Medicatietoediening. Focus op oraal toegediende geneesmiddelen Tips & Tricks

Transcriptie

1 Medicatietoediening Focus op oraal toegediende geneesmiddelen Tips & Tricks Isabel Spriet Ziekenhuisapotheek UZ Leuven & Dpt Farmaceutische en Farmacologische Wetenschappen, KU Leuven

2 Correcte medicatietoediening optimale absorptie Toediening oraal geneesmiddel Maag Dundarm Darm & Lever Vrijstellen Oplossen Absorptie First-pass metabolisme Referentie: NUCHTER GLAS WATER Systemische circulatie

3 Absorptie van tabletten & capsules 1) Passage doorheen de slokdarm 2) Aankomst in de maag Vrijstelling actief bestanddeel uit tablet of capsule Farmaceutische fase uiteenvallen tablet of capsule oplossen actief bestanddeel in het waterige milieu van de maag Vlotter indien patiënt NUCHTER en INNAME tablet of capsule met GLAS WATER Siropen, oplossingen, bruistabletten, smelttabletten (odis, instant, expidet) absorberen sneller gezien farmaceutische fase wordt overgeslagen Dafalgan bruistabletten vs. tabletten: bruistabletten werken reeds na 20 minuten tabletten werken pas na 45 minuten 3) Na de farmaceutische fase treedt er transport op door de maag en de dunne darm, tengevolge van de maaglediging en beweging van voedsel. 4) De eigenlijke absorptie vindt plaats in de proximale dundarm.

4 Absorptie tabletten & capsules 4) Eigenlijke absorptie o.b.v. verschillende principes: Passieve diffusie: gaat vlot voor kleine, ongeladen en lipofiele moleculen Grotere moleculen die wateroplosbaar zijn maken gebruik van transporters 5) First pass effect Afbraak in de darmwand door CYP3A4 + PGP Afbraak in de lever door CYP450 enzymen 1= passieve diffusie, 2= paracellulair transport, 3= transcytose, 4= actief transport en 5= transcellulair transport gemoduleerd door actieve efflux mechanismen (P-glycoproteine). 6) Geneesmiddel bereikt de systemische circulatie Fractie van de dosis die de systemische circulatie bereikt is de biologische beschikbaarheid (BB) Varieert van 0-100%

5 Mechanismen die normale absorptie verstoren 1) Tweewaardige kationen (= Ca2+, Mg2+, Fe2+, Zn2+, ) Aanwezig in melk, sondevoeding, yoghurt, maaltijd - Ca/vit D producten, antacida! Sommige geneesmiddelen binden aan tweewaardige kationen, en slaan als gevolg van deze binding neerslaan. De neerslag wordt niet geabsorbeerd. Levothyroxine, fluoroquinolone antibiotica (Tavanic, Ciproxine, Ofloxacine), tetracyclines (Vibratab) en bisfosfonaten (Fosamax) - absorptie is verminderd Ofloxacine Ciprofloxacine Nuchtere toediening (minstens 1 uur voor en ten vroegste 2 uur na de maaltijd) Vermijd melk raad glas water aan Levothyroxine - dagelijkse gewoonte verderzetten Deppermann et al. Drugs (1993)

6 Mechanismen die normale absorptie verstoren 1) Tweewaardige kationen medicatietoediening bij patiënt op sondevoeding? Mogelijke problemen: interactie tussen GM en SV Stabiliteit SV wordt aangetast: SV slaat neer verstopping sonde GM vormt complex met SV: GM slaat neer onvolledige absorptie adsorptie GM aan sonde (fenytoine (Diphantoine)) Voor FQ, tetracyclines, levothyroxine STOP SV 1u VOOR TOT 2u NA TOEDIENING Hoe moet het dan wel?

7 Mechanismen die absorptie verstoren 2) Verandering van zuurtegraad in de maag door ranitidine (Zantac) & -protonpompinhibitoren (vb. omeprazole) Wijzigen de ph in de maag van 1-2 naar 5-6 Sommige geneesmiddelen hebben zuur milieu van de maag nodig om in oplossing te gaan. Bij ph 5-6 blijft een deel onopgelost. Neerslag kan niet geabsorbeerd worden Enkel relevant voor Sporanox (itraconazole) & Noxafil (posaconazole) suspensie posa + Coca Cola ph 1,2 posa alone ph 2,5 posa + omeprazole + Coca Cola ph 4 posa + omeprazole ph 4-6 KAN PPI of RANITIDINE GESTOPT WORDEN? ALTERNATIEVE FORMULERING MOGELIJK? INDIEN NIET: DIEN TOE MET COLA

8 Mechanismen die absorptie verstoren 3) Gastroprokinetica (metoclopramide (Primperan), alizapride (Litican)) opioiden - laxativa Normale maaglediging en transittijd Regio ph Verblijfsduur (h) Maag 1, Duodenum 4,9-6,4 3-4 Jejunum 4,4-6,4 3-4 Ileum 6,5-7,4 3-4 Colon 7,4 Tot 18 h Na orale inname bereikt het geneesmiddel de dundarm na min. Vertragende factoren: opioiden, loperamide,... tijd loopt op tot 3 à 4 uur potentieel toegenomen absorptie Dundarmmotiliteit neemt door gastroprokinetica, hyperthyroidie, diarree, potentieel afgenomen absorptie MILDE IMPACT - GEEN SPECIFIEKE AANBEVELINGEN IN ACHTERHOOFD HOUDEN ALS VERKLARING VOOR MOGELIJK GEWIJZIGD OF ONGEWENST EFFECT

9 Mechanismen die absorptie verstoren 4) Pompelmoessap Bevat furanocoumarines, die intestinaal CYP3A4 blokkeren Minder afbraak in de darm door CYP3A4, meer absorptie Hogere plasmaconcentraties, potentieel meer toxiciteit Relevant voor azoles, macroliden, digoxine, calciumantagonisten, cyclosporine, tacrolimus Sap uit concentraat is gevaarlijker dan de vrucht, 1 glas is al voldoende VERMIJD POMPELMOES(SAP) Dresser et al. Clin Pharmacol Ther (2000)

10 Mechanismen die absorptie verstoren Gastric banding Omega gastric bypass 5) Bariatrische chirurgie - Klein volume maagvocht - Gewijzigde ph - Verminderde transittijd in maag en darm Compleet gewijzigde absorptie! VERMIJD VASTE VORMEN KIES VOOR ALTERNATIEVE TOEDIENINGSROUTE INDIEN MOGELIJK VERMIJD TABL GROTER DAN AFMETING POTLOOD Sleeve gastrectomy RY gastric bypass

11 Wel of niet met de maaltijd? VUISTREGEL = NUCHTER Vergemakkelijkt de farmaceutische fase Vermijdt complexatie en neerslag Nuchter - definities varieren van minstens 2 uur voor tot ten vroegste 2 uur na de maaltijd PRAGMATISCH: minstens 1 uur voor tot ten vroegste 2u na de maaltijd WEL Indien door inname met maaltijd de absorptie verbetert Rivaroxaban (Xarelto) Posaconazole (Noxafil) Indien door inname met maaltijd de GI last wordt verminderd Betalactamantibiotica: vb. Cefuroximaxetil (Zinnat), amoxicilline (Clamoxyl), amoxiclav (Augmentin) Ijzerpreparaten Nitrofuranen (Urfadyn) Indien belangrijk voor het klinisch effect Orale antidiabetica (sulfonylurea): 15 tot vlak voor eten (vermijden hypoglycemie) Therapietrouw, indien geen negatieve impact door maaltijd

12 Geneesmiddelen met volledige absorptie (BB=100%) Snelle switch van IV PO Voordelen - Catheter sneller uit, mobielere patiënt, lager infectierisico - Goedkoper Paracetamol (Dafalgan) Levofloxacine (Tavanic) Moxifloxacine (Avelox) Omeprazole (Losec) Fluconazole (Diflucan) Clarithromycine (Biclar) Cotrimoxazole (Eusaprim, Bactrim) Metronidazole (Flagyl) Rifampicine (Rifampin) Levetiracetam (Keppra)

13 Algemeen: met een groot glas water, nooit pompelmoessap, opgelet met yoghurt en melk Raadpleeg arts, apotheker, bijsluiter, Geneesmiddel Bisfosfonaten (Fosamax, Alendronaat, ) Antibiotica Cefuroximaxetil (Zinnat ) uitz. Chinolones (Ciproxine, Tavanic, Avelox ) Floxapen Tetracyclines (Vibratab, Doxycycline, ) Nystatine suspensie (Nilstat ) Vfend Schildklierhormonen (L-thyroxine, Elthyrone, ) Calcium, magnesium (Calciumcarbonaat, Magnetop, ) Direct-werkende orale anticoagulantia (Eliquis, Lixiana, Xarelto, Pradaxa ) Ijzerpreparaten (Ferograd, Losferron, ) Nitraatpleisters (Minitran, Nitroderm, ) Prolopa Orale antidiabetica (Novonorm, Glucobay, ) Aandachtspunten bij toediening 30 voor het eten, 30 niet gaan liggen na inname Bij het eten, meestal voor vermijden van maagklachten belangrijk voor de opname dat het met voedsel wordt ingenomen niet met zuivelproducten of tweewaardige zouten 1u voor het eten niet met tweewaardige zouten, 30 niet gaan liggen na inname buiten de maaltijden 1u voor of 1-2u na het eten Interactie met ijzersupplementen en tweewaardige zouten, maar dosis wordt aangepast obv spiegel, dus altijd op dezelfde manier gebruiken cf. thuis Niet samen toedienen met fosfaathoudende preparaten (fosfaattabletten, ) -Nooit samen toedienen met LMWH (Clexane, Innohep, ) of VKA (Marcoumar ) -Pradaxa : bij het eten, capsule NIET openen (voor maagbescherming) -Xarelto 15mg en 20mg: bij de hoofdmaaltijd (voor goede werking!) Liefst 30 voor ontbijt, ev. met sinaasappelsap, bij maaglast wel bij het eten Minstens 8u/dag pleister verwijderen (gewenning voorkomen) 30 voor of 1u na het eten, tenzij bij opstart (maaglast), niet met sondevoeding 15 tot vlak voor de maaltijd Tweewaardige Versatis pleister zouten = zouten van calcium, magnesium, Minstens etc. LMWH: 12u/dag laag pleister moleculair verwijderen gewicht heparines, VKA: vitamine K antagonisten Deze voorbeelden zijn niet-limitatief!!! Nuchter: algemeen 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd