Een Globaal Programma van Eisen voor een Elektronisch Patiënten Dossier Ouderengeneeskunde

Transcriptie

1 Een Globaal Programma van Eisen voor een Elektronisch Patiënten Dossier Ouderengeneeskunde A. Het Elektronisch Patiënten Dossier De specialist ouderengeneeskunde werkt niet alleen in het verpleeghuis, ook in het verzorgingshuis en in de thuissituatie zal hij patiënten behandelen of consultatief werkzaam zijn. Onder alle omstandigheden blijft het zijn verantwoordelijkheid om te kunnen instaan voor de betrouwbaarheid van de gegevens die door hem geregistreerd worden. Bij ketenzorg en shared care situaties is het van belang dat verschillende bij de zorg betrokken professies toegang hebben tot gegevens. Hierbij dienen wel de privacy aspecten in het oog te worden gehouden. De wisselende organisatorische omstandigheden waarin de specialist ouderengeneeskunde werkzaam is en de verschillende vormen van samenwerking met andere artsen en zorgverleners stellen in inhoudelijk opzicht geen andere eisen aan de verslaglegging. De vorm waarin de verslaglegging plaatsvindt is wel een andere. Meer dan ooit zal de specialist ouderengeneeskunde zich moeten afvragen of de verslaglegging begrijpelijk en toegankelijk is voor andere hulpverleners. In hoeverre privacyaspecten gewaarborgd zijn. En in mindere mate is er verwevenheid met de registratie van gegevens welke door de specialist ouderengeneeskunde worden vastgelegd en die door een instelling en/of andere disciplines worden geregistreerd. De noodzaak om gegevens elektronisch vast te leggen neemt toe. Steeds meer werkt de specialist ouderengeneeskunde op verschillende locaties en bij patiënten thuis. Elektronische koppelingen aan de systemen van instellingen, huisartsen en apothekers zijn gewenst. Standaarden met betrekking tot gegevensuitwisseling en de gedragscode elektronische gegevensuitwisseling in de zorg van de KNMG moeten gevolgd worden. Standaardisering is noodzakelijk voor de uitwisseling van gegevens. Door standaardisering kan samenhang tussen verschillende dossiers worden aangebracht. Binnen een instelling en tussen verschillende instellingen en zorgverleners. Door koppeling van gegevens kan voorkomen worden dat gegevens meerdere keren moeten worden ingevuld en dat op eenduidige wijze medicatiegegevens, diagnostische gegevens en onderzoeksuitslagen kunnen worden geregistreerd. Om tot een goede en adequate zorg voor ouderen met complexe problematiek te komen, waarvan bekend is dat zij met een veelheid aan hulpverleners te maken hebben, is het noodzakelijk om snelle en betrouwbare gegevensuitwisseling tot stand te brengen. Een elektronisch patiëntendossier en elektronisch voorschrijfsysteem is gewenst om 7 x 24 uur zorg te kunnen geven. De specialist ouderengeneeskunde heeft een eigenstandige verantwoordelijkheid om zijn eigen bevindingen te registreren en wel op een zodanige wijze dat andere beroepsbeoefenaren en instellingen daarvan gebruik kunnen maken indien dit gewenst en toegestaan is. 1

2 De bijdrage die een specialist ouderengeneeskunde moet leveren aan een zorgplan wordt vereenvoudigd als er goede koppelingsmogelijkheden zijn met zijn eigen gegevens. Dit stelt specifieke eisen aan een elektronisch patiënten dossier. De opsomming van in het dossier te vermelden persoonsgebonden en episodegerichte gegevens kan leiden tot een minimale dataset specifiek voor de ouderengeneeskunde. Het dossier in een verpleeghuis is vaak opgebouwd uit verschillende van elkaar gescheiden mappen van de verpleging/verzorging, de fysiotherapeut en de arts. Iedere hulpverlener legt vast wat voor de relatie met zijn patiënt van belang is. Het dossier is meer gericht op de hulpverlener dan op de patiënt. Het is van belang de dwarsverbanden tussen de verschillende mappen te bewaken. Elke hulpverlener heeft voor de behandeling een overzicht en meerdere gegevens nodig om tot een diagnosebeschrijving, behandeling of behandel-/zorgplan te kunnen komen. Het mag van de instelling verwacht worden dat deze in staat is alle gegevens zodanig bij elkaar te brengen, dat inzage voor direct betrokkenen mogelijk is en dwarsverbanden kunnen worden gelegd. Dit geldt ook voor een elektronisch patiëntendossier met zijn eigen specifieke eigenschappen en randvoorwaarden. In 2007 is door ActiZ een definitief Programma van Eisen voor een Elektronisch Cliënt Dossier (ECD) geformuleerd. Dit Programma van Eisen van ActiZ is proces georiënteerd en multidisciplinair van karakter. Monodisciplinaire gegevens zijn nodig om in het ECD te verwerken maar kunnen uit de aard van de doelstelling van het ECD niet volledig binnen het ECD opgenomen worden. De omvang en aard van de gegevensregistratie van de medische en paramedische disciplines vraagt een aparte module. Ouderengeneeskunde heeft bij uitstek een multidisciplinair karakter. Behandelaars werken intensief samen en het is nodig dit in de opbouw van het medisch dossier tot uitdrukking te brengen. Het elektronisch patiëntendossier ouderengeneeskunde omvat ten minste dwarsverbanden tussen de medische en paramedische gegevens. De specialist ouderengeneeskunde heeft een achterstand weg te werken ten opzichte van huisartsen en specialisten op het gebied van elektronische communicatie. Zorgverlening, preventie, onderzoek en zorglogistiek kunnen niet meer zonder ICT toepassingen. Gestandaardiseerde opslag van gegevens is nodig om tot uitwisseling van informatie te kunnen komen. Dit geldt in het bijzonder voor medisch gegevens, medicatie en onderzoeksuitslagen. B. Globaal Programma van Eisen Voor ouderengeneeskunde is het nodig om op basis van een minimale gegevensset tot een elektronisch patiëntendossier te komen. Dit Ouderengeneeskunde Informatie Systeem (OIS) zal in ieder geval moeten voldoen aan de navolgende eisen. 1. Algemene eisen Eisen voortvloeiende uit werkwijze en werkprocessen van de specialist ouderengeneeskunde en andere behandelaars betrokken bij de behandeling; De door het nationale knooppunt en kenniscentrum voor ICT en innovatie in de zorg (Nictiz) opgestelde eisen, bijvoorbeeld ten aanzien van een goed beheerd informatiesysteem; Beantwoord aan de vigerende richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten; Koppelbaar met bedrijfsadministratiesysteem en ECD van het verpleeghuis met als doel de basis informatie met betrekking tot de patiënt zoals NAW-gegevens, en metingen van andere disciplines (verpleging, psycholoog, paramedici) te kunnen inzien en zo nodig toe te voegen aan het patiëntendossier; Moet kunnen communiceren met de systemen van huisartsen, apotheken en ziekenhuis al dan niet via een regionaal netwerk zoals Uzorg/Zorgmail; 2

3 Is web-based en voor de gebruiker op een beveiligde wijze toegankelijk vanaf iedere werkplek en thuis. 2. Inhoud Het OIS bestaat uit ten minste het patiëntendossier, patiëntenadministratie en praktijkdossier; Het patiëntendossier bevat alle medische gegevens van één patiënt en bestaat uit een episodeoverzicht met episodelijst, vrije tekst, medicatie, diagnostiek, correspondentie, beleid en doel, preventie, behandelingen, medische samenvatting; ondersteuning van het geriatrisch assessment bij opname; vastleggen medische basisgegevens (voorgeschiedenis, allergieën, beleid, reanimatiebeleid, wilsverklaringen, enz.); gescande documenten kunnen worden ingevoegd (specialistenbrief, ecg, etc.), zodanig dat geen papieren dossier meer nodig is; aanmaken, wijzigen en beëindigen van episoden, inclusief coderen (ICPC, ICD); gestructureerde registratie van deelcontacten (bijv. SOEP), koppelen aan episoden, coderen; mogelijkheid tot invullen van meetinstrumenten (GDS, MMSE, enz.); registreren van controles (bloeddruk, pols, enz.); registratie en evaluatie van middelen en maatregelen in het kader van de wet BOPZ; elektronisch inlezen van uitslagen (lab, röntgen); mogelijkheid tot het maken van (werk)aantekeningen die niet voor anderen zichtbaar zijn. De patiëntadministratie bestaat uit NAW-gegevens, verzekeringsgegevens en indicatiegegevens (start, wijziging en einde indicatie); Het praktijkdossier bevat functies die op de gehele praktijk betrekking hebben. Het gaat dan om gegevens van meerdere patiënten bijvoorbeeld voor het maken van oproeplijsten voor de griepvaccinatie en overzichten ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Ook omvat dit onderdeel de functionaliteiten voor onderhoud aan tabellen, logging, richtlijnen en protocollen en administratieve taken. 3. Het patiëntendossier Het patiëntendossier is ingericht op basis van episodes. In een episode worden de relevante medische gegevens over één gezondheidsprobleem in chronologische volgorde samengebracht. Een episode die extra aandacht behoeft kan een attentievlag krijgen voor extra nadruk; Dossierdelen zijn vrije tekst, medicatie, correspondentie, diagnostiek en behandelingen, beleid en doel en preventie. De episode-items kennen allen een conceptstadium; In elk dossierdeel is de functionaliteit beschikbaar voor het vastleggen, beheren en inzien van de medische gegevens van één bepaald type; Elk dossierdeel kent bovendien de mogelijkheid een overzicht op te roepen van alle items in dat dossierdeel; Binnen het dossier komt het multidisciplinaire karakter van ouderengeneeskunde tot uitdrukking door het direct kunnen maken van afspraken met andere behandelaars, het kunnen bewaken van de afspraken en het kunnen inzien van de vorderingen die de verschillende behandelaars maken; 4. Behandelplan Het behandelplan maakt deel uit van het patiëntendossier en omvat een overzicht van medische diagnoses, een probleeminventarisatie, het behandeldoel, de ingestelde multidisciplinaire behandeling en probleemgerichte interventies en eventuele preventieve maatregelen, inclusief de verantwoordelijkheid hierover, observaties, informatie en instructies voor de verpleging/verzorging, afspraken gemaakt met de patiënt of diens vertegenwoordiger en evaluaties omtrent het effect van de behandeling en bijstellingen 3

4 van het behandelplan. Het behandelplan is duidelijk gestructureerd, bij voorkeur op basis van de cirkel plan, do, check, act en de SAMPC systematiek. Het OIS ondersteunt: Het opstellen van een nieuw behandelplan; Inzage in actueel behandelplan (al dan niet als onderdeel van een zorgplan); Evaluatie actueel behandelplan; met daaraan gekoppeld een herinneringsfunctie resulterend in een alarm/prioriterings/herinneringsoverzicht; Overzicht van oude behandelplannen (alleen lezen). Het is mogelijk om: Het actueel behandelplan en de historie in te zien; Een overzicht van medische basisgegevens op één scherm te zien; Een overzicht van deelcontacten naar wens op chronologische volgorde of per episode te genereren; Een overzicht actuele en historische meetgegevens (bloeddruk, pols, temp) te genereren; Een overzicht van alle bij actuele patiënt betrokken disciplines met hun doelen / episoden te genereren; deelcontacten andere disciplines, voor zover door hen gedeeld te zien; overzichten labuitslagen, zowel per uitslag als cumulatief te zien; gescande documenten on screen in te zien; inzage in nationaal geaccepteerde standaarden en richtlijnen, bij voorkeur gerelateerd aan episodes en diagnoses van de patiënt, te hebben; 5. Medicatie Het medicatieoverzicht toont de actuele medicatie van de patiënt; Het is altijd mogelijk eigen medicatiegegevens in te voeren; Het is mogelijk het medicatieoverzicht te verbergen; Het is mogelijk om naast het medicatieoverzicht medicatiegegevens in te voeren. Medicatiestatus met tenminste de volgende gegevens: o Voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel, gebruiksperiode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een geneesmiddel voortijdig is gestopt. o Gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur). o De reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan. o 1e voorschrijver en actuele voorschrijver. o De apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt. o Basale patiëntkenmerken: Burger Service Nummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt. o Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel comorbiditeit. o Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen). Medicatiebewaking met: o Doseringscontrole. o Interactiebewaking. o pseudo dubbelmedicatie controle. o dubbelmedicatie controle. o overgevoeligheden controle (intoleranties, allergieën). o contra indicatiebewaking, waarbij ook gelet kan worden op bijzondere meldingen zoals CI-melding nierfunctie boven een bepaalde leeftijd. Een digitaal formularium; Mogelijkheden een overzicht te genereren van actuele en gestopte/aangepaste medicatie; 4

5 Mogelijkheden een medicatie opdracht kunnen starten, stoppen, wijzigingen of tot nader orde staken. Onderdeel van het aanmaken van een medicatie opdracht is de dosering, toedieningsvorm en eventuele bijzonderheden op basis van bijvoorbeeld de G-standaard; Moet een medicatie opdracht omzetten naar een te verstrekken artikel (PRK niveau) met bijbehorende toedieningeenheden en -tijden, etc. en een functionaliteit hebben die het verstrekken en toedienen van de medicatie ondersteunt; Elektronisch voorschrijven en uitprinten van medicatieopdrachten; Elektronisch kunnen verzenden van een medicatieopdracht; 6. Samenwerking Het systeem ondersteunt waarneemsituaties (overdracht, toegang tot dossiers, automatisch bericht aan waargenomen collega); Alle onderlinge communicatie over een patiënt tussen behandelaars (zoals behandelopdrachten, verwijzingen) vindt plaats binnen het OIS, zodat deze onderdeel blijft uitmaken van het dossier; Geautoriseerd delen van relevante informatie met paramedici en verpleging. Voorbeeld: alle bij de behandeling van een patiënt betrokken medewerkers kunnen de actuele medische basisgegevens inzien, maar alleen de arts kan deze muteren; Afschermen van vertrouwelijke informatie. Informatie wordt alleen gedeeld met andere medewerkers die ook actief betrokken zijn in de zorg. Zij zien alleen de informatie die voor hen relevant is bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. 7. Scherm Binnen het OIS is een scherm zichtbaar waarin patiëntgegevens en/of meest recente behandelepisode gegevens zichtbaar zijn; Deze gegevens zijn per instelling/praktijk instelbaar; Het is mogelijk het scherm te verbergen. De naam van de patiënt blijft altijd zichtbaar zodat duidelijk is wiens dossier geopend is; Het is mogelijk om het scherm te verslepen of los te koppelen. Het scherm blijft altijd bovenop liggen. 8. Rapportages Een rapport is een verzameling gegevens die ter informatie worden getoond. Het is mogelijk een rapport: op te slaan, te printen, elektronisch te verzenden, te exporteren naar gangbare formaten. Minimaal XML, PDF, Excel en CSV; Het systeem biedt mogelijkheden voor rapportages kwaliteitsindicatoren, onderzoeksrapportages en complicatieregistratie. 9. Agenda Vanuit het OIS heeft de ingelogde gebruiker via een koppeling met het plansysteem direct inzicht in de agenda; Het is mogelijk de agenda van een andere gebruiker te openen en te beheren afhankelijk van de geldende rechten van het plansysteem; Het is mogelijk de agenda geanonimiseerd te tonen. Er is dan geen patiëntinformatie zichtbaar in de agenda. 10. Beveiliging Het dossier bevat patiëntgegevens. De patiënt kan aangeven of deze gegevens aan derden beschikbaar mogen worden gesteld. Het systeem voldoet aan de wettelijke normen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp); Het systeem voldoet aan de meest recente versie NEN7510; Het systeem voldoet aan de Gebruikerseisen BSN in de zorg (versie 2.1) zoals door de overheid vastgesteld; Door middel van authenticatie wordt bepaald welke rechten en mogelijkheden de gebruiker van het systeem heeft. Alleen de systeemfuncties waartoe de 5

6 gebruiker gerechtigd is, zijn beschikbaar voor de gebruiker. Gegevensinzage is alleen mogelijk indien de gebruiker daartoe gerechtigd is; Er worden minstens drie autorisatieniveaus onderscheiden: medewerker, praktijkmedewerker en arts. Daarnaast zijn er aparte autorisaties voor de systeembeheerder. Voor al deze rollen is een standaardinstelling beschikbaar. Naar behoefte kunnen de autorisaties van een specifieke medewerker worden aangepast; Het is mogelijk de volgende rechten in te stellen: geen toegang, alleen lezen, lezen en volledige autorisatie en het is mogelijk een patiëntdossier voor een bepaalde gebruiker af te schermen; Alle acties van iedere gebruiker worden in een log bijgehouden. 11. Koppelingen Bij koppelingen moet minimaal een patiëntcode (BSN) en gebruikerscode bekend zijn; Het is mogelijk om vanuit een gekoppeld systeem (plansysteem, administratief systeem) het patiëntdossier te openen met behulp van minimaal patiëntcode en gebruikerscode; Het is mogelijk om patiëntgegevens met een ander systeem uit te wisselen; Het is mogelijk om patiëntgegevens en behandelgegevens met een rapportgenerator te benaderen. Het is mogelijk om per gebruiker koppelingen naar webapplicaties te definiëren; Het is mogelijk om vanuit het EPD verzekeringsgegevens te controleren in VECOZO. (COV-check). 12. Performance Gemiddeld duurt het opvragen van individuele patiëntinformatie 1 seconde; Het opvragen van individuele patiëntinformatie mag niet langer dan 5 seconden duren; Gemiddeld duurt het opvragen van geaggregeerde gegevens 8 seconden; Het opvragen van standaard geaggregeerde gegevens mag niet langer dan 15 seconden duren; Gemiddeld duurt het authenticeren en autoriseren van een gebruiker 3 seconden. Authenticatie en autorisatie mag niet langer dan 10 seconden duren. Intuïtieve bediening, eenvoudig navigeren (procesondersteunend); Informatie wordt slechts één keer ingevoerd en vervolgens getoond waar relevant; Na inloggen snelle toegang tot gewenste gegevensdrager (binnen maximaal 4 acties of klikken of sneltoetsen) na inloggen; Sneltoetsen (deze moeten duidelijk herkenbaar zijn); Snel in- en uitloggen; Na inloggen doorgaan waar je gebleven was; Gegevens zijn uitwisselbaar, onafhankelijk van opslagmethode en leverancier; Er zijn modules beschikbaar voor communicatie, relatiebeheer, facturering, agenda en printen. 13. Betrouwbaarheid Wanneer het opslaan van gegevens door een technische storing niet mogelijk is, wordt de gebruiker d.m.v. een bericht hiervan op de hoogte gesteld; Bij mutaties van gegevens wordt altijd bijgehouden door wie en wanneer dit heeft plaatsgevonden; Mutaties in het systeem dienen altijd herleidbaar te zijn naar één gebruiker; Bij verwijderen van gegevens gaat niet de historie van invoer verloren. 14. Beschikbaarheid Het OIS dient 98% van de tijd per jaar beschikbaar te zijn; Het systeem hoeft voor regulier onderhoud niet langer dan 2 uur aaneengesloten uitgeschakeld te worden. 6

7 15. Additioneel Het is mogelijk gescande documenten, s en multimediabestanden aan het dossier toe te voegen en direct vanuit het dossier te openen; Het is mogelijk in te stellen dat bij het toevoegen van een bestand aan het dossier een controle plaatsvindt op de overeenkomst tussen het BSN van de patiënt en (een deel) van de bestandsnaam van het toe te voegen bestand; Het is mogelijk een bestandsnaam te wijzigen voor het toegevoegd wordt aan het dossier; Het is mogelijk gegevens gestructureerd uit een dossier naar een databestand te exporteren; Het is mogelijk geanonimiseerde gegevens gestructureerd uit een dossier te exporteren; Het is mogelijk om voor verwerking gegevens te exporteren naar bijvoorbeeld Office programma s; Het is mogelijk gegevens gestructureerd uit een databestand naar een dossier te importeren. Het is mogelijk om voor verwerking gegevens uit Officeprogramma s in een dossier te importeren; Om het dubbel invoeren van dezelfde gegevens te voorkomen is het mogelijk reeds ingevoerde gegevens als standaard waarde in een nieuw formulier te gebruiken; Door middel van koppeling met een classificatiesysteem kunnen gegevens gecodeerd worden opgeslagen. Aan de hand van codering is evidence based handelen en (wetenschappelijk) onderzoek mogelijk; Het is mogelijk coderingstabellen te importeren. Het is mogelijk een algemeen gebruikte codering aan gegevens te koppelen. (ICPC). versie 2.7 juni