Pletten van medicatie bij sondevoeding: To plet or not to plet?

Transcriptie

1 Pletten van medicatie bij sondevoeding: To plet or not to plet? Apr. Sabine Deryckere, UZ Gent Najaarssymposium VVKVM 3 dec 2011 Crushing pills 'can prove fatal' 'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37: Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem? Pediatrics 2004;113;

2 Gevolgen? Adalat LA 30 mg tablet LA tablet 30 mg Geplette tablet 30 mg Product Information Adalat serumconcentratie x 6! werkingsduur : 12u ipv 24u 3 OBJECTIEVEN Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM die niet geplet mogen worden Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties Kennisname van specifieke aandachtspunten wat betreft toediening en veiligheid beschikbare informatiebronnen 4 2

3 CASUS 1 Vrouw van 81 jaar Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 80 mg co 1 x /dag Motilium instant IN, max 4 x dag Aandachtspunten en management? 5 SondeWat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Met arts bekijken 6 3

4 Onderscheid : 1. Traditionele galenische vormen - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen Toedienen via de sonde : De vloeibare vormen hebben de voorkeur op ppletten van vaste vormen! Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree, - volume: dikwijls pediatrische vormen -IV opl. oraal: duur! 7 VASTE VORMEN Tabletten, dragées :vb. Emconcor pletten vaak valt de tablet uiteen in water Harde capsules :vb. magistrale bereiding openen, poeder dispergeren in water Bruistabletten :vb. Dafalgan voor toediening dispergeren in water goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux) 8 4

5 VASTE VORMEN (2) Oplostabletten:vb. Imodium instant vallen uiteen in de mond door het speeksel ev.voor toediening dispergeren in water Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever) NIET via sonde!!! (onderdosering!) 9 2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af Voordelen: minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses) betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen 10 5

6 Gecontroleerde vrijgave Preparaten pletten??? na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten tabletten niet pletten! capsules niet openen! 11 NAAMGEVING Duidelijk: Retard: Inderal Retard Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas 12 6

7 NAAMGEVING (2) niet aangegeven in de naam! Entocort Concerta Syscor Xanthium Zyban Morphine Teva Ferogradumet 13 3.Preparaten met maagsapresistente omhulling = Omhulde geneesmiddelvormen waarom worden preparaten omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie : Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax), : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Brufen, ), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde! bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen Enzympreparaten (Creon) pletten: enkel bij duodenumsonde! 14 7

8 CASUS 1 Vrouw van 81 jaar Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 80 mg co 1 x /dag Motilium instant IN, max 4 x dag Aandachtspunten en management? 15 CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door: -Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen Ferogradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening 16 8

9 CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel: Tegretol siroop 100mg/5ml 17 CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen Asaflow 80 mg co Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg 18 9

10 CASUS 1 : suggesties (3) Motilium instant Oplostablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop 19 CASUS 2 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis) Aandachtspunten en management? 20 10

11 SONDE Aandachtspunten t positie en type sonde diameter van sonde materiaal van sonde 21 POSITIE EN TYPE SONDE Naso-enterische sonde nasogastrisch (NGT) nasoduodenaal (NDT) nasojejunaal (NJT) Korte termijn 22 11

12 POSITIE EN TYPE SONDE Percutane sondes gastrostomie (PEG) jejunostomie (PEJ) gastrojejunostomie (PEGJ) Lange termijn 23 SONDEDIAMETER Naso-enterische sonde klein (6-12 Fr) vs. groot (12-16 Fr) lang ( cm) Percutane sonde normaal grotere diameter (12-16 Fr) korter verstoppingsrisico (pletten stroperigheid) 24 12

13 SONDEMATERIAAL polyvinylchloride (PVC)* silicone or latex polyurethaan (PUR) *Adsorptie van GM Vb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam 25 CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water carbamazepine tablet 100 mg 3x/d fenytoine caps. 60 mg 3x/d cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis) Aandachtspunten en management? 26 13

14 CASUS 3 : suggesties Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde? goed dflushen voor en na toediening i (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine Sonde verstopping? Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie) verdun cefuroxime-axetil siroop goed flushen voor en na toediening 27 CASUS 3 Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule IU 2x/d mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld) Aandachtspunten & Management? 28 14

15 TOEDIENING Aandachtspunten GM voorbereiding pletten - oplossen - verdunnen toedieningswijze Oral Liquid Dispenser 29 GM VOORBEREIDING Pletten van compr - openen van capsules deeltjesgrootte << rest die achterblijft (spoelen!) (licht) stabiliteit? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie hygiene (reiniging!) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen!) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen 30 15

16 GM VOORBEREIDING (2) Opmerking : Toxiciteit voor bereider - toediener cytostatica GM of gelijkgestelden (class I) apotheekbereiding oplossen in lauw water antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II) handschoenen en mondmasker 31 ORAL LIQUID DISPENSER Deadline 30 Sept

17 ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN Gebruik van orale-enterale spuiten LABELLING! Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten

18 35 CASUS 3 Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone) colimycine capsule IU 2x/d Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored) Aandachtspunten & Management? 36 18

19 CASUS 3 - suggesties IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine mercaptopurine? Gebruik van OLD spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit! Toxiciteit voor toediener? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek gesloten systeem toediening (cfr. procedure) handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie 37 BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN ) Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN X)

20 CONCLUSIE TO PLET or NOT TO PLET : Da s NIET de (enige) vraag! 39 CONCLUSIE: Pletten, ja MAAR Gebruik informatiebronnen! Informatie op VS betreffende toedieningsweg NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM Vloeibare formulaties > pletten vaste orale GM OVERLEG STEEDS MET ARTS! Toediening rustpauze? pletten net vóór toediening flush voldoende en pulsatiel reinig crushers-mortier Bescherming bereider-toediener cytotoxische GM te pletten in apotheek draag handschoenen en mondmasker bij pletten antibiotica en hormonale GM 40 20