Voortgangscyclus ONS ECD

Transcriptie

1 Voortgangscyclus ONS ECD 1. De Clientadministratie maakt Client aan in ONS ECD. Clientadministratie vult de Clientmap (Overzicht/Algemeen/Financieel)met administratieve gegevens. Woonbegeleider vult de Clientmap met beeldvorming van de client (Profiel), en maakt een zorgplan aan (binnen zes weken na opname) en zorgt voor het onderhouden van de inhoud. 2 ONS: PROFIEL: Hoe vul je het profiel? 2A Maak een keuze uit WMO-formulier of Formulier Persoonsbeeld aan de hand van de financieringsvorm. *Welke financieringsvorm? ONS: Kies client tabblad overzicht / administratief overzicht kies aan de hand van de financieringsvorm welk formulier gebruikt moet worden voor de beschrijving van het persoonsbeeld Vul het gekozen formulier ( persoonsbeeld of WMO-formulier) in. Voor iedere client wordt er één persoonsbeeld/wmo formulier ingevuld met daarin: per domein omschrijving van de huidige staat van zijn, liefst in samenspraak met de cliënt ondersteuningsafpraken indien van toepassing ( ) risico s indien van toepassing ( ) een ontwikkelingsperspectief voor in het woonhuis of vrije tijd (woonbegeleider) ( ) een ontwikkelingsperspectief voor de werkplek (werkbegeleider)( )Begin met naam werkplaats bv BAKKERIJ (Als er al een persoonsbeeld actief is kun je deze dupliceren om wijzigingen aan te brengen. Als er al een concept is, werk je in het bestaande concept) ( ) Zet vinkjes op die plaatsen waar een doel aan gekoppeld moet worden voor het zorgplan. Dit zijn ondersteuningsafspraken en ontwikkelingsmogelijkheden.

2 Bij VG 6 en VG 7 en wanneer er sprake is van moeilijk verstaanbaar gedrag moet er een signaleringsplan geschreven worden. (woonbegeleider) Als er sprake is van epilepsie vul dan een epilepsieprotocol in. Vul de biografisch gegevens in/aan. 2B Vraag de werkplaatsleider om de rest van het formulier aan te vullen volgens onderstaand schema Werkplaatsleiders vullen de volgende velden in: Bij persoonsbeeld: INDEX: 6, 7 en 11: ZORGPLAN Karakteristiek van de werkplaats/groep dagbesteding: - Algemeen beeld van de cliënt op de werkplaats / dagbesteding - Dagen / tijdstippen dat de werkplaats / dagbesteding bezocht wordt - Taken van de cliënt 6 Integratie participatie werkplaats - Algemene aandachtspunten op de werkplaats / dagbesteding. 7 Ontwikkelingsmogelijkheden Noteer welke wensen er leven, talenten gezien worden die tot een ontwikkelingsdoel kunnen leiden DOEL/ACTIE 11 Fysieke veiligheid Aandachtspunten met betrekking tot de veiligheid op de werkplaats / dagbesteding overige velden alleen indien afwijkend van het woonhuis. Bij WMO formulier: INDEX: 1 en 3: 1-persoonlijk Zorgvraag RAPPORTEREN Persoonsbeschrijving Betrokkenheid Bejegening Perspectief Evalueren 3-dagbesteding Karakteristiek van de werkplaats/groep dagbesteding: - Algemeen beeld van de cliënt op de werkplaats / dagbesteding - Dagen / tijdstippen dat de werkplaats / dagbesteding bezocht wordt - Taken van de cliënt - Algemene aandachtspunten op de werkplaats / dagbesteding - Ontwikkelingsmogelijkheden DOEL/ACTIE Risico

3 2C Is er sprake van therapie? vraag de therapeut om een episode aan te maken over de behandelperiode. 2D Behandeling Bij VG 5 t/m 7 moet de behandeling door gedragsdeskundige zichtbaar zijn in het zorgplan (dit gedeelte vult de gedragsdeskundige in in het persoonsbeeld) Gedragsdeskundige maakt in het zorgplan een behandeldoel aan waarbij in de acties de ondersteuning van de gedragsdeskundige aan team en/of client zichtbaar wordt. 2E MIC-formulier(Melding Incidenten Client) Als er sprake is van grensoverschrijdend gedrag, medicijnvergissing, val- of voedingsincident dan is de medewerker verplicht hier zo snel mogelijk verslag van te doen via het MIC-formulier. In de rapportage zet de medewerker een verwijzing naar deze MIC en markeert de rapportage (sterretje) 3. ONS ZORGPLAN Voor iedere cliënt moet er één zorgplan actief zijn en voorzien van handtekening*. Formuleer doelen en acties SMART a.d.h.v. de koppelingen vanuit het profiel. Geef aan of de acties door de begeleider, cliênt of iemand anders moeten worden gedaan. *Voor je een zorgplan actief maakt moet je er het volgende in hebben staan: ondersteuningsafspraken, gekopieerd uit het profiel ontwikkelingsdoel + acties werkplaats(en) (streefdatum max een half jaar kiezen) ontwikkelingsdoel + acties woonhuis (streefdatum max. een half jaar kiezen)

4 Plan van aanpak, gekoppeld aan ieder risico Zet een vinkje in het vak Handtekening verplicht. (links boven) en de geldigheidsdata (max. een jaar) invoeren. (Bij wijziging na tussen-evaluatie niet handtekening verplicht aanvinken en de data overnemen van het getekende zorgplan zie onderstaand bij Evalueren, tussentijdse aanpassingen) (Stem de evaluatiedata op elkaar af -werkplaatsen en woonhuis) Klik op Handtekening is niet verplicht. Het volgende scherm opent zich. Vink nu aan Handtekening verplicht. Het kan zijn dat er nog een melding komt dat je nog niet alle doelen hebt gevuld. Die kun je, als je daar nu nog niet aan wilt werken, uit zetten door op het stopbordje bij 'kies doel' te klikken. Is er sprake van vrijheidsbeperkende maatregelen? Zo ja, beschrijf deze in de module vrijheidsbeperkende maatregelen onder het zorgplan. Vraag de gedragsdeskundige om deze te activeren (alleen dan kan er gerapporteerd en 4 x per jaar geëvalueerd worden) RAPPORTEREN *Rapporteer zo veel mogelijk op een zorgdoel. Wanneer je rapportage niet past onder een doel kun je rapporteren onder het tabblad dossier. De werkplaats rapporteert met vermelding van NAAM WERKPLAATS BV BAKKERIJ boven de rapportage. (handig in het terughalen van rapportages met behulp van de zoekfunctie). Rapporteer alleen als er iets te melden is. Rapporteer alleen wanneer er bijzonderheden zijn te melden, beknopt, netjes en zonder taalfouten. Rapporteer met respect: Stel je voor dat je de rapportage leest alsof het jouw verwant is. Hoe zou jij het vinden om iets te lezen over jouw verwant. Als je dat niet prettig vindt dan ook niet zo rapporteren.

5 Rapporteer op een objectieve manier. Dus niet Piet ging vandaag uit zijn dak maar Piet had stemmingswisselingen vandaag. Gebruik geen namen van andere cliënten of medewerkers. Indien nodig eventueel initiaal van de voornaam. Rapporteer op vrijheidsbeperkende maatregelen indien aanwezig. Rapporteer zo veel mogelijk op de verlengde of aangepaste zorgdoelen /zorgdomeinen. Wanneer je rapportage niet past onder een domein of doel kun je rapporteren onder het tabblad dossier. De werkplaats rapporteert bij voorkeur onder het ontwikkelingsdoel van de werkplaats, Als het onderwerp gerelateerd is aan een ander domein dan altijd boven de rapportage WERKPLAATS vermelden. VERANTWOORDING ONDERTEKENING EN CYCLISCH BIJWERKEN Stuur concept persoonsbeeld/wmo-formulier + concept zorgplan naar de wettelijk vertegenwoordiger. Pas het concept waar nodig aan en activeer persoonsbeeld / WMO-formulier (er is per client max 1 actief persoonsbeeld/wmo-formulier en 1 persoonsbeeld/wmoformulier in concept) en maak het zorgplan actief. Er kan nu gerapporteerd worden op de zorgdoelen. (Maak bij het maken van wijzigingen in persoonsbeeld/wmo-formulier en/of zorgplan altijd eerst een concept zorgplan aan door het actieve zorgplan te dupliceren (knop rechtsboven). In dit concept kunnen wijzigingen verwerkt worden tijdens de looptijd. Vraag de wettelijk vertegenwoordiger om het zorgplan te ondertekenen. (Eens per jaar ondertekening door wettelijk vertegenwoordiger, na een half jaar evaluatie met client en berichtgeving hierover aan wettelijk vertegenwoordiger.) EVALUEREN Evalueer (4 x per jaar) onder de knop evaluatie de vrijheidsbeperkende maatregelen. Plak hiervoor de inhoud van het document evaluatieformulier BOPZ (te vinden op kristal/cursusmateriaal) in het tekstvak en vul vervolgens de antwoorden in bij de vragen. TUSSENTIJDSE AANPASSINGEN IN EEN (NOG LOPEND ACTIEF) ZORGPLAN Wanneer je tussentijds een aanpassing wilt doen in een geldig actueel en ondertekend zorgplan én hierop wilt rapporteren, dan moet je het aangepaste concept zorgplan actief maken. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden: 1. Neem de begin- en einddatum over van het meest recente ondertekende actieve zorgplan.

6 2. Zet geen vinkje bij handtekening verplicht. De handtekening van het ondertekende actieve zorgplan blijft geldig en is terug te vinden onderaan het zorgplan (zie kopje alle zorgplannen ). 3. Zet in vakje Reden voor afwezigheid handtekening de volgende tekst: Dit is een tussentijds bijgewerkte versie van het bestaande actieve en ondertekende zorgplan. Cliënt en/of vertegenwoordiger is hiervan d.d... (datum) op de hoogte gesteld. (zie ook bovenstaande schermprint). 4. Werkplaatsleider / Persoonlijk begeleider brengen elkaar op de hoogte van de wijziging van doelen. Persoonlijk begeleider zal het veranderde concept zorgplan activeren. 5. Persoonlijk begeleider communiceert de wijziging(en) naar de wettelijk vertegenwoordiger en activeert het Zorgplan. Uiteraard blijft, op basis van einddatum actief zorgplan, de cyclus van halfjaarlijkse evaluatie en jaarlijks nieuw zorgplan activeren plus ondertekenen bestaan. Na een half jaar: evalueer met de client over de overeengekomen doelen door een gesprek met de werkplaats te arrangeren en een gesprek met woonbegeleider en tweede begeleider te houden. (voortgang doelen, bijstelling nodig ja/nee, eventueel nieuwe doelen formuleren). Evalueer ook de vrijheidsbeperkende maatregelen. Maak hiervan een evaluatieverslag en bespreek dit telefonisch met de wettelijk vertegenwoordiger, neem ook dit gesprek op in het verslag. Pas in het concept zorgplan de doelen aan waar dit nodig is, verleng de looptijd van de doelen die ongewijzigd blijven met een half jaar (streefdatum aanpassen). Activeer dit concept zonder de verplichte handtekening aan te vinken. De handtekening is immers een jaar geldig. Na een jaar: Loop het persoonsbeeld/wmo-formulier na op veranderingen. Schrijf een biografisch verslag van het afgelopen jaar a.d.h.v. de rapportages. Het biografisch deel van het vorig jaar breng je over naar het formulier biografische gegevens in PROFIEL. Voorafgaand aan de evaluatiebespreking met de client en de wettelijk vertegenwoordiger over de overeengekomen doelen evalueer je met client en de

7 werkplaatsleider in hoeverre de doelen van de werkplaats zijn behaald en aan welk doel het komende jaar gewerkt gaat worden. Werk het concept zorgplan verder uit en verstuur dit naar de wettelijk vertegenwoordiger. Verwerk evt. aanpassingen, opmerkingen in het concept. Stel de nieuwe begin- en einddatum in en vink handtekening verplicht aan. Nodig wettelijk vertegenwoordiger uit voor een gesprek. Bespreek hierbij ook de evt. vrijheidsbeperkende maatregelen en MIC-analyse. Maak hiervan een evaluatieverslag. Activeer het aangepaste concept zorgplan en vraag wettelijk vertegenwoordiger om een handtekening. Maak ook het persoonsbeeld/wmo-formulier actief (het oude kan gearchiveerd) Herhaal deze cyclus vanaf * ONS DOCUMENTEN: Geldig ID-bewijs (door cliëntadministratie) Machtigingsformulier uit care view (anders nieuwe aanmaken en laten ondertekenen) DVO (dienstverleningsovereenkomt) uit care view Laatste nog geldige ondertekende complete zorgplan met handelingsplannen. therapieverslagen, evaluatieverslag en ondertekening uit Care View.** Eventuele juridische documenten Eventuele relevante externe medische onderzoeksverslagen NB: VV staat voor verpleegkundige zorg en is dus alleen van toepassing op Rudolf Steiner Zorg.