Lesmateriaal voor kinderen met Cerebrale Parese van 4 t/m 12 jaar gericht op verbetering van spierkracht

Transcriptie

1 Lesmateriaal voor kinderen met Cerebrale Parese van 4 t/m 12 jaar gericht op verbetering van spierkracht Beroepsopdracht Hanna van Wier en Steffanie de Ree Opleiding Fysiotherapie Studiejaar 2010/2011 Coach: Dorothe Willems Opdrachtgever: Dr. Petra van Schie Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen Tafelbergweg BD Amsterdam

2 Voorwoord Beste mevrouw Willems en mevrouw van Schie, Voor u ligt het eindproduct van de beroepsopdracht juni Dit eindproduct biedt u verschillende uitvoerbare lessen voor kinderen met Cerebrale Parese (CP) in de classificatie Gross Motor Function Classification System (GMFCS) III. Dit product is tot stand gekomen door literatuuronderzoek en praktijkervaring. Wij hebben tijdens het uitwerken en uitvoeren van deze beroepsopdracht veel kennis ontwikkeld over het trainen van de spierkracht bij kinderen en bij kinderen met CP, de benaderingswijze naar kinderen met CP toe (qua omgang en communicatie)en het op niveau blijven van de kinderen met CP, met niveau bedoelen we het communicatie, cognitie en activiteiten niveau Onze dank gaat uit naar de mytylscholen Mytyl-Tyltylschool in Amsterdam en de Regenboog in Haarlem voor het delen van hun kennis over kinderen met CP en de ervaring die wij hebben kunnen opdoen in de omgang met het kind met CP. Met vriendelijke groet, Steffanie de Ree en Hanna van Wier 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inleiding... 4 Achtergrondinformatie Cerebrale Parese (CP)... 5 Behandeling met BTX-A bij Cerebrale Parese... 8 Op welke manier kan je bij kinderen het beste spierkracht trainen? Op welke manier kan je bij kinderen met cerebrale parese (CP) het beste spierkracht trainen? Ervaring Mytylscholen Het programma Leeftijdscategorie 4-6 jaar Activiteitenniveau bij kinderen van 4-6 jaar met GMFCS III Les 1: het heksendrankje Les 2: De draak verslaan Leeftijdscategorie 7-9 jaar Activiteitenniveau bij kinderen van 7-9 jaar met GMFCS III Les 1: Politie en boefje Les 2: Detective Leeftijdscategorie jaar Activiteitenniveau bij kinderen van jaar met GMFCS III Les 1: Lingo Les 2: Ik hou van Holland Conclusie Aanbevelingen Bijlage 1: Gross Motor Function Classification System (GMFCS) Bijlage 2: Opdrachtkaartjes Opdrachtenkaartjes ik hou van holland Vragenkaartjes ik hou van holland Opdrachtenkaartjes Lingo Bijlage 3: Beloningsformulier Bijlage 4: Beoordelingsformulier de mytylschool de Regenboog in Haarlem Literatuurlijst

4 Inleiding Deze beroepsopdracht voor de spierkrachtverbetering bij kinderen met Cerebrale Parese (CP) is ontwikkeld in het kader van het afstudeertraject van de opleiding fysiotherapie aan de hogeschool van Amsterdam. Het is een lesprogramma ontwikkeld door twee studenten fysiotherapie en het is gebaseerd op literatuuronderzoek en de kijk- en meeloopervaringen op mytylscholen in de regio Amsterdam en Haarlem. Er is in de afgelopen jaren erg veel onderzoek gedaan naar de spierkrachtverbetering bij kinderen met Cerebrale Parese. Er is een classificatie gemaakt naar ernst en dat is samengesteld in de Gross Motor Function Classification System (GMFCS). In deze beroepsopdracht zal aandacht besteed worden aan GMFCS III. Hiervoor is gekozen omdat die classificatie groep een mooie uitdaging was voor de studenten en omdat er over die groep weinig bekend was. Wat de GMFCS III precies inhoudt wordt uitgelegd in het hoofdstuk Achtergrondinformatie bij Cerebrale Parese. In onderzoeken van onder andere Olaf Verschuren is wel duidelijk naar voren gekomen dat spierkrachtverbetering bij GMFCS I en GMFCS II haalbaar is, maar bij GMFCS III werd de evidentie hiervoor minder. Het is wel haalbaar maar er is minder onderzoek naar gedaan. Aan de ontwikkeling van het lesprogramma ligt een belangrijk doel ten grondslag. Op de kijk- en meeloopdagen op de mytylscholen werd geconstateerd dat de bestaande trainingen op spierkracht erg statisch waren en dat het vooral bestond uit het praktisch uitvoeren van oefeningen. Het doel van dit lesprogramma is om die trainingen leuker te maken. Dit zal worden bereikt door middel van het vertellen van verhalen eromheen en de oefeningen in het verhaal te plaatsen zodat het voor de kinderen leuker is om de oefeningen te doen. Hierdoor wordt de motivatie en betrokkenheid van het kind wellicht beter. Het lesprogramma bestaat uit drie verschillende leeftijdscategorieën, namelijk 4-6, 7-9 en jaar. We hebben ons gericht op deze categorieën vanwege het feit dat het voor de mytylscholen is geschreven. Op de mytylscholen variëren de leeftijden het meest namelijk van 4 t/m 12 jaar. Per leeftijdscategorie zijn er twee lessen gemaakt. De lessen zijn gebaseerd op de interesses van de kinderen van die leeftijd. Hierbij is ook rekening gehouden met het cognitief niveau van de kinderen. Het product is als volgt opgesteld. Het begint met achtergrond informatie over Cerebrale Parese (CP). Hierin staat wat CP precies in houdt en wat erbij komt kijken, tevens staat hier de classificatie van CP uitgelegd en de behandeling met BTX-A. Daarna volgt een hoofdstuk over het trainen van de spierkracht bij kinderen. Hierin wordt uitgelegd hoe het beste spierkracht getraind kan worden bij gezonde kinderen. Daarna volgt een hoofdstuk over spierkracht trainen bij kinderen met CP. In dit hoofdstuk wordt specifiek uitgelegd hoe er spierkracht getraind kan worden bij kinderen met CP. Daarna volgen de ervaringen van de meeloopdagen op de mytylscholen. Hierin staat wat we daar gezien hebben en hoe we deze ervaring verder gebruikt hebben in het product. Vervolgens komt het programma. Eerst volgt er een introductie met o.a. informatie waar er rekening mee moet worden gehouden tijdens het lesgeven aan kinderen met CP. Daarna komen de uitgewerkte lessen per leeftijdscategorie. Als laatste volgen de bijlagen en de literatuurlijst. In de bijlagen staat extra informatie over de GMFCS, de opdrachtkaartjes voor bij de lessen, het beloningsformulier en het beoordelingsformulier van de mytylschool de regenboog in Haarlem. 4

5 Achtergrondinformatie Cerebrale Parese (CP) Cerebrale Parese is een klinisch syndroom met een houdings- of bewegingsstoornis die voorkomt uit een niet-progressieve hersenbeschadiging welke voor of tijdens de geboorte is ontstaan of in het eerste levensjaar. Normaal worden centraal motorische stoornissen bij CP kinderen klinisch ingedeeld op basis van type bewegingsstoornis, lokalisatie en vervolgens de ernst van CP. 1 Indeling naar type van de motorische stoornis: Spastische CP. Hierbij zijn ten minste twee van de volgende drie symptomen aanwezig: o Abnormale houding en/of beweging; o Verhoogde spierspanning (mag wisselend aanwezig zijn); o Pathologische reflexen (hyperreflexie en/of reflex volgens Babinski). Atactische CP o Abnormale houding en/of beweging; o Verlies van normale spiercoördinatie zodat beweging met abnormale kracht, ritme en precisie plaatsvindt, zoals bij hypermetrie (het missen van een object van de geïntendeerde beweging) en dysdiadochokinesie (het niet snel kunnen alterneren in bewegingsrichting). Dyskinetische CP o Abnormale houding en/of beweging, onwillekeurige bewegingen ook in rust; o Onwillekeurige, ongecontroleerde, repeterende en soms stereotiepe bewegingen. Dystone CP o Hypokinesie, langzaam torderende bewegingen; o Hypertonie: niet-snelheidsafhankelijke verhoogde spiertonus bij passief bewegen. Hyperkinetische CP o Hyperkinesie (grofslagige, heftige bewegingen); o Hypotonie. De laatste twee types van CP kunnen ook tegelijkertijd voorkomen. Wanneer daar sprake van is wordt er vaak gesproken van dyskinetische CP. Indeling naar lokalisatie van de motorische stoornis: Alleen de spastische bewegingsstoornissen kunnen worden ingedeeld in eenzijdige (unilaterale) vormen en tweezijdige (bilaterale) vormen. De unilaterale vorm staat gelijk aan een hemiparese. Bij de bilaterale vorm zijn beide lichaamshelften aangedaan, hierbij worden zowel de termen diplegie en tetraparese gebruikt. Deze indeling wordt niet of nauwelijks meer gebruikt omdat er niet genoeg onderzoek is gedaan naar betrouwbaarheid van de indeling, met name de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is niet goed onderzocht. Indeling naar ernst van de parese bij centraal motorische stoornissen: Op het niveau van lichaamsfunctie; Hierbij wordt onder andere gekeken naar de spierkracht. Het is per kind afhankelijk hoe de spierkracht gemeten moet worden. Bij dyskinetische bewegingsstoornissen is het effectiever om te kijken naar een aanwezige spierkracht in een extremiteit dan naar een spierkracht in een spiergroep apart. Als meetinstrument is het aan te raden om de Motricity Index (MI) te gebruiken. In tegenstelling tot de MRC-schaal worden er met de Motricity Index geen geïsoleerde spiergroepen getest, maar de bewegingsrichtingen van de extremiteit worden 5

6 isometrisch getest. Met de uitkomst van de meting kan een bijdrage geleverd worden om de ernst van de spastische parese te kwantificeren. Op het niveau van dagelijkse activiteiten; Vroeger werd CP aangeduid als licht, matig of ernstig, zonder dat er duidelijk gedefinieerd was wat er met de verschillende termen werd bedoeld. Om een duidelijk onderscheid te maken naar de ernst van CP op activiteitenniveau is de GMFCS (Gross Motor Function Classification System) ontwikkeld. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 1 De Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is een classificatiesysteem voor kinderen met cerebrale parese. Met de GMFCS is de ernst van de cerebrale parese te beschrijven naar functionele mogelijkheden van het kind op het gebied van zichzelf verplaatsen. Bij de GMFCS hoeven de kinderen geen speciale opdrachten uit te voeren, maar worden ze ingedeeld op basis van informatie over het spontaan bewegen en de activiteiten van kinderen. De activiteiten van kinderen zijn gerelateerd aan hun leeftijd, zoals omrollen, zitten, kruipen en staan. De GMFCS is geen test maar een classificatiesysteem. De GMFCS bestaat uit vijf verschillende functieniveaus. Niveau I: Loopt zonder beperkingen; Niveau II: Loopt met beperkingen; Niveau III: Loopt met behulp van een loophulpmiddel; Niveau IV: Zelfstandig voortbewegen met beperkingen; mogelijk gebruik van een elektrisch vervoershulpmiddel; Niveau V: Wordt vervoerd in een rolstoel. De kinderen in niveau I hebben de beste functionele mogelijkheden, de kinderen in niveau V hebben de minste functionele mogelijkheden. Kinderen met GMFCS III lopen met behulp van een loophulpmiddel, soms komt het nog wel voor dat kinderen kleine stukken binnen zonder loophulpmiddel kunnen lopen. Vaak hebben de kinderen buitenshuis een vervoershulpmiddel nodig zoals een dorsale rollator of rolstoel. 5 Ook is de GMFCS ingedeeld in vier verschillende leeftijdscategorieën. De leeftijdscategorieën lopen van 0-2 jaar, 2-4 jaar, 4-6 jaar en 6-12 jaar. Voor de beroepsopdracht is gekozen om lessen te maken voor kinderen in de leeftijdscategorie 4-12 jaar. Het lesprogramma is ontwikkeld voor de mytylschool en gemiddeld zijn de meeste kinderen daar 4-12 jaar. Per leeftijdcategorie is sprake van een bepaald activiteiten niveau. Voor de kinderen van 4-6 jaar en 6-12 jaar met GMFCS III staat dat hieronder beschreven. Activiteitenniveau bij kinderen van 4-6 jaar met GMFCS III De kinderen zitten op een gewone stoel maar kunnen een bekken- of rompsteun nodig hebben om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten door zich met de armen op te trekken of op te duwen vanaf een stabiele ondergrond en komen zo ook van de stoel af. De kinderen lopen met een loophulpmiddel op vlakke ondergronden en kunnen traplopen met hulp van een volwassene. De kinderen worden vaak vervoerd wanneer er lange afstanden afgelegd moeten worden of bij oneffen terrein buitenshuis. Onder lopen met een loophulpmiddel wordt verstaan Eifeltjes, wandelstokken, krukken, (posterior) rollators of andere apparaten die tijdens het lopen de romp niet ondersteunen. 2 Voor meer informatie zie achtergrondinformatie Cerebrale Parese. 6

7 Activiteitenniveau bij kinderen van 6-12 jaar met GMFCS III Kinderen van 7-9 jaar met GMFCS III gebruiken in de meeste situaties binnenshuis een loophulpmiddel bij het lopen. Bij het zitten hebben de kinderen eventueel een heupband nodig om een goede zitpositie te behouden. Bij het gaan staan, vanuit zit of vanaf de vloer, is lichamelijke hulp van een persoon of een stabiele ondergrond vereist. Wanneer er lange afstanden afgelegd moeten worden, gebruiken de kinderen een vervoershulpmiddel. De kinderen lopen eventueel de trap op en af door zich vast te houden aan de leuning onder toezicht of met lichamelijke hulp. Beperkingen bij het lopen maken eventueel aanpassingen noodzakelijk voor participatie in lichamelijke activiteiten en sport waaronder het voortbewegen in een handbewogen rolstoel of het gebruik van een elektrisch vervoershulpmiddel. 3 De GMFCS is een ordinale schaal (in de categorieën zit een ordening). De meeste kinderen blijven zich binnen hetzelfde niveau ontwikkelen. De GMFCS is een stabiel en betrouwbaar classificatie systeem, met name voor kinderen in de leeftijd van 2 jaar en ouder. 4 5 In bijlage 1 staat de volledige GMFCS weergegeven. Communicatie en cognitie bij CP kinderen 1 6 Bij Cerebrale Parese heeft een deel van de kinderen problemen met het verwerven en/of gebruiken van de spraak- en taalvaardigheden. Veel voorkomende stoornissen als gevolg van motorische en/of cognitieve problemen zijn anartrie (onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie van letters of lettergrepen) of dysartrie (lichte vorm van anartrie), orale- of spraakdyspraxie (de juiste afstemming van tong, lippen, kaak- en velumbewegingen is dan gestoord), vertragingen of stoornissen in de receptieve en expressieve taal. Veel kinderen met CP met geen of een beperkte spraak maken gebruik van communicatie hulpmiddelen. Communicatiehulpmiddelen kunnen zijn: Communicatie klappers Picto-bladen Computers met spraakuitvoer De therapeuten en familie kunnen met behulp van deze hulpmiddelen toch blijven communiceren met het kind. Het kind kan op deze manier goed aangeven wat hij of zij wil en hoe het met hem/haar gaat. Om te leren omgaan met deze hulpmiddelen wordt de hulp van de logopedist ingeschakeld. De logopedist zal met het kind gaan oefenen om zo bekwaam te worden in de omgang met het communicatie hulpmiddel. Kinderen met een verstandelijke beperking hebben moeite met het opbouwen van cognitieve schema s, hierdoor is veelvuldig herhalen noodzakelijk. Punten waarmee rekening moet worden gehouden wanneer je te maken hebt met kinderen met een lager cognitief niveau zijn 6 : Houd rekening met het cognitief niveau van het kind (spreek het kind bijv. kinderlijker aan); Laat het kind zoveel mogelijk zelfstandig bewegen, hierbij kan gebruik worden gemaakt van speelgoed of andere omgevingsfactoren die het kind boeien (doelgericht of task-oriented ) binnen de taakgebieden die men wil stimuleren (manipuleren van de externe constraints); Manuele ondersteuning geven op de momenten dat het kind dat zelfstandig niet kan. Daarbij moet van veel ondersteuning naar geen ondersteuning gewerkt worden en wel op een zodanig manier dat externe stimuli voldoende zijn om het kind tot bewegen uit te lokken (knowledge of performance); 7

8 Maak gebruik van de mogelijkheden van het kind zodat oefeningen positief worden ervaren, waardoor frustratie niet snel ontstaat maar dat het kind hierdoor juist gemotiveerd raakt om door te kunnen gaan. Hiervoor moeten de taken en omgeving aangepast worden aan de mogelijkheden van het kind (knowledge of result); Werk met kleine stappen; Alles wat er in de behandeling gedaan wordt moet begrijpelijk zijn voor de ouders/verzorgers en moet ook toegepast kunnen worden in de thuissituatie. De behandeling moet zo functioneel mogelijk zijn. Behandeling met BTX-A bij Cerebrale Parese 1 7 Sinds de jaren negentig is gebleken dat BTX-A (botulinetoxine) spasticiteit bij Cerebrale Parese doet afnemen of verdwijnen. BTX-A is een eiwit dat zich na de intramusculaire injectie specifiek bindt aan de presynaptische cholinerge membranen van de perifere zenuwuiteinden. Na het toedienen van BTX-A wordt het vrijkomen van acetylcholine verhinderd. Na enkele dagen begint de BTX-A te werken. De spinale (ruggenmerg)reflex wordt in het efferente deel ter plaatse van de neuromusculaire overgang partieel geblokkeerd. Als gevolg neemt de overprikkeling aan rekreflexactiviteit en dus de spasticiteit in de ingespoten spier af. De neurotransmissie komt weer op gang als het axon nieuwe synapsen vormt (sprouting). Het farmacologisch effect van BTX-A duurt ongeveer 12 weken maar in combinatie met intensieve oefentherapie (minimaal 3x per week) kan bij een deel van de kinderen een langduriger effect van de behandeling worden bereikt (6-12 maanden). Medische indicatie voor botulinetoxine behandeling: De medische indicatie voor botulinetoxine behandeling voor kinderen met een spastische Cerebrale Parese ter verbetering van het lopen en de mobiliteit is gebaseerd op de volgende aspecten: 1. Hulpvraag van kind, de ouder(s) of verzorger(s) en de professional; 2. Anamnese huidig niveau van functioneren (ICF domeinen activiteiten en participatie); 3. Observatie van uitvoering van activiteiten, standaard lichamelijk onderzoek en gangbeeldanalyse; 4. Evaluatie van huidige hulpmiddelen, zoals enkel voet orthese (EVO); 5. Resultaten van testen, zoals analyse van motorische vaardigheden met de Gross Motor Function Measure (GMFM). Een week nadat de injectie is toegepast wordt er gestart met intensieve fysiotherapie. Hierbij wordt 12 weken lang, 3x per week, minuten intensieve therapie gegeven. Bij voorkeur wordt dit gedaan met een dag rust tussen elke training zodat er tijd is om te herstellen. De intensieve fysiotherapie na botulinetoxine injecties bestaat uit 3 onderdelen: 1. Verbeteren van de beenspierkracht, gericht op het uitvoeren van activiteiten d.m.v. functionele krachttraining; 2. Verbeteren van vaardigheden, gericht op doelen op ICF activiteitenniveau die in de hulpvraag geformuleerd zijn d.m.v. functionele oefentherapie; 3. Onderhouden van de huidige range of motion (ROM) van gewrichten. Hieronder is een voorbeeld van een trainingssessie weergegeven, hierin is een duidelijke opbouw te zien: 1. Warming-up (5-10 minuten); 2. Functionele krachttraining (15-20 minuten); 3. Functionele oefentherapie gericht op individuele doelen (15-20 minuten); 4. Thuisoefeningen voor behouden ROM oefenen (5-10 minuten). 8

9 De thuisoefeningen zouden ook als cooling-down toegepast kunnen worden. De keuze van de oefeningen voor de functionele krachttraining en de functionele oefentherapie is gericht op de (beperkingen in) activiteiten en participatie (problemen) tijdens het dagelijks functioneren van een kind, zoals geformuleerd in de hulpvraag (en behandeldoel). 9

10 Op welke manier kan je bij kinderen het beste spierkracht trainen? Binnen de kinderfysiotherapie worden behandelingen gegeven waarbij krachttraining een onderdeel vormt voor kinderen met obesitas, neurologische en respiratoire aandoeningen Bij kinderen die topsport bedrijven wordt krachttraining gebruikt om op een hoger niveau te kunnen presteren en ter voorkoming van blessures 13. Krachttraining wordt bij verschillende aandoeningen en bij topsport al veel toegepast, echter bij gezonde kinderen wordt krachttraining nog weinig toegepast. Terwijl er velen gunstige effecten zijn voor kinderen die een krachttrainingprogramma zouden volgen. Hieronder een opsomming hiervan : Gezondere leefgewoonten : o Verbeteren van gewichtcontrole en eetgewoonten; o Verminderen van cardiovasculaire risicovariabelen; o Lagere kans op hoge bloeddruk; o Lagere kans op osteoporose; o Minder kans op roken, alcohol/drugsgebruik. Verbeteren van het psychosociale welzijn : o Betere schoolprestaties; o Meer zelfvertrouwen en een beter zelfbeeld; o Zich gezonder, gelukkiger voelen; o Betere sociale vaardigheden. Fysieke verbetering : o Sterkere botten, ligamenten, aanhechtingen en spieren; o Betere sportprestaties, snelle, sterker, handiger; o Vergroten van weerstand tegen blessures; o Verbeteren van het vermogen tot herstel van verrekkingen, verstuikingen, verdraaiingen en fracturen. Bij de uitvoering van een krachttrainingprogramma dient aandacht te worden besteedt aan een correcte technische uitvoering 17. De veelzijdige versterking van het houdings- en bewegingsapparaat staat centraal. Naast de correcte uitvoering staan vele andere veiligheidsmaatregelen op de voorgrond. Deze veiligheidsmaatregelen zijn er om blessures aan het houdings- en bewegingsapparaat te voorkomen. In tabel 1 staat hier een overzicht van. Tabel 1: Veiligheidsbevorderde maatregelen ter voorkoming van blessures 16 - Medische controle - Professionele supervisie - Warming up / Cooling down (5 10 minuten) - Oefenen van een goede techniek - Veilige apparatuur - Leer jongeren de risico s van krachttraining - Voeg buik- en rugspier versterkende oefeningen toe - Voorkom competitie tijdens de krachttraining De beste organisatievorm bij een krachttrainingsprogramma voor kinderen is circuittraining 14. Circuittraining komt het kind tegemoet in de behoefte aan kort durende afzonderlijke prestaties (zo heeft het kind tijd om te recupereren) en garandeert een goede algemene ontwikkeling van het lichaam. Daarnaast kan er met circuittraining veel gevarieerd worden, wat de training weer interessant maakt en houdt voor de kinderen. 10

11 Opwarming en cooling down zijn van enorm belang binnen een krachttrainingsprogramma, zo kan je blessures voorkomen. Daarom is het aan te raden elke oefensessie te beginnen met een algemene opwarming en te eindigen met een cooling down. Bij de cooling down worden de belangrijkste spiergroepen gerekt en ademhalingsoefeningen gegeven. De trainingbelasting dient te worden geïndividualiseerd en onderlinge competitie moet niet op de voorgrond staat. De kinderen moeten vooral plezier hebben in het programma. Wanneer kinderen plezier hebben tijdens beweegactiviteiten leidt dit tot een positieve attitude ten opzichte van bewegen 18. Verdere adviezen voor het trainen in weerstanden voor kinderen is als volgt 15 : Kies voor weerstand die langer dan 10 seconden volgehouden kan worden of vaker dan acht keer uitgevoerd kan worden. o Stop zodra de techniek niet meer gehandhaafd kan worden; o Training op techniek krijgt de focus; o Demonstraties of techniekwedstrijden met diploma s of voortgangscertificaten kunnen spannend en leuk zijn. Kies voor speelse en gevarieerde vormen: o Gebruik bijv. de dobbelsteen voor het aantal herhalingen; o Doe een estafette met een bal boven het hoofd gehouden; o Doe oefenvorm op instabiele manieren bijv. op één been of een Swiss-bal gesteund. Werk met grote bewegingsvormen waar de romp bij betrokken is: o Werk naar en vanuit de romp naar de extremiteiten toe. Betrek de ouders/verzorgers/school bij het programma. Om de beste resultaten bij de kinderen te krijgen moet verder nog rekening gehouden worden met de trainingsparameters. In tabel 2 is dit duidelijk in een overzicht weergegeven. In deze tabel staan de frequentie per week, het aantal sets, de intensiteit en de herhalingen van de oefeningen beschreven. Tabel 2: trainingsparameters 16 Frequentie (per week) 2-3 Sets 1-2 Intensiteit (% van 1-RM) 60 70% Herhalingen Kortom voor kinderen is het geïndiceerd om krachttraining toe te passen, indien het programma op een bepaalde manier het kind bijdraagt, uitdaagt en beschermd. Bijdraagt aan een goede gezondheid, uitdaagt op het niveau van het kind en daarmee plezier meebrengt en beschermd tegen blessures en verkeerde instructies. In tabel 3 is een voorbeeld van een training voor kinderen weergegeven waarbij krachttraining een onderdeel is. Tabel 3: Voorbeeld training kinderen 5 10 min binnen en starten met tikkertje minuten fitness minuten spelvormen o Elkaar op handen/knieën van een mat duwen of bal veroveren o Estafette met vliegend tapijt, dragen of slepen van een paar kinderen op een matje/kleedje 5-10 minuten bijkomen, rondje maken met wat rekoefeningen 11

12 Op welke manier kan je bij kinderen met cerebrale parese (CP) het beste spierkracht trainen? Voordat er een lesprogramma opgesteld kan worden voor het verbeteren van de spierkracht bij kinderen met cerebrale parese (CP) is het belangrijk om eerst meer informatie te verzamelen over het trainen van spierkracht bij deze groep kinderen. Voor het verzamelen van informatie is er een literatuuronderzoek gedaan. Er zijn onderzoeken bekeken van onder andere Olaf Verschuren, Vanessa Scholtes en vele anderen. Er is vooral gezocht op de meest recente onderzoeken. De informatie uit de literatuur is maximaal 10 jaar oud. De meeste informatie komt uit artikelen/boeken die ongeveer 5 jaar oud zijn. Het trainen van spierkracht bij kinderen met CP is prima mogelijk en het is in zekere zin te vergelijken met het trainen van spierkracht bij kinderen zonder CP. Het verschil tussen de kinderen met en de kinderen zonder CP zit hem vooral in het gebrek aan kracht en het lagere niveau van spierkracht. Door het gebrek aan kracht zullen activiteiten voor kinderen met CP meer inspanning kosten dan dat dezelfde activiteit voor kinderen zonder CP zal kosten. Kinderen met CP hebben een lager niveau van spierkracht dan kinderen zonder CP 20. Bij het trainen van spierkracht is het belangrijk om zo functioneel mogelijk te trainen. Uit onderzoek van A. Scianni 21 is gebleken dat spierkracht training bij GMFCS I en II niet effectief is en dat bij GMFCS niveau III het wel effectief blijkt. Hieruit blijkt ook dat het niet effectief is wanneer de kinderen zelfstandig kunnen lopen. 21 Uit onderzoek van VA Scholtes et. al 25 blijkt ook dat het beste effect te verwachten is wanneer er 3x in de week getraind wordt, waarvan elke trainingssessie ongeveer minuten duurt. Het wordt aanbevolen om de therapiesessie in circuittraining te laten verlopen. 22 In het hoofdstuk over spierkracht trainen bij gezonde kinderen staat meer uitgelegd over een dergelijke circuittraining. Hierin staat ook meer uitgeschreven waarom circuittraining een goede methode is bij trainen met kinderen. Een voorbeeld van een training bij kinderen met CP staat hieronder weergegeven 22 (zie afbeelding 1). Dit is een vorm van een circuittraining. Afbeelding 1: Voorbeeld van circuittraining. In de training zijn vier oefeningen en een periode van rust. 1. Leg press; 2. Training met weerstand (loaded game); 3. Sit-to-stand; 4. Training zonder weerstand (behalve lichaamsgewicht en zwaartekracht)(unloaded game). De bedoeling van de training is om langs elk station te gaan zodat het kind alle vier de oefeningen heeft uitgevoerd. Alle oefeningen werden uitgevoerd in sets van 3 met elk 8 herhalingen. Tussen de sets zaten pauzes van 90 seconden. 12

13 In tabel 4 is weergegeven hoe een training eruit zou kunnen zien. De keuze van de intensiteit van de training hangt af van het te behalen doel van de training en om het doel te bereiken is er een combinatie nodig van de intensiteit, herhalingen, sets en de rust tussen de sets. 22 Tabel 4: verschillende trainingsvormen gerelateerd aan het te bereiken doel van de spierkracht training 22 Trainingsdoel Intensiteit (% 1RM) Herhalingen Sets Rust tussen sets Maximale spierkracht training % min (Submaximale) spierkracht training 70-95% sec Kracht-uithoudingsvermogen 50-70% sec Uithoudingsvermogen <50% <45 sec Coördinatie training <30% <45 sec Kort gezegd is er bij kinderen met CP met GMFCS III goed spierkracht te trainen. Het meeste effect wordt bereikt wanneer er 2-3 keer per week getraind wordt 25 en bij kinderen is het erg belangrijk om het leuk te maken zodat ze goed gemotiveerd houden. Circuittraining kan goed toegepast worden bij de spierkrachttraining bij kinderen met CP. In de tabel 5 staat tevens nog beschreven hoeveel hulp kinderen met cerebrale parese nodig hebben bij staan (A), opstaan vanuit zit (B) en zitten vanuit stand (C). 23 Bij het geven van de oefeningen die gerelateerd zijn aan het staan, opstaan en gaan zitten moet hier rekening mee gehouden worden. Tabel 5: De hoeveelheid hulp die kinderen met Cerebrale Parese nodig hebben bij staan (A), bij opstaan vanuit zit (B) en zitten vanuit stand (C). Dit is weergegeven per GMFCS niveau. 13

14 Krachttraining heeft op de korte termijn een gunstig effect op de kracht van de getrainde spiergroep. 24 Tijdens het trainen van spierkracht wordt veel gebruik gemaakt van de volgende oefeningen 25 : Sit-to-stand 22 De Sit-to-stand is een bilaterale oefening. Bij de oefening wordt gebruik gemaakt van een stoel zonder arm- en rugleuning. Het is de bedoeling dat het kind probeert op te staan zonder steun of hulp van anderen. Wanneer het kind stabiel staat kan het weer gaan zitten. Deze oefening moet ongeveer 8-10 keer herhaald worden. De voeten moeten parallel naast elkaar staan op een stabiele ondergrond. De fysiotherapeut kan of naast of voor het kind gaan staan voor de veiligheid. Wanneer er wordt gekozen voor een loaded sit-to-stand kan er gebruik gemaakt worden van gewichthesjes. Dit zijn bodywarmers die de kinderen aantrekken met zakken erin die dan opgevuld kunnen worden met gewichtjes. Het is per kind afhankelijk hoe zwaar je de oefening op dat moment maakt. Zie afbeelding 2. Afbeelding 2: Sit-To-Stand en Loaded Sit-to-Stand Lateral Step-Up 22 De Lateral Step-Up is een oefening waarbij het kind naast een bankje of opstapje staat. Bij kinderen met GMFCS III ligt de hoogte van het bankje of opstapje tussen de cm. Het kind moet rustig zijwaarts op het opstapje stappen met beide benen, rustig stilstaan en vervolgens weer langzaam afstappen tot de beide benen weer stabiel op de ondergrond staan. Deze oefening moet ongeveer 8-10 keer herhaald worden. De fysiotherapeut kan voor het kind gaan staan om de balans te bewaken. Wanneer er wordt gekozen voor een loaded Lateral Step-Up kan er gebruik gemaakt worden van gewichthesjes. Dit zijn bodywarmers die de kinderen aantrekken met zakken erin die dan opgevuld kunnen worden met gewichtjes. Het is per kind afhankelijk hoe zwaar je de oefening op dat moment maakt. Zie afbeelding 3. Afbeelding 3: Lateral Step Up en Loaded Lateral Step Up 14

15 Leg-press oefeningen 22 Bij deze oefening zit het kind met de heupen en de knieën geflecteerd. Het is een bilaterale oefening maar kan ook unilateraal worden toegepast. Het kind mag met de handen zich vasthouden aan de daarvoor bestemde grijpers voor stevigheid. Het is de bedoeling om de benen te strekken en vervolgens weer rustig te buigen. Deze oefening moet ongeveer 8-10 keer herhaald worden. Het gewicht van de leg-press moet per kind individueel afgesteld worden. hierbij wordt rekening gehouden met het lichaamsgewicht van het kind en van het GMFCS niveau. Bij de les-press is het meestal 80% van het lichaamsgewicht wat een kind met CP GMFCS III moet wegdrukken. 22 Bij deze oefening is het belangrijk dat de knieën niet overstrekt worden. De fysiotherapeut zit of staat naast het kind en houdt met name de overstekking van de knieën in de gaten. Zie afbeelding 4. Afbeelding 4: Leg-Press Progressive resistance exercise 22 Deze manier van training houdt in dat er getraind wordt met een steeds zwaarder wordende weerstand. De weerstand wordt per kind individueel afgesteld en er moet in de gaten gehouden worden dat er geen overload ontstaat. Om te voorkomen dat er een overload ontstaat kan de maximale weerstand worden aangemeten door middel van de 1RM. Bij kinderen met CP moet altijd rekening gehouden worden met de variatie in uitingen. Ieder kind is anders als het gaat om motorische problemen, orthopedische problemen en algehele conditie zoals cognitie. Kort samengevat is de spierkracht bij kinderen met CP prima te trainen maar zijn er meerdere factoren waar rekening mee gehouden moet worden. Deze factoren zijn: GMFCS niveau Lichaamsgewicht van het kind Cognitief niveau van het kind Trainingsprinicipes aanpassen aan het doel dat je wilt bereiken, in deze beroepsopdracht gaat het dan om het verbeteren van de spierkracht van de onderste extremiteit bij kinderen met CP met GMFCS III Gebruik maken van circuittraining 15

16 Ervaring Mytylscholen Op dinsdag 15 maart 2011 en maandag 11 april 2011 hebben wij de mytylscholen Mytyl-Tyltylschool in Amsterdam en de Regenboog in Haarlem bezocht. Deze twee dagen mochten wij meelopen met de aanwezige fysiotherapeuten bij verschillende kinderen met Cerebrale Parese (CP). Hierdoor hebben wij een beter beeld van de kinderen en het daarbij horende activiteitenniveau en cognitie niveau gecreëerd. Hieronder geven we een samenvatting van de indrukken die we gekregen hebben van deze dagen en geven we een conclusie waar we uiteindelijk met onze lessen naartoe willen. Mytyl-Tyltylschool Amsterdam De fysiotherapeuten op deze school hadden voor ons een speciaal dagprogramma opgesteld zodat wij de verschillende kinderen met CP konden zien tijdens hun behandeling. In totaal hebben we acht kinderen met CP gezien wisselend van GMFCS I t/m IV, in totaal daarvan waren vier kinderen met GMFCS III. De kinderen worden voor behandeling opgehaald uit de les of de kinderen komen zelf richting de fysiotherapeuten. Met de kinderen kunnen ze naar een goed uitgeruste oefenzaal, het trappenhuis, een oefenzaal met Wii, zwembad of gebruik maken van het fiets/step rondje(een vierkant van 200 meter rondom de klaslokalen). De behandelingen duren een half uur en zijn per kind individueel. In de behandeling wordt gebruik gemaakt van aangepaste fietsen en steppen, circuit training, spelletjes op de Wii, overgooien met een bal etc. Alles wordt gedaan op functioneel gebied: lopen, fietsen, steppen, gooien, trap op en af lopen etc. Tevens heeft deze school een fietsclubje. Eens in de zoveel tijd gaan ze met meerdere kinderen een stuk fietsen. De kinderen op aangepaste fietsen en met meerdere begeleiders erbij. Regenboog Haarlem Het bezoek aan de mytylschool de Regenboog in Haarlem heeft ons veel gebracht. Naast individuele behandelingen van ook een half uur, wordt er tevens groepstraining gegeven aan kinderen met CP. In totaal hebben we 10 kinderen met CP gezien wisselend van GMFCS II en III, in totaal waren hiervan vijf kinderen met GMFCS III. De groepstrainingen bestaan uit vier kinderen met twee fysiotherapeuten. De therapie begint met krachtoefeningen en gaat daarna over naar cardio. De krachtoefeningen die uitgevoerd worden zijn de sit-up-stand en de lateraal step-up vanuit het literatuur onderzoek van Olaf Verschuren 22 (zie spierkrachttraining bij kinderen met CP). Deze training wordt uitgevoerd in een grote oefenzaal. Verder beschikt deze school over meerdere oefenzalen met attributen, fitnessruimte en zwembad. Hier hebben we veel geleerd over de benaderingswijze bij kinderen met CP. Hier hebben we goed kunnen zien hoe de fysiotherapeuten met de kinderen omgaan. De communicatie naar de kinderen toe moet op hun niveau zijn, vaak is dit een stuk kinderlijker dan dat ze werkelijk zijn. Tevens waren er een aantal kinderen die zichzelf niet verbaal konden uiten alleen maar non-verbaal. Bij deze kinderen moet je door behulp van hun gebaren er achter komen wat ze willen en wat niet. Een vertrouwensband tussen de fysiotherapeut en het kind is hier erg van belang. Tijdens de therapie bij kinderen met CP is het van belang dat er met meerdere dingen rekening gehouden wordt: Het activiteiten niveau, het cognitie niveau, hoe verloopt de communicatie, BTX-A wel of niet?, 16

17 loophulpmiddelen etc. Dit bezoek heeft onze blik geopend van het complexe beeld van kinderen met CP en wat zij nodig hebben voor hun dagelijks leven. In ons krachttrainingsprogramma zullen we rekening houden met de tijdsduur van een half uur per behandeling, de training zal individueel en in groepsverband uitgevoerd kunnen worden en het zal specifiek zijn op leeftijds-, activiteiten- en cognitieniveau. Er zullen mogelijkheden toegevoegd worden om de les lichter en/of zwaarder te maken. Verder vonden wij dat de behandelingen die gegeven werden nogal eentonig en zonder uitdaging waren. Het waren meestal de standaard oefeningen zoals de sit-up-stand, de lateraal step-up, rondje lopen of rennen etc. Wij willen proberen om met deze goede oefeningen een leukere training te geven en toch optimaal de focus te houden op trainen van de spierkracht van de onderste extremiteit. 17

18 Het programma Voor u ligt het krachttrainingsprogramma voor kinderen met CP voor de onderste extremiteit. Lachen, gieren, brullen met de kinderen met CP en toch spierkracht in de onderste extremiteit verbeteren, dat willen we bereiken met dit programma. Het programma is onderverdeeld in drie leeftijdscategorieën en zijn specifiek gericht op het activiteit- en cognitieniveau van het kind. Per leeftijdscategorie zijn er twee lessen uitgewerkt. Om deze lessen goed uit te voeren staan hieronder nog een aantal belangrijke punten waarmee rekening gehouden moet worden. Lees dit eerst goed door en ga daarna aan de slag met de lessen. Voor wie? De lessen zijn speciaal ontwikkeld voor kinderen met GMFCS III. Dat betekent dat er rekening is gehouden met verschillende hulpmiddelen. De loophulpmiddelen waar wij onderscheid uit hebben gemaakt zijn het looprek (voor of achter), krukken, eifeltjes en spalken. Per loophulpmiddel heb je verschillende mogelijkheden qua gebruik van attributen en de hoeveelheid hulp het kind nodig heeft van de fysiotherapeut. Met hulp wordt bijvoorbeeld bedoeld wanneer er over een obstakel gestapt moet worden heeft het kind met het looprek meer hulp nodig dan het kind met alleen spalken. Met veel hulp verstaan handen vasthouden en zorgen dat ze niet vallen en met hulp verstaan wij een handje (duwtje) in de rug tijdens een oefening. In tabel 6 staat hier een overzicht van. Tevens is er onderscheid gemaakt tussen de leeftijden 4-6 jaar, 7-9 jaar en jaar. Dit is gedaan om de therapie passend bij het interesseniveau te maken (zie kopje Plezier ). Tabel 6: Overzicht mogelijkheden qua attributen voor bepaalde loophulpmiddelen Loophulpmiddel Attributen Hoeveelheid hulp van fysiotherapeut Looprek(voor of achter) Wandrek, loopbrug, pionnen, hoepels, stokken Krukken Wandrek, loopbrug, pionnen, hoepels, matten, stokken Eifeltjes Wandrek, loopbrug, pionnen, hoepels, matten, stokken Spalken Wandrek, loopbrug, pionnen, hoepels, matten, verhoogde matten, stokken, touwen Veel hulp, vooral bij het stappen over de stokken. Indien nodig. Hulp bij het lopen over de matten en het stappen over de stokken. Indien nodig Hulp bij het lopen over de matten. Indien nodig. Eventueel hulp bij de verhoogde matten. Indien nodig Soort les. Uit de literatuur is gebleken dat circuittraining de beste vorm is van lesgeven aan kinderen (zie hoofdstuk algemeen spierkracht training bij kinderen). Daarom bestaan deze lessen uit circuittraining, die individueel of in groepsverband uitgevoerd kunnen worden. De lessen zullen beginnen met een warming up en eindigen met cooling down. In tabel 7 staat beschreven hoe deze uitgevoerd kunnen worden. Met de circuit training wordt er gebruik gemaakt van verschillende attributen, om zo de training uitdagend te houden voor de kinderen. Per loophulpmiddel moet er wel rekening gehouden worden met welke attributen er gebruikt kunnen Tabel 7: Inhoud warming-up en cooling down Warming up Het doel van de warming up is de spieren warm te maken voor de training. Voor de jongere kinderen kan de kabouter plop dans gedanst worden en voor de oudere kinderen kunnen een aantal rondjes gelopen/ gerend worden. Cooling down Het doel van de cooling down is om de spieren op een rustige manier af te koelen en de hartslag te verlagen. De cooling down bestaat uit ademhalingsoefeningen. 18

19 worden, zie tabel 1. Tevens wanneer de kinderen met een looprek, krukken of eifeltjes lopen moet er rekening houden worden met de ruimte. De paden moeten breed genoeg zijn zodat het hele circuit vlekkeloos afgelegd kan worden. Tijd. Tabel 8: Tijdschema De lessen zullen 30 min duren, hierbij zijn de Circuit klaarzetten 5 min warming up en cooling down inbegrepen. In tabel 8 Verhaal vertellen + warming up 7 min staat het tijdschema dat bij elke les wordt Circuit afleggen 13 min Cooling down + beloning 5 min toegepast. Het circuit klaarzetten kan voor de les neergezet worden of dit kan een onderdeel zijn van de warming up. Het klaarzetten van het circuit is een goede oefening voor de kinderen. Hierbij moeten ze ook goed door de knieën buigen en weer omhoog komen, zo worden de spieren warm en kunnen ze optimaal de spierkracht trainen tijdens het circuit. Oefeningen. De oefeningen die tijdens de circuittraining gegeven worden zijn vooral op functioneel gebied en gericht op de onderste extremiteit. Tijdens de circuits zullen de kinderen stukken lopen om op of over dingen heen en eventueel ook bukken (zakken door de knieën). Daarnaast worden de oefeningen sit-to-stand en lateral step- up toegepast (voor verdere uitleg van deze oefeningen zie hoofdstuk spierkracht trainen bij kinderen met CP). Plezier. De therapie draait grotendeels erom dat de kinderen er plezier in hebben en ondertussen de spierkracht in de onderste extremiteit te trainen. Om plezier in de therapie te krijgen draait het circuit om een verhaal of gebeurtenis. De kinderen kunnen bijv. door zandzakjes te verzamelen en het circuit daarmee af te leggen de draak verslaan en zo de prinses redden. Of ze kunnen door het circuit af te leggen letters verzamelen en daarmee een woord maken. Deze verhalen/gebeurtenissen verschillende per leeftijd. Kinderen van vier jaar hebben natuurlijk andere interesses dan kinderen van 12 jaar. Beloningssysteem. In een lesprogramma kan er gewerkt worden via een beloningssysteem om zo de kinderen nog meer te motiveren om door te gaan met de therapie. Als beloningssysteem wordt in dit programma gebruik gemaakt van stickers. Elk kind krijgt een stickerkaart met zijn/haar eigen naam erop en na elke therapiesessie mogen ze een zelf uitgekozen sticker erop plakken. Wanneer de stickerkaart vol is mogen ze deze meenemen naar huis en krijgen ze weer een nieuwe. In bijlage 3 staat een voorbeeld van een format van een stickerkaart. 19

20 Leeftijdscategorie 4-6 jaar Kinderen van 4-6 jaar (en op het cognitieve niveau van een kind van 4-6 jaar) kijken op de televisie graag naar educatieve programma s. Programma s die hieronder vallen zijn onder andere Dora, Sesamstraat, Koekeloere en Het Zandkasteel. Ook vinden ze tekenfilms erg leuk. Vooral tekenfilms waarbij spanning en muziek voorkomen vinden ze leuk. Hierbij kan gedacht worden aan kabouter Plop, Alfred Jodocus Kwak, Bassie en Adriaan. Kinderen vinden fantasiefiguren erg leuk en spelen dit ook graag na. Meisjes willen vaak prinsen en prinsessen en jongens zijn meer van ridders en draken. 26 De interesses van de kinderen zijn verwerkt in de ontwikkelde lesprogramma s. Activiteitenniveau bij kinderen van 4-6 jaar met GMFCS III De kinderen zitten op een gewone stoel maar kunnen een bekken- of rompsteun nodig hebben om de handfunctie te vergroten. De kinderen gaan op een stoel zitten door zich met de armen op te trekken of op te duwen vanaf een stabiele ondergrond en komen zo ook van de stoel af. De kinderen lopen met een loophulpmiddel op vlakke ondergronden en kunnen traplopen met hulp van een volwassene. De kinderen worden vaak vervoerd wanneer er lange afstanden afgelegd moeten worden of bij oneffen terrein buitenshuis. Onder lopen met een loophulpmiddel wordt verstaan Eifeltjes, wandelstokken, krukken, (posterior) rollators of andere apparaten die tijdens het lopen de romp niet ondersteunen. 27 Voor meer informatie zie achtergrondinformatie Cerebrale Parese. 20

21 Les 1: het heksendrankje Fysiotherapeutisch doel: Spierkracht van de onderste extremiteit verbeteren d.m.v. circuit training van 15 min. Doel van het spel: Bij dit spel is het de bedoeling om een drankje te maken waarbij de lelijke heks wordt omgetoverd naar een mooie prinses. Hiervoor moet ieder kind meerdere malen het circuit doorlopen om zo elke keer een ingrediënt erbij te krijgen. Per rondje krijgt het kind één ingrediënt. Het circuit bestaat uit verschillende oefeningen waar onder andere de lateral step-up en de sit-tostand in voorkomen. Benodigdheden van het spel: Pittenzakjes; Pionnen; Matten; Bank of een krukje/step; Stoel; Emmer; Heks die veranderd in prinses puzzel / quasimodo die veranderd in stoere ridder puzzel (de puzzel bestaat uit 5 puzzelstukjes). Het spel: In het circuit staat bij de start de emmer. Dit is de kookpot van de heks. Om op zoek te gaan naar de ingrediënten moet de heks door verschillende moeilijke situaties heen en verschillende opdrachten uitvoeren. De eerste opdracht is slalommen tussen de doornstruiken (pionnen). Vervolgens komt de heks in het moeras terecht. Hier moet ze over hobbels heen om aan de overkant te komen (matten). Daarna komt er een opdracht waarbij de heks 10x de lateral step-up moet uitvoeren. Wanneer dit is gelukt krijgt de heks een ingrediënt voor in het drankje. Nu kan de heks weer terug naar de kookpot om daar het ingrediënt in te doen. Onderweg naar het huisje is er als obstakel nog een stoel neergezet. Hierbij wordt er nog de opdracht gegeven om 10x op te gaan staan uit de stoel (sit-tostand). Wanneer dit is gelukt is kan het kind verder. En als laatste moet ze weer door de doornstruik slalommen om zo bij haar huisje aan te komen. Vervolgens begint het circuit opnieuw om het volgende ingrediënt op te halen. Voor de kinderen die met een rollator lopen kan er een aanpassing worden gemaakt bij het moeras en bij de lateral step-up test. Deze twee oefeningen kunnen door die kinderen overgeslagen worden. Lopen is voor deze kinderen al een goede oefening voor het trainen van de spierkracht en met de rollator zijn deze oefening te hoog gegrepen. Wat vertel je de kinderen? Wat zien jullie op dit plaatje (laat de heks zien en laat de kinderen vertellen wat het is). De heks is niet mooi, maar een prinses wel. Zullen we de heks gaan veranderen in een prinses? Om dit te kunnen doen moeten jullie puzzelstukjes verzamelen om zo de heks te veranderen in een prinses. De puzzelstukjes krijg je wanneer je het circuit doorloopt. Eerst lopen tussen doornstruiken en daarna door het moeras. Bij de bank en de stoel doen we de oefeningen en dan krijg je het 21

22 puzzelstuk en dan opnieuw door de doornstruiken totdat je bij de heks komt (Wanneer je dit verteld loop je door het circuit heen). Wanneer je bij de heks komt plak je het puzzelstukje op de juiste plek. Wanneer de puzzel is opgelost is de heks omgetoverd tot een prinses. Circuit: Aantal uitgevoerde oefeningen na de les: Wanneer het kind of de kinderen het volledige circuit hebben afgelegd hebben ze minimaal de volgende activiteit geleverd: 10x slalommen tussen de pionnen; Lopen en opstappen over drie matten; 10x lateral step up; 10x sit to stand. Het circuit zou meerdere keren afgelegd kunnen worden. Hierdoor neemt dus automatisch ook het aantal activiteiten toe. Hoe maak je deze les lichter en/of zwaarder voor het kind? Deze les kan je lichter maken door: De pionnen in één rij te zetten en pijlen op de grond te leggen (bijv. met tape) voor als richtingaanwijzing; De matten kunnen weggehaald worden. 22

23 Deze les kan je zwaarder maken door: Gebruik te maken van dikkere matten of twee op elkaar; De lateral-step-up oefening op een hogere bank/step te doen of de bovenkant van de kast; De sit-to-stand oefening op een lagere stoel uit te voeren. 23

24 Les 2: De draak verslaan Fysiotherapeutisch doel: Spierkracht trainen van de onderste extremiteiten d.m.v. verschillende opdrachten en oefeningen. Doel van het spel: Vijf vuurballen verzamelen om zo de draak te kunnen verslaan en de prinses te redden. Benodigdheden van het spel: Vijf vuurballen (rode ballen of pittenzakjes); Loopbrug; (Blauw zeil); Wandrek; Pionnen; Koud water bak; Draak; Prinses. Het spel: Een prinses zit opgesloten in de hoge toren en deze wordt bewaakt door de rode draak. Om de prinses te kunnen redden moeten de vijf vuurballen van de draak gepakt worden, dan kan de draak geen vuur meer spuwen en kan de prinses uit de toren ontsnappen. Om de vijf vuurballen te verzamelen moeten de kinderen eerst de slotgracht trotseren, dan richting de toren om de vuurbal te krijgen dan richting de slalom om het vuur spuwen te ontwijken om vervolgens de vuurbal in de koud water bak te gooien. Wanneer dit vijf keer herhaald wordt is de draak verslagen en kan de prinses uit de toren komen. Wat vertel je de kinderen? Om de prinses uit de toren te bevrijden moeten we de draak verslaan. We moeten over de slotgracht en bij de toren de vuurballen stelen bij de draak en dan om de pionnen heen om de vuurspuwende draak te ontwijken. Wanneer alle ballen in de waterbak zijn verzameld kan de draak geen vuur meer spuwen en kan de prinses uit de toren komen.(loop door het circuit tijdens deze uitleg) Circuit: Het circuit bestaat uit vijf onderdelen: 1. Start. Bij start beginnen de kinderen; 2. Slotgracht. Bij de slotgracht lopen de kinderen door de loopbrug heen over het water. Wanneer kinderen met een rollator dit circuit lopen, moeten ze bij de slotgracht geholpen worden. De rollator moet namelijk even aan het einde van de loopbrug neergezet worden; 3. Hoge toren. In de hoge toren (het wandrek) is er een afbeelding van de draak en de bak met vijf vuurballen. Het kind mag hieruit 1 vuurbal pakken; 4. Ontwijken van vuur. De kinderen moeten om de pionnen slalommen om het vuur van de draak te ontwijken; 5. Start. Bij start staat het koud water bak en hier moeten de vuurballen in gegooid worden om deze onschadelijk te maken. 24

25 Aantal uitgevoerde oefeningen na de les: Wanneer het kind of de kinderen het circuit volledig heeft afgerond hebben ze minimaal de volgende activiteit geleverd: Lopen in de loopbrug; 5x slalommen om de pionnen heen. Bij dit spel wordt het circuit meerdere keren afgelegd waardoor de activiteiten van het kind toeneemt. Hoe maak je deze les lichter en/of zwaarder voor het kind? Deze les kan je lichter maken door: De pionnen in één rij te zetten en pijlen op de grond te leggen (bijv. met tape) voor als richtingaanwijzing. Deze les kan je zwaarder maken door: In de loopburg kikkersprongen te maken (hurken door de knieën); Een extra oefening toe te passen, bijvoorbeeld de lateral-step-up en/of de sit-to-stand op een bank/ stoel. 25