Risicoscreening bij ouderen in het ziekenhuis

Transcriptie

1 Risicoscreening bij ouderen in het ziekenhuis Implementatie van screening door de fysiotherapie op val- en fysieke beperkingrisico s Juli 2014 In opdracht van: Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) Door: Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) Hogeschool van Amsterdam (HvA) Drs. Juultje Sommers, AMC Drs. Siebrand Zoethout, Deventer Ziekenhuis Drs. Di-janne Barten, NIVEL Dr. Petra Siemonsma, TNO Dr. ir. Sandra Bausch-Goldbohm, TNO Dr. Roos van Swigchem, HvA Prof. dr. Nico van Meeteren, TNO en UM-MUMC + Prof. dr. Raoul Engelbert, HvA en AMC

2 Voorwoord Voor u ligt het rapport van het implementatieproject Risicoscreening bij ouderen in het ziekenhuis, implementatie van screening door de fysiotherapie op val- en fysieke beperkingrisico s. Het project is uitgevoerd in 24 ziekenhuizen onder auspiciën van de Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) en de Hogeschool van Amsterdam (HvA) in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) en het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Medewerkers aan het project waren: Juultje Sommers, MSc, fysiotherapeut in het AMC/ OLVG, Siebrand Zoethout, MSc, fysiotherapeut en kwaliteitsmedewerker in het Deventer Ziekenhuis, Di-Janne Barten, MSc, fysiotherapeut en onderzoeker bij het NIVEL, dr. Petra Siemonsma, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper bij TNO, dr. ir. Sandra Bausch- Goldbohm, epidemioloog bij TNO, dr. Roos van Swigchem, docent Fysiotherapie aan de HvA, prof. dr. Nico van Meeteren, Hoogleraar UM-MUMC en directeur innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO, prof. dr. Raoul Engelbert, opleidingsmanager en hoogleraar aan de HvA/AMC. Speciale dank gaat uit naar de fysiotherapeuten in de uitvoerende ziekenhuizen die zich ingezet hebben om dit implementatieproject te laten welslagen: Hagaziekenhuis, Den Haag Ziekenhuisgroep Twente, Almelo Diaconessenhuis, Leiden BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Isala Klinieken, Zwolle Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen Kennemer Gasthuis, Haarlem MCH Westeinde, den Haag/MCH Antoniushove, Leidschendam Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden/Fysiotherapeuten Maatschap, Woerden Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, A'dam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk Diaconessenhuis, Meppel Ziekenhuis Tergooi, Hilversum Deventer Ziekenhuis, Deventer Westfriesgasthuis, Hoorn Gemini Ziekenhuis, Den Helder Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden Saxenburgh Groep Röpcke-Zweers Ziekenhuis, Hardenberg Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Scheper Ziekenhuis, Emmen Maasziekenhuis Pantein, Boxmeer Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht 1

3 Inhoud Samenvatting - Factsheet... 3 Inleiding... 4 Methode... 5 Deelnemers en deelnemende ziekenhuizen... 5 Procedure... 5 Dataverzameling en verwerking... 7 Resultaten... 8 Deelnemende ziekenhuizen... 8 Demografische gegevens van de deelnemers... 9 VMS-screening FT-screening Indicatie fysiotherapie tijdens verblijf in het ziekenhuis Ontslag Discussie en aanbevelingen Conclusie Literatuurlijst

4 Samenvatting - Factsheet Risicoscreening bij ouderen in het ziekenhuis Implementatie van screening door de fysiotherapie op val- en fysieke beperkingrisico s Achtergrond Het is van belang ouderen die bij ziekenhuisopname verhoogde risico s hebben op een val en/of op functionele achteruitgang vroegtijdig te identificeren, om met preventieve interventies onnodig vallen en/of functieverlies te voorkomen. Dit rapport evalueert de implementatie van een screeningsprocedure op deze risico s in 24 ziekenhuizen. Figuur: tweetraps-screeningsprocedure Screeningsprocedure De screeningsprocedure bestaat uit twee treden: I. VMS-screening: middels het Veiligheidsmanagement Systeem naar de risico s op vallen en fysieke beperking, II. FT-screening: screening door een fysiotherapeut bij personen die bij de VMSscreening een verhoogd risico bleken te hebben. FT-screening bestaat uit: Timed Up & Go test (TUG) bij een verhoogd valrisico De Morton Mobility Index (DEMMI) bij een verhoogd risico op fysieke beperkingen Resultaten VMS-screening: bij 84% van alle ouderen uitgevoerd bij 60% van alle ouderen uitgevoerd met volledige registratie van uitkomsten 46% van VMS-screenings leidt tot doorverwijzing voor FT-screening FT-screening: bij 84% van alle verwijzingen uitgevoerd, waarvan 81-86% met volledige registratie 77% van FT-screenings leidt tot doorverwijzing voor behandeling fysiotherapie Totale screeningsprocedure: 25% van alle ouderen die werden opgenomen (65% van de ouderen die bij VMS-screening een verhoogd risico hadden) ontving fysiotherapie na de screeningsprocedure. Conclusies De kracht van het project is de bottom-up ontwikkeling ervan, met een hoge mate van participatie van de fysiotherapeuten. Resultaat: een aanmerkelijke verbetering ten opzichte van de beginsituatie, waarin screening pas in de ontslagfase plaatsvond. Verbeterpunten: o tenminste 16% van ouderen ondergaat de VMS-screening niet. o 16% van alle verwijzingen voor FTscreening wordt niet uitgevoerd. o Consistentie in het gebruik van klinimetrie en registratie van bevindingen is beperkt, met grote verschillen tussen ziekenhuizen. Aanbevelingen voor vervolg Centrale sturing in alle fasen van het project, Focus op (naleving van per protocol overeengekomen) gebruik van klinimetrie in de noodzakelijke interventie na identificatie van de doelgroep, Verhoging van de implementatiegraad van screening, met name de VMS-screening, door fysiotherapeutische inbreng. 3

5 Inleiding Het aantal ouderen dat in het ziekenhuis wordt opgenomen groeit en zal naar verwachting in de nabije toekomst nog sterker groeien. 1 Een ziekenhuisopname is voor ouderen, met name kwetsbare ouderen, niet zonder risico, omdat zij een grotere kans lopen op ernstig functieverlies voor, tijdens en na de opname. 2-4 Het is daarom van belang de ouderen die dergelijk risico lopen vroegtijdig te identificeren, om zo met tijdige, gerichte interventie onnodig functieverlies bij hen te voorkomen. In 2008 is het Veiligheid Management Systeem (VMS) geïntroduceerd middels het Veiligheidsprogramma 5 in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU), Orde van Medisch Specialisten (OMS) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Binnen het Veiligheidsprogramma is de kwetsbare oudere een van de thema s. Ten behoeve van dit thema is een screeningsbundel samengesteld ter identificatie van kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen. De screening is gericht op vier risico s: het risico op delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperking. In 2011 was de VMS-screeningsbundel nog nauwelijks geïmplementeerd in de Nederlandse ziekenhuizen. De NVZF/KNGF heeft toen het initiatief genomen tot het hier beschreven implementatieproject voor een screeningsprocedure. Het primaire doel van het project was om ouderen met valrisico en/of risico op fysieke beperking vroegtijdig tijdens ziekenhuisopname te identificeren. Hiernaast beoogde het project de kwaliteit van de ziekenhuisfysiotherapie te verbeteren door het implementeren van klinimetrie (het stimuleren van het meten alsook het uniformeren van metingen), en de zichtbaarheid van de ziekenhuisfysiotherapie te vergroten door aansluiting te zoeken met het VMS-project. Daarom werd een procedure ontwikkeld die aansloot bij het deel van de VMSscreeningsbundel dat gericht is op screening op valrisico en risico op fysieke beperking. De implementatie van de ontwikkelde screeningsprocedure is gedurende een jaar gevolgd in de deelnemende ziekenhuizen. Door evaluatie van deze gegevens beoogt het huidige rapport de praktische haalbaarheid van de implementatie te objectiveren en evalueren, en aanbevelingen te doen voor toekomstig onderzoek en patiëntenzorg. 4

6 Methode Deelnemers en deelnemende ziekenhuizen Alle Afdelingen Fysiotherapie van Nederlandse ziekenhuizen (n=107) werden in het voorjaar van 2011 via de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) uitgenodigd om deel te nemen aan het project. De Fysiotherapieafdelingen selecteerden zelf de klinische afdelingen van hun ziekenhuis voor deelname aan het project. Meestal werden hiervoor afdelingen gekozen waar veel ouderen verbleven die niet primair voor mobiliteitsproblemen waren opgenomen, en daarom relatief vaak niét standaard danwel op indicatie/verwijzing door een fysiotherapeut gezien werden. Per ziekenhuis mochten maximaal 100 deelnemers voor het project worden geïncludeerd. Alle patiënten van 70 jaar of ouder die op de geselecteerde afdelingen werden opgenomen kwamen voor inclusie in aanmerking. Exclusiecriteria waren een opnameduur minder dan 24 uur (bijvoorbeeld dagopnames), opname op ICU, of opname in verband met een orthopedische ingreep, CVA of thoraxchirurgie. Reden hiervoor was het bestaan van protocollen voor revalidatie voor deze doelgroepen, danwel een hoge impact van de heersende pathologie (ICU). Procedure Figuur 1 laat de tweetraps-screening zien die de deelnemers doorliepen. De eerste trede bestond uit de VMS-screening op valrisico en fysieke beperking, die binnen 24 na opname uitgevoerd diende te worden. In de tweede trede werden ouderen die bij deze VMSscreening als risicodragend waren geïdentificeerd, binnen 48 uur na opname verder gescreend door een fysiotherapeut (FT-screening). Figuur 1: Flow-chart van de patiëntenstroom in de screeningsprocedure. VMS-screening: Screening volgens het programma van het Veiligheidmanagementsysteem, FT-screening: Fysiotherapeutische screening. Hoewel ontslagscreening niet tot het protocol van het project behoorde (onderbroken lijnen), is wel geëvalueerd of deze werd uitgevoerd. 5

7 De VMS-screening voor valrisico bestond uit de vraag of de patiënt in de zes maanden voorafgaand aan de opname een val had doorgemaakt. Een positief antwoord van de oudere of diens vertegenwoordiger op deze vraag vormde de indicatie voor verdere fysiotherapeutische screening (FT-screening) naar valrisico. De VMS-screening voor risico op fysieke achteruitgang bestond uit de Katz-ADL. 6 De Katz-ADL is een vragenlijst bestaande uit 6 items die de mate van zelfstandigheid in het algemeen dagelijks leven in kaart brengen. Voorop stond dat een meetinstrument gebruikt werd bij de VMS-screening. De fysiotherapeuten waren vrij om, in plaats van de Katz-ADL, een ander screeningsinstrument te gebruiken, zoals de meetlijst Identification of Seniors at Risk (ISAR) 7 of de Barthel Index (BI). 8 Bij een score 2 op de Katz-ADL of ISAR was er een indicatie voor verdere FT-screening naar fysieke beperking. Indien er op basis van de VMS-screening een indicatie voor FT-screening bestond, moest een verwijzing voor FT-screening worden uitgeschreven en diende de screening vervolgens binnen 48 uur na opname plaats te vinden. Bij een indicatie voor FT-screening naar valrisico werd de Timed Up & Go test (TUG) 9 uitgevoerd en de score genoteerd. De TUG meet de tijd die nodig is om op te staan uit een stoel, 3 meter op comfortabele snelheid te lopen, om te keren, terug te lopen en weer te gaan zitten. Hoewel de voorspellende waarde van de TUG voor het valrisico beperkt is gebleken, wordt de TUG in de kliniek toch als gangbare, praktische en snelle test toegepast om het valrisico te objectiveren. Tot op heden is er geen wetenschappelijke evidentie voor de afkapwaarde die gehanteerd dient te worden om valrisico te definiëren. 12 Er wordt bovendien geadviseerd om het valrisico niet alleen op de TUG-waarde te baseren, maar additionele informatie in de inschatting te betrekken. 11, 12 In het huidige project werd aan de fysiotherapeuten gevraagd op basis van eigen expertise en inzicht in te schatten of de deelnemer valgevaarlijk was. Bij een indicatie voor FT-screening naar fysieke beperking werd de De Morton Mobility Index (DEMMI) 13 toegepast en de score genoteerd. De DEMMI bestaat uit 15 activiteiten die door de patiënt worden uitgevoerd en waarvan de fysiotherapeut de uitvoering beoordeelt (score 0, 1 of 2). 14, 15 Een hoge DEMMI-score duidt op een hoge mate van zelfstandige mobiliteit van de patiënt. De ontwerpers van de DEMMI hebben zelf een intrabeoordeelaarsbetrouwbaar-heid: pearson s r = 0.92 (95% BI ) 16 waargenomen en een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: pearson s r = 0.94 ( ). 13 De constructvaliditeit, waargenomen door dezelfde onderzoekers: Spearman r tussen Barthel 13, 17 Index en DEMMI: Over de predictieve validiteit van de DEMMI voor fysieke achteruitgang is geen wetenschappelijke evidentie beschikbaar. Ook voor de afkapwaarde die hierbij het beste gehanteerd kan worden is geen evidentie voorhanden. In het onderhavige project is aan de fysiotherapeuten gevraagd de inschatting van het risico op fysieke achteruitgang te maken op basis van eigen expertise en inzicht, congruent aan de werkwijze bij de inschatting van het risico op vallen. Deelnemers die op basis van de tweetraps-screening een indicatie voor fysiotherapie hadden voor valrisico en/of risico op fysieke beperkingen, ontvingen behandeling naar inzicht van de behandelend fysiotherapeut. Karakteristieken van de fysiotherapie vielen buiten de focus van het huidige project. Extra screenings met TUG en DEMMI in de loop van het behandeltraject of bij ontslag waren niet geprotocolleerd. Wel werd gevraagd om te noteren of dergelijke screenings werden uitgevoerd. 6

8 De kwaliteit van de implementatie werd geëvalueerd aan de hand van procesindicatoren die kwantificeerden in welke mate de screening werd toegepast en doorverwijzing plaatsvond. De belangrijkste indicatoren waren: (1) de mate waarin de VMS-screening werd uitgevoerd en, indien uitgevoerd, het moment van uitvoering t.o.v. het moment van opname, (2) de mate waarin de FT-screening werd uitgevoerd bij deelnemers voor wie FT-screening was aangevraagd en, indien uitgevoerd, het moment van uitvoering t.o.v. het moment van opname, (3) de mate van terechte en onterechte doorverwijzen voor FT-screening en de mate van doorverwijzing voor fysiotherapeutische behandeling na FT-screening. Dataverzameling en verwerking De data werden door de uitvoerende fysiotherapeuten ingevoerd in een invul-databestand (Microsoft Office Excel; ter inzage bij S. Zoethout, Deventer Ziekenhuis). De eindverantwoordelijkheid voor het totale databestand per locatie lag altijd bij een fysiotherapeut die deelnam aan het implementatieproject. Aan het einde van de projectperiode werd het databestand naar de implementatie-evaluator toegestuurd. Deze importeerde de data in een statistisch software pakket (IBM SPSS statistics). Basisbewerkingen vonden plaats, zoals het genereren van leeftijden, opnameduur etc. uit geboorte- en opnamedata en het genereren van missing values waar data ontbraken. Vervolgens werden de uitkomsten op de kwaliteitsindicatoren geëvalueerd middels beschrijvende statistiek. 7

9 Ziekenhuis Totaal aantal patiënten Ja Nee Niet geregistreerd Valrisico Fysieke beperkingen Beide Behandeling ivm valrisico Behandeling ivm fysieke beperkingen Behandeling ivm beide Geen behandeling Resultaten Deelnemende ziekenhuizen De Fysiotherapieafdelingen van 24 ziekenhuizen hebben deelgenomen aan het project. In juni 2011 is het project van start gegaan met de eerste 11 ziekenhuizen en in juni 2012 konden de gegevens van 20 ziekenhuizen worden geanalyseerd (Tabel 1). Per ziekenhuis werden gemiddeld 43 (range 9-100) deelnemers geïncludeerd. Deze omvangrijke database was echter op verschillende plaatsen minder consistent. Zo was de registratie van de uitkomsten op de verschillende screeningsinstrumenten onvolledig, was de uitval in de loop van de screeningsprocedure minder inzichtelijk en ontbraken er soms demografische gegevens. In de volgende resultatensectie is steeds weergegeven voor hoeveel deelnemers elk van de uitkomsten geregistreerd was. Tabel 1: Aantal deelnemers per ziekenhuis met toegepaste screenings VMS screening FT screening Uitkomst FT screening uitgevoerd uitgevoerd Total

10 Afdeling Totaal aantal patiënten Ja Nee Niet geregistreerd Valrisico Fysieke_beperkingen Beide Behandeling ivm valrisico Behandeling ivm fysieke beperkingen Behandeling ivm beide Geen behandeling Demografische gegevens van de deelnemers In totaal waren er 860 deelnemers aan het project. Alle deelnemers waren 70 jaar (gemiddelde leeftijd 81,4 [SD 6,7 jaar; range jaar]; 58% vrouwen en 42% mannen). Van 830 deelnemers werd de wijze van opname genoteerd: bij 74,8% van deze deelnemers was dit via de spoedafdeling, 20,1% via een electief traject en 5,1% via de polikliniek. Voor 855 deelnemers werd de verblijfsafdeling genoteerd (Tabel 2). Hierbij valt op dat het grootste deel van de deelnemers (54,9%) werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. De duur van de ziekenhuisopname was 6,0 [0-34] dagen (mediaan, [range]). Tabel 2: Aantal deelnemers per klinische afdeling met toegepaste screenings VMS screening FT screening Uitkomst FT screening uitgevoerd uitgevoerd Interne geneeskunde (Neuro/Cardio)- Chirurgie Cardiologie Longziekten Geriatrie Acute zorg Oncologie Neurologie Orthopedie Reumatologie Anders niet geregistreerd Totaal Van 831 deelnemers werd geregistreerd wat de woonplaats voor opname was en voor 795 deelnemers werd de ontslagbestemming geregistreerd. Tabel 3 toont de woonplaats van de deelnemers voor en na ziekenhuisopname. Hieruit blijkt dat 10% minder deelnemers zelfstandig woonden na ontslag dan voor opname, terwijl 7% meer deelnemers in het verpleeghuis verbleef na ontslag dan voor de opname. 9

11 Tabel 3: Woonplaats voor en na ziekenhuisopname Woonplaats Voor opname (%) (n=831) Na ontslag (%) (n=795) Zelfstandige woonsituatie 79,8 69,9 Verzorgingshuis 12,4 12,6 Verpleeghuis 4,8 11,8 Revalidatiecentrum 0,5 0,5 Ander ziekenhuis 2,5 - Overleden - 5,2 VMS-screening Er is voor 726 deelnemers (84%) aangegeven dat de VMS-screening is uitgevoerd, maar voor slechts 518 deelnemers (60%) werden de uitslagen van de VMS-screening ook volledig geregistreerd. De resultaten daarvan zijn weergegeven in Figuur 2a. Er was een verhoogd valrisico voor 57 deelnemers, risico op fysieke beperking bij 93 deelnemers, zowel valrisico als risico op fysieke beperking bij 138 deelnemers en geen risico bij 230 deelnemers. Hoewel de volledige uitslag op de VMS-screening slechts voor 518 deelnemers werd geregistreerd, werden de uitslagen soms wel gedeeltelijk geregistreerd: alleen de uitslag van de valscreening en niet van de screening op fysieke beperking, of vice versa. Voor een totaal van 683 deelnemers (79%) werd de uitslag op de valscreening genoteerd. De uitslag van de screening op fysieke beperking werd geregistreerd voor een totaal van 625 deelnemers (73%). Hiertoe werden de Katz-ADL (n=570) en/of de ISAR (n=56) gebruikt. Een aantal ziekenhuizen hanteerde de Barthel Index als alternatief voor de Katz-ADL (n=73). De deelnemers bij wie dit het geval was zijn in het overzicht niet opgenomen. Voor 431 deelnemers werd genoteerd wie de VMS-screening uitvoerde: in 92,3% was dit een verpleegkundige en in 7,7% (één ziekenhuis) een fysiotherapeut. Voor 699 deelnemers werd het moment van VMS-screening genoteerd; dit was in 90,3% binnen een dag na opname en in 9,7% op de tweede dag of later. Tabel 1 en 2 tonen hoe vaak de verschillende ziekenhuizen, respectievelijk opnameafdelingen, de VMS-meting wel of niet uitvoerden. Figuur 2b laat zien dat voor 335 deelnemers daadwerkelijk FT-screening werd aangevraagd en voor 381 deelnemers niet (totaal: n=716): de aanvragen waren voor valrisico (n=55), fysieke beperking (n=138) of beide (n=142). Doordat de beslissing om FT-screening wel of niet aan te vragen soms was gebaseerd op een VMS-screening waarvan de testuitslagen niet of slechts gedeeltelijk waren genoteerd, is het aantal proefpersonen voor wie daadwerkelijk een aanvraag is gedaan (Figuur 2b) hoger dan het aantal proefpersonen waarvoor een volledige VMS-screening is genoteerd (Figuur 2a). Slechts bij 27 proefpersonen (4%) bleek de daadwerkelijke aanvraag voor FT-screening niet overeen te komen met de genoteerde uitslag van de screeningstesten. 10

12 Figuur 2: Resultaten van de implementatie. VMS-screening: screening volgens het programma van het Veiligheidmanagementsysteem. FT-screening: fysiotherapeutische screening.. De implementatiegraad kan verbeteren door de instroom in fase a en de doorstroom van fase b naar fase c te verhogen. FT-screening De FT-screening werd daadwerkelijk uitgevoerd bij 282 (84%) van de 335 deelnemers voor wie dit was aangevraagd (zie Figuur 2c), waarbij voor 205 deelnemers ook daadwerkelijk de DEMMI-score werd geregistreerd (i.e. 86% van de personen bij wie de DEMMI werd uitgevoerd) en voor 142 deelnemers een bevinding op de TUG (i.e. 81% van de personen bij wie de TUG is uitgevoerd). Voor 92 deelnemers voor wie een bevinding op de TUG werd geregistreerd, bestond deze bevinding uit de tijdscore op de TUG, voor 42 was dit de constatering dat de TUG niet uitvoerbaar was en voor de overige deelnemers was dit een beoordeling van de kwaliteit van lopen. De uitkomsten op de TUG en DEMMI bij opname (T 0 ) worden getoond in Tabel 4. Voor 218 deelnemers (65%) van de deelnemers voor wie FT-screening was aangevraagd concludeerde de fysiotherapeut dat de doorverwijzing terecht was: voor hen werd fysiotherapeutische behandeling aangevraagd (Figuur 2d). Voor 51 deelnemers (15%) voor wie FT-screening was aangevraagd bleek de doorverwijzing niet terecht en zij werden niet doorverwezen voor behandeling. Voor 13 deelnemers (4%) zijn de conclusies van de fysiotherapeut na FT-screening niet geregistreerd; zij werden niet doorverwezen voor behandeling. De 218 deelnemers die fysiotherapie ontvingen, werden behandeld voor valrisico (n=29), fysieke beperkingen (n=88) of beide (n=101). Tabel 2 toont voor de verschillende opname-/verblijfafdelingen hoe vaak de behandeling werd aangevraagd. Bij 53 (16%) van de deelnemers voor wie FT-screening was aangevraagd, werd deze niet uitgevoerd. Voor 9 van hen was de reden daarvoor uit de registratie te achterhalen: redenen waren opname op de afdeling Intensive Care (n=1), Orthopedie (n=2), Thoraxchirurgie (n=1) of het optreden van een CVA (n=5). Voor de overige 44 deelnemers is de reden onbekend. 11

13 Voor 261 deelnemers werd het moment van FT-screening genoteerd; dit was in 86,2% binnen twee dagen na opname en in 13,8% op de derde dag of later. Bij 91,1% van de 282 deelnemers bij wie de FT-screening was uitgevoerd werd hierbij de klinimetrie toegepast die was aangevraagd. Uitgesplitst naar de verschillende klinimetrische instrumenten betekent dit dat de DEMMI werd toegepast bij 97,2% van de deelnemers waarvoor FT-screening op fysieke beperking was aangevraagd, de TUG bij 91,1% van de deelnemers waarvoor FT-screening op vallen was aangevraagd, en zowel TUG als DEMMI bij 86,2% van de deelnemers waarvoor FT-screening op beide risico s was aangevraagd. Tabel 4: Resultaten klinimetrie van de FT-screening bij opname en ontslag Variabele n Percentiel Range TUG (T 0 ) 92 17,77 23,15 37, TUG (T 1 ) 45 16, , TUG (T 1 - T 0 ) 31-7, DEMMI (T 0 ) , DEMMI (T 1 ) 68 39, DEMMI (T 1 - T 0 ) TUG: Timed Up and Go. DEMMI: De Morton Mobility Index. T 0 : moment van FT-screening bij opname. T 1 : moment van FT-screening bij ontslag. Indicatie fysiotherapie tijdens verblijf in het ziekenhuis Sommige deelnemers die geen fysiotherapeutische screening hadden ondergaan, of dit wel hadden ondergaan maar daarbij geen indicatie voor fysiotherapeutische behandeling hadden, bleken in het verloop van de ziekenhuisopname alsnog een indicatie voor fysiotherapie te hebben, of te ontwikkelen. Voor 137 deelnemers is daarom alsnog fysiotherapie aangevraagd tijdens het verblijf in het ziekenhuis: voor 44 deelnemers was dit i.v.m. valrisico of fysieke beperkingen en voor 93 deelnemers om andere redenen. Tijdens de opnameperiode is er voor 26 proefpersonen aangegeven dat er een tussenmeting is uitgevoerd. Ontslag Bij ontslag is een eindmeting uitgevoerd bij 92 deelnemers. Bij deze eindmeting werden de volgende meetinstrumenten gebruikt: de TUG (n=15), de DEMMI (n=29) of beide (n=48). Voor 88 deelnemers werd het moment van eindmeting genoteerd; dit was in 94,3% binnen 3 dagen voor ontslag en in 5,7% langer dan 3 dagen voor ontslag. Voor 92 deelnemers werd bij ontslag een overdracht verzorgd. Tabel 4 toont de uitkomsten op de TUG en DEMMI bij de FT-screenings. Deze tabel toont dat de TUG en DEMMI bij 31, resp. 63, deelnemers zowel bij opname (T 0 ) als ontslag (T 1 ) werden uitgevoerd, zodat een verschilscore kon worden berekend. 12

14 Discussie en aanbevelingen Deze evaluatie had tot doel de kwaliteit van het implementatieproject te objectiveren aan de hand van een aantal procesindicatoren. Als eerste indicator werd de mate waarin, en het moment waarop, de VMS-screening is uitgevoerd gekwantificeerd. De therapeuten gaven aan dat de VMS-screening werd uitgevoerd bij 84% van de ouderen die daarvoor in aanmerking kwamen, en in 86% van deze gevallen gebeurde dit binnen de gestelde periode van 24 uur na opname. Echter, slechts voor 60% van alle ouderen was ook de registratie van de uitkomsten op de VMS-screening conform protocol. De groep voor wie dit niet het geval was (40% van alle ouderen) biedt ruimte voor verbetering van de implementatiegraad van de VMS-screening. De tweede indicator betrof de uitvoering van de FT-screening. De FT-screening werd bij 84% van de deelnemers die daarvoor in aanmerking kwamen daadwerkelijk uitgevoerd. Van deze deelnemers werden de testscores ook daadwerkelijk geregistreerd in 81% (TUG) en 86% (DEMMI). De FT-screenings die werden uitgevoerd, vonden in 90% binnen de gestelde periode van 48 uur na opname plaats. Het is voor de meeste deelnemers die de FTscreening niet ondergingen, maar wel hiervoor in aanmerking kwamen, onduidelijk wat de reden daarvan was. De implementatiegraad van FT-screening kan vooral verbeterd worden door deze groep, die wel in aanmerking kwam voor FT-screening maar deze screening om onbekende reden niet heeft ondergaan, te reduceren. Als laatste indicator is de frequentie van terechte en niet-terechte doorverwijzing voor fysiotherapie geëvalueerd. Op basis van de (geheel of gedeeltelijk uitgevoerde) VMSscreening werden 335 personen (i.e. 46% van de deelnemers die de screening ondergingen) doorverwezen voor FT-screening, waarvan 218 doorverwijzingen (65%) terecht bleken te zijn. Deze 218 personen ontvingen fysiotherapeutische behandeling in verband met het risico op vallen en/of fysieke beperking. De kracht van het huidige project is gelegen in de bottom-up ontwikkeling en uitvoering ervan: de screeningsprocedure is vanuit de praktijk van de ziekenhuisfysiotherapie geïnitieerd en de implementatie vanuit en in de real life setting per ziekenhuis afdeling fysiotherapie geïnitieerd en uitgevoerd. Mede hierdoor lijkt de screeningsprocedure goed toepasbaar in de praktijk van de fysiotherapie. Tegelijkertijd maakt het aantal gemiste casussen en missing vallues duidelijk dat er nog de nodige room for improvement is. Het belang van identificatie van ouderen die risico lopen om te vallen of fysieke beperkingen te ontwikkelen tijdens de opname en het nut van preventie voor deze personen wordt door de praktijk van de ziekenhuisfysiotherapie ervaren. Al deze aspecten zijn belangrijke ingrediënten voor het welslagen van implementatie van een procedure voor risicoscreening. 18 Hiernaast kunnen een verbeterde screeningsprocedure, projectprocesgang en aansturing de implementatie van de screeningsprocedure verder bevorderen tot deze standaard onderdeel vormt van de ziekenhuisorganisatie en op z n pragmatische kosteneffectiviteit bezien kan worden. De ontwikkeling van het project met en vanuit de praktijk heeft bijgedragen aan de thans behaalde mate van participatie en een enthousiaste inbreng van de deelnemende fysiotherapeuten. De implementatie van screening betekent dan ook een aanmerkelijke verbetering ten opzichte van de beginsituatie waarin ouderen vaak pas in de ontslagfase gescreend werden, ter inventarisatie van uitplaatsingsmogelijkheden. Als keerzijde van deze bottom-up ontwikkeling geldt dat de mate van sturing laag was, en hierdoor was de consistentie in uitvoering beperkt: het 13

15 gebruik van de klinimetrie en de registratie van bevindingen verschilde sterk tussen de ziekenhuizen (Tabel 1). Ook hier is nog verdere verbeterwinst te behalen in de (nabije) toekomst. Op basis van de bevindingen kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden. De eerste aanbeveling sluit aan bij bovengenoemde inconsistentie in klinimetrie en registratie. Bij vervolg van de implementatie kan een grotere mate van consistentie in de keuze en toepassing van meetinstrumenten worden bereikt door meer centrale sturing vanuit de projectgroep in alle fasen van het project. Zo kan de beroepsgroep in het ontwerp van procedures aansturen op protocollering van de werkwijze. In de aansturing van het project kan een intensieve afstemming van projectbegeleiders met de locaties de consistentie verhogen. In de uitvoering kan begeleiding en nauwkeurige monitoring online afwijkingen vroegtijdig signaleren en bijsturen. Tenslotte is ook voor een goede borging van de geïmplementeerde zorg een gestructureerd plan nodig, waarbij centrale sturing en begeleiding onontbeerlijk lijkt. Een tweede aanbeveling betreft de screeningsprocedure zelf. In de tweede trede van de screeningsprocedure worden geen andere patiënten geïdentificeerd dan de personen die in de VMS-screening al als risicodragend waren geïdentificeerd. De tweede trede vormt daarmee een nadere selectie van risicopatiënten: na de tweede trede zullen minder mensen als risicodragend worden gezien dan na de eerste trede. De huidige resultaten bevestigen dit: Van de 335 personen die na VMS-screening een indicatie voor fysiotherapie hadden, werden 64 personen (19%) na FT-screening bij nader inzien niet doorverwezen voor therapie. Mogelijk is dit getal onderschat, omdat 53 personen (16%) in het huidige project de aangevraagde FT-screening, veelal om onbekende reden, niet hebben ondergaan. Concluderend zal de tweede screeningstrede tenminste 19% van de risicogroep uitselecteren voor fysiotherapeutische behandeling: dit bleken onterechte verwijzingen. Wetenschappelijke evidentie die deze specificering van de risicogroep onderbouwt, ontbreekt echter. In tegendeel, het ligt voor de hand dat deze specificering ten koste gaat van de sensitiviteit van de screeningsprocedure als geheel, waardoor ten onrechte mensen als niet-risicodragend kunnen worden geclassificeerd en uitgesloten van fysiotherapie. Het is daarom aan te bevelen de aandacht te richten op implementatie van klinimetrie in de fysiotherapeutische behandelzorg voor de risicogroep, in plaats van op specificering van de risicogroep. Implementatie van geprotocolleerd en consistent gebruik van meetinstrumenten in de diagnostiek en behandelevaluatie bij de risicogroep is van grote toegevoegde waarde voor de kwaliteit en transparantie van zorg. Het is aan te bevelen hierop te focussen bij verdere implementatie van het gebruik van klinimetrie. Een derde aanbeveling betreft het aanzienlijke percentage ouderen dat niet of niet volledig gescreend werd. In het huidige project werd bij 40% van de deelnemers de VMSscreening niet, of niet volgens protocol uitgevoerd, maar wellicht is dit getal in werkelijkheid hoger. Het is namelijk goed mogelijk dat niet alle opgenomen ouderen in beeld zijn gebracht, aangezien de therapeuten zelf de deelnemers aan het project registreerden. In 2012 betrof in Nederland 28% van alle ziekenhuisopnames een patiënt van 70 jaar of ouder. 1 Het aantal deelnemers in sommige ziekenhuizen (Tabel 1) is in dit licht onverwacht laag te noemen en versterkt dit vermoeden dat niet alle opgenomen ouderen zijn geregistreerd. Een onvolledige registratie heeft naar verwachting een overschatting van de gemeten implementatiegraad van screening tot gevolg. Concluderend is het van groot belang een hogere implementatiegraad en registratiefrequentie van screening na te streven. De VMS- 14

16 screening wordt doorgaans door verpleegkundigen uitgevoerd. Slechts in één ziekenhuis werd dit door een fysiotherapeut gedaan. Wellicht dat fysiotherapeutische inbreng in de VMS-screening de implementatiegraad kan verhogen. Opgemerkt kan worden dat de mate waarin de screening werd uitgevoerd sterk verschilde tussen de ziekenhuizen (Tabel 1). Het verdient aanbeveling de werkwijze van ziekenhuizen met een hoge graad van screening en consistente registratie nader te onderzoeken en als koplopers te beschouwen bij verdere implementatie. Conclusie Deze projectevaluatie vormt een belangrijke aanzet tot een standaard, tijdige identificatie van val- en functioneel verliesrisico bij ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. De variatie van het implementatiesucces tussen de ziekenhuizen duidt er enerzijds op dat toepassing van deze risicoscreening goed doenbaar is, maar anderzijds dat er nog de nodige verbetering noodzakelijk en gewenst is in alle componenten van zowel de implementatie als het screeningsprotocol. De kwaliteit van de implementatie verschilt aanzienlijk tussen de ziekenhuizen. Goede resultaten bij sommige ziekenhuizen laten zien dat implementatie van een consistent klinimetrisch protocol haalbaar is. Als aanbeveling voor vervolgacties kan een meer centrale projectmatige aansturing de consistentie van implementatie en handelen ten goede komen. Om de stabiliteit van toepassing te garanderen is opname in een formele richtlijn wellicht de aangewezen methode, alsmede opname in de indicatoren van formele toetsingsinstanties, zoals die van IGZ (dwingend en eventueel sanctionerend) of keurmerk Senior Vriendelijk Ziekenhuis (enthousiasmerend en aanbevelend). Verder is het aan te bevelen de focus bij vervolg van het project te verleggen naar het implementeren van klinimetrie en aanpalende noodzakelijke interventie na identificatie van de doelgroep. Als laatste is het aan te bevelen zich te richten op het verhogen van de implementatiegraad van met name de VMSscreening. Het is te overwegen de tweede screeningsstap achterwege te laten, daar deze stap de sensitiviteit van screening mogelijk zou kunnen aantasten. 15

17 Literatuurlijst 1. CBS. Ziekenhuisopnamen URL: 2. Buurman BM, van Munster BC, Korevaar JC, de Haan RJ, de Rooij SE. Variability in measuring (instrumental) activities of daily living functioning and functional decline in hospitalized older medical patients: A systematic review. J Clin Epidemiol. 2011;64: Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but i'm not sure". Jama. 2011;306: Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ, Duijnstee MS, de Rooij SE, Grypdonck MF. A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. J Clin Nurs. 2007;16: VMS. Kwetsbare ouderen. Utrecht: VMS Zorg; URL: 6. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of adl: A standardized measure of biological and psychosocial function. Jama. 1963;185: McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Belzile E. Validity of an activities of daily living questionnaire among older patients in the emergency department. J Clin Epidemiol. 1999;52: Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The barthel adl index: A reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10: Podsiadlo D, Richardson S. The timed "up & go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39: Barry E, Galvin R, Keogh C, Horgan F, Fahey T. Is the timed up and go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: A systematic review and meta- analysis. BMC Geriatrics. 2014;14: Beauchet O, Fantino B, Allali G, Muir SW, Montero-Odasso M, Annweiler C. Timed up and go test and risk of falls in older adults: A systematic review. J Nutr Health Aging. 2011;15: Schoene D, Wu SM, Mikolaizak AS, Menant JC, Smith ST, Delbaere K, Lord SR. Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: Systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;61: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de morton mobility index (demmi): An essential health index for an ageing world. Health Qual Life Outcomes. 2008;6: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The development of the de morton mobility index (demmi) in an independent sample of older acute medical patients: Refinement and validation using the rasch model (part 2). J Appl Meas. 2013;14: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The development of the de morton mobility index (demmi) in an older acute medical population: Item reduction using the rasch model (part 1). J Appl Meas. 2013;14: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. Reliability of the de morton mobility index (demmi) in an older acute medical population. Physiother Res Int. 2011;16: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de morton mobility index (demmi) in an older acute medical population. BMC Geriatrics. 2010;10: Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr