Ervaringen met globale prospectieve financiering in andere landen

Transcriptie

1 Ervaringen met globale prospectieve financiering in andere landen Studiedag Zorgbeleid, 24/10/2018 Carine Van de Voorde

2 Hervorming ziekenhuisfinanciering in het Plan van Aanpak Ziekenhuisverblijven? drie clusters Laagvariabel Mediumvariabel Hoogvariabel

3 Wet betreffende de gebundelde financiering van de laagvariabele ziekenhuiszorg Wat is de scope van de bundel? Het globaal prospectief bedrag per opname heeft betrekking op: Selectie van patiëntengroepen: een patiëntengroep kan worden ingeschreven op de lijst voor zover het gaat om opnames die een standaardproces van zorg vereisen dat weinig verschilt tussen patiënten en tussen ziekenhuizen Selectie van zorgpakket: zijn begrepen de tegemoetkoming voor de geneeskundige verstrekkingen en het budget van financiële middelen (Fase 1: selectie van honoraria)

4 Structuur Dimensies van financieringssystemen Evolutie in financieringssystemen Traditionele financieringsmethodes: financiering op basis van een bedrag per opname Innovatieve financieringsmethodes: gebundelde financiering (2 voorbeelden)

5 Dimensies van financieringssystemen 1. Informatie 2. Reikwijdte ( breadth ) 3. Aggregatieniveau ( fineness ) 4. Bedrag ( generosity ) Ellis et al. (2015) Provider payment methods and incentives, International Encyclopedia of Public Health (2nd edition)

6 1. Informatie C Kenmerken patiënt F E G B Kenmerken zorg D A Kenmerken zorgverlener/instelling A B C D E F G Specialist Ziekenhuis Specialist Ziekenhuis Specialist Ziekenhuis Salaris Globaal budget per type ziekenhuis FFS FFS/kosten Per capita DRG (diagnose) FFS afhankelijk van wie zorg verleent FFS afhankelijk van verzekeraar Vast budget afhankelijk van verzekeraar DRG: vast bedrag per opname, afhankelijk van diagnose/leeftijd (C), procedure (B) en type ziekenhuis (A)

7 2. Reikwijdte Breedte van het pakket aan zorg dat wordt samengenomen in één bedrag (bundel) Hoe breder het pakket, hoe groter het financieel risico voor de zorgaanbieder Per prestatie Per geval (DRG) Capitatie Globaal budget

8 3. Aggregatieniveau Niveau van detail van de nomenclatuur Aantal DRG s Risk adjustment bij capitatie: aantal factoren Optimale aggregatieniveau? Wordt bepaald door afweging tussen prikkels voor risicoselectie, administratiekosten, faire vergoeding voor zorgverlener, efficiëntie, mogelijkheden voor upcoding, etc. 4. Bedrag Zowel relatieve prijzen als absolute bedragen spelen een rol

9 Wat is de optimale verdeling van het financiële risico tussen de zorgverlener en de financierende overheid? Financieel risico Overheid A B C Zorgverlener Kost Risico voor zorgverleners: A minimaal B risico voor aantal en type prestaties C verzekeringsrisico FFS Per diem Case Episode Capitatie Periode Eenheid van financiering

10 Evolutie in financieringssystemen 1. Traditionele financieringsmethodes 2. Innovatieve financieringsmethodes

11 Trends in financiering Kosten FFS Globaal budget Tot eind jaren 90 Begin jaren 2000 P4P Per case (DRG) Budget per DRG Mix van systemen Uitbreiding bundel Huidige trend

12 Traditionele financieringsmethodes Goede kwaliteit van zorg Kostenbewust gedrag Coördinatie en substitutie Kosteneffectieve innovatie Effectieve Preventie Patiënttevredenheid Tegengaan risicoselectie Fee-forservice Per case Per capita Periode (budget) Eijkenaar & Schut (2015), Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg? ibmg, Erasmus Universiteit Rotterdam

13 Financiering op basis van een bedrag per opname (case) Welke lessen kunnen getrokken worden uit de buitenlandse ervaring (Engeland, Frankrijk, Duitsland, Nederland en het Medicare-programma in de V.S) met prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag per opname? DRG=Diagnosis Related Group

14 Wat waren de doelstellingen bij de invoering van DRG-financiering? Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare (V.S.) België? Hogere efficiëntie x x x x x x Hogere productiviteit Hogere activiteit x x Billijke vergoeding van ziekenhuizen x x x x Transparante financiering x x x x Meer innovatie x Betere kwaliteit x x x x Verminderen van overcapaciteit Meer concurrentie tussen ziekenhuizen Betere toegankelijkheid x x Beperking van kosten x x x x x x Wat zijn de doelstellingen in België?

15 Welke responsstrategieën passen de ziekenhuizen toe? Kost per patiënt verminderen Opnameduur verkorten Zorgsetting optimaliseren (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Inkomsten per patiënt verhogen Codeerpraktijk wijzigen Verbeteren codering (+) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Aantal patiënten verhogen Opnameregels wijzigen Verminderen van wachtlijsten (+) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Zorgintensiteit verminderen Selecteren van patiënten Dumping (-) Cream-skimming (-) Afwentelen van kosten (-)

16 Welke begeleidende maatregelen hebben de beleidsmakers ingevoerd? Ziekenhuisstrategie Zorgsetting optimaliseren (+) Zorgpaden in ziekenhuis optimaliseren (+) Zorgintegratie/zorgcoördinatie door transfer van ziekenhuis naar andere zorgverleners (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Selectie van patiënten (-) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Beleidsmaatregel Zelfde tarief voor klassieke opname en dagopname voor een selectie van DRG s (Frankrijk) Streamlined pathway best practice tariff (Engeland) Bundled payments die intramurale diensten en diensten na ontslag tijdens een zorgperiode omvatten (Medicare) Geen extra financiering voor heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland) Extra financiering voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen behandelen (Medicare) Controle en boetes (alle landen)

17 Welke begeleidende maatregelen hebben de beleidsmakers ingevoerd? Ziekenhuisstrategie Beleidsmaatregel Verminderen van wachtlijsten (+) Streefwachttijden (Engeland) Treeknormen (Nederland) Zorg opsplitsen in meerdere opnames Tariefvermindering indien heropname binnen (-) de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/drg (Frankrijk) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Opvolgen van het gebruik van bepaalde procedures binnen een regio. Richtlijnen werden ontwikkeld voor procedures waarvan het gebruik een grote regionale variabiliteit kent (Frankrijk)

18 Wat was de impact van de DRG-financiering? Meer transparantie in ziekenhuisproduct en prijs Billijker verdeling van middelen over ziekenhuizen Onafhankelijke behandelcentra verhogen het risico op selectie van patiënten Totale ziekenhuiskosten: mix van verschillende financieringsmechanismen is nodig voor beperking van volume/kosten Kwaliteit: Geen bewijs van negatieve effecten maar bijkomende maatregelen zijn nodig om kwaliteit te behouden of te verbeteren P4Q en DRG-gerelateerde kwaliteitsmaatregelen: potentieel doeltreffend maar sluitend bewijs ontbreekt nog

19 De details maken het verschil De concrete vormgeving draagt in belangrijke mate bij tot het realiseren van de beoogde doelstellingen. Drie nauw samenhangende begrippen moeten worden gedefinieerd en uitgewerkt: classificatie, product en prijs/tarief. Classificatie in DRG s: hoe meer groepen, hoe kleiner het financieel risico voor het ziekenhuis, maar hoe groter de administratieve complexiteit Product: Welke opnames? Welke diensten (bv. tot 30 dagen na ontslag)? Prijs/tarief: Op basis van kosten? Gemiddelde kosten? Gefaseerde invoering: % activiteiten, zorgsettings (dagopname, ambulant), etc.

20 Innovatieve financieringsmethodes Bevorderen van coördinatie Bevorderen van kwaliteit Bevorderen van efficiëntie Add-on op basisfinanciering Forfait per patiënt voor één zorgverlener P4P: beloning/ bestraffing P4P: beloning/ bestraffing Financiering van een zorgbundel Forfait voor een zorgbundel voor één of meerdere zorgverleners voor het leveren van best practice of volgen van klinische zorgpaden (met of zonder shared savings) Financiering voor de zorg van een populatie aan meerdere zorgverleners met shared savings of gedeeld financieel risico en kwaliteitscontrole Gebaseerd op OECD (2016), Better ways to pay for health care, OECD Health Policy Studies

21 Gebundelde financiering Wat is gebundelde financiering? Er is geen eenduidige definitie van gebundelde financiering in de literatuur of in de concepten die gebruikt worden in andere landen. Financiering wordt gebundeld tot één bedrag voor een bundel, die verschillende vormen kan aannemen per aandoening per zorgepisode voor bepaalde types zorgverlening Vaak wordt financiering per case, episode en per bundel aan elkaar gelijkgesteld.

22 Wat is gebundelde financiering? Twee essentiële dimensies voor het bepalen van een bundel: Welke tijdsduur wordt door de betaling per bundel gedekt? Alleen klassieke opname (cf. eerste DRG s) of ook post-acute zorg? Vanaf eerste contact met specialist (cf. DBC in Nederland)? Maken ook heropnames deel uit van de bundel? Welke zorgverleners/diensten (klinische dimensie) worden betaald door de gebundelde financiering? Artsen? Geneesmiddelen? Implantaten?

23 DRG-financiering is een eenvoudige vorm van gebundelde financiering Financieel risico voor volume bij financierende overheid Meestal één zorgverlener (ziekenhuis) Meestal beperkt tot ziekenhuisopname DRG (per case) Per bundel Financieel risico groter voor zorgverlener Meerdere zorgverleners Meerdere zorgvormen

24 Vragen bij de invoering van gebundelde financiering Dobson A, DaVanzo J, et al. (2012), Medicare payment bundling: insights from claims data and policy implications. Analyses of Episode-based Payment. Final report.

25 Defining the bundle Voldoende hoge prevalentie Hoge kosten (totaal of per patiënt) Voldoende hoge variabiliteit (maar vermijden van te groot aantal outliers) Beschikbaarheid van evidence-based klinische richtlijnen Tijdsdimensie: afhankelijk van de aandoening (cf. verandering variabiliteit in kosten bij toename tijdsduur) Exclusions should be considered carefully, as their ability to mitigate financial risk to providers may be limited and exclusions can create incentives for providers to shift services, costs, and responsibility for the patient to providers and service types that are outside of the bundle.

26 Best Practice Tariffs (Engeland) Comprehensive care for joint replacement (CJR) model INNOVATIEVE MODELLEN VAN GEBUNDELDE FINANCIERING

27 Voorbeeld 1: Best practice tariffs (BPTs) Classificatie in Engeland: HRG4+ (Healthcare Resource Groups) Toegepast op klassieke opnames, dagopnames, ambulante praktijk en spoed Tarief is meestal een gewogen som van dagopname en klassieke opname, met gewicht volgens activiteit in beide settings Algemene doelstelling BPT: verminderen van onverklaarde variatie in kwaliteit en stimuleren van goede praktijk via het vermijden van opnames het verlenen van zorg in de meest geschikte setting het bevorderen van de kwaliteit van zorg of volgen van klinisch zorgpad NHS England and NHS Improvement, 2017/18 and 2018/19 National Tariff Payment System

28 Hoe realiseren? Tarief is niet gebaseerd op gemiddelde kost maar op basis van kost van best practice Geen beloning voor het naleven van best practice maar het tarief weerspiegelt de kost van de best practice, en kan bijgevolg hoger of lager zijn dan de gemiddelde kost Eerste toepassing in 2010/2011, in principe voor zorg met een grote impact (hoog volume, hoge kosten, grote praktijkvariatie, grote potentiële impact op patiëntuitkomst) een sterk bewijs (evidence base) en consensus over best practice

29 Vier standaard financieringsvormen van BPT Audit Commission (2012), Best Practice Tariffs and their impact

30 Stimuleert optimale keuze van zorgsetting (klassieke opname, dagopname, ambulant) Voorbeeld: day case procedures BPT BPT tarief bestaat uit 2 tarieven: day case BPT > basistarief In 2016/17: tarief voor klassieke opname bedraagt tussen 71% en 92% van het tarief voor een dagopname 2018/2019: 43 day case BPTs - op basis van % van de BADS (British Association of Day Surgery) Hoog volume Grote variatie tussen ziekenhuizen % dagopname < % BADS

31 Day case BPT voor laparoscopische cholecystectomie 2010/2011: 19% van de ingreep werd uitgevoerd in dagopname (zie Conventional tariff) Doelstelling: 60% in dagopname Day case BPT> gewogen som van dagopname en klassieke opname bij streefdoel van 60% dagopname Impact + toename dagopnames met 7%, geen daling kwaliteit - langere wachttijd

32 Extra financiering voor best practice Voorbeeld: pediatrische diabetes BPT Jaarlijks bedrag ( 2929 in 2018) voor ziekenhuiszorg en ambulante zorg (meerdere zorgverleners) die aan bepaalde best practice voorwaarden (±15) voldoen, tot de leeftijd van 19 jaar

33 Voorbeeld: heupfractuur Conditional top-up payment bovenop basistarief (dat uitbetaald wordt onafhankelijk van best practice) Ingevoerd in 2010/2011 Toename prijsverschil (van 445 in 2010 naar 1336 in 2018) Uitbreiding van criteria in (BPT wordt enkel betaald indien aan alle criteria voldaan is) 2017: wordt toegepast voor 60% van de opnames

34 Criteria BPT heupfractuur (2018): 1. time to surgery from arrival in an emergency department, or if an admitted patient time of diagnosis to the start of anaesthesia, is within 36 hours 2. assessed by a geriatrician in the perioperative period (within 72 hours of admission) 3. fracture prevention assessments (falls and bone health) 4. an abbreviated mental test performed before surgery and the score recorded in National Hip Fracture Database (NHFD) 5. a nutritional assessment during the admission (new) 6. a delirium assessment using the 4AT screening tool during the admission (new) 7. assessed by a physiotherapist the day of or day following surgery (new)

35 BPT voor heupfractuur National Hip Fracture Database (NHFD) annual report 2017

36 Voorbeeld: heupfractuur Impact Aandeel patiënten met tijdige ingreep was groter in ziekenhuizen met BPT Grotere daling in sterftecijfer Grotere toename in aandeel patiënten dat naar gebruikelijke verblijfplaats kon binnen 56 dagen (afgeschaft criterium)

37 Voorbeeld: zorgpad voor cataract (streamlined pathway) BPT=som van de gemiddelde nationale kosten voor elke zorgonderdeel (interventie en ambulante zorg) Tarief was vrij te bepalen tussen zorgverleners en commissioners Beperkte impact en afgevoerd vanaf 2017

38 Welke lessen kunnen we trekken uit de ervaring met BPTs? De uiteenlopende impact van de BPTs kan gedeeltelijk verklaard worden door de verschillende tariefstructuur. De verbetermarge voor kwaliteit moet voldoende groot zijn (omwille van variatie tussen ziekenhuizen of nationaal). Concept is positief onthaald: uitbreiding van aantal BPTs (4 in 2010/2011 naar >50 in 2018) en hogere tarieven. Maar financiële prikkels vaak onvoldoende (of onvoldoende duidelijk omwille van de complexe tariefstructuur) om variabiliteit te verminderen of zorgaanbod te veranderen. Flexibel instrument: kwaliteit kan ook uitgedrukt worden in PROM s (Patient Reported Outcome Measures) BPT voor primaire knie- en heupprothese (2014)

39 Voorbeeld 2: Comprehensive care for joint replacement (CJR) model Pilootprojecten in de VSA binnen CMS (Center for Medicare & Medicaid Services) Algemene doelstelling: hogere kwaliteit en meer coördinatie tegen lagere kosten voor Medicare CJR model Gebundelde financiering voor arts, ziekenhuis en post-acute zorg (+90 dagen) Toepassing: knie- en heupprothese (4/ /2020) Grote variabiliteit tussen ziekenhuizen in complicaties, heropnames en Medicare kosten ($ tot $ 33000) In 2016 en 2017 verplichte deelname voor alle ziekenhuizen in 67 geografische gebieden (± 800), daarna ook vrijwillige deelname (behalve voor 34 gebieden met hoogste uitgaven) LewinGroup, CMS Comprehensive Care for Joint Replacement Model: Performance Year 1 Evaluation Report (August 2018)

40 CJR model Alle zorgverleners worden vergoed volgens de gebruikelijke regels (FFS, DRG, etc.) en op het einde van het jaar worden de uitgaven per episode vergeleken met een risk-adjusted en quality-adjusted richtprijs Indien werkelijke uitgaven<richtprijs en indien voldaan is aan minimum score voor kwaliteit: verschil wordt uitbetaald (begrensd) Indien werkelijke uitgaven>richtprijs: verschil wordt terugbetaald aan Medicare (begrensd, vanaf 2 e jaar) Prospectief vastgelegde richtprijs: (mix van eigen historische kosten en gemiddelde historische kosten op regioniveau) 3% 3% wordt niet toegepast bij goede score op kwaliteit (quality-adjusted richtprijs), deels gebaseerd op aanleveren PROM gegevens Risk-adjusted: voor complicaties, co-morbiditeit en heupfractuur (4 tarieven) om risico-selectie tegen te gaan Vanaf 4 de jaar wordt de richtprijs volledig bepaald door de kosten op regioniveau LewinGroup, CMS Comprehensive Care for Joint Replacement Model: Performance Year 1 Evaluation Report (August 2018)

41 Resultaten 1 ste jaar Vergelijking gemiddelde kosten CJR episodes en episodes in controlegroep: extra vermindering van $910 voor CJR episodes, vooral door patiënten naar minder dure/intensieve post-acute zorg door te sturen (bv. kortere verblijfsduur, thuiszorg, ambulante zorg) (noot: dit is exclusief de kosten door de vergelijking van de richtprijs met de werkelijke uitgaven) Zowel bij geplande zorg als bij heupfracturen Zowel bij geografische gebieden met historisch hoge kosten als lage kosten Hoe? Bv. vroeger opstarten van ontslagplanning Geen indicaties van risico-selectie of lagere kwaliteit (bv. heropnames, spoedcontacten, mortaliteit) Nog geen resultaten voor volgende jaren beschikbaar: zal er een blijvende impact zijn? LewinGroup, CMS Comprehensive Care for Joint Replacement Model: Performance Year 1 Evaluation Report (August 2018)

42 Conclusie De meeste landen experimenteren met innovatieve financieringsvormen om de kwaliteit, coördinatie en efficiëntie van zorgverlening te verbeteren. De resultaten zijn gemengd, afhankelijk van de concrete toepassing (aandoening, procedure, setting, etc.) en kunnen niet los gezien worden van de concrete context waarin ze geïmplementeerd worden. Bijsturing is noodzakelijk en de administratieve last is soms groot. Er bestaat veel internationaal vergelijkende literatuur, met een beschrijving van modellen die veelbelovend zijn. Waar is België??