Bijlage 1. Dit rapport is vertrouwelijk en wordt te zijner tijd gepubliceerd. Pagina 1 van 10

Transcriptie

1 Bijlage 1. Wilson-van den Hooven EC, Verkaik-Kloosterman J, Ocké MC. Salt intake in Dutch young children and its association with overweight. Draft paper, RIVM, 29 December Dit rapport is vertrouwelijk en wordt te zijner tijd gepubliceerd. Pagina 1 van 10

2 Bijlage 2. Literatuuroverzicht Aanbevolen maximale hoeveelheden keukenzout De zoutbehoefte 1 van kinderen ligt relatief wat hoger dan bij volwassenen omdat extra natrium nodig is voor de groei. De hoeveelheid zout in het lichaam van kind tot volwassene neemt toe met ongeveer 120 gram zout. Als deze hoeveelheid in twaalf jaar wordt verzameld, betekent dit een dagelijkse behoefte voor de groei van 0,03 g zout (Schreuder et al. 2009). De dagelijkse zoutbehoefte van volwassenen is gering: slechts de hoeveelheid die wordt uitgescheiden, voornamelijk via urine en zweet, dient te worden aangevuld (minder dan één gram zout per dag). Europese landen die een aanbevolen hoeveelheid voor zout hebben opgesteld, hebben deze niet gebaseerd op een schatting van de gemiddelde natrium- of zoutbehoefte maar op een haalbare inname op populatieniveau. In de meeste Europese landen wordt geen aanbeveling gedaan voor de kaliuminname. He en MacGregor (2002) concludeerden op basis van hun meta-analyse dat een reductie van de zoutinname naar 5 tot 6 gram zout per dag een belangrijk effect zou hebben op bloeddruk en cardiovasculaire ziekten. Een verdere reductie tot 3 gram zout per dag zou een nog veel groter effect hebben en dus de lange-termijn doelstelling moeten zijn (He en MacGregor 2002). In Groot Brittannië is de RNI (Reference Nutrient Intake) voor kinderen afgeleid van die van volwassenen, waarbij rekening is gehouden met geschatte hoeveelheden voor groei en onderhoud (verliezen). Vervolgens is er vermenigvuldigd met een factor 1,5 en afgerond om tot een haalbaar doel te komen (zie tabel 1). In Nederland is tot nu toe bij het afleiden van normen voor jonge leeftijdsgroepen interpolatie toegepast tussen de adequate inname voor zuigelingen en de aanbevolen hoeveelheid voor volwassenen. In de VS (IOM 2004) is de bovengrens van natrium voor kinderen geïnterpoleerd uit die voor volwassenen op basis van de mediane energieinname. Voor het afleiden van de maximale zoutinname in Nederland wordt voorgesteld deze te berekenen, in navolging van de VS, op basis van de mediane energie-inname. (afgestemd met H. van den Berg, Voedingscentrum). In tabel 1 is de maximale zoutinname van kinderen berekend op basis van die voor volwassenen en de mediane energie-inname zoals gemeten in de VCP-3 (1997/1998). De gegevens van VCP-3 zijn gebruikt omdat VCP-kinderen (2005/2006) weliswaar recentere gegevens over energie-inname bevat maar deze betreffen alleen kinderen van twee tot zeven jaar. De berekende waarden zijn afgerond om te komen tot advieswaarden voor maximale inname. Voor de jongste groep kinderen - binnen deze leeftijdsgroep lopen de waarden nogal uiteen - is naar beneden afgerond. 1 Met zout wordt bedoeld keukenzout (natriumchloride). Pagina 2 van 10

3 Tabel 1. Advieswaarden voor de maximale zoutinname (gram per dag) in UK en VS en voorgestelde advieswaarden voor Nederland Leeftijd UK 2 * VS 3 * Voorstel voor NL** Mediane energie-inname, VCP-3 jongen/man meisje/vrouw 1-4 jaar 2 3, jaar 3 4, jaar jaar 6 5,6 5, jaar 5, jaar jaar 5, jaar * Indeling in leeftijdsgroepen is afwijkend. Voor UK respectievelijk: 1-4, 4-7, 7-11, vanaf 11 jaar; voor VS respectievelijk: 1-4, 4-9, 9-13, 14-19, vanaf 19 jaar. ** Voorstel gesteund door het Voedingscentrum (persoonlijke communicatie met H. van den Berg). Zoutconsumptie van kinderen Op grond van gegevens over de natriumuitscheiding in 24-uurs urine werd door de Gezondheidsraad de gemiddelde natriuminname van Nederlandse volwassenen op 3,7 gram per dag (9,25 gram keukenzout 4 ) geschat (Gezondheidsraad 2000). De gemiddelde zoutinneming van jarige volwassenen uit Doetinchem en omgeving was in 2006 gemiddeld bijna 9 gram per dag. Bij mannen was de zoutinneming gemiddeld 10,1 gram onder jarigen en 9,7 gram onder jarigen. Bij vrouwen was dit respectievelijk 8,6 en 7,5 gram (van den Hooven et al. 2007). De zoutinname van kinderen neemt enorm toe als ze overgaan op vast voedsel, zes tot negen maanden na de geboorte. Schreuder en collega s waarschuwden in het begin van dit jaar voor de gevolgen van hoog zoutgebruik bij kinderen (Schreuder et al. 2009). Ze signaleerden dat de afgelopen tien jaar (van 1993/1995 tot 2003/2005) de zoutinname van kinderen tussen de vijf en tien jaar, geschat aan de hand van de natriumuitscheiding in 24-uurs urinemonsters, was gestegen van gemiddeld 3,8 naar 5,9 gram per dag (Schreuder et al. 2007). In de regio Antwerpen was de natriuminname van twee jaar oude peuters gemiddeld (gemeten in dubbele porties) 2,4 gram per dag; dit betekent een zoutinname van 6 gram per dag. De gemiddelde kaliuminname was 2,6 gram per dag (Van Cauwenbergh et al. 2008). In 1997 werd in Groot Brittannië een nationale, representatieve steekproef van 1658 kinderen van 4-18 jaar uitgevoerd. De gemiddelde zoutinname (op basis van een zevendaagse opschrijfmethode en exclusief zout toegevoegd bij koken of aan tafel) was 4,7 gram per dag bij de vierjarigen. Met toenemende leeftijd werd een toename in zoutinname gezien tot 6,8 gram per dag bij 18-jarigen. De gemiddelde zoutinname (exclusief zout toegevoegd bij koken of aan tafel) voor respectievelijk jongens en meisjes van 4-6 jaar was 5,2 en 4,6 gram per dag, voor jarigen 8,2 en 5,7 gram per dag (He et al. 2007). De geschatte gemiddelde zoutinnames, exclusief zout toegevoegd bij koken of aan tafel, van de Nederlandse kinderen in de leeftijd van 2-4 en 4-7 jaar waren respectievelijk 3,2 en 3,8 gram (Wilson-van den Hooven et al. 2008) en liggen aanzienlijk lager dan die van leeftijdsgenoten in Groot Brittannië. 2 Department of Health 1991, SACN IOM gram (keuken)zout (natriumchloride) bevat 0,4 gram natrium; 1 mmol zout komt overeen met ongeveer 58 mg natriumchloride (NaCl), waarvan 23 mg natrium. Pagina 3 van 10

4 De met behulp van de VCP-kinderen in 2005/2006 geschatte zoutinname onderschat de werkelijke totale zoutinname met 25-30% omdat zout toegevoegd bij het koken of aan tafel niet wordt meegenomen (Wilson-van den Hooven et al. 2008). Aangenomen wordt dat ongeveer 70-80% van de zoutconsumptie uit bereide levensmiddelen komt; de overige 20-30% wordt door de consument thuis toegevoegd: 10-15% wordt tijdens het koken toegevoegd en 10-15% zit al van nature in voedsel. Deze percentages zijn echter nooit voor kinderen onderzocht. Tabel 2 geeft aan wat de totale zoutinname voor de peuters en kleuters wordt wanneer wordt aangenomen dat de met behulp van de VCP geschatte hoeveelheden respectievelijk 70, 75, 80, 85 en 90% van de totale zoutinname betreffen. Tabel 2. Geschatte zoutinname van Nederlandse kinderen (gram per dag) Gemiddelde zoutinname, excl. zout toegevoegd bij koken of aan tafel, g/dag Gemiddelde totale zoutinname bij verschillende schattingen voor % zout toegevoegd bij koken of aan tafel, g/dag 30% 25% 20% 15% 10% Jongens, 2-4 jaar 3,2 4,6 4,3 4,0 3,8 3,6 Meisjes, 2-4 jaar 3,1 4,4 4,1 3,9 3,6 3,4 Kinderen, 2-4 jaar 3,2 4,6 4,3 4,0 3,8 3,6 Jongens, 4-7 jaar 3,9 5,6 5,2 4,9 4,6 4,3 Meisjes, 4-7 jaar 3,7 5,3 4,9 4,6 4,4 4,1 Kinderen, 4-7 jaar 3,8 5,4 5,1 4,8 4,5 4,3 In de periode heeft de VWA 6429 producten uit negen verschillende productgroepen geanalyseerd op zoutgehalte. De hoeveelheid zout varieerde van gemiddeld 0,5 gram per 100 gram (koek) tot 3,3 gram per 100 gram (maaltijd fastfood). Per portie bevat een kom soep gemiddeld 2,8 gram zout, twee sneetjes brood gemiddeld 1 gram zout en een pizza gemiddeld 5,4 gram zout. De VWA concludeerde dat binnen productgroepen het zoutgehalte sterk varieerde en dus lijkt het mogelijk om de hoeveelheid zout in een groot aantal producten te reduceren (VWA 2008). Het zoutgehalte van natuurlijke voedingsmiddelen varieert van ongeveer 6 tot 180 mg per 100 gram. Per 100 gram bevat fruit ongeveer 6 mg, groenten 18 mg en vlees, vis of eieren 174 mg zout (EFSA 2005). De grootste winst aan zoutreductie kan dus door de levensmiddelenindustrie worden geboekt bij de samenstelling en bereiding van levensmiddelen. Resultaten van VWA-analyses in duplicaatdagvoedingen van kinderen In opdracht van de VWA worden regelmatig duplicaatdagvoedingen verzameld door RIVM en geanalyseerd. In 2006 is dit gedaan voor kinderen. VWA Regio Zuid heeft de hoeveelheden chloride in deze voedingen bepaald en daaruit de hoeveelheid zout in de voedingen berekend. In tabel 3 worden de gemeten hoeveelheden zout weergegeven en vergeleken met de met behulp van de VCP geschatte zoutinname. Pagina 4 van 10

5 Tabel 3. Gemiddelde hoeveelheden zout in duplicaatdagvoedingen van kinderen (in gram per dag) vergeleken met resultaten van de VCP Leeftijd Jongens Meisjes Alle kinderen Geanalyseerde zoutinname via duplicaatdagvoedingen 2 jaar 3,42 (n=16) 3,07 (n=15) 3,29 3 jaar 3,49 (n=17) 2,98 (n=15) 3,25 4 jaar 4,11 (n=8) 3,89 (n=11) 3,98 5 jaar 4,00 (n=14) 3,89 (n=8) 3,96 6 jaar 4,92 (n=8) 4,11 (n=11) 4,45 * Aangenomen is dat 25% wordt toegevoegd bij koken of aan tafel. Geschatte zoutinname volgens VCP (totale inname)* 3,3 4,3 4,1 5,1 De met behulp van de VCP geschatte hoeveelheden zout in de voeding van kinderen zijn hoger dan de gemeten hoeveelheden in de duplicaatdagvoedingen. Een deel van dit verschil kan worden verklaard door de verschillende methoden die zijn gebruikt om de innames te meten en de hoeveelheden in producten te analyseren. Voor de schattingen met behulp van de VCP zijn producten geanalyseerd op natriumgehalte en vervolgens is een correctiefactor toegepast omdat niet alle natrium in producten afkomstig is van keukenzout (NaCl). Om de hoeveelheid keukenzout in de duplicaatdagvoedingen te bepalen, is de hoeveelheid chloride bepaald. Niet zeker is of ook aan de duplicaatdagvoedingen het eventueel aan tafel toegevoegde zout is toegevoegd. Reductie van het zoutgehalte van levensmiddelen In de nota Gezonde voeding van begin tot eind uit 2008 (VWS/LNV 2008) wordt opgemerkt dat het verminderen van de zoutconsumptie met 3 gram per dag veel gezondheidswinst kan opleveren en dat deze doelstelling onder andere kan worden verwezenlijkt door het herformuleren van levensmiddelen. Het merendeel van de zoutconsumptie (70-80%, ongeveer 7 gram zout per dag) komt van industrieel bereide levensmiddelen. In 2007 heeft de FNLI (Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie) de Taskforce Zout in levensmiddelen opgericht. De doelstelling van het actieplan (FNLI 2008) is om het toegevoegde natriumchloride (keukenzout) in bedrijfsmatig bereide levensmiddelen geleidelijk te verlagen en om begin 2010 te hebben gerealiseerd dat deze levensmiddelen 12% minder zout bevatten (leidt tot gemiddeld 0,8 gram minder zout per dag). Na 2010 is een verdere reductie tot 20-30% van het oorspronkelijke gehalte (25% leidt tot gemiddeld 1,8 gram minder zout per dag) voorzien. Unilever heeft als doel om voor eind 2010 het zoutgehalte in haar levensmiddelen zodanig te verlagen dat de consument de zoutnorm van 6 gram bereikt. Tegen 2015 verschuift dat doel naar 5 gram per dag. De strategie van Unilever omvat 1) de consument geleidelijk te laten wennen aan minder zout (in samenwerking met alle fabrikanten), 2) zout vervangen (bijvoorbeeld door KCl), 3) zout zo te verdelen dat de zoutreceptoren optimaal worden gestimuleerd, 4) het gebruik van natuurlijke ingrediënten die de zoute smaak versterken, en 5) andere zintuigen prikkelen (VMT online 2009). Vanwege het effect op de smaak zal verlaging van het zoutgehalte in levensmiddelen stapsgewijs moeten worden uitgevoerd. Door zoveel mogelijk productcategorieën te betrekken, kan op den duur bij de consument een gewenning aan een minder zoute smaak van de totale voeding optreden. Een reductie van de hoeveelheid toegevoegd zout aan levensmiddelen met 10-15% kan niet worden gedetecteerd door de zout(smaak)receptoren in de mond, die zich binnen één tot twee maanden aanpassen en gevoeliger worden voor lagere zoutconcentraties (Girgis et al. 2003). Om tot een vermindering van de zoutinname te komen is het van belang dat alle sectoren (levensmiddelenindustrie, cateringbedrijven, horeca-ondernemers, instellingskeukens en consumenten) hun producten aanpassen en oplossingen vinden voor eventuele negatieve effecten van een Pagina 5 van 10

6 lagere concentratie van zout op smaak, microbiële veiligheid, structuur en het waterbindend vermogen en andere eigenschappen van levensmiddelen. Gejodeerd (bakkers)zout is een belangrijke bron van jodium. Jodiumtekorten moeten worden voorkomen als het zoutgehalte van levensmiddelen wordt gereduceerd. Ongeveer de helft van de dagelijkse jodiumbehoefte komt uit brood. Het is gewenst dat het maximale niveau van verrijking met jodium op minstens 65 milligram per kilogram zout uitkomt (Gezondheidsraad 2008). Kaliumchloride is een goede vervanger voor keukenzout, omdat het de bloeddruk verlaagt. Kaliumzout kan natriumzout in producten tot maximaal 30% vervangen vanwege de minder zoute smaak dan keukenzout en de bittere nasmaak. Toevoegen van magnesiumzout kan dit probleem ondervangen. Kaliumchloride is duurder dan natriumchloride. Onderzocht zal moeten worden welke andere (combinaties van) zouten en verbindingen, zoals combinaties van magnesium- en ammoniumzouten, geschikt zijn als zoutvervangers. Zoutmetabolisme en gezondheidseffecten Natrium is een essentieel element voor de vocht- en elektrolytbalans en is, samen met kalium, nodig voor de geleiding van zenuwprikkels en het samentrekken van spieren. Een deficiëntie van natrium is zeer zeldzaam, vanwege het voorkomen van natrium in bijna alle levensmiddelen. Bovendien zorgen de nieren voor een actief behoud van natrium. De huidige inname via een westers dieet is gemiddeld 10 gram zout per dag en ligt daarmee ruim boven de behoefte. Het overtollige zout komt via de nieren in de urine terecht. De nieren maken een hormoon (renine) aan dat zorgt voor het vasthouden van vocht en de productie van het eiwit angiotensine-2. Dit eiwit zorgt ervoor dat de bloedvaten zich vernauwen. Meer vocht en een vernauwing van de bloedvaten kan leiden tot nierschade en stijging van de bloeddruk. Door de grotere druk op de vaatwanden kunnen op lange termijn vaatwandbeschadigingen ontstaan met als gevolg een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Er bestaat overtuigend bewijs voor een dosisafhankelijke toename in bloeddruk met een toegenomen inname van natrium als natriumchloride. De bloeddrukrespons op natrium kan worden gemoduleerd door een aantal factoren waaronder andere voedingscomponenten, zoals kalium, maar ook relatief lichaamsgewicht, mate van fysieke activiteit, leeftijd, geslacht en genetische factoren. Een hoog zoutgebruik leidt ook tot botontkalking (door een verhoogde calciumuitscheiding) en een bloeddrukonafhankelijke toename van albuminurie, een consistente voorspeller van cardiovasculaire en renale morbiditeit (He en MacGregor 2008). Hoge zoutinnames kunnen de gevoeligheid voor effecten van carcinogenen zoals nitrosamines en maaginfecties met H. pylori vergroten (EFSA 2005). Acute effecten die optreden bij een inname van 0,5 tot 1 gram zout per kilogram lichaamsgewicht zijn zweren in het maagdarmkanaal, neurologische effecten die leiden tot epileptische aanvallen, schade aan het centrale zenuwstelsel, het disfunctioneren van spieren en nierschade. Deze effecten kunnen een fatale afloop hebben. EFSA concludeerde dat er onvoldoende gegevens zijn om een aanvaardbare bovengrens vast te stellen voor natriuminname uit levensmiddelen (EFSA 2005). Hierbij werd opgemerkt dat er sterke aanwijzingen zijn dat de huidige inname van natrium in de EU bijdraagt aan de prevalentie van hoge bloeddruk in de bevolking, waardoor de kans op de ontwikkeling van harten vaatziekten en nierziekten toeneemt (EFSA 2005). De Voedingsraad concludeerde in 1986 dat een vermindering van het keukenzoutgebruik door de Nederlandse bevolking zou resulteren in een verlaging van de gemiddelde systolische - en mogelijk ook de diastolische - bloeddruk en een daling van de prevalentie van hoge bloeddruk. Het effect bij personen met een normale bloeddruk zou klein zijn: maximaal per gram natriumbeperking (komt overeen met 2,5 gram minder keukenzout) bij normotensieven een daling van de systolische bloeddruk van 1,0 mmhg en bij hypertensieven van 2,5 mm Hg. De diastolische bloeddruk van normotensieven zou met ten hoogste 0,7 mmhg kunnen afnemen en die van hypertensieven met 1,8 mmhg (Voedingsraad 1986). De Gezondheidsraad heeft in 2000 het verband tussen de natriuminneming en het risico van hoge bloeddruk opnieuw geanalyseerd en concludeerde dat een daling van de systolische bloeddruk met 1 mmhg de sterfte als gevolg van coronaire hartziekten naar schatting met 1,5 tot 3% zou verminderen. Pagina 6 van 10

7 Hierbij werd benadrukt dat dit verband nauwelijks was onderzocht en dat de onderzoeksresultaten geen consistent beeld gaven (Gezondheidsraad 2000). In (het achtergronddocument) Richtlijnen goede voeding 2006 (Gezondheidsraad 2006) zijn relevante nieuwe onderzoeksresultaten geïnventariseerd. He en MacGregor (2002) schatten op basis van een meta-analyse dat op populatieniveau per gram natriumbeperking het effect op de systolische bloeddruk voor normotensieven 1,6 mmhg en voor hypertensieven 3,1 mmhg was. In het advies van de Voedingsraad uit 1986 werd dit effect geschat op respectievelijk 1,0 en 2,5 mmhg. Voor het effect op de diastolische bloeddruk zijn de schattingen op basis van de meta-analyse gelijk aan die in het Voedingsraadadvies. Er is sprake is van een progressieve dosisresponsrelatie tussen de natriuminname en het niveau van de bloeddruk waarbij geen duidelijke drempelwaarde kan worden aangegeven. Verhouding tussen natrium en kalium Onderzoeksresultaten suggereren dat de verhouding tussen natrium en kalium in de voeding van groter belang is voor de hoogte van de bloeddruk dan de hoeveelheid natrium (Naismith en Braschi 2003). Uit een meta-analyse door Geleijnse en collega s (2003) bleek dat suppletie met gemiddeld 1,7 gram kalium leidde tot een daling van de systolische bloeddruk met 2,4 mmhg en van de diastolische bloeddruk met 1,6 mmhg van kinderen in de leeftijd van 5-17 jaar. Uit deze analyse bleek ook dat de gevoeligheid voor kaliumsuppletie bij hypertensieven groter is dan bij normotensieven. De gemiddelde systolische bloeddruk nam toe met leeftijd maar deze toename was lager wanneer de natriuminname relatief lager was dan de kaliuminname: de toename in bloeddruk was significant geassocieerd met de urinaire natrium/kalium-verhouding (Geleijnse et al. 2003). Een stimulering van de consumptie van groenten en fruit die leidt tot een toename van de kaliuminname is ook in dit verband van belang. De verhouding tussen natrium en kalium in natuurlijke producten is veel kleiner dan één. In bereide producten is de verhouding groter dan één en is vaak zelfs vele malen groter dan één. In het omschakelen naar het huidige voedingspatroon, werd de natrium/kalium-verhouding omgekeerd, van 1:10 in een paleolithische voeding naar meer dan 3:1 tegenwoordig (Frassetto et al. 2001). Veel plantaardige voedingsmiddelen zijn een rijke bron van kaliumzouten. Dierlijke voedingsmiddelen hebben een relatief lagere hoeveelheid kalium. Natrium en bloeddruk bij kinderen Evenals bij volwassenen bestaat ook bij kinderen een relatie tussen zoutinname en bloeddruk. Hofman et al. (1983) gaven 476 gezonde pasgeborenen in Zoetermeer in 1980 een lage (4,9 mmol natrium per dag) of een hoge natriumvoeding (13,9 mmol natrium per dag). Na 25 weken interventie was de systolische bloeddruk 2,1 mmhg lager in de lage natriumgroep vergeleken met de hoge natriumgroep. Na 15 jaar werd in 35% van het oorspronkelijk cohort (167 kinderen) nogmaals gemeten en was de systolische 3,3 en de diastolische bloeddruk 2,2 mmhg lager in de kinderen die in de lage natriumgroep hadden gezeten vergeleken met de kinderen die in de hoge natriumgroep hadden gezeten (Geleijnse et al. 1997). Pomeranz et al. (2002) vergeleken de effecten van bloeddruk in voldragen baby s die borstvoeding (natriumgehalte van 7 mmol/l) kregen met baby s die flesvoeding kregen met een laag natriumgehalte (9,5 mmol/l) of met een hoger natriumgehalte (16,6 mmol/l) tijdens de eerste acht levensweken. De systolische bloeddruk was significant hoger in de baby s met de hogere natriumflesvoeding na acht weken. Hoewel deze baby s na acht weken flesvoeding met een lager natriumgehalte kregen, was hun bloeddruk na 24 weken nog steeds hoger. Een ander onderzoek heeft laten zien dat borstvoeding samengaat met een lagere systolische en diastolische bloeddruk van respectievelijk 0,8 en 0,6 mmhg op de leeftijd van 7,5 jaar in vergelijking met flesvoeding (Martin et al. 2004). Een van de mogelijk verklarende factoren kan de 22% lagere zoutinname zijn door borstvoeding. Er wordt tegenwoordig geen zout meer toegevoegd aan flesvoeding en de zoutgehaltes van fles- en borstvoeding zijn nu ongeveer gelijk. He en MacGregor (2006) voerden de eerste meta-analyse uit van zoutreductie in kinderen met een (mediane) leeftijd van 13 jaar en toonden aan dat een beperkte reductie in zoutinname een directe afname in bloeddruk veroorzaakt. Een reductie in zoutinname van 42% gedurende vier weken veroorzaakte een afname in respectievelijk systolische en diastolische bloeddruk van 1,17 en 1,29 mmhg (He en MacGregor 2006). Een Pagina 7 van 10

8 toename in inname van één gram zout per dag was gerelateerd aan een toename van 0,4 mmhg in systolische en 0,6 mmhg in pulse pressure (systolische minus diastolische bloeddruk) (He et al. 2007). Er is voldoende bewijs voor een causaal verband tussen zoutinname en bloeddruk bij volwassenen. Er is een groeiende hoeveelheid bewijs dat de zoutinname ook al een effect op de bloeddruk heeft op vroege kinderleeftijd. Een hogere bloeddruk in een vroege levensfase is met een grote waarschijnlijkheid gerelateerd aan een hogere bloeddruk op volwassen leeftijd. Een reductie van de zoutinname in een vroege levensfase zou het risico van hypertensie op latere leeftijd kunnen reduceren (Schreuder et al. 2009). Relatie tussen zoutinname en vloeistofconsumptie en Body Mass Index (BMI) Zout is een belangrijke determinant van dorst en onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat een afname in zoutinname leidde tot een significante afname in de vloeistofconsumptie (He et al. 2001). Peuters en kleuters in Nederland hebben een hoge zoutinname en eten te weinig groenten, fruit, vis en vezelrijke voedingsmiddelen. Een op de zeven kinderen is in mindere of meerdere mate te dik (Ocké et al. 2008). Aandacht voor beide risicofactoren en hun samenhang is van belang. Overgewicht versterkt de schadelijke effecten van te veel zout. Een hogere zoutinname kan leiden tot een hogere inname van met suiker gezoete dranken. Een hogere inname van met suiker gezoete dranken wordt verondersteld een risicofactor te zijn voor obesitas omdat deze dranken energie leveren maar minder verzadigend zijn dan vaste voedingsmiddelen (Wilson-van den Hooven et al. 2008). De totale vloeistofinname van de Nederlandse kinderen van twee tot zeven jaar varieerde van 1103 tot 1175 gram per dag. Van de totale vloeistofinname bestond ongeveer drievierde deel uit suikerbevattende dranken en ongeveer een derde deel uit suiker bevattende frisdranken. Een 1 gram hogere zoutinname per dag was gerelateerd aan een toename van gemiddeld 64 gram per dag aan vloeistoffen (84 gram per dag voor jonge kinderen en 56 gram per dag voor de oudere kinderen). Een één gram hogere zoutinname per dag was gerelateerd aan een toename van gemiddeld 43 gram per dag aan dranken die suiker bevatten (68 gram per dag voor de oudere kinderen en 28 gram per dag voor de jongere kinderen). Analyse van het eet- en drinkpatroon van 1658 Britse kinderen van gemiddeld 11 jaar oud liet zien dat per gram zoutinname de totale vochtinname steeg met 100 gram per dag en 27 gram per dag voor de inname van met suiker gezoete frisdranken (He et al. 2008). Ongeveer 30% van de vochtinname betrof de consumptie van gezoete frisdranken. Mogelijk wijst dit op een verband tussen de huidige hoge zoutinname en de stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas. Dit zou betekenen dat wanneer kinderen van 4-18 jaar hun zoutinname zouden halveren, ze twee glazen frisdrank (250 kilocalorieën) minder drinken per week (He et al. 2008). Regelgeving Behalve voor brood zijn er geen wettelijke eisen voor het zoutgehalte van levensmiddelen. Brood mag momenteel maximaal 2,5 gram zout per 100 gram droge stof bevatten. In de Europese richtlijn EC no. 1924/2006 is vastgelegd dat de claim dat een levensmiddel per 100 gram of 100 milliliter: - natriumarm/zoutarm is, alleen is toegestaan als het product maximaal 0,12 gram natrium, of de overeenkomstige waarde voor zout, bevat. - een zeer laag natriumgehalte/zoutgehalte heeft, alleen is toegestaan als het product maximaal 0,04 gram natrium, of de overeenkomstige waarde voor zout, bevat. - natrium- of zoutvrij is, alleen is toegestaan als het product maximaal 0,005 gram natrium, of de overeenkomstige waarde voor zout, bevat. - een verlaagd gehalte aan natrium, of de equivalente waarde voor zout, heeft, alleen is toegestaan als het desbetreffende gehalte van het product minimaal 25% lager is dan dat van een vergelijkbaar product. In de richtlijn van 24 september 1990 (90/496/EEG) inzake de voedingswaarde-etikettering van levensmiddelen is vastgelegd dat het natriumgehalte mag worden vermeld op het etiket in mg per 100 gram of 100 milliliter; dit is echter niet verplicht. Ook is er geen regelgeving voor hoge zoutgehaltes zoals bijvoorbeeld in Finland, waar levensmiddelen met veel zout een waarschuwing high salt content moeten hebben. Pagina 8 van 10

9 De zoutvervangers kaliumchloride en kaliumsulfaat hebben een E-nummer (respectievelijk E508 en E515) dat op het etiket moet worden vermeld. Voor deze zoutvervangers is geen ADI vastgesteld. Het etiketteren van kaliumzouten is vooral van belang voor nierdialysepatiënten, die moeite hebben met het uitscheiden van kalium. Het gebruik van kaliumrijke keukenzoutvervangende mineralenmengsels kan ook leiden tot voedselveiligheidsproblemen bij personen met een verhoogd risico op hyperkaliemie, een slechte nierfunctie of gebruikers van kaliumsparende diuretica, ACE-remmers of niet-steroïdale ontstekingsremmers. LITERATUUR Department of Health. Dietary Reference Values for Food, Energy and Nutrients in the United Kingdom. London: HMSO, Report on Health and Social Subjects, No. 41. EFSA. Opinion of the Scientific Panel on Dietary Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to the Tolerable Upper Intake Level of Sodium. Request No. EFSA-Q Adopted on 21 April The EFSA J 2005;209:1-26. FNLI. Actieplan zout in levensmiddelen. Rijswijk: FNLI, december Frassetto L, Morris RC Jr, Sellmeyer DE, Todd K, Sebastian A. Diet, evolution and aging. The pathophysiologic effects of the post-agricultural inversion of the potassium-to-sodium and base-to-chloride ratios in the human diet. Eur J Nutr 2001;40: Geleijnse JM, Hofman A, Witteman JCM, Hazebroek AAJM, Valkenburg HA, Grobbee DE. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension 1997;29: Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a meta-regression analysis of randomized trials. J Hum Hypertension 2003;17: Gezondheidsraad. Keukenzout en bloeddruk. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/13. Gezondheidsraad. Naar behoud van een optimale jodiuminname. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/14. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding achtergronddocument. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr A06/08. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/21. Girgis S, Neal B, Prescott J, Prendergast J, Dumbrell S, Turner C, Woodward M. A one-quarter reduction in the salt content of bread can be made without detection. Eur J Clin Nutr 2003;57: He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertension 2008; 18 December He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertension 2002;16: He FJ, MacGregor GA. Importance of salt in determining blood pressure in children. Meta-analysis of controlled trials. Hypertension 2006;48: He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, MacGregor GA. Effect of salt intake on renal excretion of water in humans. Hypertension 2001;38: He FJ, Marrero NM, MacGregor GA. Salt and blood pressure in children and adolescents. J Hum Hypertension 2007; 6 September He FJ, Marrero NM, MacGregor GA. Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension 2008;51: Hofman A, Hazebroek A, Valkenburg HA. A randomized trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA 1983;250: Hooven C van den, Fransen H, Jansen E, Ocké M. 24-uurs urine-excretie van natrium. Voedingsstatusonderzoek bij volwassen Nederlanders. Bilthoven: RIVM, RIVM briefrapport IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intake for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington DC: National Academy Press, Martin RM, Ness AR, Gunnell D, Emmet P, Davey SG, Smith G, ALSPAC Study Team. Does breast-feeding in infancy lower blood pressure in childhood? The Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Circulation 2004;109: Pagina 9 van 10

10 Naismith DJ, Braschi A. The effect of low-dose potassium supplementation on blood pressure in apparently healthy volunteers. Br J Nutr 2003; 90: Ocké MC, Rossum CTM van, Fransen HP, Buurma EM, Boer EJ de, Brants HAM, Niekerk EM, Laan JD van der, Drijvers JJMM, Ghameshlou Z. Dutch National Food Consumption Survey Young Children 2005/2006 [Voedselconsumptiepeiling bij peuters en kleuters 2005/2006]. Bilthoven: RIVM, RIVM rapport Pomeranz A, Dolfin T, Korzets Z, Eliakim A, Wolach B. Increased sodium concentrations in drinking water increase blood pressure in neonates. J Hypertension 2002;20: SACN (Scientific Advisory Committee on Nutrition). Salt and health. Norwich, UK: The Stationery Office, Schreuder MF, Bökenkamp A, van Wijk JAE. Salt intake in children: increasing concerns? Hypertension 2007;49:e10. Schreuder MF, Navis GJ, Nauta J. Minder zout op de kinderleeftijd: jong geleerd is oud gedaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B140. Van Cauwenbergh R, Bosscher D, Robberecht H, Van Vlaslaer V, Hermans N. Daily dietary sodium and potassium intake of toddlers up to 3 years of age, living in the Antwerp region, Belgium. Trace Elements Electrolytes 2008;25: Voedingsraad. Advies Richtlijnen goede voeding. Voeding 1986; 47: VMT online. Unilever gaat verder met zoutreductie. 22 april VWA. Zoutgehalte van diverse levensmiddelen op de Nederlandse markt ( ). Eindhoven: VWA, Afdeling Signalering en Ontwikkeling, Regio Zuid, augustus VWS/LNV. Gezonde voeding, van begin tot eind. Nota voeding en gezondheid. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, juli Wilson-van den Hooven EC, Verkaik-Kloosterman J, Ocké MC. Salt intake in Dutch young children and its association with overweight. Draft paper, 29 December Pagina 10 van 10