schalen die zijn gelinkt met het anamneseconcept worden aanbevolen: Perceptie en gezondheidsbeheer: geen. Voeding en metabolisme: o Voeding : MNA (Mini Nutritional Assessment), SGA ( Subjective Global Assessment), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) nutrition1.html 15 EBN : evidence based nursing 16 CEBAM : belgian centre for evidence based medecine 17 BEST : belgian screening tools Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 20

21 o Toestand van mond en tanden: NMSS (Nijmegen Nursing Mucositis Screening System) _bouche2.html o Wonen : EPUAP (European Pressure Ulcer Adversary Pane education), PSST (Pressure Store Status Tool, PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing), CSSC (Clinical Signs and Symptoms Checklist) dzorg1.html Afscheiding : o ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) ; ICS-male (International Continence Society male) ; BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms questionaire) o ntinence1.html Activiteiten en beoefening: o Activiteit : BRADEN NORTON bitusrisico1.html o neurologische toestand: CNS (Canadian Neuro Scale) o2.html o Functionele, mentale en psychosociale evaluatie : IADL (Instrumental Activities of Daily Living), KATZ ( KATZ Index of dependance in activities of daily living), STRATIFY, (Saint Thomas Risk Assessment Tool of Failing elderly inpatiënts), POMA (Tinetti test) tionelle2.html Slaap en rust : o FACIT-F (Functionnal Assessment of Chronic Illness Therapy) ; MFI (Multidimensional Fatigue Inventory) OU MFI 20 ue1.html cognitieve en perceptieve processen : o Geheugen en ruimte-tijd oriëntatie: DOS (Delirium Observation Screening scale), DOM (Delirium o Meter), MMSE (Mini Mental State Exam) rientation2.html o Cognitieve deficitschaal : CDT (Clock Drawing Test), CTD (Cognitive Test for Delirium), GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition), 6CIT (6 items Cognitive Impairement Test), SIS (Six Items Screener), TE4D (Test for the Early Detection of Dementia from Depression) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Code de champ modifié Mis en forme : Anglais (États-Unis) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Code de champ modifié Mis en forme : Anglais (États-Unis) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Commentaire [YUN2] : vérifi er Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX 21