Visie Zorglandschap West-Achterhoek

Transcriptie

1 Visie Zorglandschap West-Achterhoek Samen verder bouwen aan een toekomstbestendig zorglandschap September 20L4 o Sens Menz s nverenrgtn9 rlêkenh

2 Inleiding Op basis van de demografische ontwikkelingen en het beleid van de overheid vindt de komende jaren een herschikking van het zorglandschap plaats. Deze herschikking is noodzakelijk om te zorgen dat de zorg zowel nu als in de toekomst betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit blijft. De initiatief nemende partijen van voorliggend visiedocument, te weten Huisartsenvereniging Oude ljssel, Azora, Sensire en het Slingeland Ziekenhuisl, zijn van mening dat intensieve samenwerking noodzakelijk is om de inwoners van de West-Achterhoek ook in de toekomst te kunnen blijven voorzien van kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke én betaalbare gezondheidszorg. 'Zorg dichtbij huis' is één van de centrale thema's die de partners verbindt. Vergroten van de zelfredzaamheid van burgers en het beschikbaar houden van kwalitatief hoogwaardige professionele zorg gaan daarbij gelijk op. Zorgverzekeraar Menzis onderschrijft de noodzaak om intensief samen te werken tussen de ketenpartners. Menzis is mede verantwoordelijk dat de zorg bereikbaar, betaalbaar en van goede kwaliteit blijft. Menzis wil zich de komende jaren, samen met de ketenpartners, inzetten voor een herinrichting van het zorglandschap met meer aandacht voor zorg dichtbij en zelfmanagement. Zo kunnen wij de toenemende zorgvraag (van met name ouderen en zieken) opvangen en tegel'rjkertijd de kosten van de zorg beheersbaar houden. Daarbij zijn de belangrijkste speerpunten: substitutie van zorg (van dure tweedelijnszorg naar goedkopere eerstelijns zorg), doelmatige zorg (zuinige en zinnige zorg) en integriteit van zorgkosten (integer en transparant handelen). ln voorliggend document wordt de visie van partijen op het zorglandschap van de toekomst gepresenteerd. De intentie van de initiatief nemende partijen is om in afstemming met andere partijen, waaronder gemeenten en andere ketenpartners, een gezamenlijke visie vast te stellen voor de herschikking van het zorglandschap in de West-Achterhoek. Partijen, zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars, worden van harte uitgenodigd om aan te sluiten bij de initiatiefnemers, indien zij voorliggende visie onderstrepen én inspanningen willen leveren ten aanzien van het realiseren van een toekomstbestendig zorglandschap van de West-Achterhoek. Het visiedocument start met een uiteenzetting van de gezamenlijke uitdagingen in het huidige zorglandschap. Vervolgens wordt de gezamenlijke visie en ambitie verwoord en nader toegelicht met behulp van het denkmodel 'de gezondheidspiramide van de West-Achterhoek'. Het document eindigt met een paragraaf waarin de initiatieven worden beschreven die momenteel door de partners zijn opgestart of spoedig worden opgestart. Ten aanzien van de leesbaarheid van het document is gekozen om de visie te illustreren aan de hand van een fictieve casus. I In vervolg sarnengevat als 'ketenpartners' Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 2

3 1. Gezamenlijke uitdaging "We leven niet in een tíjdperk van veronderíng, maar in een verandering van tijdperken"2(!øn Rotm a n s, H oog I e ra ø r ve ro n de rma noge ment, Rotte rdo m ). Bovenstaande uitspraak van Jan Rotmans geeft aan dat de huidige manier van organiseren van (onder andere) de gezondheidszorg sterk aan verandering onderhevig is. Eén van de indicaties dat de gezondheidszorg momenteel een verandering van t jdperk doormaakt, is de discussie over de definitie van 'gezondheid'. De WHO hanteert sinds 1948 de volgende gezondheidsdefinitie: 'een toestand van compleet lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet louter het ontbreken van ziekte of gebrek.' Op basis van het hanteren van deze gezondheidsdefinitie kan worden geconstateerd dat (bijna) niemand gezond is. Geluiden gaan dan ook op tot het formuleren van een nieuwe definitie waarbij gezondheid benaderd wordt vanuit een meer dynamisch perspectief. Een voorstel van arts-onderzoeker Machteld Huber3 is om onze gezondheid voortaan te meten aan het vermogen goed om te kunnen gaan met (tijdelijke)veranderingen in onze lichamelijke en geestel'rjke conditie. Niet ziekte, gebreken of afwijkingen bepalen hoe ziek of gezond we z'rjn, maar veerkracht en het vermogen om regie over ons leven te blijven voeren zijn bepalend. Deze nieuwe definitie wordt door Huber momenteel onderzocht op toepasbaarheid. Een nieuwe definitie van gezondheid heeft grote gevolgen voor de doelstellingen en daarmee de inrichting van de gehele gezondheidszorg. Het verleggen van de focus van ziekte naar het welbevinden van burgers ondanks aanwezigheid van (tijdelüke) ziekten en of gebreken is daarbij de grootste uitdaging. ' 'J. J. Rotmans. O.a. tijdens Den Haag zorgpresentat ie, maart Visser (2014).Interview Machteld Huber: 'het vermogen orn zelf de regie te voeren'. Medisch Confact 2014, pp Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 3

4 Gasus De heer Peters (80 jaar) woont zelfstandig en is sinds 10 jaar bekend met diabetes, reuma en COPD. Tot voor kort was de heer Peters prima in staat om samen met zijn vrouw, ondanks de lichamelijke beperkingen, volop te genieten van het leven. Helaas is mevrouw Peters vorige jaar plotseling te komen overlijden op 76 jarige leeftijd wegens een hartstilstand. Sinds het overlijden van mevrouw Peters lijdt de heer Peters aan depressies. Op gezette tijden bezoekt de heer Peters de huisarts. De heer Peters vind het echter moeilijk om tijdens het reguliere consult aan te geven wat zijn behoeftes zijn. Het laatste halfjaar is de heer Peters 4 keer opgenomen in het ziekenhuis met benauwdheidsklachten en eenmaal vanwege ontregeling van de bloedsuikers met alle vervelende gevolgen van dien. De heer Peters ontvangt 1 keer per week huishoudelijke hulp via de thuiszorg en wordt daarnaast eens in de twee weken bezocht door zijn zoon en dochter die woonachtig zijn aan de andere kant van het land. Bij el ke ziekenhuisopname brengt de heer Peters lange tijd door op de Spoedeisende Hulp en vaak is een opname op de klinische afdeling noodzakelijk. Tijdens de opname krijgt meneer Peters van doen met veel verschillende zorgverleners, waarbij hij vaak opnieuw zijn klachten moet toelichten. Tevens wordt de heer Peters bij elke opname opnieuw uitgebreid onderzocht alvorens meneer Peters met ontslag kan. Frustrerend en stressvol voor de heer Peters. De kinderen van de heer Peters ervaren onmacht bij de zoveelste ziekenhuisopname ondanks de betrokkenheid en de zorg van de zorgverleners. Na de vierde opname binnen een half jaar wordt het besluit genomen om de heer Peters op te laten nemen in een verzorgingshuis. 2. Context Bij het uitwerken van de visie dient rekening gehouden te worden met de toekomstige ontwikkelingen die van invloed zijn op de inrichting van het zorglandschap van de West-Achterhoek. ln deze paragraaf worden deze ontwikkelingen kort toegelicht. 2.1 Vergrijzing en ontgroening De regio West-Achterhoek heeft te maken met dubbele vergrijzing en ontgroening en heeft hierdoor een bijzondere positie ten opzichte van de meeste andere regio's in Nederland. Enkele conclusies op basis van de demografische gegevens (ABF Primos, 2013) zijn: - dat de West-Achterhoek vergrijst en ontgroent (aandeel 65+ stijgt van2l% in naar 3O% in 2030); - dat de bevolkingsomvang afneemt (totale bevolkingsomvang daalt met ruim 5%ovan in 2015 naar in 2030); - dat de levensverwachting toeneemt; - dat de zorgvraag en zorgconsumptie toenemen. Deze ontwikkelingen gaan sneller dan in de rest van Nederland en leiden tot een toename van het aantal (oudere) chronisch zieken. 2.2 De betrokken patiënt De overheid zet in op de paradigmashift van "zorgen ziekte" naar "gezondheid en gedrag" Essentiële elementen daarbij zijn: niet de aandoening maar de mens in zijn sociale omgeving staat centraal; Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 4

5 de focus is gericht op gezondheid, kwaliteit van leven en het bevorderen daarvan; goede coördinatie tussen zorggebruiker, zorgverleners en organisaties die bij de zorg betrokken zijn; preventie is integraal onderdeel van de zorg, Daarbij wordt de zelfredzaamheid van de patiënt gestimuleerd en verschuift het accent van professionele zorg naar zelfzorg en mantelzorg. Technologische ontwikkelingen en innovaties (onder andere monitoring, screening en begeleiding op afstand, maar ook technologische ontwikkelingen in de behandelingen) maken deze verschuiving mede mogelijk. Het beeld van de moderne burger is dat hij/zij eigen verantwoordelijkheid neemt en als zodanig ook zelf verantwoordelijk is voor de leefstijl en gezondheid. Dit vertaalt zich door indien burgers geconfronteerd worden met ziekte, naast burger zijn zij dan (tijdelijk) ook patiënt. Ook bij de burger als patiënt spelen onderwerpen als eigen verantwoordelijkheid, maken van keuzes en autonomie een belangrijke rol. 2.3 Beleid overheid en zorgverzekeraar Belangrijke elementen in het beleid zijn: (her)ordening van het zorgaanbod met als doel zorg dichtbij; verschuiving van de zorg van de 2e naar de Le lijn; decentralisatie van taken & verantwoordelijkheden naar gemeenten en burgers: verschuiving van professionele zorg naar zelfzorg en mantelzorg; sturing van de vraag door: - verhogen eigen bijdragen - verkleinenbasispakket - selectief inkoopbeleid door de zorgverzekeraars; volumenormen (medisch specialistischezorgen klinische (geriatrische) revalidatiezorg): - enerzijds vanuit het perspectief dat hogere volumes tot betere zorguitkomsten leiden en - anderzijdsvanuiteendoelmatigheidsperspectief; - betaalbaar houden van de zorg. Deze ontwikkelingen maken dat we kritisch moeten kijken naar de omvang en de inhoud van het aanbod in zowel de care als in de cure. Binnen de care dient de vraag centraal te staan wat burgers zelf nog kunnen, eventueel met hulp van mantelzorgers, en voor welke aspecten van de hulpvraag de inzet van professionele hulp passend is. Ten aanzien van de cure is het uitgangspunt dat waar mogelijk gekeken wordt naar passend e zorg in de thuissituatie (eerstelijn), met de garantie dat de zorg in de tweedelijn toegankelijk en bereikbaar blijft, Over het algemeen geldt dat de manier waarop de verplaatsing van de zorg plaatsvindt, moet garanderen dat de patiënt te allen tijde de zorg krijgt die hij/zij nodig heeft. Voor wat betreft de medische specialistische zorg geldt het uitgangspunt: dichtbij wat kan, veraf wat moet. Gezien de lange aanrijtijden in de regio is het van belang om medische specialistische zorg in de regio overeind te houden. 2.4 Organisatie van dezorg De verdergaande samenwerking tussen de ketenpartners is gericht op een andere ordening van de zorg met als doel het (blijven) garanderen van kwalitatief goede en bereikbare zorg voor de inwoners van de West-Achterhoek door: verbeteren van de afstemming over en doorstroming van patiënten; optimaal benutten van elkaars (aanvullende) competenties en gezamenlijk innoveren op het gebied van: Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 5

6 grensoversch rijdende zorgprocessen (gezamenlijke zorgpaden) toepassen van zorg op afstand optimale informatie voorziening aan de burger/ patiënt (lifestyle betnvloeding) beleid gericht op primaire en secundaire preventie. 3. Gezamenliike missie en visie Op basis van de te verwachten toekomstige ontwikkelingen en de uitdagingen die deze met zich meebrengen is de missie als volgt: "De ketenpartners willen de zorginfrastructuur in de West-Achterhoek zodanig inrichten dat kwalitotief goede, bereikbare en betaalbore zorg voor de inwoners in de toekomst gegardndeerd btijít. De partners zijn van mening dat het huidige, overzichtelijke palet van zorgaanbieders in de West- Achterhoek voldoende mogelijkheden biedt om de keten verder te verbeteren/optimaliseren, ln de volgende paragraaf wordt toegelicht hoe de ketenpartners de missie verder vorm geven. 3.1 Van klassieke scheidingslijnen naar een continuüm van zorg De klassieke scheidingslijnen tussen de zorgdomeinen (eerste-, tweede- en nuldelijn) lijken steeds meer te verdwijnen. ln de visie van de partners is het in het belang van de burger om de zorg zodanig te organiseren dat er een 'continuüm van zorg' ontstaat. Met andere woorden; de betrokkenen, van (wijk)verpleegkund ge tot huisarts en/of medisch specialist en alles daar tussenin, werken optimaal samen om de best mogelijk zorg samen met de burger/patiënt af te stemmen. ln onderstaande figuur staat weergegeven wat de ketenpartners verstaan onder een continuüm van zorgi b14hdrl Ç l I ËF.'rrt dlõ Iiguur l: continuiinr \/an zorg Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 6

7 Kenmerken van een contínuüm van zorg: De burger voert regie over zijn eigen leven en daarmee ook zijn gezondheid. De burger staat centraal: vraaggerichte ondersteuning en zorgverlening is het uitgangspunt. Zelfmanagement draagt bij aan het grip (houden) over de eigen gezondheid en/of ziekten. De burger maakt in eerste instantie gebruik van het eigen sociale netwerk en indien nodig ondersteunt het wijkteam de burger en zijn naasten. De huisarts is samen met de patiënt regisseur in het geval van gezondheidsproblemen. De wijkverpleegkundigen ondersteunen burgers bij de zorgverlening en kunnen in geval van complexe problematiek terugvallen op de verpleegkundige expertise in het ziekenhuis. De ondersteuning is per definitie multidisciplinair. 3.2 Inrichting acute, electieve, chronische en preventieve zorg Het loslaten van het denken in verschillende zorgdomeinen betekent dat op de verschillende zorgstromen (acuut, electief, chronisch en preventie) de verhoudingen tussen zorgorganisaties en daarmee ook zorgverleners gaat veranderen. Verschuivingen van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg begint al vorm te krijgen. ln de visie van de ketenpartners is het van belang om niet enkel verschuivingen te bewerkstelligen, maar meer om de overgang van het ene domein naar het andere domein te versoepelen. Met andere woorden integratie door intensieve samenwerking levert meer op dan het verschuiven van zorgvragen. ln onderstaand figuur staat grafisch weergegeven hoe de ketenpartners samen inspanningen willen leveren op het gebied van acute zorg, electieve zorg en chronische zorg & preventie. Specifieke aandacht gaat uit naar de doelgroep 'oudere patiënten' in verband met de demografische ontwikkelingen die duiden op een forse toename van deze doelgroep en de bijbehorende problematiek in de komende jaren, Uitgangspunt is dat de ketenpartners gezamenlijk gebruik maken van een goed uitgeruste en kwalitatief hoogwaardige diagnostische infrastructuur. Overwegingen die hier aan ten grondslag liggen zijn: - benodigde kritische massa in relatie tot de aanschaf van kostbare diagnostische apparatuur; - kennis nabij: voor de juiste interpretatie is gespecialiseerde deskundigheid een vereiste; - 24/7 beschikbaarheid. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 7

8 elijn F Ee elijn/ nuldclijn,: r_l '_l t ilaf' atl c 5 elc':trcf,rærq{et obo b! :o!to 'rf chronis:h/ preventie diegnostiek Figuur 2: intcnsicvc samcnrverking 4. Denkmodel 6De gezondheidspiramide van de West-Achterhoek' De betrokken partners hebben uitvoerig nagedacht over de toekomstige veranderingen en de impact die dit heeft op de samenwerking in de keten. ln het denkmodel 'de gezondheidspiramide van de West-Achterhoek'wordt de samenwerking tussen de domeinen welzijn, cure en care verder uitgewerkt. De essentie van het model is dat door meer aandacht voor welzijn en care, oftewel versterking van de onderkant van de piramide, minder aanspraak wordt gemaakt op de duurdere gespecialiseerde care en cure, de bovenkant van de piramide. Het denkmodel is een nadere uitwerking van het overheidsbeleid dat steeds meer gericht is op eigen verantwoordelijkheid van de burger. Het denkmodel wordt in deze paragraaf verder toegelicht aan de hand van de casus van de heer Peters (zie kader). Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 20L4) 8

9 Toekomstige zorg voor de heer Peters (op basis van denkwijze behorende bij 'de gezondheiszorgpiramide van de West Achterhoek) Kort na het overlijden van mevrouw Peters heeft de huisarts met de heer Peters een gesprek gehad over zijn gezondheidssituatie en de toenemende eenzaamheid. Op basis van dit gesprek is afgesproken dat de heer Peters een persoonlijk begeleider aangewezen krijgt die samen met de heer Peters en de betrokken zorgverleners, huisarts en maatschappelijk werk, afspraken maakt over de zorgverlening. Het resultaat is een afgestemd zorgplan waar zowel de heer Peters als de zorgverleners toegang toe hebben. De persoonlijk begeleider brengt wekelijks een bezoek aan de heer Peters. De gezondheidstoestand van de heer Peters wordt besproken en bij onduidelijkheden over bijvoorbeeld medicatiegebruik of leefst'rjladviezen wordt contact gezocht met de huisarts en/of behandelend specialist. ln geval van crisissituaties; hevige benauwdheid of onverklaarbare klachten, neemt de heer Peters vanaf nu contact op met zijn persoonlijk begeleider en niet rechtstreeks met de alarmdienst. Het resultaat is dat de heer Peters het afgelopen half jaar nog maar één keer een ziekenhuisopname heeft meegemaakt. ln alle andere gevallen kon in afstemming met bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist de ademhalingsproblemen onder controle worden gebracht door het tijdelijk verhogen van de medicatie. Via beeldcontact werd vervolgens dagelijks contact gehouden met de heer Peters, totdat de situatie weer onder controle is. De ene keer dat de heer Peters wel moest worden opgenomen konden de betrokken zorgverleners aan de hand van het zorgplan snel nagaan welke interventies nodig waren. De wens van de heer Peters is om zo lang mogelijk in het huis te blijven wonen waar hijsamen met zijn vrouw een groot deel van zijn leven heeft doorgebracht. Op basis van het zorgbudget van de heer Peters besluiten zorgverleners tijdens een gezamenlijk overleg om o.a. een glucosemeter,die dagelijks wordt gecontroleerd door het gespecialiseerd verpleegkundigenteam in het medisch servicecentrum, een zuurstofpomp en een digitale medicatiedispenser met waarschuwingssensor te regelen voor de heer Peters. ln verband met de eenzaamheid na het overlijden van zijn vrouw regelt de persoonlijk begeleider een vrijwilliger voor de heer Peters. De vrijwilliger gaat wekel'tjk met de heer Peters naar de supermarkt voor inkopen en aansluitend wordt gezamenlijk koffiegedronken. Een welkome onderbreking van de week en tevens maakt deze oplossing het mogelijk dat de kinderen van de heer Peters bij hun tweewekelijkse bezoek meer tijd en aandacht kunnen besteden aan de zorg voor hun vader. Na een halfiaar evalueren de heer Peters en de persoonlijk begeleider de gezondheid en het welz'rjn van de heer Peters. Uit dit gesprek komt naar voren dat de heer Peters zich minder eenzaam voelt en ook meer contacten heeft opgebouwd met buurtgenoten. De gezondheid van de heer Peters blijft om aandacht vragen, maar is op dit moment goed onder controle. Op basis van de stand van zaken wordt afgesproken om het wekelijks bezoek van de persoonlijk begeleider langzaam af te bouwen. De heer Peters kan wel altijd contact opnemen met de persoonlijk begeleider. De lpad die de heer Peters gebruikt om te beeldbellen met zijn kleinkinderen wordt vanaf nu ook gebruikt om contact te houden met de persoonlijke begeleider. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 9

10 4.1 Versterking van de welzijn en care Versterking van onderkant van de piramide (zie figuur 3) betekent dat burgers meer verantwoordelijk nemen voor eigen welbevinden en gezondheid. De focus komt daarbij te liggen op preventie en leefstijl. Hierbij kan gedacht worden aan activiteiten die gericht zijn op screening van gezondheidsrisico's, maar ook programma's gericht op het tegen gaan van eenzaamheid. Gezonde burgers worden gestimuleerd om een gezonde leefstijl aan te (blijven) houden. Op het moment dat mensen bekend zijn met een ziekte/ aandoening/ beperking is het van belang om de focus te (blijven)richten op gezondheid en gedrag, Activiteiten die helpen om achteruitgang te voorkomen, dan wel mensen in staat stellen om goed om te kunnen gaan met de ziekte/aandoening zijn in dit stadium van belang. Zowel bij het verhogen van het welzijn als bij het bevorderen van gezondheid en gedrag, is het van belang dat de burger/patiënt/cliënt zoveel mogelijk de eigen regie behoudt, Dit betekent dat burgers gefaciliteerd dienen te worden om zelf aan de slag te gaan met hun gezondheid en/of ziekte eventueel met hulp van mantelzorg. Van belang is om risicogroepen te ondersteunen om zoveel mogelijk eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Hierbij moet onder andere rekening worden gehouden met lage gezondheidsvaardigheden. Daarnaast zijn motivatie en zelfvertrouwen ook bepalend bij de mate waarin burger/patiënten in staat zijn om zelfmanagement toe te passen. Afhankelijk van de situatie kan in afstemming met mantelzorger en professionele zorg (wijkteam, POH, maatschappelijk werk etc.) deze kwetsbare groep op passende manier begeleid worden. Het versterken van welzijn en care past in de verschuiving van verzorgingsmaatschappij naar participatie maatschappij waarin meedoen, meedenken en meebeslissen een vanzelfsprekendheid zou moeten zijn. Ã Care + drn Care G r rll*id o r-r lrijn E,tr+ hfi Figuur 3: dc gczondhcids riramitlc van de Wcst-Achtcrhock Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 10

11 4.2 Ontzorgen van de huisarts/medisch specialist/ specialist ouderengeneeskunde ln het Nederlandse gezondheidsstelsel hebben burgers met gezondheidsklachten eerst contact met een huisarts (poortwachtersfunctie), medische specialist en/of specialist ouderengeneeskunde (SOarts) alvorens aanspraak te kunnen maken op een (medische) behandeling. Voor een groot deel van de gezondheidsklachten geldt dat de symptomen zich langzaam ontwikkelen en dat een medische behandeling in eerste instant e niet noodzakelijk is of zelfs niet gewenst. Voornamelijk de groep chronische patiënten ontwikkelt geleidelijk klachten waarbij geldt dat zo vroeg mogelijk interveniëren van belang is om erger te voorkomen. Het voorkomen van verslechtering heeft deels te maken met het aanpassen van leefstijl en daarmee gedrag. Daarnaast kan met behulp van monitoring, bijvoorbeeld de vitale functies bij hartfalenpatiënten, eerder ingegrepen worden bij verslechtering. De verpleegkundige beroepsgroep is opgeleid om verslechtering tijdig te signaleren om vervolgens te begeleiden en coachen om verdere verslechtering te voorkomen en/of om te kunnen gaan met de gezondheidsklachten. ln de gewenste situatie is het dan ook voor de hand liggend dat, nadat de diagnose is gesteld door de medisch professional, huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, de patiënt verder (tijdelijk)begeleid en gecoacht wordt door de (wijk)verpleegkundige. Bij vragen en/of verergering van klachten kan de (wijk)verpleegkundige vanaf dat moment ook als eerste aanspreekpunt voor de patiënt optreden. Van belang is dat de (wijk)verpleegkundigen korte lijnen hebben met de medische professie in het geval van vragen en/of mogelijke noodzaak voor medische interventies. Dit geldt zowel voor de patiënten die bekend zijn bij de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en medisch specialist in het ziekenhuis. De verpleegkundig specialisten en/of gespecialiseerd verpleegkundigen spelen daarnaast een belangrijke schakel tussen de verpleegkundige beroepsgroep en de medische beroepsgroep voor patiënten die reeds afhankelijk zijn van medische zorg vanwege specifieke deskundigheid uit zowel het medisch als het verpleegkundig domein. Door zorg vanuit de top van de piramide (zie figuur 4), de medische zorg (cure) zoals geboden door huisartsen, medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde, waar mogelijk te verplaatsen naar het verpleegkundige domein (care+ en care) kan de toename aan zorgvragen behapbaar blijven, zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Het verplaatsen van werkzaamheden naar de verpleegkundig specialisten (cure/care+) en (gespecialiseerd) (wijk)verpleegkundigen, praktijkondersteuners (cure/care) wordt onder andere mogelijk gemaakt doordat er steeds meer ontwikkelingen zijn, zowel op opleidingsniveau als technisch niveau, die taakverschuiving en/of herschikking mogelijk maken. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 1,t

12 Care + Care rig lziin tlæ bhr allorlr Figuur 4: dc tocncrncndc druk o r tlc nlcdischc zorg dcrnpcn door bctcrc afstcmnring tusscn zorgvcrlencls in dc vcrschillcndc zorgdomcincn Een bijkomende voordeel van het versterken van de care-as is dat de (wijk)verpleegkundigen samen met het wijkteam ook een belangrijke rol kunnen spelen in een goede overdracht in de keten c,q. het netwerk van zorgverleners (zie figuur 5). ln het huidige zorgproces vindt de overdracht veelal gefragmenteerd plaats. De medische overdracht v ndt voornamelijk plaats tussen artsen onderling. De verpleegkundige overdracht en/of de psychosociale overdracht volgt over het algemeen de medische overdracht, Voor een goede doorstroming binnen de keten/netwerk, is het van belang dat zorgverleners (met name de verpleegkundigen) niet elke keer opnieuw de zorgvraag/ behoefte en wensen van patiënten in kaart hoeven te brengen. Loslaten van het denken in eerstelijn en tweedelijn, maakt het mogelijk om naar andere manier van organiseren van zorg 'rondom en met de patiënt' te komen. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan verpleegkundigen die niet alleen in de thuissituatie, maar ook tijdens een opname in het ziekenhuis de vaste contactpersoon voor de patiënt zijn en zodoende samen met de patiënt zorgdragen voor het volgen van het opgestelde behandelplan. De heer Peters wordt ondanks zijn ziekte gestimuleerd door de persoonlijk begeleider om gezond te eten en regelmatig te bewegen. Het wekelijks bespreken van de gezondheidssituatie motiveert de heer Peters om zün leefstijl geleidelijk aan te passen. Het wekelijks contact met de vrijwilliger en de persoonlijk begeleider draagt bij aan het verhogen van het welzün van de heer Peters. Ondanks het gemis van zijn echtgenote voelt de heer Peters zich niet meer zo alleen. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 12

13 Huidige situatie ôro&ælt 9n9mr Cu e C re ærg0d9 Gewenste situatie 6 t drt gqtiltr +---r--- Cure llr9blg' 3 ui.l3ft ç6ø 5da Figuur 5: Ilrridigc cn tockomstigc rvcrkrlijzc in dc kctcn, rvaarbij dc vcrplccgkundigc beroc rsgroc r in dc gcu-crìstc situatic ccn bclangrijkc schakcl is tusscn dc carc, cure c ì rvclzijn voor wat bctlcft o.a. goctlc ovcl'dl'achtctr 4.3 Voordeel voor de burger/patiënt/cliënt Het model van de gezondheidspiramide is zowel toe te passen bij chronische ziektebeelden als bij electieve zorg. Pat ënten ervaren dat de zorgtussen de verschillende zorgverleners goed is afgestemd, zonder drempels. De zorg is zoveel mogelijk gericht op het voorkomen van medische interventies door meer aandacht te hebben voor primaire preventie en welbevinden van de burger. lndien medische interventies noodzakelijk zijn, wordt daarnaast aandacht besteed aan secundaire preventie om herhaling zoveel mogelijk te voorkomen. Bij mogelijke opname in het ziekenhuis dragen de zorgverleners uit het netwerk van de patiënt bij aan een goed voorbereide in-, door-, en uitstroming van de patiënt. Ondanks de gezondheidssituatie van de heer Peters, wordt er in de toekomstige situatie minder snel een beroep gedaan op de huisarts of medisch specialist, Bovenal kan de heer Peters in zijn eigen hu s blijven wonen. Dit wordt onder andere mogelijk gemaakt doordat: - De heer Peters meer aandacht heeft voor een gezonde leefstijl (secundaire preventie) - Op afstand gemonitord wordt op enkele vitale functies en welbevinden (belangrijke indicator voor exacerbaties bij COPD), waardoor sneller ingegrepen kan worden indien de gezondheidssituatie dreigt te verslechteren. - lndien opname in het ziekenhuis noodzakelijk is, is het zorgplan inclusief wensen en behoeften van de heer Peters eenvoudig te raadplegen voor de betrokken zorgverleners. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) 13

14 4.4 Toepasbaarheid in het geval van acute zorgvragen De vergrijzing en de bijbehorende problematiek zorgt de komende jaren ook voor een toename van de vraag naar acute zorg. Het is daarom interessant om het denkmodel 'de gezondheidspiramide van de West-Achterhoek' ook te gebruiken bij deze toenemende zorgvraag. De grootste patiëntencategorieän die aanspraak maken op de acute zorgzijn namelijk de oudere patiënten en de chronisch zieken. Het voorkomen en/of tijdig signaleren en handelen bijverslechtering van de gezondheidssituatie maakt het mogelijk om de vraag naar acute zorg deels te dempen. Er is wel een keerzijde aan de mogelijkheid om de vraag naaracute zorgte dempen. Patiënten die uiteindelijk wel aanspraak maken op de acute zorg hebben over het algemeen een gecompliceerder ziektebeeld. Daarnaast is het voor een deel van de patiënten niet mogelijk om na een ziekenhuisopname rechtstreeks terug te keren naar de thuissituatie in verband met de intensieve begeleiding die nodig is voor een goed 'herstel'. Deze toename van zorgzwaarte betekent dat voor deze specifieke patiëntengroep faciliteiten nodig zijn, gericht op tijdelijke opvang en verblijf. Ook in het geval van een acute situatie wordt er minder snel een beroep gedaan op acute zorg. Dit wordt onder andere mogelijke gemaakt doordat: Op afstand gemonitord wordt op enkele vitale functies en welbevinden (belangrijke indicator voor exacerbaties bij COPD), waardoor sneller ingegrepen kan worden indien de gezondheidssituatie dreigt te verslechteren. De heer Peters bij exacerbaties eerst afstemming zoekt met de persoonlijke begeleider over de gewenste interventies en niet rechtstreeks opgenomen wordt via de spoedeisende hulp. Het in geval van exacerbaties mogelijk is om in afstemming met de heer Peters, zijn persoonlijk begeleider en verpleegkundig specialist op het callcenter via beeldbellen vervolgstappen af te spreken. Waarbij de verpleegkundig specialist indien nodig snel kan afstemmen met de medisch specialist. 4.5 E-health ondersteund ln het model van 'de gezondheidspiramide' speelt de toepassing van e-health op allerlei manieren een belangrijke schakel tussen de verschillende 'domeinen'. E-health maakt het mogelijk om zorgverleners In contact te brengen met patiënten, maar ook zorgverleners onderling. Daarbij wordt de zelfredzaamheid van de patiënt gestimuleerd en verschuift het accent van professionele zorg naar zelfzorg en mantelzorg. Uit de casus blijkt dat e-health ondersteunend kan zijn op de volgende manieren: Afstemming tussen de heer Peters, zijn persoonlijke begeleider en alle betrokken zorgverleners ten aanzien van bijvoorbeeld het zorgplan, maar ook in gevallen dat de gezondheidstoestand of het welzijn van de heer Peters achteruit gaat. De digitale medicatiedispenser maakt het mogelijk dat zonder dagelijkse visite van de wijkverpleegkundige de heer Peters toch op tijd de juiste medicatie tot zich neemt. ln het geval de heer Peters een keer zijn medicatie vergeet wordt het medisch callcenter gewaarschuwd en wordt de heer Peters gebeld en of bezocht door de wijkverpleegkundige De lpad maakt dat het contact tussen de heer Peters en zijn persoonlijk begeleider ook oo afstand kan olaatsvinden. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) -L4-

15 5. Huidige samenwerkingsinitiatieven De partners zijn al begonnen met het intensiever samenwerken binnen de keten/netwerk volgens het beschreven model 'de gezondheidspiramide van de West-Achterhoek'. Enkele initiatieven die op dit moment nader worden uitgewerkt zijn: Een revalidatiecentrum waar (oudere) patiënten kort kunnen verblijven, bijvoorbeeld om te herstellen van een operatie. Een centraal spoedcentrum, waarin de Spoedeisende Hulp en de Huisartsenpost zijn samengebracht, Een verpleegkundig expertisecentrum waar patiënten dag en nacht terechtkunnen met gezondheidsvragen. Het project "Geïntegreerde zorg voor ouderen20/20" waarin op integrale wijze het signaleren en monitoren van kwetsbare ouderen is georganiseerd, Overleg Huisartsenvereniging met de gemeente Doetinchem en de gemeente Bronckhorst over gestructureerde ouderenzorg. Overige gemeenten in de West- Achterhoek hebben belangstelling aan te haken. Visie zorglandschap West-Achterhoek (september 2014) -15-