Pijnmedicatie: verpleegkundige aandachtspunten

Transcriptie

1 Pijnmedicatie: verpleegkundige aandachtspunten Ziekenhuis Oost-Limburg 4 februari 2016 Apr. Christa Gilissen

2 Verpleegkundige aandachtspunten bij het toedienen van medicatie 1. Farmacokinetiek: belangrijk voor correct toedienen van medicatie 2. Pletten van medicatie 3. IV toediening van medicatie

3 Farmacokinetiek gedrag van het geneesmiddel in het lichaam Absorptie Distributie Metabolisatie Eliminatie Distributie

4 Absorptie van geneesmiddelen

5 Absorptie Snelheid van opname: afhankelijk van Toedieningsvorm: vaste stof versus opgeloste stof retardpreparaten Toedieningsweg: IV versus po versus SL Aanwezigheid van voedsel DUS grote absorptie snelheid snelle werking

6 Toedieningsvorm

7 Absorptie Graad van opname: Biologische beschikbaarheid (F) = de fractie van de dosis van het geneesmiddel dat onveranderd in de algemene circulatie terecht komt (voorbij poortaderstelsel en lever) Voor I.V. toediening: F = 1 (1=100%) Voor andere toedieningswegen: F = waarde van 0 tot 1 vb. Diclofenac po (Voltaren ) 82% Tramadol po (Contramal ) 90% Paracetamol po (Dafalgan ) 100%

8 Voor producten met hoge biologische beschikbaarheid: sequentiële therapie voorstellen Welke? Paracetamol (Perfusalgan) Ciprofloxacine (Ciproxine) Moxifloxacine (Avelox) Fluconazole (Diflucan) Clindamycine (Dalacin) Clonidine (Catapressan) Sulfamethoxazole/thrimethoprim (Eusaprim) Metronidazole (Flagyl) Linezolid (Zyvoxid)

9 Invloed van voedsel op absorptie Voedsel beïnvloedt zowel de snelheid als de graad van absorptie van geneesmiddelen Snelheid: snelheid van transfer naar darm is belangrijk voor start werking Maagledigingstijd: beïnvloed door voedsel Nuchter = snel Absorptiegraad: of van resorptie door maaltijd

10 Invloed van voedsel op absorptie nuchtere inname van geneesmiddel noodzakelijk: als resorptie door maaltijd Nuchtere inname = 1 uur VOOR de maaltijd OF 2 uur NA de maaltijd inname van geneesmiddel tijdens de maaltijd noodzakelijk: als resorptie door maaltijd vermindering van intolerantie

11 Geneesmiddel Inname Reden Antibiotica Dexamethasone bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd, vermindering van intolerantie Methylprednisolone (Medrol) bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd, vermindering van intolerantie Diclofenac (Voltaren) bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd, vermindering van intolerantie Ibuprofen (Brufen) na maaltijd resorptie door maaltijd Valproaat (Depakine) Pregabaline (Lyrica) nuchter OF bij maaltijd nuchter OF bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd

12 Distributie van geneesmiddelen

13 Eliminatie van geneesmiddelen = Metabolisatie + excretie

14 Metabolisatie Vetoplosbare geneesmiddelen: metabolisatie in levercel tot polaire stoffen FASE I: oxidatie, reductie, hydrolyse door CYP450 FASE II: moleculen worden gekoppeld aan lichaamseigen stoffen zoals glucuronzuur, sulfaat Na fase II: extreem polaire metabolieten: excretie via nier (in urine) OF lever (in gal) => enterohepatische cyclus: lange werkingsduur Metabolieten: actief of inactief Let op bij leverinsufficiëntie

15 Leverinsufficiëntie Eventuele afname van eliminatie van geneesmiddelen bij leverziekten is moeilijk te voorspellen Wat kan rol spelen? afname van de werking van de enzymes die instaan voor metabolisatie van geneesmiddelen: via CYP450 hoeveelheid functionerend leverweefsel gewijzigde doorbloeding van lever invloed op vorming van plasma-eiwitten => eiwit binding In welke mate zal eliminatie zijn?? gebrek aan eenduidige parameters! Reservecapaciteit van lever = meestal groot, zodat enkel bij ernstige levercirrose: een dosisreductie of contra-indicatie

16 Dosering bij leverinsufficiëntie Product Normale dosering Dosering bij leverinsuff Paracetamol Max 4g/ dag Alcoholici: max. 3g/ dag Voriconazole (Vfend) Lading: 6mg/kg q12u Vanaf D2: 4 mg/kg 2/d Milde en matige leverinsuff: 50% dosis reductie Ernstige leverinsuff: contra-indicatie Clindamycin (Dalacin) Metronidazole (Flagyl) 600 mg 3/d Volg leverfunctietesten! 500 mg 3/d Ernstige leverinsuff: 50-60% dosis reductie

17 Excretie Uitscheiding van geneesmiddel of haar metaboliet uit het lichaam Wateroplosbare geneesmidelen: meestal onveranderd uitgescheiden Vetoplosbare geneesmidelen : eerst omzetting naar wateroplosbare vorm, dan pas excretie Belangrijkste organen: Nieren: excretie in urine Galwegen: excretie in faeces Longen: excretie van vluchtige geneesmiddelen (gasanesthetica)

18 Renale excretie Nier: belangrijkste orgaan voor excretie van geneesmiddelen Nefron: functionele eenheid van de nier glomerulus + tubulus-systeem excretie van stof in urine is resultaat van 3 processen: 1. glomerulaire filtratie 2. tubulaire reabsorptie 3. tubulaire secretie

19 Nierinsufficiëntie Veel geneesmiddelen en actieve metabolieten worden renaal geëlimineerd (vnl door glomerulaire filtratie) Bij glomerulaire filtratie: accumulatie van actieve stof of metaboliet Dosis per keer verminderen of doseerinterval vergroten Opmerking: soms is nierinsufficiëntie zelfs een contra-indicatie Contramal: mg om de 4-6u met max 400 mg/dag egfr < 30 ml/m: mg om de 12u contra-indicatie voor de retard vorm

20 De patiënt heeft hoofdpijn. Hoe kan deze pijn het snelste verholpen worden? Zet in de volgorde van snelle (1) naar trage (4) werking: Dafalgan bruis op nuchtere maag Perfusalgan Dafalgan Odis op volle maag Dafalgan 1g comprimé op volle maag

21 Aandachtspunten bij pletten van medicatie

22 Pletten van medicatie Voor wie? Patiënten met slikproblemen Patiënten met sondevoeding Mogelijke negatieve gevolgen van pletten van medicatie Therapeutisch Werking teniet doen Gereguleerde afgifte over/onderdosering Toxicologisch Nevenwerking, soms fatale gevolgen Verstopping van de voedingssonde

23 Orale toediening Gewone tabletten Sublinguale tabletten Maagsapresistente tabletten: Enteric Coated Tabletten met vertraagde afgifte of gecontroleerde vrijgave

24 Sublinguale tabletten (SL) Voorbeelden: Temgesic SL, Cedocard 5 mg Vermijden van GI-tractus (geen first-pass afbraak lever) Niet verwarren met Instant, Instasolv, Expidet, Odis Bij pletten van sublinguale tabletten: tragere werking: moet nu geabsorbeerd worden first-pass afbraak lever: onderdosering

25 Maagsapresistente tabletten Enterisch omhulde preparaten = enteric coated (EC) Het beschermende laagje waarmee de tabletten omhuld zijn wordt pas afgebroken door de darmsappen Het actief product komt vrij in de darm, wat veel minder zuur is dan de maag

26 Maagsapresistente tabletten Sommige geneesmiddelen worden met een maagsapresistent laagje omhuld omdat ze Maagirriterend zijn vb. NSAIDs Voltaren : heeft een lokaal etsend effect op de maagmucosa. door de tabletten te omhullen wordt dit irriterend effect vermeden Afgebroken worden in zure milieu van de maag waardoor ze hun activiteit zouden verliezen als ze zouden uiteenvallen in de maag (bv. omeprazole)

27 Bij pletten van maagsapresistente preparaten : Geneesmiddel komt al in de maag vrij: Maaglast veroorzaken Afbraak van het geneesmiddel

28 Tabletten met vertraagde vrijstelling Tablet bevat 2 à 3 dosissen Doseringsfrequentie, wat de therapietrouw bij de patiënt bevordert Deze tabletten zijn omhuld met een beschermende laag of bestaan uit een matrix Het actieve bestanddeel wordt aan een trage, constante snelheid vrijgesteld Er worden constante plasmaspiegels bekomen binnen het therapeutisch venster

29 Tabletten met vertraagde vrijstelling Mogelijke aanduidingen voor vertraagde vrijstelling: Retard : Contramal retard Chrono : Depakine chrono CR = Controlled Release: Tegretol CR Diff = diffucaps: redomex diffucaps Exel: Efexor exel OROS = Oral Resorption Osmotic System Dur = durettes SA SR = Slow Action Slow Release: Palladone SR FAS = Facilitated Absorption System HBS = Hydrodynamic Balance System LA = Long Acting Perlongettes PL = Pro Longatum UNI UNO: gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag

30 Tabletten met vertraagde vrijstelling Niet altijd duidelijk in de naamgeving MS Contin Oxycontin Concerta

31 Pletten retard preparaat film wordt verbroken Geneesmiddel komt in één keer vrij: - Toxiciteit (want dosis bestemd voor bv. 24 uur komt nu in één keer in het bloed terecht) - Beoogde vrijstellingspatroon wordt verhinderd Inname retard preparaat Inname van geplet retard preparaat

32 We kunnen niet alles zomaar pletten MAAR Elke patiënt heeft recht op een aangepaste geneesmiddelenformulatie Commercieel alternatief is soms voorhanden - druppels, siropen - sublinguaal: opname via mondslijmvlies ( instant) - pleister: TTS therapeutisch transdermaal systeem - IV vorm (te vermijden)

33 Medicatie en sondevoeding Problemen Adsorptie van geneesmiddel aan de sonde Verstopping van de sonde Interactie geneesmiddel sondevoeding Voeding heeft invloed op de opname van geneesmiddelen en de biologische beschikbaarheid let op voor geneesmiddelen die nuchter gegeven moeten worden

34 Wanneer het geneesmiddel toedienen? Medicatie die NUCHTER ingenomen moet worden 1 uur voor of 2 uur na de sondevoeding Wanneer dit geen rol speelt: onderbreek de sondevoeding, herstart na toediening

35 Hoe medicatie toedienen via sonde?

36 Hoe medicatie toedienen via sonde?

37 BESLUIT Vloeibare geneesmiddelenvormen hebben voorrang op pletten van tabletten of openen van capsules Niet zomaar pletten Dosisaanpassing noodzakelijk bij omschakeling van retard vorm naar gewoon tablet Belangrijke rol voor verpleegkundige: Informatie aan patiënt Alertheid bij pletten

38 Aandachtspunten bij het toedienen van IV geneesmiddelen

39 Aandachtspunten Stabiliteit van IV geneesmiddelen Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen interactie met TPN

40 Stabiliteit van IV medicatie Definitie stabiliteit Afwezigheid van chemische reacties waarbij degradatieproducten gevormd worden die inactief of toxisch zijn. Het geneesmiddel is minstens 90% onder actieve vorm aanwezig.

41 Stabiliteit van IV medicatie Factoren die de stabiliteit beïnvloeden Temperatuur Licht Infuusoplossing Concentratie Microbiologische factoren

42 Temperatuur Kamertemperatuur C 90% van alle geneesmiddelen kunnen op kamertemperatuur bewaard worden Koelkast 2-8 C bepaalde geneesmiddelen moeten in de koelkast bewaard worden o.w.v. stabiliteit vb PPSB, Adrenaline, Isuprel

43 Temperatuur Bij sommige opgeloste geneesmiddelen kan de stabiliteit verlaagd zijn bij bewaring in de koelkast vb Morfine neerslag bij bewaring van geconcentreerde oplossing in frigo

44 Licht Bepaalde geneesmiddelen ontbinden onder invloed van licht Niet altijd zichtbaar vb Vitaminen in TPN bereiding Kleurverandering vb Zantac, Largactil, adrenaline Hoe dit voorkomen? vitaminen juist voor gebruik toedienen correct bewaren: zantac ampullen in originele verpakking gebruik van lichtwerend materiaal vb opake spuiten voor Corvaton

45 Concentratie Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een hoge concentratie: voldoende verdunnen Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een lage concentratie: niet teveel verdunnen

46 Microbiologische factoren aseptisch te werk gaan bereiding zo kort mogelijk voor de toediening uitvoeren Ampullen: na breken en optrekken: onmiddellijk wegwerpen Vials: na oplossen maximaal 24 uur in koelkast bewaren, indien de stabiliteit dit toelaat

47 Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen Bij het gelijktijdig toedienen van verschillende IV geneesmiddelen kunnen er zowel zichtbare als onzichtbare onverenigbaarheden optreden: vorming van een neerslag verminderde werkzaamheid van het geneesmiddel De compatibiliteit moet aangetoond zijn in studies soms zijn gegevens terug te vinden in bijsluiter indien niet, vraag het na bij de apotheker vaak zijn gegevens niet beschikbaar De compatibiliteit van 2 geneesmiddelen toegediend via 1 infuus kan verschillend zijn van de toediening via Y-connectie

48

49 Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen Onverenigbaarheid door neerslag vorming van een onoplosbaar zout - Ca 2+ en PO 3-4 neerslag van calciumfosfaat - Ceftriaxone (Rocephine ) en Calcium IV neerslag mogen niet in zelfde infuus en niet via Y-stuk toegediend worden

50 Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen Onverenigbaarheden met Diprivan breken van emulsie: risico op longembolen Amukin Calcium chloride Ciproxine Diphantoïne Toevoegen van medicatie aan TPN breken van emulsie: risico op longembolen Diphantoïne neerslagvorming extra toevoeging van ionen: calcium, fosfaat

51 Besluit Het toedienen van IV geneesmiddelen kan zware gevolgen hebben! Aandachtspunten: Correct bereiden volgens de richtlijnen: het juiste oplosmiddel en de juiste infuusoplossing juiste concentratie bereiding zo kort mogelijk voor de toediening Correct toedienen: Verenigbaar? Visuele controle leidingen en infuus Spoelen tussen 2 medicaties door Y-connectie: zo kort mogelijk bij patiënt

52