SOS PLET Geriatrie Sarah Devloo, Carine De Vroe, Natalie Bostyn 2013

Transcriptie

1 SOS PLET Geriatrie Sarah Devloo, Carine De Vroe, Natalie Bostyn 2013

2 PROGRAMMA Inleiding Enkele casussen Casus Theoretische aandachtspunten Suggesties oplossingen casus Beschikbare informatiebronnen Conclusies

3 INLEIDING Geneesmiddelen in België: 60% : orale preparaten Geen probleem bij meerderheid van de patiënten. Geriatrie stroke unit- intensieve zorgen Wat bij slikproblemen? Wat bij patiënten met een voedingssonde? Onmogelijk tabletten/capsules als dusdanig toe te dienen.

4 CASUS 1 Vrouw van 81 jaar osteoporose - ijzertekort epilepsie - hartproblemen maagproblematiek R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co 1 x /dag Losec mups 10 mg 1x/dag Motilium instant indien nodig, max 4/dag

5 1. Traditionele galenische vormen Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen - vaste geneesmiddelen De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste vormen! Toedienen via de sonde : Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree, - volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur!

6 VASTE VORMEN Tabletten, dragées :vb. Emconcor, Plavix pletten vaak valt de tablet uiteen in water Harde capsules :vb. magistrale bereiding, Amlor openen, poeder dispergeren in water Bruistabletten :vb. Dafalgan voor toediening dispergeren in water kunnen via de sonde gegeven worden goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)

7 VASTE VORMEN (2) Orodispergeerbaar vb. Imodium instant, Temesta expidet, Dafalgan odis vallen uiteen in de mond door het speeksel sommige preparaten kunnen voor toediening gedispergeerd worden in water Dispergeerbaar vb Lambipol, Dispril valt uiteen in water ev.voor toediening dispergeren in water

8 VASTE VORMEN (3) Sublinguale tabletten: vb. Cedocard SL, Temgesic SL absorptie via slijmvliezen onder de tong (dus geen afbraak in lever) NIET pletten,want dan orale absorptie en verwijdering via afbraak in de lever => onderdosering Niet te verwarren met orodispergeerbare tabletten!

9 2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling Aanhoudende vrijstelling/verlengde werking : geven werkzame stof gedurende lange tijd af Voordelen: minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses) betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen

10 Gecontroleerde vrijgave Preparaten pletten? Na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten tabletten niet pletten! capsules niet openen, soms wel openen maar inhoud niet pletten!

11 Gevolgen? Comparative Drug Levels for Adalat LA 30 mg tablet LA tablet as 30 mg Crushed tablet of 30 mg Levels x 6 Duration : 12 Product Information Adalat

12 NAAMGEVING Duidelijk: Retard: Inderal Retard, Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Repetab: Clarinase repetab Lopresor Slow, Nifluslow Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat OROS Coruno MS Contin, OxyContin Omic Ocas: oral controlled absorption system

13 NAAMGEVING (2) niet aangegeven in de naam! Entocort Concerta Syscor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet

14 3.Preparaten met maagsapresistente omhulling Waarom worden geneesmiddelen enterisch(=maagsapresistent) omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie : Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax), : slokdarm pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Indocid, ), aspirine : maag pletten: enkel bij duodenum sonde! bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen Enzympreparaten (Creon), PPI s : afbraak door zuur in de maag pletten: enkel bij duodenumsonde!

15 CASUS 1 Vrouw van 81 jaar osteoporose - ijzertekort epilepsie - hartproblemen maagproblematiek R/ Coruno co 1x /dag Ferogradumet co 1x /dag Tegretol CR 200 mg co 2 x /dag Fosamax 70 mg co 1x /week Asaflow 160 mg co 1 x /dag Losec mups 10 mg 1x/dag Motilium instant indien nodig, max 4/dag

16 Slikproblemen Wat te doen met geneesmiddelen? Therapie noodzaak? Andere toedieningsweg? Met arts bekijken

17 CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door: -Corvaton 2mg co met frequentie-aanpassing! -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen Ferogradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++) of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening

18 CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met frequentie-aanpassing en monitoring bloedspiegel: 1. Tegretol siroop 100mg/5ml 2. Carbamazepine als grondstof

19 CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor gegarandeerd effect ged. 1 week Tablet pletbaar maar geplet enkel indien via sonde toe te dienen caustisch voor de slokdarm! Asaflow 160 mg co Enterisch omhuld ter bescherming tegen etsend effect op de maagwand Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg of Dispril

20 CASUS 1 : suggesties (4) Losec mups MUPS= multiple unit pellet system Tablet met daarin enterisch omhulde bolletjes Indien pletten : bolletjes gaan kapot, omhulling gaat verloren Tablet suspenderen in water of in siroop zie protocol in bijlage Motilium instant Orodispergeerbare tablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop

21 CASUS 1 : suggesties (5)

22 CASUS 2 Man 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d Intermittente enterale voeding (12h/d)

23 ENTERALE VOEDING Nutriënten kunnen invloed hebben op absorptie geneesmiddel Ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op nuchtere maag Geneesmiddel : invloed op nutriënten absorptie Calcium acetaat ( Phoslo) bindt aan fosfaat in enterale voeding Interactie tussen voeding en medicatie Warfarine (Marevan) en vitamine K

24 ENTERALE VOEDING (2) Wanneer interactie met voeding stop voeding 1-2 u vóór tot 1-2 u nà geneesmiddelentoediening (stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient) Opm. Sommige geneesmidelen moeten ingenomen worden met voeding v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra ) orale oplossing

25 CASUS 2 Man, 60 jaar Voorgeschiedenis : immuundepressie Pseudomonas aeruginosa infectie R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management?

26 CASUS 2 : suggestie Ciprofloxacine interageert met sondevoeding Pauze in voeding inlassen (indien mogelijk, overleg met arts) Vloeibare vorm beschikbaar maar ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde Plet tablet indien via sonde Geef siroop indien geen sonde

27 CASUS 3 Meisje, 2 jaar, 10 kg Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie neutropenie, cyclische sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter IV anti-infectieuze geneesmiddelen (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)) colimycine capsule IU 2x/d via maagsonde mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d via maagsonde Aandachtspunten & Management?

28 Centraal veneuze katheter Hickmann katheter - centraal veneuze katheter :uiteinde ligt in een groot centraal in het lichaam gelegen bloedvat. - een ongeveer 70 centimeter lang hol siliconen slangetje - deel dat zich buiten en een deel dat zich in het lichaam bevindt. deel buiten het lichaam : één of meerdere uiteinden ( lumen of lumina ( meervoud)). Elk lumen kan afgesloten worden met een dopje of aangesloten worden aan een infuus.

29 Centraal veneuze katheter Heparine slot Voorkomen van verstopping door een bloedstolsel eenmaal per drie weken i in elk lumen => heparineslot

30 TOEDIENING via sonde Aandachtspunten Voorbereiding van het geneesmiddel pletten - oplossen - verdunnen Toedieningswijze Flushen Ontstoppen

31 GENEESMIDDEL : voorbereiding Pletten van compr - openen van capsules deeltjesgrootte! rest die achterblijft (spoelen!) (licht) stabiliteit? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie hygiene (reiniging!) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen!) elke tablet apart GEEN fracties van een geplette tablet toedienen

32 GENEESMIDDEL : voorbereiding

37 GENEESMIDDEL : voorbereiding (2) Toxiciteit voor bereider - toediener cytostatica of gelijkgestelden apotheekbereiding oplossen in lauw water antibiotica, antivirale geneesmiddelen, hormonen handschoenen en mondmasker

38 GENEESMIDDEL : voorbereiding (2)

39

40

41 GENEESMIDDEL : voorbereiding (3) Internationale aanbevelingen Gebruik van oraleenterale spuiten LABELLING!

42 CASUS 3 - suggesties IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine? Gebruik van oraal-enterale spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit! Toxiciteit voor toediener? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie

43 Delen/breken van tabletten? Indien breukgleuf: tablet mag gedeeld worden Maar : belangrijke dosisafwijkingen door breken van een tablet Dus Liefst andere oplossing zoeken Of tabletspijter gebruiken VERRUE C. et al. (2011) Tablet-splitting: a common yet not so innocent practice. Journal of Advanced Nursing 67(1),

44 Informatiebronnen ziekenhuisapotheker Tel 2500 Tel 4397 infofoon apotheek

45

46 nieuwe website

47 nieuwe website op komst Mogelijkheid om af te printen

48 nieuwe website

49

50

51

52

53 ziekenhuisapotheek

54

55 Wat hebben we geleerd? 1. Vloeibare geneesmiddelenvormen hebben voorrang op het verpulveren van tabletten of het openen van capsules. 2. Verpulver elk geneesmiddel apart in een crusher of een mortier. 3. Draag handschoenen en mondmasker bij het verpulveren van antibiotica, antivirale en hormonale geneesmiddelen. 4. Verpulveren van cytostatica is een apotheekbereiding. 5. Vermeld via sonde of pletten op het geneesmiddelenvoorschrift

56 CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden : Retard preparaten Coruno - Apocard retard - Selozok - Inderal retard Progor - Tildiem retard - Adalat oros - Persantine retard Toviaz - Omic Ocas Voltaren retard - Brufen retard - Contramal retard - Contramal uno - MS Contin - Oxycontin Xanax retard - Seroquel XR - Redomex diffucaps - Anafranil retard - Wellbutrin XR - Efexor exel - Prolopa HBS Depakine Chrono - Tegretol cr - Reminyl retard Unidiamicron Augmentin retard

57 CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden : Omhulling beschermt tegen inactivatie door maagzuur Nexiam Dakar - Omeprazole Mylan - Pantomed - Creon (forte) Omhulling zorgt voor gecontroleerde vrijstelling in de darm Colitofalk Salazopyrine - Pentasa Omhulling beschermt maagwand tegen etsende werking Asaflow Geneesmiddel is toxisch voor bereider Ledertrexate, leukeran

58 CONCLUSIES Volgende geneesmiddelen mogen niet geplet worden wegens etsend effect op slokdarm (enkel pletten voor via sonde ) Fosamax - Fosavance - Actonel Volgende geneesmiddelen niet tesamen met sondevoeding Ciproxine, Avelox L-thyroxine, ijzer, bisfosfonaten (vb. Fosamax )

59 Quiz Patient heeft slikproblemen en neemt Keppra compr 500 mg 2 x 1/dag L-thyroxine compr 125 µg 1 compr/dag Pantomed co 40 mg 1 compr/dag Dafalgan 1 gram 4x/dag Amlor 10 mg caps 1x /dag

60 Quiz

61 Quiz 20- jarige patiente ligt op I-dienst diagnose : polytrauma, epilepsie interventie: orthopedische chirurgie R/ Depakine 500 mg 3 x/dag Welke vragen moet ik stellen bij dit voorschrift?

62 Quiz Mr. AK, 22 yrs RTA, severe head injury, stent R/ Phenytoin seizure prophylaxis Ciprofloxacin Pseudomonas aeruginosa infection Efient compr anti-platelet BUT enteral feeding for 20/24 hrs