Voortgangscyclus ONS ECD

Transcriptie

1 Voortgangscyclus ONS ECD 1. De Clientadministratie maakt Client aan in ONS ECD. Clientadministratie vult de Clientmap (Overzicht/Algemeen/Financieel)met administratieve gegevens. Woonbegeleider vult de Clientmap met beeldvorming van de client (Profiel), en maakt een zorgplan aan (binnen zes weken na opname) en zorgt voor het onderhouden van de inhoud. 2 ONS: PROFIEL: Hoe vul je het profiel? 2A Vul het WMO-formulier in. Voor iedere client wordt er één persoonsbeeld ingevuld met daarin: per domein omschrijving van de huidige staat van zijn, liefst in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. ondersteuningsafpraken indien van toepassing ( ) risico s indien van toepassing ( ) een ontwikkelingsperspectief voor op de afdeling of de vrije tijd (woonbegeleider)( ) een ontwikkelingsperspectief voor de dagbesteding (aktiviteitenbegeleider)( ) Begin met DAGBESTEDING of OPEN ATELIER (Als er al een persoonsbeeld actief is kun je deze dupliceren om wijzigingen aan te brengen. Als er al een concept is, werk je in het bestaande concept) ( ) Zet vinkjes op die plaatsen waar een doel, ondersteuningsafspraak of plan van aanpak aan gekoppeld moet worden voor het zorgplan. Bij ZZP 6 en ZZP 7 en wanneer er sprake is van moeilijk verstaanbaar gedrag moet er een signaleringsplan geschreven worden. (woonbegeleider evt. in samenspraak met psycholoog) Als er sprake is van epilepsie vul dan een epilepsieprotocol in. Vul de biografisch gegevens in/aan.

2 2B Vraag de dagbesteder om punt 5, zingeving van het formulier aan te vullen 2C Is er sprake van therapie (standaard 6 weken, daarna verlengen)? vraag de therapeut om een episode aan te maken over de behandelperiode. 2D Behandeling De behandeling door gedragsdeskundige, arts en therapeut moet zichtbaar zijn in het zorgplan (dit gedeelte vult de gedragsdeskundige in in het persoonsbeeld) Gedragsdeskundige maakt in het zorgplan een behandeldoel aan waarbij in de acties de ondersteuning van de gedragsdeskundige aan team en/of client zichtbaar wordt. 2E MIC-formulier(Melding Incidenten Client) Als er sprake is van grensoverschrijdend gedrag, medicijnvergissing, val- of voedingsincident dan is de medewerker verplicht hier zo snel mogelijk verslag van te doen via het MIC-formulier. In de rapportage zet de medewerker een verwijzing naar deze MIC en markeert de rapportage (sterretje) Als er sprake is van ernstige gevolgen voor het slachtoffer bij grensoverschrijdend gedrag of bij seksueel grensoverschrijdend gedrag dient er zowel voor de dader als voor het slachtoffer een MIC-formulier ingevuld te worden. 3. ONS ZORGPLAN Voor iedere cliënt moet er één zorgplan actief zijn en voorzien van handtekening*. Formuleer doelen en acties SMART a.d.h.v. de koppelingen vanuit het profiel. Geef aan of de acties door de begeleider, cliênt of iemand anders moeten worden gedaan.

3 *Voor je een zorgplan actief maakt moet je er het volgende in hebben staan: ondersteuningsafspraken, gekopieerd uit het profiel ontwikkelingsdoel + acties dagbesteding(en) (streefdatum max een half jaar kiezen) ontwikkelingsdoel + acties woonhuis (streefdatum max. een half jaar kiezen) Plan van aanpak, gekoppeld aan ieder risico Zet een vinkje in het vak Handtekening verplicht. (links boven) en de geldigheidsdata (max. een jaar) invoeren. (Bij wijziging na tussen-evaluatie niet handtekening verplicht aanvinken en de data overnemen van het getekende zorgplan) Klik op Handtekening is niet verplicht. Het volgende scherm opent zich. Vink nu aan Handtekening verplicht. Het kan zijn dat er nog een melding komt dat je nog niet alle doelen hebt gevuld. Die kun je, als je daar nu nog niet aan wilt werken, uit zetten door op het stopbordje

4 bij 'kies doel' te klikken. Is er sprake van vrijheidsbeperkende maatregelen? Zo ja, beschrijf deze in de module vrijheidsbeperkende maatregelen onder het zorgplan. Vraag de gedragsdeskundige en/of specialist ouderendeskundige om deze te activeren (alleen dan kan er gerapporteerd en 4 x per jaar geëvalueerd worden) RAPPORTEREN *Rapporteer zo veel mogelijk op een zorgdoel. Wanneer je rapportage niet past onder een doel kun je rapporteren onder het tabblad dossier. De dagbesteding rapporteert met vermelding van DAGBESTEDING boven de rapportage. (handig in het terughalen van rapportages met behulp van de zoekfunctie). Rapporteer per doel minimaal eens per week. Rapporteer beknopt, netjes en zonder taalfouten. Rapporteer met respect: Stel je voor dat je de rapportage leest alsof het jouw verwant is. Hoe zou jij het vinden om iets te lezen over jouw verwant. Als je dat niet prettig vindt dan ook niet zo rapporteren. Rapporteer op een objectieve manier. Dus niet Piet ging vandaag uit zijn dak maar Piet had stemmingswisselingen vandaag. Gebruik geen namen van andere cliënten of medewerkers. Indien nodig eventueel initiaal van de voornaam. Rapporteer op vrijheidsbeperkende maatregelen indien aanwezig. Rapporteer zo veel mogelijk op de verlengde of aangepaste zorgdoelen /zorgdomeinen. Wanneer je rapportage niet past onder een domein of doel kun je rapporteren onder het tabblad dossier. VERANTWOORDING ONDERTEKENING EN CYCLISCH BIJWERKEN Laat concept persoonsbeeld + concept zorgplan door de wettelijk vertegenwoordiger lezen. Pas het concept waar nodig aan en activeer persoonsbeeld (er is per client max 1 actief persoonsbeeld en 1 persoonsbeeld in concept) en maak het zorgplan actief. Er kan nu gerapporteerd worden op de zorgdoelen. (Maak bij het maken van wijzigingen in persoonsbeeld en/of zorgplan altijd eerst een concept zorgplan aan door het actieve zorgplan te dupliceren (knop rechtsboven). In dit concept kunnen wijzigingen verwerkt worden tijdens de looptijd. Vraag de wettelijk vertegenwoordiger om het zorgplan te ondertekenen. (Eens per half jaar evaluatie en ondertekening door wettelijk vertegenwoordiger.) EVALUEREN Evalueer (4 x per jaar) onder de knop evaluatie de vrijheidsbeperkende maatregelen. Plak hiervoor de inhoud van het document evaluatieformulier BOPZ (te vinden op kristal/cursusmateriaal) in het tekstvak en vul vervolgens de antwoorden in bij de vragen. Je kunt dit ook onderbrengen in een formulier MDO verslag in profielvragenlijsten. MDO: voor iedere client met ZZP met behandeling (VVT 3 t/m 8) dient er jaarlijks minimaal één MDO-verslag te zijn. Hierbij zijn minimaal aanwezig die mensen die een directe behandrelatie met de client hebben: arts/specialist ouderendeskundige, dagbesteding, fysiotherapie, coördinerend woonbegeleider, client en/of diens wettelijk vertegenwoordiger. Tussentijdse aanpassingen kunnen in het concept zorgplan aangemaakt worden. Wanneer deze voortijdig aan de halfjaarlijkse evaluatie noodzakelijkerwijs geactiveerd moeten worden gelden de volgende voorwaarden:

5 neem de begin en einddatum over van het ondertekende actieve zorgplan. zet geen vinkje bij handtekening verplicht. (de handtekening blijft geldig en is terug te vinden onderaan het zorgplan onder het kopje alle zorgplannen ) woonbegeleider communiceert de wijziging(en) naar de wettelijk vertegenwoordiger. Na deze evaluatie: Loop het persoonsbeeld/wmo-formulier na op veranderingen. Schrijf een biografisch verslag van het afgelopen half jaar a.d.h.v. de rapportages. Het biografisch deel van het vorig jaar breng je over naar het formulier biografische gegevens in PROFIEL. Voorafgaand aan de evaluatiebespreking met de client en de wettelijk vertegenwoordiger over de overeengekomen doelen evalueer je met client en de dagbesteder in hoeverre de doelen zijn behaald en aan welk doel het komende jaar gewerkt gaat worden. Werk het concept zorgplan verder uit en laat dit door de wettelijk vertegenwoordiger lezen. Verwerk evt. aanpassingen, opmerkingen in het concept. Stel de nieuwe beginen einddatum in en vink handtekening verplicht aan. Nodig wettelijk vertegenwoordiger uit voor een gesprek. Bespreek hierbij ook de evt. vrijheidsbeperkende maatregelen en MIC-analyse. Maak hiervan een evaluatieverslag. Activeer het aangepaste concept zorgplan en vraag wettelijk vertegenwoordiger om een handtekening. Maak ook het persoonsbeeld actief (het oude kan gearchiveerd) Herhaal deze cyclus vanaf * ONS DOCUMENTEN: Machtigingsformulier aanmaken en laten ondertekenen) DVO (dienstverleningsovereenkomt) Eventuele juridische documenten Eventuele relevante externe medische onderzoeksverslagen De documenten kunnen ondergebracht worden onder labels beginnend met de letters RS ter bevordering van het overzicht.