Persoonlijk budgetplan PGB

Transcriptie

1 Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden budget (PGB) krijgen. Om uw PGB aanvraag compleet te maken, is dit persoonlijk budgetplan nodig. Ter aanvulling op dit persoonlijk budgetplan verzoeken wij u bijgevoegd ondersteuningsplan ook in te vullen. Voor meer informatie over het voeren van een PGB verwijzen wij u naar de website van het startpunt Persoonlijk informatie Persoonsgegevens Naam cliënt: Telefoonnummer/mobiel: BSN Nummer: adres: Adres: Mede invuller 1 : Postcode + plaats: Relatie tot aanvrager: 2. Gegevens van de budgethouder en de vertegenwoordiger. Naam en voorletters budget houder: Burgerservicenummer budgethouder: Gaat u als budgethouder zelf het PGB beheren? o Ja, ga verder naar 3 o Nee, vul onderstaande tabel in Indien van toepassing: vul hieronder de gegevens van uw vertegenwoordiger of gemachtigde in. Is er sprake van een door de kantonrechter benoemde wettelijk vertegenwoordiger? Om wat voor wettelijk vertegenwoordiger gaat het o Ja, vul hiernaast de gegevens in o Mentor o Nee, o Bewindvoerder o Curator Naam wettelijk vertegenwoordiger: Gaat u als aanvrager iemand machtigen als budgetbeheerder? o Ja, vul hiernaast de gegevens in o Nee, Naam gemachtigde: Let op een bewindvoerder alleen is niet voldoende, zij beheren het budget maar controleren niet de kwaliteit van zorg die verleend word. 1 Geef aan wie de mede invuller is: vertegenwoordiger, iemand uit het netwerk, een ondersteuner, etc. 1

2 3. Welke ondersteuning denkt u als individuele (maatwerk)oplossing nodig te hebben die door de gemeente geleverd of betaald dient te worden? Welk resultaat wilt u met de ondersteuning behalen? Beschrijf de vorm van ondersteuning en geef aan hoeveel ondersteuning u gemiddeld per maand nodig heeft. 4. U wilt bovengenoemde ondersteuning zelf inkopen via een persoonsgebonden budget. Wat is de reden dat u kiest voor een PGB en waarom is de ingekochte zorg van de gemeente niet passend om uw doel te bereiken? 2

3 5. Budgetplan per voorziening die u wilt gaan inkopen met het PGB Beschrijf hoe u van plan bent het PGB te besteden Gewenste duur (mits van toepassing) Ik verwacht de zorg voor maanden / jaren nodig te hebben Ter informatie: In het gesprek met de consulent wordt de maximale financiële tegemoetkoming met u besproken. Voor voorzieningen bestaan maximale tarieven. Deze worden door de consulent met u besproken. Ik wil bij de volgende aanbieder(s) de voorziening(en) inkopen: Naam zorgverlener + KVK- nummer Soort ondersteuning die de zorgverlener verricht Intensiteit van de inzet (bijv. in uren/dagdelen per week, indien van toepassing uitgebreid met zwaarte) Wat wilt u hiermee bereiken en op welk termijn(smart doel) bijgevoegd uitgebreid plan Dit zijn de bedragen die ik wil afspreken met mijn aanbieders: Naam aanbieder Uurtarief/dagdeel Uren/dagdelen per week Kosten per 4 weken (uurtarief*uren per week*4 weken) 3

4 Dit is het totaalbedrag per jaar dat ik per voorziening wil gaan besteden: Soort voorziening Totaal jaarbudget Totaal PGB 6. Ondertekening Naam cliënt/gemachtigde : Datum en plaats: Handtekening: 4

5 Vervolgstappen: - Bij een nieuwe melding voor PGB kunt u zich melden bij het startpunt. Zij maken een afspraak met u voor het invullen van het ondersteuningsplan. - Bij een herindicatie zal na ontvangst van het aanmeldformulier, persoonlijk plan en het ondersteuningsplan een WMO consulent contact met u opnemen. Eventueel wordt er nog een huisbezoek gepland of telefonisch een aantal aanvullende zaken doorgenomen. - Als u een nieuwe aanvraag in wil dienen bij de Gemeente levert de startpunt medewerker het ingevulde ondersteuningsplan, het persoonlijk plan en het aanmeldformulier in bij een WMO Consulent. - De WMO consulent bepaalt uiteindelijk of uw PGB wordt toegekend en informeert u hierover. - Zodra de Gemeente akkoord is kunt u al aan de slag. U kunt vast zorgovereenkomsten afsluiten met uw zorgverleners. - De Gemeente geeft de benodigde gegevens door aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Hiervan ontvangt u een bevestiging van de SVB met uw klantnummer. - Zodra de bevestiging van de SVB heeft ontvangen, stuurt u de zorgovereenkomsten voorzien van uw SVB klantnummer op naar de SVB. De zorgovereenkomsten worden arbeidsrechtelijk gecontroleerd. Is de zorgovereenkomst akkoord? Dan ontvangt u voor elke zorgovereenkomst een bevestiging van de SVB. Vanaf dat moment weet u zeker dat uw zorgverlener uitbetaald wordt. Voor meer informatie over pgb verwijzen wij naar Plan van aanpak: Naam zorgverlener + KVK- nummer Doel (adhv ZRM, zelfredzaamheidmatrix): Intensiteit van de inzet (bijv. in uren/dagdelen per week, indien van toepassing uitgebreid met zwaarte) Termijn dat er aan gewerkt wordt. 5

6 6