Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer
|
|
- Elisabeth de Groot
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer adres BSN Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd (geregistreerd) partnerschap weduwe/weduwnaar minderjarig Gezinssamenstelling alleenwonend Naam partner Geboortedatum wonend met partner inwonende kinderen Ja Nee m / v Naam inwonende kinderen Geboortedatum m / v m / v Woning eengezinswoning flat met/zonder lift seniorenwoning anders Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Relatie tot contactpersoon Wilt u dat er contact wordt opgenomen met uw contactpersoon? ja nee Huisarts Overige zorg Professionele zorg Vrijwillige zorg Werk Al bekend bij een van de partners van Bestwijzer? Zorgverzekeraar 1
2 Deel I: Situatiebeschrijving per levensdomein Wonen en huishouden Voelt u zich veilig in uw woning? Voelt u zich veilig op straat of in uw buurt? Staat u ingeschreven bij een woningcorporatie? Zo ja, hoelang? Doet u zelf het huishouden? Ondervindt u belemmeringen bij het doen van het huishouden? Haalt u zelf de boodschappen in huis? Kunt u zelf uw maaltijden bereiden? Wast en strijkt u zelf uw kleding? In geval van kinderen: lukt het met de verzorging van uw kinderen? In geval van kinderen: lukt het met de opvoeding van uw kinderen? Kunt u veilig gebruik maken van de keuken? Kunt u veilig gebruik maken van de badkamer? Kunt u de trap op en af? Kunt u zich verplaatsen van en naar de keuken / het toilet / de badkamer / de slaapkamer? In hoeverre zijn de eventuele belemmeringen een probleem voor u? Welke dingen kunt nu niet (meer) maar wilt u (nog) wel doen? Zijn er huisgenoten die u helpen of kunnen helpen met het huishouden? (boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, wassen en strijken? Kunt u zich zelfstandig wassen/douchen? Sociale relaties Hoe ziet uw vrienden- en kennissenkring eruit? Heeft u veel familie? Heeft u veel contact met uw familie? Ondervindt u belemmeringen in het aangaan en/of onderhouden van sociale relaties? In geval van kinderen: maakt u gebruik van uw vrienden- en kennissenkring op het moment dat u behoefte heeft aan ondersteuning bij de opvoeding of verzorging van uw kinderen? Ervaart u (vervoers)problemen bij het bereiken van uw sociale relaties? Bent u tevreden met uw sociale relaties? Wat zou u willen verbeteren aan u uw sociale relaties? Arbeid en activiteit (dagbesteding) Beschrijf uw dag eens Heeft u betaald werk? Doet u vrijwilligerswerk? Bent u tevreden over uw daginvulling? In geval van kinderen (afhankelijk van de leeftijd): hoeveel tijd besteedt u aan de zorg voor uw kinderen? Gezondheid (lichaam en geest) Hoe is uw lichamelijke gezondheid? Hoe is uw geestelijke gezondheid? Ondervindt u door uw gezondheid belemmeringen in het meedoen in de samenleving? In geval van kinderen: hoe is de lichamelijke en geestelijke gezondheid van uw kinderen? 2
3 Inkomen Heeft u een vast inkomen? Is uw inkomen uit werk, uitkering of pensioen? Is uw inkomen voldoende om rond te komen? Lukt het u om uw administratie bij te houden? Ondersteuning Heeft u op dit moment een individuele voorziening van de gemeente in gebruik? (hulp bij het huishouden, rolstoel, scootermobiel, woningaanpassing) Wordt u op dit moment geholpen door mensen in uw omgeving? (familie, vrienden, kennissen, mantelzorg). Gaat dit goed of merkt u dat de hulp te zwaar is voor uw omgeving? Wordt u op dit moment geholpen door een vrijwilliger? (maatje, administratie of formulierenhulp) Conclusie met betrekking tot de ondersteuningsbehoefte Noteer welke conclusies door de gespreksvoerder en de cliënt getrokken zijn ten aanzien van de ondersteuningsbehoefte. Formuleer deze zoveel mogelijk in termen van de acht resultaten. Noteer ook ondersteuningsvragen en problemen die niet in termen van de acht resultaten te formuleren zijn. Checklist acht resultaten Is er voldoende bekend over de situatie van de cliënt met betrekking tot de acht resultaten? 1. wonen in een schoon en leefbaar huis 2. wonen in een voor hem/haar geschikt huis 3. beschikken over goederen voor primaire levensbehoeften 4. beschikken over schone, draagbare en doelmatige kleding 5. thuis zorgen voor kinderen die tot het gezin behoren 6. zich verplaatsen in, om en nabij het huis 7. zich lokaal verplaatsen per vervoermiddel 8. de mogelijkheid om contacten te hebben met medemensen en deel te nemen aan recreatieve, maatschappelijke of religieuze activiteiten 3
4 Deel II: Oplossingen Eigen kracht In hoeverre kunt u zelf het probleem aanpakken? Wat kunt u zelf organiseren om uw probleem aan te pakken? Heeft u financiële draagkracht om zelf een oplossing in te kopen? Kunt u misschien iemand anders helpen? Sociaal netwerk Zijn er mensen in uw omgeving die u kunnen helpen met het aanpakken van uw probleem? (buurman/vrouw, vriend(in), kennis, familielid) Algemene en collectieve voorzieningen Bekijk welke voorzieningen er in de gemeente beschikbaar zijn om de burger te ondersteunen bij zijn probleem. Voorbeelden: Was- en strijkservice Collectief vraagafhankelijk vervoer (CVV) Scootmobielpool Rolstoelpool Klussendienst Boodschappendienst Maaltijdvoorziening (Vrijwillige) formulierenbrigade/ondersteuning bij administratie Maatjesprojecten of andere vrijwillige zorgdiensten Mantelzorgondersteuning Beste Betsy Individuele voorzieningen Bekijk welke individuele voorzieningen er nodig zijn om de burger te ondersteunen bij zijn probleem. Voorbeelden: Hulp bij het huishouden Woningaanpassing Mobiliteitshulpmiddelen (rolstoel, scootermobiel) 4
5 Deel III: Verslag van het gesprek De doelen van de cliënt op het gebied van meedoen zijn: De cliënt en de gespreksvoerder hebben samen vastgesteld dat de cliënt ondersteuning nodig heeft bij: Afgesproken is dat de cliënt zelf de volgende acties onderneemt: Vastgesteld of geregeld is dat mensen in de sociale omgeving van de cliënt de volgende ondersteuning bieden: Afgesproken is dat de cliënt van de volgende voorzieningen gebruik zal maken: Afgesproken is dat de volgende individuele voorzieningen door de gespreksvoerder voor de cliënt worden aangevraagd: Afgesproken is dat de gespreksvoerder de cliënt naar de volgende instelling(en) doorverwijst: Verklaring en ondertekening De ondergetekende verleent hierbij de gespreksvoerder toestemming om zijn/haar gegevens door te geven aan de instelling(en) die het vervolg van de aanmelding in behandeling neemt. (Datum) (Handtekening cliënt/wettelijk vertegenwoordiger) (Handtekening gespreksvoerder) (Evt. handtekening echtgeno(o)t(e) / partner 5
Workshop Rond de (keuken)tafel, over het versterken van zelfregie. door Esther Stoffers en Sanne Kusters
Workshop Rond de (keuken)tafel, over het versterken van zelfregie door Esther Stoffers en Sanne Kusters Wat is het Huis voor de Zorg? Provinciale organisatie Belangenbehartiging van alle Limburgers Verantwoordelijkheid
Nadere informatiePersoonlijk plan (WMO)
Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede
Nadere informatiePERSOONLIJK PLAN. Persoonlijk plan Wet maatschappelijke ondersteuning
Persoonlijk plan Wet maatschappelijke ondersteuning U heeft zich bij Stib gemeld met een vraag. Of misschien overweegt u Stib een vraag te stellen. U kunt alvast een plan maken. Dit helpt u uw vraag duidelijk
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters
Nadere informatieGekantelde formulieren ONDERSTEUNING BIJ HET GESPREK
Gekantelde formulieren ONDERSTEUNING BIJ HET GESPREK Gekantelde formulieren Ondersteuning bij het gesprek Colofon Deze publicatie en de modelformulieren zijn tot stand gekomen met hulp van Marjan van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieAanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014
In te vullen door de gemeente / zorgloket Dag, datum, tijd intake WMO-adviseur Reg. Nr(s) Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 Aankruisen wat van toepassing is. 1. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieKaart 1: Wmo = meedoen Achtergrondinformatie voor patiënten
Kaart 1: Wmo = meedoen Achtergrondinformatie voor patiënten De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) betekent voor gemeenten een andere manier van denken en doen. De Nederlandse gemeenten werken gezamenlijk
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Burgerservicenummer
Nadere informatieCliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente?
Cliëntondersteuning Tips voor het keukentafelgesprek Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Inleiding...3 Leeswijzer...4 Wet maatschappelijke ondersteuning...5
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien
Nadere informatieVerantwoordelijkheid en Zeggenschap. Toegang tot de Wmo. Sanne Kusters Huis voor de Zorg
Toegang tot de Wmo Sanne Kusters Huis voor de Zorg Melding Onderzoek door gemeente Verslag van het onderzoek Wmo 2015 Hoe is de nieuwe procedure? Eventuele aanvraag voor een individuele voorziening Melding
Nadere informatieInhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot
Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over
Nadere informatiePersoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan
Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:
Nadere informatieO Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)
AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo
Nadere informatieInschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen
Inschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen Servicewoningen en -appartementen zijn geschikt voor bewoning tot op hoge leeftijd en voor chronisch zieken of minder valide personen. De
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken
In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Aanvraagformulier Wmo Voor meer informatie over Wmo-voorzieningen: leudal.rechtopwmo.nl Team sociale zaken INGEKOMEN: AANVRAAGNUMMER: Gegevens aanvrager A. Naam en voornamen aanvrager: Tweede achternaam:
Nadere informatieMelding Beschermd wonen en begeleiding
Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieInschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke
Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,
Nadere informatieInschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen
Inschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen Servicewoningen en -appartementen zijn geschikt voor bewoning tot op hoge leeftijd en voor chronisch zieken of minder valide personen. De
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2019 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor of biedt ondersteuning aan uw partner, een familielid, een vriend of bekende die hulp nodig
Nadere informatieWET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING EIGEN KRACHT, SAMEN STERK DE GEMEENTE DENKT MET U MEE
WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING EIGEN KRACHT, SAMEN STERK DE GEMEENTE DENKT MET U MEE EIGEN KRACHT, SAMEN STERK DE GEMEENTE DENKT MET U MEE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Het doel van de Wet maatschappelijke
Nadere informatieAanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland
Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag
Nadere informatieVerordening individuele voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
Verordening individuele voorzieningen maatschappelijke ondersteuning Lingewaard 2013 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Algemene bepalingen... 3 Artikel 1 Begripsomschrijvingen... 3 Artikel 2 De te bereiken resultaten...
Nadere informatieAanvraag indicatie rollatorwoning
Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals
Nadere informatieHet voorbereiden van uw gesprek. Persoonlijk plan. Uw persoonlijke gegevens
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan Uw persoonlijke gegevens Voorletters, voornaam, achternaam De naam van uw kind Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN nummer) Legitimatiebewijs (Paspoort
Nadere informatieKanteling Wmo Iedereen doet mee
Kanteling Wmo Iedereen doet mee Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning Een brochure voor iedereen die ondersteuning nodig heeft vanuit de Wmo. Vrijwillige ouderenadviseur uit Gelderland
Nadere informatieBij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.
Registratienummer: Opdrachtnummer: Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Melding voor een maatwerkvoorziening:
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieWerk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017
Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Cliëntgegevens Cliëntnummer Naam Adres Postcode Woonplaats Soort ID + nummer* Geldig tot Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerlijke
Nadere informatieVerordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuninggemeente Grave 2012
CVDR Officiële uitgave van Grave. Nr. CVDR128915_1 22 mei 2018 Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuninggemeente Grave 2012 De gemeenteraad van de gemeente Grave, gelezen het voorstel van
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Burgerservicenummer
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
Nadere informatieWmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning
Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning sopgave 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 5 De gemeente... 5 Het Wmo loket... 5 Het gesprek... 6 2. Het gesprek voorbereiden... 7 Woonsituatie...
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieVERORDENING VOORZIENINGEN WMO GEMEENTE HEERENVEEN 2012
VERORDENING VOORZIENINGEN WMO GEMEENTE HEERENVEEN 2012 officiële titel citeertitel wettelijke grondslag Verordening Voorzieningen Wmo Gemeente Heerenveen Verordening Voorzieningen Wmo Artikel 5 Wet maatschappelijke
Nadere informatieAanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering
Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten
Nadere informatieBudgetplan huishoudelijke ondersteuning
Budgetplan huishoudelijke ondersteuning Omschrijving Als u zich bij de gemeente Etten-Leur meldt met een hulpvraag en uit ons onderzoek blijkt dat een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieHoofdstuk 1. Begripsomschrijvingen
D E RAAD VAN DE GEMEENTE HAREN, gelezen het voorstel van burgemeester en wethouders van 22 mei 2012; gelet op artikel 5 van de Wet maatschappelijke ondersteuning, stb. 2006, nr. 351; gelet op artikel 149
Nadere informatieHoofdstuk 1. Begripsomschrijvingen
De raad van de gemeente Grootegast; gelezen het voorstel van het college van burgemeester en wethouders van 28 november 2012; gelet op artikel 5 van de Wet maatschappelijke ondersteuning en artikel 149
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen
ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN
EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door
Nadere informatieGEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieVerordening maatschappelijke ondersteuning Peelgemeente Deurne 2014
Gemeenteblad nr. 136, 26 juni 2014 Nr. 00511990-a DE RAAD DER GEMEENTE DEURNE gezien het voorstel van burgemeester en wethouders d.d. 26 november 2013, nr. 00511990; gehoord de commissie Samenleving van
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieAanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen.
Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen. Registratienummer Datum verstrekking aanvraagformulier Datum ontvangst aanvraag (in te vullen door gemeente) Bij dit formulier
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieVerordenin g maatschappelijke ondersteuning 2014
CVDR Officiële uitgave van Leek. Nr. CVDR310635_1 1 juni 2016 Verordenin g maatschappelijke ondersteuning 2014 De raad van de gemeente Leek; gelezen het voorstel van burgemeester en wethouders van 22 november
Nadere informatieMelding Beschermd wonen
Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde
Nadere informatieVerordening voorzieningen Wet maatschappelijke ondersteuning 2011
CVDR Officiële uitgave van Voerendaal. Nr. CVDR112154_2 28 november 2017 Verordening voorzieningen Wet maatschappelijke ondersteuning 2011 Hoofdstuk 1. Begripsomschrijvingen Artikel 1. Begripsomschrijvingen
Nadere informatieHet Kantelingsconcept. Het conceptueel kader naar aanleiding van het VNG project De Kanteling
Het Kantelingsconcept Het conceptueel kader naar aanleiding van het VNG project De Kanteling INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding 3 2. Begrippenlijst 4 3. Basis conceptueel kader: wat is Kantelen? 5 4. Het gesprek
Nadere informatieHet Gesprek de hulpvraagverduidelijking
Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking Datum melding: Medewerker: Datum gesprek: Gegevens cliënt Naam cliënt(en) /melders Man Vrouw Echtpaar Kinderen (aantal) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum
Nadere informatierelevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.
Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..
Nadere informatieverordening Voorzieningen maatschappelijke ondersteuning drechtsteden
VERORDENING VOORZIENINGEN MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING DRECHTSTEDEN 2013 verordening Voorzieningen maatschappelijke ondersteuning drechtsteden 2013 1 HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 3 Artikel 1. Begripsomschrijvingen
Nadere informatieAdres Straat: Huisnummer:
Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke
Nadere informatieU heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning.
Het voorbereiden van uw gesprek Persoonlijk plan U heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning. Er staat voor u een gesprek gepland, met een medewerker
Nadere informatieBudgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo
Budgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo Achternaam aanvrager Geboortedatum BSN nummer 1 Mijn persoonsgegevens: Voor welke wilt u een budget aanvragen? 2 Mijn indicatie:
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieVerordening maatschappelijke ondersteuning gemeente Staphorst
CVDR Officiële uitgave van Staphorst. Nr. CVDR259012_1 28 februari 2017 Verordening maatschappelijke ondersteuning gemeente Staphorst De raad van de gemeente Staphorst; gelezen het voorstel van burgemeester
Nadere informatieop voorstel van het college van burgemeester en wethouders van 22 januari 2013;
Agendapunt: 7 Nummer: 2012/6113 De raad van de gemeente Slochteren; op voorstel van het college van burgemeester en wethouders van 22 januari 2013; gelet op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Nadere informatieVerordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Borger-Odoorn 2013
Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Borger-Odoorn 2013 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Begripsomschrijvingen... 3 Artikel 1. Begripsomschrijvingen... 3 Hoofdstuk 2. Resultaatgerichte
Nadere informatieAanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
In te vullen door de gemeente: Datum ontvangst Klantmanager Cliënt nummer Werkproces Intake LET OP: Uw aanvraag dient vergezeld te gaan van één recente pasfoto en een kopie van uw legitimatiebewijs. 1.
Nadere informatieServicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer
Nadere informatieUITVOERING WMO. Gemeente Eersel
UITVOERING WMO Gemeente Eersel Deze beknopte informatie is samengesteld op basis van: De Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning gemeente Eersel 2018 Het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente
Nadere informatieVerordening voorzieningen Wmo Oldenzaal 2012 en de daarbij behorende toelichting
CVDR Officiële uitgave van Oldenzaal. Nr. CVDR403290_3 5 december 2017 Verordening voorzieningen Wmo Oldenzaal 2012 en de daarbij behorende toelichting De raad van de gemeente Oldenzaal; gelezen het voorstel
Nadere informatieVERORDENING VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPEIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE KOLLUMERLAND C.A. 2012
VERORDENING VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPEIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE KOLLUMERLAND C.A. 2012 HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 5 Artikel 1. Begripsomschrijvingen... 5 Wet... 5 College... 5 Lid 3. Compensatieplicht...
Nadere informatieVERORDENING MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING ROERDALEN 2012
VERORDENING MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING ROERDALEN 2012 Inhoud HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 3 Artikel 1. Begripsomschrijvingen...3 HOOFDSTUK 2. RESULTAATGERICHTE COMPENSATIE 5 Artikel 2. De te
Nadere informatieVERORDENING MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE VELSEN 2013
VERORDENING MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE VELSEN 2013 HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 3 Artikel 1. Begripsomschrijvingen 3 Wet 3 College 3 Lid 3. Compensatieplicht 3 Lid 4. Aanmelding 3 Lid
Nadere informatieVerordening maatschappelijke ondersteuning Voorst 2014
Gemeenteblad 507 De raad van de gemeente Voorst; gelezen het voorstel van het college van burgemeester en wethouders van 10 december 2013, gewijzigd 24 februari 2014, kenmerk Z-13-04025_2013-47854; gelet
Nadere informatieAchternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters. Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats :. Telefoonnummer overdag
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning 1. Gegevens aanvrager¹ Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats. Geboortedatum
Nadere informatieBudgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo
Budgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo U wilt bij de gemeente Etten-Leur een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen. Hiermee koopt u zelf uw zorg of hulpmiddel in. Dit
Nadere informatieCVDR. Nr. CVDR122887_2. Hoofdstuk 1. Begripsomschrijvingen
CVDR Officiële uitgave van Delfzijl. Nr. CVDR122887_2 12 september 2017 Wmo Verordening Delfzijl 2012 De raad van de gemeente Delfzijl; gelet op artikel 149 van de Gemeentewet en artikel 5 van de Wet maatschappelijke
Nadere informatiePagina 1 van 10. Bezoeken Vitis t/m Provinciale cijfers t/m
Let op: bij provincie wijkt leeftijdgroep (v.a. 70 jaar) af t.o.v. (v.a 75 jaar) = verschil / 6% of meer = verschil / 6% of meer AANTAL GEÍNTERVIEWDEN alle kernen 0 528 82 121 75 20 59 23 32 81 32 3 82
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieVerordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Woensdrecht 2013
CVDR Officiële uitgave van Woensdrecht. Nr. CVDR84884_2 22 mei 2018 Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Woensdrecht 2013 De raad van de gemeente Woensdrecht, in vergadering
Nadere informatieZorgloket Bladel. De wegwijzer op het gebied van welzijn & zorg!
Zorgloket Bladel > De wegwijzer op het gebied van welzijn & zorg! 2 Zorgloket Bladel De Wet maatschappelijke ondersteuning zorgt ervoor dat iedereen kan meedoen in de maatschappij en zo lang mogelijk zelfstandig
Nadere informatieChecklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen
Checklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen 1. Wonen Hoe beleeft de cliënt zijn huidige woonsituatie? Zijn er belemmeringen bij huidige woonsituatie, zo ja welke en welke beperkingen
Nadere informatieUitkomsten aanvullende telefonische interviews
Uitkomsten aanvullende telefonische interviews De ervaringen van cliënten met de Wmo is een belangrijke graadmeter voor het beleid van de gemeente Barneveld. Daarom heeft de gemeente in februari 2012 een
Nadere informatieZorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging
Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Deze handleiding geeft u info over de noodzakelijke voorwaarden voor de opmaak van een GDT-zorgplan voor een patiënt met verminderde
Nadere informatieVRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS
VRAGENLIJST OUDERS/VERZORGERS EN AKKOORDVERKLARING T.B.V. AANMELDING BIJ EDUX ONDERWIJSPARTNERS Edux Onderwijspartners, Tolweg 11, 4851 SJ Ulvenhout, 076 524 55 56, onderzoekenbegeleiding@edux.nl Personalia
Nadere informatieAanvraag indicatie gelijkvloerse woning
Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht, bent jonger dan 65 jaar en u wilt verhuizen naar een gelijkvloerse woning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen op
Nadere informatieAanvraag indicatie rollatorwoning
Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals
Nadere informatieCONCEPT (model) VERORDENING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2013
CONCEPT (model) VERORDENING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING 2013 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Algemene bepalingen... 2 Artikel 1. Begripsbepalingen 2 Hoofdstuk 2. Resultaatgerichte compensatie... 4 Artikel
Nadere informatieWET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING
WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:
Nadere informatieVragenlijst mantelzorg
Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.
Nadere informatieHOOFDSTUK 2. RESULTAATGERICHTE COMPENSATIE 5 Artikel 2. De te bereiken resultaten...5
MODELVERORDENING WMO HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 3 Artikel 1. Begripsomschrijvingen...3 Wet...3 College...3 Compensatieplicht...3 Lid 4. Aanmelding...3 Lid 5. Gesprek...3 Lid 6. Aanvraag...3 Lid
Nadere informatiePgb-plan Beschermd wonen
Pgb-plan Beschermd wonen Voor het aanvragen, uitbreiden of verlengen van een persoonsgebonden budget (Pgb) voor beschermd wonen. Beschermd wonen is een maatwerkvoorziening die wordt verstrekt vanuit de
Nadere informatieALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met:
VAN : DATUM: ALGEMENE GEGEVENS 1 Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: 1. Samenstelling van mijn gezin (evt. genogram of sociogram invullen als bijlage) Naam Relatie tot het kind m/v
Nadere informatieAanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)
Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen
Nadere informatieAanmeldformulier. Achternaam: Voorvoegsel(s):. Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum:. Voornamen: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:.
Aanmeldformulier Jisperweg 52 1464 NG Westbeemster 0299-681256 Info@delourdesschool.nl Gegevens van het kind: Achternaam: Voorvoegsel(s): Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieWijziging Verordening maatschappelijke ondersteuning
Wijziging Verordening maatschappelijke ondersteuning Zoeterwoude 2012 Hoofdstuk 1 Begripsomschrijvingen Artikel 1 Begripsomschrijvingen 1. Wet: Wet maatschappelijke ondersteuning. 2. College: college van
Nadere informatieAanmeldformulier Zorg
Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende
Nadere informatieVerordening Maatschappelijke Ondersteuning Opsterland
Verordening Maatschappelijke Ondersteuning Opsterland 2013 1 HOOFDSTUK 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 4 Artikel 1. Begripsomschrijvingen 4 Lid 1. Aanmelding 4 Lid 2. Aanvraag 4 Lid 3. Algemeen gebruikelijke
Nadere informatieNaar welk adres moet de post worden verstuurd?
Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige
Nadere informatieAanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse
Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Servicebureau cliëntsupportzaken De Werf 15 III 2544 EH Den Haag telefoon:
Nadere informatie