FINANCIËLE STRUCTUREN VOOR INTEGRALE BEKOSTIGING EN HUN CONSEQUENTIES. Jan Willem van den Berkhof

Transcriptie

1 FINANCIËLE STRUCTUREN VOOR INTEGRALE BEKOSTIGING EN HUN CONSEQUENTIES Jan Willem van den Berkhof 1

2 BESTAANDE SITUATIE: betaald worden voor verrichtingen Van bijvoorbeeld: 1 ste lijns verloskundigen 2 de lijns verloskundigen Gynaecologen Neonatologen O&G verpleging Kraamzorg Ziekenhuis E.a. 2

3 BESTAANDE SITUATIE Effecten van bestaande financiering: Hoeveelheid verrichtingen van aantal disciplines bepaalt hun inkomen Dus: zij hebben belang bij groot aantal verrichtingen = verkeerde prikkel Deels dubbel betalen voor dezelfde cliënt (historisch bepaald) Verzekeraars kopen geboortezorg gefragmenteerd in: Prijs verrichtingen is niet gerelateerd aan werkelijke kostprijs producten Kosten van de ziekenhuis faciliteiten voor geboortezorg zijn niet specifiek Eigen bijdragen niet effectief 3

4 VOORGESTELDE TRANSITIE 4

5 GEWENSTE EFFECTEN VAN INTEGRALE BEKOSTIGING Faciliterend voor betere samenwerking binnen de verloskundige keten Daardoor betere overdracht van gegevens Gezamenlijke formuleren van uitkomstindicatoren Gezamenlijk sturen op uitkomsten Realisatie van betere uitkomsten Niet dubbel betalen voor dezelfde zwangerschap Efficiency verbetering door taakherschikking Besparingen worden geïnvesteerd in de zorg Betere zorg, tevreden cliënten en niet (veel) meer kosten 5

6 FACTOREN DIE HOOGTE BEKOSTIGING BEÏNVLOEDEN Zorgpopulatie: omvang en samenstelling Zorgaanbod: welke zorg wordt wel en welke zorg wordt niet geleverd Tijdsbesteding per zorgproduct Taakverdeling: wie levert welke zorg Kostprijs per zorgproduct Huidige tarieven => huidig inkomen Taakherschikking Kosten ziekenhuis Verdeelsleutel ketenpartners 6

7 HUIDIGE GELDSTROMEN GEBOORTEZORG: van verrichting naar uitbetaalde factuur VERLOSKUNDIGE GYNAECOLOOG ZIEKENHUIS KRAAMZORG OVERIG VAST TARIEF DBC DEEL HONORARIUM VERSCHILLEND DBC DEEL KOSTEN VERSCHILLEND VAST TARIEF VAST TARIEF ETC. VAST TARIEF DBC DBC VAST TARIEF DBC ETC. OVERIG DBC ETC. DBC ETC. OVERIG DBC ETC. VERZEKERAAR/ CLIËNT VERZEKERAAR/ CLIËNT VERZEKERAAR/ CLIËNT VERZEKERAAR/ CLIËNT VERZEKERAAR/ CLIËNT 7

8 EFFECT VERSCHUIVING ZORGZWAARTE OP KOSTEN ZORGZWAARTE A TOTAAL = % ZORGZWAARTE B TOTAAL = % 15 % % % % % % ZORGPAD I ZORGPAD II ZORGPAD III 2016 ZORGPAD OptiMedis IV Nederland b.v. ZORGPAD I ZORGPAD II ZORGPAD III ZORGPAD IV 8

9 EFFECT VERSCHUIVING ZORGZWAARTE OP VERDELING VERDELING A TOTAAL = VERDELING B TOTAAL = % 20 % 15 % 20 % % % VLK ZKH KRAAM VLK ZKH KRAAM 9

10 CLEARING HOUSE (KASSIER): ONDERAANNEMING ZIEKENHUIS/SPECIALISTEN ZORGVERZEKERAAR CONTRACT HOOFDAANNEMER VERLOSKUNDIGEN Rechtsvorm entiteit? ONDERAANNEMERS KRAAMZORG EXTRAMURAAL GYNAECOLOGEN KINDERARTSEN E.A. ZORG ZORG ZORG ZORG C C L l I i Ë ë N n T t E e N n 10

11 CLEARING HOUSE (Kassier) Lege entiteit, alleen bestuur Entiteit contracteert en declareert Entiteit draagt zorgverlening op aan onderaannemers Onderaannemers dragen alle kosten zelf, ook de kosten van de entiteit, zonder opslag Onderaannemers worden betaald uit de integrale vergoeding die is gecontracteerd 11

12 GELDSTROMEN Clearing house (Kassier) Entiteit declareert bij verzekeraar op initiatie van een zorgverlener Iedere zorgverlener declareert eigen verrichtingen zwangere bij entiteit Onderlinge afspraken over verdeling lump sum wel/niet naar zorgzwaarte Op basis van: historische tarieven, kostprijs, andere berekening Geen integrale zorg, dus iedere zorgverlener bepaalt nut/noodzaak verrichting Hoe worden verrichtingen geregistreerd: ieder voor zich per cliënt én centraal De deelnemers betalen en delen samen achteraf de kosten van entiteit Aantal verrichtingen beïnvloedt het inkomen, maar: - Som van de individuele declaraties mag niet meer zijn dan lump sum - Dan gratis verrichtingen als een aandeel in de lump sum is gedeclareerd? - Wachtlijst is geen optie - Risico van te dure zorg: de pot is leeg 12

13 RECHTSVORM? SHARED SERVICES Z O R G V E R Z E K E R A A R CONTRACT GEBOORTEZORG ORGANISATIE ZIEKENHUIS/ SPECIALISTEN KRAAMZORG VERLOSKUNDIGEN EXTRAMURAAL GYNAECOLOGEN KINDERARTSEN E.A. ZORG ZORG ZORG ZORG C L I Ë N T E N CC DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMSTEN 13

14 SHARED SERVICES Entiteit met leden en bestuur die beleid en daarmee services bepalen Entiteit contracteert en declareert integrale vergoeding Betaling per verrichting die iedere zorgverlener aan entiteit declareert Leden worden als onderaannemers betaald uit de integrale vergoeding Minus de kosten van de entiteit en diens services O.b.v. kosten-verdeling-overeenkomst Geen integrale zorg, mogelijk wel afspraken over kwaliteit en overdracht 14

15 GELDSTROMEN Shared Services Conform Clearing House: Geboortezorg entiteit declareert bij verzekeraar op initiatie van een zorgverlener Iedere zorgverlener declareert eigen verrichtingen zwangere bij entiteit Onderlinge afspraken over verdeling lump sum wel/niet naar zorgzwaarte Op basis van: historische tarieven, kostprijs, andere berekening Geen integrale zorg, dus iedere zorgverlener bepaalt nut/noodzaak verrichting Hoe worden verrichtingen geregistreerd: ieder voor zich per cliënt en centraal Aantal verrichtingen beïnvloedt het inkomen, maar: - Som van de individuele declaraties mag niet meer zijn dan lump sum - Dan gratis verrichtingen als een aandeel in de lump sum is gedeclareerd? - Wachtlijst is geen optie - Risico van te dure zorg: de pot is leeg Behalve: De kosten van entiteit worden vooraf afgetrokken van de integrale vergoeding (als % of pp) Er kan geld over blijven: moet verdeeld 2016 of OptiMedis herinvesteerd Nederland b.v. of vastgehouden worden 15

16 RECHTSVORM? JOINT VENTURE Z O R G V E R Z E K E R A A R CONTRACT ZIEKENHUIS/ SPECIALISTEN KRAAMZORG VERLOSKUNDIGEN EXTRAMURAAL GYNAECOLOGEN KINDERARTSEN E.A. ZIEKENHUIS/ SPECIALISTEN KRAAMZORG VERLOSKUNDIGEN EXTRAMURAAL GYNAECOLOGEN KINDERARTSEN E.A. INTEGRALE ZORG C L I Ë N T E N CC DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMSTEN 16

17 JOINT VENTURE Entiteit met beroepsgroepen als deelnemers of aandeelhouders en als bestuur Dubbel bestuur: van iedere beroepsgroep en van gezamenlijke entiteit Inkomsten-winst-verdeling-overeenkomst entiteit en evtl. beroepsgroep Integrale zorg, gezamenlijke inkomsten Iedere beroepsgroep declareert zijn inspanningen voor integrale zorg aan entiteit Tegen afgesproken kostprijzen Inkomsten -/- kosten = winst of verlies Te verdelen onder deelnemers of aandeelhouders 17

18 GELDSTROMEN Joint Venture Dit is deels anders: Zorgverleners melden zwangere aan bij entiteit die declareert en coördineert integrale zorg Integrale zorg, dus gezamenlijk worden nut/noodzaak verrichtingen bepaald Iedere beroepsgroep declareert eigen inspanning bij de geboortezorg organisatie Zelfstandige zorgverlener declareert rechtstreeks aan GZO of via beroepsgroep entiteit Onderlinge afspraken over de kostprijzen van de inspanningen Op basis van: historische tarieven, kostprijs, andere berekening? Registratie van inspanningen per cliënt in gezamenlijk systeem Aantal verrichtingen beïnvloedt het inkomen, maar: - Som van de individuele declaraties mag niet meer zijn dan totaal van lump sums - Dan gratis verrichtingen als lump sum is volgedeclareerd? - Wachtlijst is geen optie - Risico van te dure zorg: de pot is leeg Afspraken over eventuele winst- en verliesverdeling of -besteding 18

19 INTEGRAAL GEBOORTEZORG BEDRIJF rechtsvorm entiteit? Kraamzorg Verloskundigen extramuraal ZORGVERZEKERAAR contract Ziekenhuis zorg Gynaecologen Kinderartsen CLIËNTEN 19

20 INTEGRAAL GEBOORTEZORG BEDRIJF Gezamenlijke entiteit van en voor ketenpartners als aandeelhouders Aandelen in ruil voor inbreng praktijk(en) en inkomsten uit zwangerschappen Aandeelhouders beslissen, Raad van Commissarissen ziet toe, Directie voert uit Juridische entiteit, contracteert en declareert Bedrijfsvoering: omzet -/- kosten = winst of verlies balans/buffer Entiteit heeft professionals in loondienst en contracteert derden Levert zelf de zorg via de partijen die hun activiteiten hebben ingebracht en via contracten met derden Kosten worden binnen de entiteit gemaakt en partijen ontvangen hun beloning en inkomen vanuit de entiteit. 20

21 Dit is nog meer anders: GELDSTROMEN Integraal Bedrijf Zorgverleners melden zwangere aan in gezamenlijk systeem Entiteit declareert en organiseert integrale zorg Integrale zorg, dus gezamenlijk worden nut/noodzaak verrichtingen vooraf bepaald Centrale registratie van alle verrichtingen per cliënt Financiën worden bedrijfsmatig beheerd: - gemiddelde vergoeding per zwangere - versus reële kostprijs, intern werknemers en extern contract partners - bepaalt netto resultaat en dus winst of verlies - eigen- en vreemd vermogen als buffer van mee- en tegenvallers Aantal verrichtingen beïnvloedt niet het inkomen: maandelijks loon of vaste honoraria, mogelijk delen van winst als extra inkomen Risico van verschuiving en verandering van zorg wordt intern gemanaged 21

22 FINANCIËLE CONSEQUENTIES Zijn afhankelijk van: Volume van geleverde zorg Wie doet wat tegen welk tarief => Vastleggen in geboortezorgschema s Zwaarte van de geleverde zorg Algemene kosten van de organisatie Kosten besturing van de organisatie van de zorg Gerealiseerde besparingen Juridische relatie met de entiteit financieel aansprakelijk? Fiscaal ondernemerschap Vastleggen in meerjarenafspraken met verzekeraars 22

23 FISCALE CONSEQUENTIES Afhankelijk van: Rechtsvorm van de entiteit Activiteiten van de entiteit Rechtsverhouding entiteit zorgverlener Overige economische activiteiten zorgverlener Wetgeving inzake fiscale ondernemersfaciliteiten 23

24 CONSEQUENTIES VOOR AUTONOMIE EN AANSPRAKELIJKHEID Uitgangspunten: Iedere zorgverlener is professioneel autonoom Iedere professional is aansprakelijk voor het eigen handelen Gezamenlijke afspraken over de inrichting van het zorgproces Gezamenlijk verantwoordelijk voor: - het naleven van de afspraken - uitkomsten van de zorg - de kosten van de geboortezorg? 24

25 STAPPENPLAN INTEGRALE BEKOSTIGING Alle factoren op belang analyseren en meenemen in de volgende stappen: Beschrijven van de huidige organisatie: wie doet wat tegen welk tarief, rollen- en taakomschrijvingen vastleggen Bepalen zorgpopulatie, zorgvraag en zorgaanbod nu en in toekomst Zorgpaden analyseren, evalueren en opnieuw vaststellen Gewenste functionele zorgmatrix-organisatie vaststellen a.h.v. zorgpaden, protocollen en werkafspraken Benodigde operationele zorg- en financiële processen vaststellen Gewenst financieel-besturingsmodel en governance vaststellen Gewenste juridische en fiscale organisatievorm vaststellen Afspraken maken met elkaar en dan met zorgverzekeraars 25

26 BEREKENING INTEGRAAL TARIEF 1. Historische omzetten van de betrokken zorgaanbieders (conventionele tariefberekening) 2. De laagste omzet per zorgactiviteit (bijvoorbeeld laagste omzet kraamzorg, verloskunde, etc.); van alle zorgactiviteiten worden de laagste gemiddelde kosten opgeteld ( lowest cost -tariefberekening) 3. Het theoretische ideaalplaatje waarin er geen sprake is van dubbele bekostiging en andere vormen van verspilling ( ideal care -tarief) 4. Per zorgonderdeel wordt gekeken naar de beste performer op basis van praktijkvariatie. Al deze onderdelen worden opgeteld om te komen tot een tarief ( best performance -tariefberekening). Bron: RIVM

27 PRIKKELS METHODE BEREKENING TARIEF 1. De conventionele manier leidt tot een tarief waarin de huidige ondoelmatigheden en inefficiënties worden vergoed. Wanneer geboortezorgorganisaties deze inefficiënties reduceren, leidt dit tot grote marges voor de geboortezorgorganisaties 2. Het lowest cost -tarief een sterke prikkel voor doelmatigheid, maar tegelijkertijd ook een groot risico voor onderbehandeling ( skimming ) en risicoselectie (een prikkel om zwangere vrouwen die voorspelbaar hogere kosten hebben door te verwijzen naar een andere geboortezorgorganisatie). Deze methode lijkt zo geen sterke prikkel te geven tot het realiseren van verdere kwaliteitsverbeteringen 3. Het ideal care-tarief is een meer theoretisch tarief welke extreem agressieve prikkels in zich heeft om zorgkosten te reduceren door alle ondoelmatigheden uit te sluiten 4. Het best performance -tarief lijkt meer realistisch en het best aan te sluiten bij de doelstelling binnen de geboortezorg vanuit zowel het uitgangspunt van doelmatig werken als kwaliteitsverbetering Bron: RIVM

28 VERDELING VAN HET INTEGRALE TARIEF 1. Historisch inkomen 2. Uren x tarief 3. Betaling voor verleende zorg op basis van kostprijs product 4. Basis bedrag met toeslagen, consultprijzen 5. Etc. etc. 28

29 AAN HET WERK 1. Wat zijn de voor & nadelen van de structuur: - clearing house - shared services - joint venture - integraal bedrijf 2. Matrix: voor- en nadelen punten geven 3. Wat zijn de kenmerken van samenwerking in mijn regio: mate van gewenste integratie van zorg, autonomie, substitutie, flexibiliteit, etc. 4. Kenmerken regio ook punten geven en afzetten tegen matrix 29