Medicatie en (gastro)stomiesonde

Transcriptie

1 Medicatie en (gastro)stomiesonde Apotheker Joeri De Cloet UZ Gent 14 februari 2014 Zesde Vlaams Tweedaags Wondzorgcongres

2 OBJECTIEVEN Therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties en GM-voedingsinteracties Specifieke aandachtspunten wat betreft toediening Beschikbare informatiebronnen 2

3 LEGALE ASPECTEN Crushing pills 'can prove fatal' 'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37: Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem? Pediatrics 2004;113;1468 3

4 Gevolgen? Adalat Oros 30 mg tablet Oros tablet 30 mg Geplette tablet 30 mg Product Information Adalat serumconcentratie x 6! werkingsduur : 12u ipv 24u 4

5 THERAPEUTISCHE ASPECTEN Patiënten met gastrostomiesonde naast enterale voeding meestal ook GM nodig Problemen: GM zijn niet geregistreerd om door sonde toegediend te worden Bijsluiter vermeld uiterst zelden informatie Welke factoren spelen een rol? 1. Sonde Plaats Materiaal Dikte 2. Sondevoeding Manier van toedienen Samenstelling 3. Vorm van het geneesmiddel 5

6 1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - Vloeibare geneesmiddelen - Vaste geneesmiddelen Toedienen via de sonde : De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste vormen! Oplossing > Suspensie > Siroop 6

7 VLOEIBARE VORMEN Oplossingen, siropen, suspensies Meestal weinig problemen Opgelet: Veel vloeibare vormen ontwikkeld voor kinderen : dosering niet aangepast voor volwassenen! Adsorptie GM aan wand sonde: belang spoelen! Hoge viscositeit: belang verdunnen! Aaneenkoeken vaste deeltjes bij een suspensie: belang homogeniseren en verdunnen 7

8 Siropen: VLOEIBARE VORMEN (2) Lage ph: interactie met proteïnen (polymere SV) mogelijk -> precipitatie => belangrijk: goed spoelen Sorbitol bevattend (diabetici): hoge osmolariteit (>1000 mosm/l) -> krampen, diarree => belangrijk: verdunnen (tot ± 500 mosm/l) Parenterale vormen: Te gebruiken als actief product niet wordt afgebroken door maagzuur of belangrijk first-pass effect ondergaat MAAR: Rekening houden met de dosis (meestal lager gedoseerd dan orale vormen) Duur! (geneesmiddelenforfait) 8

9 VASTE VORMEN Tabletten: bv. Emconcor (bisoprolol) Pletten of fijnmalen Vaak valt de tablet uiteen in water Dragées: bv. Befact forte (vit B ) Suikerlaag voor maskeren slechte smaak Pletten of oplossen in water Harde capsules: bv. magistrale bereiding openen, poeder dispergeren in water Bruistabletten: bv. Dafalgan (paracetamol) Voor toediening dispergeren in water Goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux) 9

10 VASTE VORMEN (2) Oplostabletten: bv. Imodium instant Vallen uiteen in de mond door het speeksel Eventueel voor toediening dispergeren in water Sublinguale tabletten: bv. Temgesic SL (buprenorfine) Absorptie via slijmvliezen onder de tong Geen first pass effect /afbraak in lever NIET via sonde!!! (onderdosering!) Ganulaten: bv. Questran (cholestyramine) Kunnen veel water absorberen -> zwellen op -> risico op verstopping 10

11 2. Preparaten met gereguleerde vrijstelling = Gecontroleerde vrijgave Tabletten of capsulen (matrix-pellets) Aanhoudende vrijstelling/verlengde werking => geven werkzame stof gelijkmatig af gedurende lange tijd (24u 7d) Voordelen: Minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale dosissen) betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels Vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen 11

12 Gecontroleerde vrijgave Preparaten pletten??? => na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten Te vermijden!! Zeker bij GM met nauwe therapeutische index bv. anti-epileptica, digitalis preparaten, lithium 12

13 NAAMGEVING!! Duidelijk: Retard: Inderal Retard, Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow 13

14 NAAMGEVING!! Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically Balanced System: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion System: Omic Ocas 14

15 NAAMGEVING!! Niet aangegeven in de naam! Entocort Concerta Syscor Ceclor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet 15

16 3. Preparaten met maagsapresistente omhulling = Enterisch omhulde GM vormen => Waarom worden preparaten omhuld? Bescherming patiënt tegen irritatie : Doxycycline (Vibratab ), alendronaat (Fosamax ), : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Indocid, ), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde! Bescherming GM tegen verteringssappen Enzympreparaten (Creon ) pletten: enkel bij duodenumsonde! 16

17 CASUS 1 Vrouw van 81 jaar Osteoporose Ijzertekort Epilepsie Hartproblemen R/ Coruno 16 mg co 1x /dag Fero-Gradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co 1 x /dag Motilium instant IN, max 4 x dag Aandachtspunten en management? 17

18 CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door: - Corvaton 2 mg co met dosisaanpassing - Corvaton 20 mg/10ml ampul inf. oraal toedienen Fero-Gradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening 18

19 CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel: Tegretol siroop 100 mg/5 ml Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen Caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen 19

20 CASUS 1 : suggesties (3) Asaflow 80 mg co Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg Motilium instant -> Oplostablet -> Dispergeren in water niet mogelijk -> Vloeibaar alternatief: Motilium siroop 200 ml 5 mg/5 ml 20

21 ENTERALE /SONDEVOEDING Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie Ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten (vnl Ca 2+ ) Levothyroxine (L-Thyroxine ) en alendronaat (Fosamax ) op nuchtere maag GM invloed op nutriënten absorptie Calciumacetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding Interactie tussen voeding en medicatie Warfarine (Marevan ) en vitamine K 21

22 ENTERALE /SONDEVOEDING (2) => Wanneer interactie met voeding: Stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient) Interfereert met manier van toedienen SV Continu In bolus Cyclisch Intermittent Opm: Sommige GM moeten ingenomen worden met voeding! vb. Eviplera (anti-hiv), Sporanox ( itraconazole) tabl 22

23 ENTERALE /SONDEVOEDING (3) Toevoegen van medicatie aan enterale voeding? NOOIT medicatie toevoegen aan SV!!!!! : Stabiliteit SV?? Biologische beschikbaarheid GM??? Mogelijke interactie tussen GM en eiwitten SV Mogelijke klontervorming -> verstopping sonde Risico microbiële contaminatie Verlies medicatiedosis wanneer SV wordt afgekoppeld 23

24 SONDE Aandachtspunten positie/plaats en type sonde diameter/dikte van sonde materiaal van sonde 24

25 Plaats van de sonde Maagsonde: SV en medicatie komen in zuur milieu -> voor de meeste GM geen probleem Duodenale en jejunale sonde SV en medicatie komen in neutraal-basisch milieu -> verminderde absorptie voor GM die zuur milieu nodig hebben bv. cefuroxime (Zinnat ), itraconazole (Sporanox ) jejunaal voeden vermindert de transittijd en dus tijd voor absorptie 25

26 Diameter/dikte en type van de sonde Nasale sondes - Maag of duodenale sonde: kortlopende SV (Ch 8-14) - Microsondes vnl. pediatrie (Ch 4-8) Korte termijn Percutane sondes - Gastrostomie sonde (PEG) (Ch 10-24) - Jejunostomie sonde (PEJ) (Ch 5-8) Lange termijn Hoe dunner de diameter, hoe meer kans op verstopping 26

27 Materiaal van de sonde PVC: -> Vetoplosbare GM adsorberen gemakkelijk aan PVC bv. warfarine (Marevan ), diazepam (Valium ), isosorbidedinitraat (Cedocard ) Polyurethaan Silicone 27

28 CASUS 2 Man, 60 jaar Voorgeschiedenis: Epilepsie, slokdarmtumor, chronische malnutritie Interventie: jejunostomie sonde PVC Ch. 10 Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie R/ ciprofloxacine tablet 750 mg 2x/d Voriconazole(Vfend ) comp. 200 mg 2 x/d Carbamazepine (Tegretol ) tablet 100 mg 3x/d Fenytoine (Diphantoine ) tablet 100 mg 3x/d Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management? 28

29 CASUS 2 : suggestie Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) : pauze inlassen Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 70 ml 40 mg/ml Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen Vloeibare vorm beschikbaar MAAR. ciprofloxacine (Ciproxine ) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde Plet tablet 29

30 CASUS 2 : suggestie Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde? goed flushen voor en na toediening (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine Sonde verstopping? Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir.100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun (hyperosm.) 30

31 TOEDIENING - AANDACHTSPUNTEN Medicatie voorbereiding Pletten van tabletten - openen van capsules deeltjesgrootte << rest die achterblijft (spoelen!) (licht) stabiliteit? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie hygiëne (reiniging!) cross-contaminatie naar andere patiënt toe (spoelen!) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen 31

32 Medicatie voorbereiding (2) Opmerking : Toxiciteit voor bereider - toediener Cytostatica GM of gelijkgestelden (class I) apotheekbereiding oplossen in lauw water Antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II) handschoenen en mondmasker 32

33 ORAL LIQUID DISPENSER AANBEVELINGEN Gebruik van orale-enterale spuiten LABELLING! Bewustmaking omtrent dit soort IV-PO fouten 33

34 (preventie) VERSTOPPING sonde Flushtechniek regime - voldoende volume (><volumerestrictie) 25 à 30 ml + spoel de sonde altijd voor en na toediening van elk GM! - pulsatiel - water (>< zure vloeistoffen) - frequentie: min. 3 à 4x/dag Geneesmiddelentoediening - Deeltjesgrootte ~ pletmethode - GM-voedingsneerslag - GM-GM neerslag: =>Plet GM nooit samen! Dien elk GM apart toe! Verstopping - Lauw water (geen Cola ~ ph) - Kleine spuit 10 ml 34

35 BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN ) Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN X)

36 CONCLUSIE: Medicatie via (gastro)stomie, ja MAAR Gebruik informatiebronnen! NIET pletten: gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM Vloeibare formulaties > pletten vaste orale GM OVERLEG STEEDS MET ARTS! Eventueel alternatieve route Toediening Rustpauze? Bescherming bereider toediener? Pletten net vóór toediening Flush voldoende en pulsatiel Reinig crushers-mortier 36

37 Vragen? 37