PATIËNTGERICHT ORGANISEREN VAN SNELDIAGNOSE

Transcriptie

1 PATIËNTGERICHT ORGANISEREN VAN SNELDIAGNOSE TOEPASSEN VAN BEDRIJFSKUNDIGE PRINCIPES IN DE ONCOLOGIE Redactie Sanne Heintzbergen en Wim van Harten

2

3 VOORWOORD Dit boekje gaat over het verbeteren van de organisatie van de zorg voor kankerpatiënten in de allereerste fase die je als mogelijke patiënt doormaakt: het verrichten van diagnostiek, het stellen van de diagnose en het opmaken van het behandelplan. Dat ligt niet voor iedereen hetzelfde, maar de meeste mensen willen het liefst een zo kort mogelijke periode van onzekerheid. Vandaar dat dit op basis van eerdere, spaarzame initiatieven om ook in de kankerzorg met one stop shop methodes te werken, samen met KWF Kankerbestrijding/Alpe d HuZes en een viertal academische instellingen een nieuwe impuls heeft gekregen. Door sneldiagnose project matig en grootschalig in te voeren, en daarbij bedrijfsmatige technieken toe te passen, willen we ervaring opdoen. Maar wat we vooral willen, is kennis ontwikkelen om die vervolgens te kunnen delen; daarom dit boekje. Direct bij de kliniek van je keuze terecht kunnen voor state-of the-art-diagnose en behandeling als je mogelijk kanker hebt, is lang niet voor iedereen vanzelfsprekend. In Nederland is er gelukkig nog voldoende toegang tot verzekerde zorg en zorgaanbieders die effectief en doelmatig handelen. Met de toename van kankerincidentie en de introductie van screeningsprogramma s groeit het aantal te diagnosticeren patiënten. Waarom is die snelle diagnostiek in Nederland dan niet breed geregeld? Als er onbeperkt diagnostische capaciteit is dan kan iedereen dezelfde dag op een poli terecht en door het multidisciplinaire team geadviseerd worden. Doelmatigheid vraagt echter dat apparatuur en mensen goed benut worden. Als je voor een bepaald tumortype twee dagen per week een team van een zestal specialisten en verpleegkundig specialisten en ruim beschikbare diagnostische capaciteit klaar wilt hebben staan, is er ook voldoende vraag op die dagen nodig om dit qua expertise en financiën lonend te kunnen doen. Dat heeft vanuit bedrijfskundig perspectief ook met minimum patiëntenaantallen te maken. Daarnaast spelen natuurlijk andere argumenten mee in de discussie over optimale volumes, maar dat is niet het onderwerp van dit boek. Naast capaciteitsvragen staan vooral praktische organisatiekwesties het ideaal van snelle toegang en sneldiagnose in de weg. Moderne bedrijfskundige technieken kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn bij het realiseren van betere logistiek en patiëntvriendelijke service in ziekenhuizen die qua inhoudelijke en financiële prestaties steeds meer uitgedaagd worden. Hoe sneldiagnose in een complexe omgeving te organiseren, daar gaat het om. Zonder de steun van KWF Kankerbestrijding en Alpe d HuZes - twee organisaties die steeds weer vanuit het perspectief van de patiënt hun beslissingen proberen vorm te geven - was de realisatie van deze projecten en dit boekje niet mogelijk geweest. Wij hopen dat u veel plezier beleeft aan het lezen, maar vooral inspiratie opdoet om zelf op dit gebied aan de slag te gaan. Sanne Heintzbergen, Koos van der Hoeven, Han van Krieken, Peter Siersema en Wim van Harten Amsterdam, februari

4 4

5 INHOUD Hoofdstuk 1 07 COMBINEREN VAN KLANTGERICHTHEID EN EFFICIENCY; EEN GROTE UITDAGING, ZEKER IN DE ONCOLOGIE Hoofdstuk 2 15 BEST PRACTICES EN EVIDENCE TEN AANZIEN VAN IMPLEMENTATIE VAN OPERATIONS MANAGEMENTTECHNIEKEN IN DE ONCOLOGISCHE ZORG Hoofdstuk 3 23 SNELDIAGNOSE IN HET ANTONI VAN LEEUWENHOEK Hoofdstuk 4 37 SNELDIAGNOSE IN HET UMC UTRECHT CANCER CENTER Hoofdstuk 5 59 SNELDIAGNOSE IN HET LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM Hoofdstuk 6 75 SNELDIAGNOSE IN RADBOUDUMC CENTRUM VOOR ONCOLOGIE Hoofdstuk 7 85 HANDLEIDING EN AANBEVELINGEN VOOR IMPLEMENTATIE Bijlage STAPPENPLAN PROJECTFASES Bijlage TEMPLATE PROJECTPLAN Bijlage VOORBEELD HERONTWORPEN PROCES 5

6 6

7 HOOFDSTUK 1 COMBINEREN VAN KLANTGERICHTHEID EN EFFICIENCY; EEN GROTE UITDAGING, ZEKER IN DE ONCOLOGIE Auteurs Wim van Harten en Sanne Heintzbergen

8 DE MOGELIJKHEDEN van de medisch specialistische zorg om bij tot voor kort moeilijk behandelbare aandoeningen perspectief aan patiënten te bieden, nemen gestaag toe. Waar hart- en vaatziekten het meest levensbedreigend waren, heeft kanker die positie in Nederland inmiddels overgenomen, maar ook daar gaan de ontwikkelingen snel en is onderhand gemiddeld meer dan 60% van de patiënten vijf jaar na de eerste behandeling nog in leven. KWF Kankerbestrijding verwacht dat het aantal bevestigde gevallen van kanker in 2020 groeit naar per jaar, waar dat nu rond de ligt. De combinatie van veroudering van de bevolking en het beschikbaar komen van allerlei vormen van screening en vroegdiagnostiek, maakt dat niet alleen het aantal gediagnosticeerde gevallen van kanker toeneemt, maar dat ook de noodzaak om die diagnose uit te sluiten dan wel te bevestigen vaker dan voorheen optreedt. Het absolute aantal patiënten met een verdenking op kanker neemt daarom ook toe. Per jaar worden ongeveer mensen onderzocht met een vermoeden van kanker. Het is zaak aan deze mensen zo snel mogelijk duidelijkheid te bieden over hun eventuele aandoening en behandelmogelijkheden. Zeker als er een reële verdenking op kanker bestaat, gaat de patiënt een onzekere periode met de nodige slapeloze nachten tegemoet. Gelukkig krijgt het overgrote deel goed nieuws: afhankelijk van de tumorsoort wordt er in grofweg zeven van de tien gevallen geen kanker vastgesteld. Figuur 1.1 Diagnosestelling als onderdeel van het oncologische zorgproces Sneldiagnose, waarbij, indien medisch mogelijk de diagnose in één dag gesteld wordt, levert dus veel op. Veel onrust kan zo hopelijk voorkomen worden. Naast de stijging van het aantal kankerpatiënten is er een enorme technologische ontwikkeling op het gebied van zowel diagnostiek als interventies die niet alleen grote voordelen voor de patiënt, maar ook een fors kostenbeslag op de ziekenhuisbegroting betekent; optimaal en efficiënt gebruik van diagnostische apparatuur wordt steeds belangrijker. Het betreft, naast eenvoudiger diagnostiek, zoals echografie en microscopisch weefselonderzoek, MRI, PET/ CT en binnenkort PET/MRI-apparatuur, specifieke moleculaire pathologische deskundigheid en apparatuur zoals sequencing van DNA en RNA op muta 8

9 ties, die aanwijzingen geven voor prognose en mogelijke behandelaanpak. Bovendien is in toenemende mate een multidisciplinair team nodig dat zich op enkele tumortypes of bijvoorbeeld targeted therapy gespecialiseerd heeft; een verdere uitdaging is dat die zich over meerdere orgaan gebonden tumortypes kan uitstrekken. De organisatorische complexiteit neemt dus erg toe, terwijl optimale benutting nodig is om de kosten te beheersen. De patiëntgerichtheid kan zo maar het kind van de rekening worden. De Nederlandse ziekenhuiszorg is internationaal gezien efficiënt te noemen. In totaal geven wij rond de 12% van ons Bruto Nationaal Product aan zorg uit, waarvan de medisch specialistische zorg ongeveer een derde uitmaakt. De curatieve zorg, waar de ziekenhuiszorg een belangrijk deel van uit maakt, is internationaal gezien zelfs uitgesproken efficiënt te noemen. Kijkend naar demografische- en technologische- ontwikkelingen zal dit BNP-percentage ongetwijfeld verder stijgen, maar vanzelfsprekend is het van groot maatschappelijk belang dat zo doelmatig mogelijk met de beschikbare middelen wordt omgegaan. Oncologie maakt in veel ziekenhuizen 25 tot 30% van de omzet uit, dus investeren in kennisontwikkeling rond het organiseren van efficiënte en klantgerichte zorgverlening loont de moeite. In de Nederlandse situatie is een belangrijke rol voor het uitoefenen van de countervailing power (het bieden van tegenwicht bij de kostenontwikkeling) bij de zorgverzekeraar neergelegd en ziekenhuizen merken de laatste jaren dan ook een grote druk op het leveren van value for money. Marktwerking dwingt ziekenhuizen zich te ontwikkelen in patiëntgerichtheid en daarnaast efficiency. 1,2 Naast het gebruik van instrumenten als de CQ (Consumer Quality) index voor het meten van patiëntervaringen in de zorg, en data uit patient registries als dat van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) worden logistieke aspecten en prijsgegevens gebruikt om aanbieders te bewegen betere kwaliteit tegen een acceptabele prijs te leveren. De ontwikkeling in de richting van geconcentreerde kankerzorg en de trend om naar minimum volumenormen te komen, maakt dat deze diagnosestelling waarschijnlijk in een beperkter aantal centra plaats zal vinden. Het is daarnaast evident dat het werken met grotere aantallen patiënten het mogelijk maakt voor meerdere sessies per week een gespecialiseerd team te hebben klaarstaan. Snelle toegangstijden zijn dan beter te realiseren, maar sneldiagnose is dan nog een volgend chapiter. Met de toenemende competitie en de zelfbewustere rol van de patiënt die zich deels als consument gaat gedragen, is ook het aspect van service en klantgerichtheid steeds belangrijker aan het worden. Het wordt steeds minder geaccepteerd dat men voor een bepaalde aandoening diverse keren naar het ziekenhuis moet komen en vooraf niet voorspeld kan worden wanneer exact de diagnose en het behandeladvies beschikbaar zijn. In dit boek gaan we in 9

10 op sneldiagnose en daarvoor hebben we het onderstaande deel van het totale behandelproces afgebakend: Factoren die het behalen van de doelstellingen kunnen beïnvloeden zijn: Figuur 1.2 Onderdelen van het sneldiagnoseproces Benodigde verwijsmaterialen Frequentie SD dagen/week Wenselijkheid, medische veiligheid en patiëntvriendelijkheid Sneldiagnose bestaat uit drie onderdelen: hoe snel verloopt de verwijzing naar het ziekenhuis? Hoe vaak wordt er sneldiagnose aangeboden (frequentie) en hoe lang duurt de diagnoseduur zelf? Opgeteld vormen deze de duur van sneldiagnose. Vanuit de bij de start van het project door Alpe d HuZes opgerichte stuurgroep is per onderdeel een doelstelling gedefinieerd. Voor monodisciplinair uit te voeren klinisch diagnostisch onderzoek is snelle, one-stop-shop service nog wel eens te organiseren, maar als het om multidisciplinaire oncologische diagnostiek gaat, waar verschillende specialismen, verschillende diagnostische modaliteiten en een groot aantal polikliniek patiënten bij betrokken zijn, wordt dat een ander verhaal. Er is een belangrijke dreiging dat optimalisatie op een specifiek terrein sub optimalisatie elders of voor andere patiëntengroepen betekent. In algemene ziekenhuizen is dat al langer bekend en geldt dit bijvoorbeeld voor het effect 10

11 dat vrijhouden van voor de - in veel ziekenhuizen inmiddels georganiseerde - borstkankerpoli bestemde diagnostische slots aanvankelijk de ruimte voor andere specialismen leek te beperken. Vrijhouden van plekken in de radiologische diagnostiek of nucleaire geneeskunde voor specifieke tumortypes dient te gebeuren zonder dat patiënten met andere tumortypes of in een andere fase (extra) moeten wachten. Snelle diagnostiek voor nieuwe patiënten mag niet betekenen dat klinisch opgenomen patiënten daar onder lijden. Dat vraagt uitgekiende logistiek of een voldoende mate van overcapaciteit (maar dat is natuurlijk duurder). In een gespecialiseerd centrum is het een uitdaging ten opzichte van andere tumortypes, in een algemeen of academisch ziekenhuis de uitdaging ten opzichte van andere ziektebeelden. In beide gevallen is het dus een ingewikkeld vraagstuk. Technieken die in het bedrijfsleven worden toegepast om de logistiek en de processen te verbeteren, worden ook steeds meer in de gezondheidszorg en met name de ziekenhuiszorg ingevoerd. Wetenschappelijk is dat het domein van de bedrijfskunde of het operations management. Tot nu tot wordt dit vooral door adviesbureaus en nog maar door enkele wetenschappelijke groepen in Nederland opgepakt, zoals in Rotterdam (BMG) en in Twente (CHOIR). Erg consistent gaat het allemaal nog niet. In een inventarisatie onder Nederlandse ziekenhuizen in 2010 bleek dat er veelal diverse bedrijfskundige methoden naast elkaar gebruikt worden en dat de tools die volgens de literatuur tot bepaalde technieken behoren, zoals Lean management, Theory of Constraints of mathematische modellering, in de praktijk door elkaar gebruikt worden en niet altijd het juiste label krijgen. De resultaten houden - althans in de beleving van de respondenten - ook niet over, vooral wanneer met externe adviesbureaus gewerkt wordt. Er lijkt weinig expliciete top-down sturing op het onderwerp operations management te zijn. Tot nu toe zit er dus weinig structuur in en is de kennis daarover in ziekenhuizen beperkt en niet georganiseerd aanwezig. 3 Het is daarom belangrijk dat informatie over deze bedrijfskundige technieken en de implementatie daarvan, voor de ziekenhuissector als geheel en in brede lagen van instellingen beschikbaar komt. Daarvoor is het nodig dat de top van de instellingen zich voldoende verdiept in het health care operations management. Ook is nodig dat er meer evidence beschikbaar komt over wat state-ofthe-art organisatiemodellen zijn. Gebeurt dit niet dan houden de adviesbureaus de regie. Wetenschappelijk onderzoek over logistieke verbetering met wiskundige planningstechnieken, implementatie van systemen van tactische en operationele sturing van logistiek in complexe zorgorganisaties komt geleidelijk aan ter beschikking. Ook Michael Porter van de Harvard Business School heeft het onderwerp ontdekt, maar de eerlijkheid gebiedt wel vast te stellen, dat 20% efficiencyverbetering in de Verenigde Staten hun prestaties nog niet 11

12 op het Nederlandse niveau brengt. Wij scoren met onze ziekenhuiszorg erg goed op effectiviteit en doelmatigheid. In combinatie met patiëntgerichtheid kunnen er echter zeker een paar tandjes bij Naast professionele expertise en beschikbaarheid van up-to-date technische infrastructuur kan toepassing van bedrijfskundige technieken een belangrijke bijdrage leveren aan het daadwerkelijk patiëntgericht en nog doelmatiger organiseren van de ziekenhuiszorg. Zeker in de oncologie is dat de moeite waard! In overleg met KWF/Alpe d HuZes is ervoor gekozen een aantal voorbeeldprojecten te starten op het gebied van sneldiagnose voor kankerpatiënten. Onze ervaring is dat het best ingewikkeld maar zeker mogelijk is om aanmerkelijke verbeteringen in service en patiëntgerichtheid door te voeren, zonder dat de efficiency daar onder lijdt. Soms verbetert de efficiency zelfs doordat meer inzicht wordt verkregen in het patiëntenproces. Tevens wordt een algemene introductie gegeven over de state-of-the-art toepassing van bedrijfskundige technieken in de ziekenhuiszorg en met name bij het organiseren van efficiënte en klantvriendelijke diagnostiek. In dit boekje wordt verslag gedaan van een aantal projecten op het gebied van sneldiagnose voor kankerpatiënten die in vier ziekenhuizen zijn uitgevoerd: het Antoni van Leeuwenhoek, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) en het Radboud Universitair Medisch Centrum (Radboudumc). De volgende opzet is gekozen: in hoofdstuk 2 wordt kort ingegaan op de bekende evidence over state of the art organiseren en best practices voor implementatie van bedrijfskundige of operations managementtechnieken in de oncologische zorg. In hoofdstuk 3 tot en met 7 worden respectievelijk de cases van het Antoni van Leeuwenhoek, het UMC Utrecht, het LUMC en het Radboudumc gepresenteerd; elk met een eigen accent en presentatieformat. Het boek wordt afgesloten met een hoofdstuk met een implementatiehandleiding en adviezen over het omgaan met praktische aspecten en met name weerstanden die kunnen optreden. Want net als met zoveel verbetertrajecten: in het algemeen is iedereen wel voorstander van een andere aanpak, maar als dat betekent dat je bijvoorbeeld zelf je weekschema moet veranderen, wordt het toch een ander verhaal. 12

13 Referenties 1. IGZ. Het resultaat telt ziekenhuizen Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Is there a business case for quality in The Netherlands? A critical analysis of the recent reforms of the health care system. Custers, T, Arah, O.A. en Klazinga, N.S. 82(2), 2007, Health Policy, pp Exploring improvements in patient logistics in Dutch hospitals with a survey. van Lent, W.A.M., Sanders, E.M. en van Harten, W.H. 12, 2012, BMC Health Services Research, Vol

14 14

15 HOOFDSTUK 2 BEST PRACTICES EN EVIDENCE TEN AANZIEN VAN IMPLEMENTATIE VAN OPERATIONS MANAGEMENT TECHNIEKEN IN DE ONCOLOGISCHE ZORG Auteurs Wim van Harten en Sanne Heintzbergen

16 OM HOGE KWALITEIT (effectief en veilig) tegen acceptabele kosten te leveren, moeten ziekenhuizen de bezetting van hun resources verhogen en tegelijkertijd tijdige en patiëntgerichte zorg leveren. Als reactie daarop inventariseren centra methoden om service te herontwerpen, bijvoorbeeld door technieken bekend uit de bedrijfskunde of het operations management. 1,2,3,4,5 Een moderne kankerbehandeling is steeds meer toegesneden op individuele patiënten en de unieke kenmerken van hun specifieke tumor. Bij de behandeling van kanker is een groeiende groep specialisten betrokken. Vakgebieden als nucleaire geneeskunde, pathologie, moleculaire diagnostiek en radiologie werken nauw samen met medische oncologie, chirurgie en andere snijdende disciplines, en radiotherapie. Zij moeten afspraken en behandelingen op elkaar afstemmen en coördineren. Zowel de complexiteit als het succes van de kankerzorg maakt samenwerking tussen zorgverleners belangrijker dan ooit. Omdat in een doorsnee ziekenhuis al gauw 25% van de activiteiten de diagnostiek en behandeling van allerlei vormen van kanker behelst, is dit vanwege de aard van de problemen en de uitdaging vanuit organisatieperspectief een zeer relevant terrein voor de verbetering van de processen, de operations. In literatuur over operations management zijn verschillende artikelen te vinden over serviceverbetering met behulp van Lean management technieken 6, maar er is weinig evidence te vinden voor grootschalige of serviceverbetering voor meerdere tumorsoorten in een instelling. Dit is relevant, omdat verbetering in een enkele service kan leiden tot suboptimalisatie op andere plekken in de organisatie. Internationale voorbeelden zijn vaak gebaseerd op enkele tumortypen zoals sarcoom 7, kanker in de hersenen 8 en hoofd-halskanker. 9,10 Het gaat niet om een geïsoleerd verbeterproject maar om grootschalige organisatie verandering. Onderzoek heeft aangetoond dat operations research, en managementfilosofieën als Lean management, Six Sigma en benchmarking kunnen helpen bij het verbeteren van patiëntenlogistiek in de gezondheidszorg. 6,11,12,13 Van Lent et al. 2012, heeft aangetoond dat de meeste Nederlandse ziekenhuizen een combinatie van uiteenlopende managementfilosofieën en (bijbehorende) tools gebruiken. 5 Standaardisatie met behulp van zorgpaden werd door de meeste ziekenhuizen geprefereerd (48%), gevolgd door business-process re-engineering en Lean Six Sigma (beide 13%). 14 De door ziekenhuizen meest gebruikte tool was het in kaart brengen van de processen met behulp van flowcharts (94%). Minder dan 10% van de ziekenhuizen gebruikte met enige regelmaat een wiskundig instrument zoals data envelopment analyse (DEA) of een operations research techniek zoals kritieke pad-analyses. Slechts ongeveer de helft van de ziekenhuizen gaf aan hun doelen behaald te hebben op het gebied van doorlooptijden en financiële resultaten. Enerzijds kan dat positief opgevat worden (het glas is half vol...), omdat het aantoont dat uitgebreid in deze technieken 16

17 geïnvesteerd wordt. Anderzijds kan het negatief opgevat worden, omdat slechts in de helft van de gevallen ook positief effect gerapporteerd wordt terwijl er altijd interne middelen en regelmatig externe consultancy worden ingezet. De gebruikte tools (zoals flow charts of de eliminatie van waste ) werden nogal eens bij de verkeerde managementfilosofie genoemd. Tevens was er beperkt centrale sturing op dit thema en werd per ziekenhuis in de regel een aantal managementfilosofieën naast elkaar gebruikt. Belangrijke constateringen waren dat kennisontwikkeling over health care operations management op zowel management als bestuurlijk niveau noodzakelijk is en dat meer top-down sturing zichtbaar mag zijn. Voor medici blijkt healthcare operations management vaak nog een onbekend onderwerp. Uit ervaring in het Antoni van Leeuwenhoek is gebleken dat medici niet geïnteresseerd zijn in het type managementfilosofie, maar alleen in de verbeterresultaten die behaald kunnen worden voor patiënten. Te denken valt aan betere benutting van de OK, zodat er meer patiënten geopereerd kunnen worden, of aan proces redesign met een veel kortere opnameduur tot gevolg. Het lijkt dus niet zo zinvol om in de communicatie met de organisatie veel aandacht te besteden aan de gebruikte operations managementfilosofie, het doel is bepalender. Er zijn zelden objectieve normen voor een optimale organisatie en efficiënte benutting van middelen voorhanden. Benchmarking is een methode die vanuit de wetenschap is overgenomen door ziekenhuizen 11 met als doel: leren van better practices. Immers, veel projecten claimen een verbetering van tot wel 25% of 30% maar als het uitgangsniveau heel laag of het gestelde doel niet ambitieus genoeg is, wordt desondanks in vergelijking met wat mogelijk is geen betekenisvol resultaat geboekt. Een belangrijke verbetering van een lousy performance heeft een grote kans nog steeds een lousy performance te blijven! En ook: de best practice is niet altijd de best possible practice. De ervaring met benchmarking als prestatievergelijking voor ziekenhuisprocesverbeteringen is wisselend. Het gaat dan niet alleen om het vergelijken van kwantitatieve indicatoren, hoe zinvol ook, maar vooral om het vergelijken van de organisatiekenmerken en -keuzes die achter die cijfers liggen. Deze bieden handvatten voor verbetering elders. Van Lent bevestigde de bevindingen van De Korne et al. 15 : benchmarking is mogelijk en is bijvoorbeeld toegepast bij de vergelijking van de prestaties van een aantal Europese radiotherapieafdelingen en door oogziekenhuizen. Maar het is niet gemakkelijk om prestaties te vergelijken in een internationale omgeving, vooral niet als het doel is om prestatieverschillen te kwantificeren of best practices te identificeren. 17

18 Succesfactoren voor (internationale) benchmarking in operations management 14 : 1. Overtuig de interne stakeholders ervan dat andere partijen mogelijk oplossingen ontwikkeld hebben voor problemen die vertaald kunnen worden naar de eigen situatie. 2. Zorg ervoor dat het management voldoende geschikte resources beschikbaar stelt voor de benchmark. 3. Beperk de omvang van het te vergelijken probleem. 4. Bepaal criteria om de vergelijkbaarheid te verifiëren. 5. Maak een format dat gestructureerde vergelijking mogelijk maakt. 6. Gebruik kwantitatieve en kwalitatieve metingen. 7. Betrek stakeholders om consensus over indicatoren te verkrijgen, informatie te geven over beschikbare data en betrouwbaarheid, en te helpen bij datacollectie. 8. Maak simpele indicatoren. 9. Overweeg meerjarige metingen voor indicatoren met een grote jaarlijkse variatie. 10. Pas de geïdentificeerde best practices aan, zodat ze passen bij andere onderdelen van de organisatie. Veelal wordt in de te kiezen aanpak nog onvoldoende nagedacht over het niveau waarop moet worden ingegrepen. Hans et al. 16 hebben daarvoor een overzichtsschema opgesteld, waarin organisatieniveaus en managementgebieden met elkaar in verband worden gebracht. Er wordt bijvoorbeeld nogal eens aan operationele oplossingen gedacht waar tactische, middellange termijnplanning meer voor de hand ligt. De te kiezen analysetechniek of het type oplossing is ook van de exacte locatie in het framework afhankelijk. Organizational level Medical planning Resource capacity planning Managerial areas Material coordination Financial planning Strategic Research and treatment methods Case mix planning, layout planning, capacity dimensioning Supply chain and warehouse design Contracting insurance companies, investment plans Tactical Defining medical protocols Allocating time and resources to specialties, rostering Supplier selection, tendering Determining and allocating budgets, annual plans Tabel 2.1 Framework to classify planning and control in healthcare organization 16 Operational offline Operational online Diagnosis and planning of individual treatment Handling emergencies and complications Patient scheduling, workforce planning Monitoring, emergency coordination Purchasing, determining order sizes Rush ordering RNG billing Billing complication 18

19 Als het doel is geformuleerd, is het van belang de meest geëigende methode te selecteren om de verbetering te ontwerpen en te implementeren. Daarbij is een aantal methoden beschikbaar, waarvoor langzaamaan meer evidence in de literatuur beschikbaar komt. Herhaald toepassen van een combinatie van de Plan-Do-Check-Act- verbetercyclus in combinatie met proces redesignmethoden is voor onder andere de chemotherapiedagbehandeling en benutting van de radiologische diagnostiek bruikbaar gebleken om aanzienlijke efficiencyverbetering te realiseren. Operations research en mathematische technieken worden toegepast om complexe planningsvraagstukken te modelleren en op basis daarvan keuzes te maken voor de beste oplossing in de praktijk. De theoretisch best mogelijke oplossing is in de praktijk niet altijd toepasbaar of haalbaar. In het Antoni van Leeuwenhoek is bijvoorbeeld een wiskundige analyse van de voorbereidingswijze van dure geneesmiddelen uitgevoerd waarbij het verlies aan onnodig voorbereide middelen is afgezet tegen de wachttijd van patiënten; een beperkt percentage patiënten blijkt bij aankomst een voor de therapie ongunstige labuitslag te hebben. Bij voldoende grote aantallen patiënten bleek het financiële verlies zo gering dat dit een optimale combinatie van patiëntgerichtheid en kosten opleverde. In een ander project, waarover in het Journal of the Operations Research Society en Anesthesia and Analgesia is gepubliceerd en dat de Gold Medal van de Canadian operations research society won, is de afstemming tussen OK-planning en afdelingscapaciteit gemodelleerd. Het blijkt mogelijk om, op basis van groeperen van de codes van opnames/ingrepen, de bezetting van de verpleegafdelingen te voorspellen en de OK-schema s daar tactisch op aan te passen. Diverse projecten laten zien dat optimalisatie van diagnostische en interventiecapaciteit mogelijk is en uitbreiding door investeringen uitgesteld kan worden. Sociodynamische of veranderkundige aspecten zijn enorm belangrijk bij het doorvoeren van organisatieverbetering. In grote organisaties zoals ziekenhuizen vraagt de stapsgewijze aanpak van het creëren van een sense of urgency ( unfreezing ), het redesign, het doorvoeren van verbeteringen, het organiseren van commitment en de implementatie en borging ( refreezing ) de nodige aandacht. Het bereiken van grote groepen medewerkers is moeizaam met ingewikkelde boodschappen en schema s. Daarom wordt regelmatig voor versimpeling gekozen (patiëntgerichtheid en efficiency!) en scoort een aanpak zoals Lean management relatief goed. Vanuit verandermanagementperspectief is de makkelijkste oplossing die werkt, de beste oplossing. Het is belangrijk om organisatieverbetering met degelijk onderzoek te onderbouwen en hierover te publiceren in wetenschappelijke tijdschriften. 19

20 20 Dit voorkomt dat organisaties onnodig geld besteden aan het uitvinden van het eigen wiel op dit gebied, maar helpt ook bij het winnen van het vertrouwen van de medische en verpleegkundige staven. Evidence based werken is daar immers steeds meer gebruikelijk. Bovendien draagt het bij aan het belonen van succesvolle projecten. Het is daarom van belang dat in klinische tijdschriften ook ruimte wordt gegeven aan procesverbetering, en in operations managementtijdschiften meer waardering wordt gegeven aan implementatie.

21 Referenties 1. Health Operations Management: Patient flow logistics in health care. Visser, J and Beech, R. 2005, Oxon and New York: Routledge. 2. The Strategy That Will Fix Health Care. Porter, M.E. 2013, Harvard Business Review. 3. Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: applying a business approach to oncology. van Lent, W.A.M., Goedbloed, N and van Harten, W.H. 5, 2009, Eur J Cancer, Vol. 45, pp Reducing the throughput time of the diagnostic track involving CT scanning with computer simulation. van Lent, W.A.M., et al., et al. 11, 2012, Eur J Radiol., Vol. 81, pp Exploring improvements in patient logistics in Dutch hospitals with a survey. van Lent, W.A.M., Sanders, E.M. and van Harten, W.H. 12, 2012, BMC Health Services Research, Vol Implementation of Lean and Six Sigma quality initiatives in hospitals: A goal theoretic perspective. Langabeer, J.R., et al., et al. 1, 2009, Operations Management Research, Vol. 2, pp Cancer Patient Pathways shortens waiting times and accelerates the diagnostic process of suspected sarcoma patients in Denmark. Dyrop, H.B., et al., et al. 1-2, 2013, Health Policy, Vol. 113, pp Work-up times in an integrated brain cancer pathway. Laursen, E.L. and Rasmussen, B.K. 5, 2012, Dan Med J, Vol A package solution fast track program can reduce the diagnostic waiting time in head and neck cancer. Sorenson, J.R., et al., et al. 1, 2014, Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol. 271, pp Reduction in waiting time for diagnosis and treatment of head and neck cancer - a fast track study. Toustrup, K., et al., et al. 2011, Acta Oncologica, Vol. 50, pp International benchmarking of specialty hospitals. A series of case studies on comprehensive cancer centres. van Lent, W.A.M., de Beer, R.D. and van Harten, W.H. 10, 2010, BMC Health Services Research, Vol. 253, pp Collaborative benchmarking in health care. Mosel, D and Gift, B. 5, 1994, Jt Comm J Qual Improv, Vol. 20, pp An analysis of the academic literature on simulation and modelling in health care. Brailsford, S.C., et al., et al. 3, 2009, Journal of Simulation, Vol. 3, pp van Lent, W.A.M. Proefschrift: Improving resource capacity planning in hospitals with business approaches ISBN: Evaluation of an international benchmarking initiative in nine eye hospitals. de Korne, D.F., Sol, K.J.C.A., van Wijngaarden, J.D.H., van Vliet, E.J., Custers, T., Cubbon, M., et al , s.l. : Care Management Review, 2010, Vol. 35(1). 16. A framework for health care planning and control. In: Handbook of Health Care Systems Scheduling. Hans, E.W., Van Houdenhoven M., Hulshof, P.J.H. s.l. : Springer International Series in Operations Research & Management Science, 2011, Vol