Versie: 28 november Geachte mevrouw, heer,

Transcriptie

1 Versie: 28 november 2016 Geachte mevrouw, heer, Graag informeer ik u over de set van criteria en het format voor het ondersteuningsplan voor perceel 1 en 2 van de contracten. Zoals in de workshops van 24 oktober aan u meegedeeld is er een verschillende werkwijze voor perceel 1 en 2. Perceel 1 Wanneer de burger het bindend advies van de gemeente Den Haag ontvangt, zal dit vergezeld worden met een aanvraagformulier en een format ondersteuningsplan. In dit format zijn een aantal zaken vooraf ingevuld. U kunt hierbij denken aan de persoonsgegevens van de burger, uw NAW gegevens als aanbieder, de duur van de indicatie, de intensiteit, de te behalen resultaten voor het resultaatgebied Voeren van een huishouding In het format treft u uitsluitend de resultaten aan die benoemd zijn in het advies. Hiermee wordt voorkomen dat er afspraken gemaakt worden tussen de burger en u op de verkeerde resultaten. Per resultaat worden een aantal concrete taken opgesomd. Per taak dient u, samen met de burger, aan te geven welke actie er uitgevoerd dient te worden. Er zijn vijf categorieen t.w.: 1. kan ik zelf nog 2. kan ik leren 3. doet mijn sociaal netwerk 4. heb ik ondersteuning bij nodig 5. niet van toepassing Wanneer er bij een taak gekozen wordt voor heb ik ondersteuning bij nodig dient ook de frequentie te worden ingevuld. Het is van belang dat het volledige format op deze wijze ingevuld wordt, en dat zowel de burger als u een handtekening plaatsen. Niet volledig ingevulde ondersteuningsplannen worden niet in behandeling genomen en retour naar de burger gestuurd. Meerdere intensiteiten (getrapt indiceren) Wanneer het advies luidt dat de burger start met een zwaardere intensiteit (plus of intensief) en daarna wordt afgeschaald naar een lagere intensiteit, dan zult u het format in tweevoud ontvangen en zijn de periode, de intensiteit en de te behalen resultaten, afzonderlijk

2 benoemd. Hiermee is voor u als aanbieder, maar ook voor de burger, duidelijk welke afspraken er gemaakt worden voor welke periode. Perceel 2 Voor perceel 2 is het aan u, als aanbieder, om een ondersteuningsplan op te stellen. U bent hierbij vrij qua vorm, maar vanuit de gemeente Den Haag stellen wij een set van criteria beschikbaar waaraan het ondersteuningsplan, op alle punten, qua inhoud aan moet voldoen. Perceel 1 en 2 Wanneer u ondersteuning gaat leveren voor beide percelen dan vult u het format ondersteuningsplan voor perceel 1 zoals hierboven beschreven en wordt deze onderdeel van uw eigen ondersteuningsplan voor perceel 2. Bij het aanvraagformulier dat de burger terugstuurt ontvangen wij dan 1 ondersteuningsplan voor beide percelen. Let op: het format ondersteuningsplan voor perceel 1 bevat een barcode en referentienummer die zorg draagt voor snelle afhandeling binnen de gemeente. Het is niet mogelijk om het format voor perceel 1 ongebruikt te laten en de resultaten te beschrijven in uw eigen ondersteuningsplan. Het format voor perceel 1 wordt een bijlage bij uw eigen ondersteuningsplan. Controles Vanuit de gemeente Den Haag zal er gecontroleerd worden op de ondersteuningsplannen. Er wordt getoetst of uw eigen ondersteuningsplannen voldoen aan de gestelde criteria en of de wijze van invullen van het format voor perceel 1 correct gebeurt. Afwijkingen op boven gestelde afspraken zullen met u besproken worden. Bijlages Bijgevoegd treft u de set van criteria aan voor perceel 2 en een volledig (met alle acht resultaten) format ondersteuningsplan voor perceel 1. NB: in de praktijk zal het niet vaak voorkomen dat een burger ondersteuning behoeft op alle acht resultaten binnen het resultaatgebied Voeren van een huishouding. Het daadwerkelijke format dat ingevuld dient te worden zal dan ook minder resultaten bevatten.

3 Set van criteria perceel 2 Het ondersteuningsplan wordt helder en overzichtelijk geschreven. Bevat taalgebruik die begrijpbaar is voor de burger. Het ondersteuningsplan voor perceel 2 is uitsluitend voor resultaatgebied 2 t/m 5 en bevat in ieder geval de volgende elementen: 1. Persoonsgegevens & contactgegevens van de klant 2. (Contact)gegevens van de aanbieder en vaste hulpverlener of aanspreekpunt 3. (Contact)gegevens van de betrokken mantelzorger(s) 4. Startdatum en duur van de indicatie 5. Het resultaatgebied en de intensiteit 6. Beoogde resultaten (zoals beschreven in het advies van de gemeente Den Haag) 7. Per resultaat: een beschrijving van de te leveren ondersteuning a. Afspraken over activiteiten door de aanbieder, frequentie per jaar, maand of periode b. Afspraken over activiteiten door het sociale netwerk en de mantelzorger(s), frequentie per jaar, maand of periode c. Afspraken over activiteiten die de klant op eigen kracht verricht, frequentie per jaar, maand of periode 8. Beschrijving hoe de genoemde activiteiten bijdragen aan het beoogde resultaat 9. Beschrijving hoe de aansluiting op andere voorzieningen op grond van de Wmo en/of de Zvw wordt geborgd 10. Afspraken over de momenten waarop de aanbieder bij de klant ondersteuning levert 11. Ondertekening door de klant inclusief datum 12. Ondertekening door de aanbieder inclusief datum 13. Het moment waarop de evaluatie van de ondersteuning plaatsvindt

4 Ondersteuningsplan huishoudelijke hulp Let op: zonder ontvangst van dit ingevulde en ondertekende ondersteuningsplan nemen wij uw aanvraag niet in behandeling. Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Man/Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Gegevens aanbieder, vaste hulpverlener of aanspreekpunt Naam aanbieder Naam hulpverlener Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Persoonlijke gegevens mantelzorger Naam Man/Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Afspraken Vast moment waarop de ondersteuning wordt geleverd Binnenkomst Het gebruik van hulpmiddelen Deskundigheid hulpverlener Analyse van de ondersteuning (beschrijving van de methoden / technieken)

5 Beschrijven hoe de aansluiting op andere voorzieningen op grond van de Wmo en/of de Zvw wordt geborgd Moment van evaluatie Overige afspraken Intensiteit en tijdsduur Intensiteit Periode Resultaten Kruis in de tabel hieronder aan wat voor u van toepassing is: o H1 Netwerk bij het voeren van een huishouden is ingeschakeld Ja Nee Gesprek met sociaal netwerk is gevoerd Sociaal netwerk is ingezet en neemt een huishoudelijke taken over Kruis in de tabel hieronder aan wat voor u van toepassing is: Kolom A: kan ik zelf nog Kolom B: kan ik leren Kolom C: doet mijn sociaal netwerk Kolom D: heb ik ondersteuning bij nodig Kolom E: niet van toepassing Geef daarnaast per activiteit aan in de kolom Frequentie hoe vaak per week / maand / jaar de zorgaanbieder bij u langskomt. Frequentie Resultaten A B C D E o H2 Heeft een schone, leefbare en georganiseerde woning Stof afnemen gebruikelijke ruimten Stofzuigen Dweilen natte ruimten (badkamer/toilet) Dweilen keuken, slaapkamer en hal Keuken poetsen (wasbak, wanden, kookstel, tafel) Keukenkastjes afnemen

6 Keukenapparatuur afnemen Koelkast binnenzijde schoonmaken Vriezer schoonmaken Afzuigkap afnemen Tegelwand los van keukenblok afnemen Afval opruimen Badkamer schoonmaken (afnemen tegels, spiegel, wasbak) Toilet schoonmaken Deuren / deurposten afnemen Meubels afnemen (droog / nat) Ramen, binnenzijde wassen Gordijnen, luxaflex, lamellen wassen / afnemen Radiotoren afnemen Trap stofzuigen Bed verschonen <vrij veld> <vrij veld> o H3 Beschikt over schoon wasgoed en schone draagbare kleding Was uit de wasmachine / droger halen Was in de wasmachine / droger doen Was opvouwen Kleding strijken Kleding opbergen in de kast < vrij veld> o H4 Heeft voldoende levensmiddelen in huis Boodschappen voor het voeren van een huishouden en het verzorgen van maaltijden Boodschappen opruimen <vrij veld> Kruis in de tabel hieronder aan wat voor u van toepassing is. Geef daarnaast per activiteit aan in de kolom Frequentie hoe vaak per week / maand / jaar de zorgaanbieder bij u langskomt.

7 o H5 Huishoudelijke taken zijn aangeleerd Ja Nee Huishoudelijke taken (zoals genoemd onder H2, H3, H4, H6, H7 en H8) zijn aangeleerd o H6 Heeft de regie over het huishouden Heeft (weer) regie over het huishouden en kan zelfstandig of met hulp van het sociaal netwerk of voorliggende voorzieningen een huishouden voeren o H7 Beschikt over maaltijden Beschikt over ontbijt Beschikt over lunch Beschikt over diner o H8 (Tijdelijke) primaire zorg aan kinderen tot 12 jaar die tot het gezin behoren is geleverd Zorg voor kinderen is geleverd Ondertekening Ondergetekende: gaat akkoord met de in deze aanvraag ingevulde gegevens; geeft toestemming aan de gemeente om informatie uit dit aanvraagformulier te gebruiken voor zijn of haar zorgaanbieders en adviesinstanties; geeft toestemming aan het Centraal Administratie Kantoor (CAK) om inkomensgegevens op te vragen voor het bepalen van de eigen bijdrage; weet dat een voorziening terugbetaald of ingeleverd moet worden als de voorziening op grond van onjuiste informatie is verstrekt of verkeerd is besteed; meldt direct alle omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de voorziening via Klantenservice SZW. Bereikbaar op werkdagen tussen en uur, telefoon (070) ; weet dat de verkregen informatie gedeeld kan worden binnen de gemeente Den Haag. Datum: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening zorgaanbieder: