Coördinatie van zorg 0-12 jaar in de Noordoostpolder

Transcriptie

1 Coördinatie van zorg 0-12 jaar in de Noordoostpolder plan van aanpak juli Trudy Wilcke GGD Flevoland Anja Bosman Zorggroep Oude en Nieuwe Land

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Hoofdstuk 1: Begripsomschrijvingen 4 Hoofdstuk 2:Coördinatie van Zorg, verantwoordelijkheden en overlegstructuur 5 Hoofdstuk 3: Randvoorwaarden voor de uitvoering van Coördinatie van Zorg 7 Hoofdstuk 4: Plan van aanpak Zorgcoördinatie 0-12 jaar 8 Hoofdstuk 5: Subsidieaanvraag 10 Bijlage: Werkbeschrijving Zorgcoördinatie Plus Pagina 2 van 12

3 Inleiding De gemeente Noordoostpolder wil het jeugdbeleid verder optimaliseren en heeft daarom Zorggroep Oude en Nieuwe Land gevraagd om vanuit de hoofdfuncties Centrum Jeugd en Gezin, met een voorstel te komen om zorgcoördinatie vorm te geven binnen de Noordoostpolder, rekening houdend met bestaande zorgstructuren. Dit voorstel Coördinatie van Zorg in de Noordoostpolder, maart is inmiddels tot stand gekomen in nauwe samenwerking tussen en overgenomen door de gemeente. Bureau Jeugdzorg is tevens betrokken en heeft fiat gegeven om gedurende de pilot zijn medewerking hieraan te verlenen. De coördinatie van zorg in de Noordoostpolder is opgenomen in het ondernemingsplan Centrum Jeugd en Gezin Noordoostpolder. In dit plan van aanpak vindt u de verdere uitwerking van de implementatie van deze coördinatie van zorg. De nadruk ligt op de Zorgcoördinatie Plus en de procescoördinatie. De gemeente heeft de keuze gemaakt te starten met het vormgeven van de zorgcoördinatie voor de gezinnen met kinderen van 0-12 jaar. Aanleiding hiervoor is de evaluatie van de Zorgadviesteams en de start van de zorgteams 0-12 in Creil, Ens, Emmeloord en Marknesse. Verder start er ook een zorgadviesteam (bredere opzet) in Emmeloord. De doelgroep jaar heeft een andere stroom voor signalering en interventie. Ook de problematiek in deze doelgroep is op een ander speelveld als 0-12 jaar. Zowel de Jeugdgezondheidszorg van Zorggroep Oude Nieuwe Land als de Jeugdgezondheidszorg van GGD Flevoland hebben de intentie om de integrale JGZ 0-12 binnen de Zorgcoördinatie Plus neer te zetten. Dit betekent dat op basis van de zorgvraag van het kind/ gezin afgesproken wordt wie de Zorgcoördinatie Plus op zich neemt. Het voorstel is op 1 januari 2010 te starten met de Coördinatie van Zorg. Daaraan voorafgaand willen wij middels scholing, werkgroepen, structuren opzetten of herdefiniëren, voorzichtig starten met ervaring opdoen. Het project zal lopen tot 31 december 2010, met een evaluatie in november/ december Voorafgaand aan de implementatie van Coördinatie van Zorg binnen het Centrum van Jeugd en Gezin zal allereerst de notitie Coördinatie van Zorg in de Noordoostpolder formeel moeten worden vastgesteld en worden gecommuniceerd met alle betrokken organisaties. Criteria voor aanmelding om een kind of gezin in aanmerking te laten komen voor Zorgcoördinatie Plus : Gezinnen (minimaal een ouder/ verzorger met een kind tot 12 jaar); Ouders die de grip op de opvoedingssituatie kwijt zijn of dreigen kwijt te raken; Kinderen die in de ontwikkeling worden bedreigd; Problemen op 2 of meerdere leefterreinen; 2 of meer betrokken organisaties; Woonachtig in de gemeente Noordoostpolder; Gezinnen die gebaat zijn bij een integraal plan van hulp- en dienstverlening (de problematiek overstijgt het doel van het netwerk). Pagina 3 van 12

4 Hoofdstuk 1: Begripsomschrijvingen Om eenheid van taal te bewerkstelligen, zijn de begripsomschrijvingen van de notitie Coördinatie van Zorg in de Noordoostpolder ook in dit plan van aanpak meegenomen. Coördinatie van zorg: Het totale gebied van coördinatie rondom hulp aan kinderen en gezinnen, met daarbinnen zorgcoördinatie, zorgcoördinatie plus en procescoördinatie. Zorgcoördinatie: De jeugdgezondheidszorg heeft de wettelijke taak om zorgcoördinatie uit te voeren. Op individueel niveau is er sprake van zorgcoördinatie. Het aanleggen, bijhouden en overdragen van het, wettelijk verplichte, kinddossier speelt hierbij een essentiële rol. De jeugdgezondheidszorg moet de veilige ontwikkeling van kinderen blijven volgen en het kinddossier actueel houden. De zorg van andere organisaties kan immers op enig moment stoppen, waarna later met het kind of in het gezin opnieuw problemen kunnen ontstaan. Op het moment dat geïndiceerde jeugdzorg aan de orde is, en een kind bij Bureau Jeugdzorg in beeld is, ligt de wettelijke verantwoordelijkheid van de zorgcoördinatie bij Bureau Jeugdzorg. Zorgcoördinatie Plus Zorgcoördinatie Plus gaat over het actief coördineren van de afstemming en samenwerking tussen ouders / jeugdige en professionals in situaties waarbij één gezin, één plan, één team tot uitdrukking komt. De Zorgcoördinator Plus neemt verantwoordelijkheid voor het opstellen van een plan van aanpak, het afstemmen met betrokkenen, het leveren en evalueren van de zorg. Procescoördinatie: Wanneer er sprake is van complexe problematiek en meerdere hulpverleners worden ingezet, waarbij ook sprake is van stagnerende zorg kan procescoördinatie worden ingezet, welke de mogelijkheid heeft op doorzettingsmacht in de klimmende lijn. Procescoördinatie wordt uitgevoerd door de gemeente. Pagina 4 van 12

5 Hoofdstuk 2: Coördinatie van Zorg, verantwoordelijkheden en overlegstructuur a. Zorgcoördinatie door de jeugdverpleegkundige Bijhouden van het (digitaal) dossier: De JGZ heeft als wettelijke taak om zorgcoördinatie uit te voeren. Dit betekent in de praktijk dat zij een (digitaal) dossier moet aanleggen, bijhouden en het overdragen binnen de jeugdgezondheidszorg, bijvoorbeeld bij verhuizingen of als het kind naar de basisschool gaat. Zij moet de veilige ontwikkeling van het kind blijven volgen en het dossier actueel houden. Dit is ook de huidige gang van zaken. Bureau Jeugdzorg heeft de wettelijke verantwoordelijkheid van de zorgcoordinatie als er een indicatie aan ten grondslag ligt De jeugdgezondheidszorg heeft in de jeugdketen een aparte positie omdat zij het longitudinale dossier beheert en (van onder andere de Inspectie Gezondheidszorg) opdracht heeft elk kind in beeld te hebben en te blijven volgen, van 0 tot 19 (straks 23) jaar 1. De jeugdverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het bewaken van hun eigen grenzen van zorgcoördinatie en dragen, conform vastgestelde criteria, tijdig en tijdelijk de zorgcoördinatie over aan de Zorgcoördinator Plus als de problematiek te complex wordt. Actief deelnemen zorgteams: De jeugdverpleegkundigen nemen actief deel aan de zorgteams in de clusterdorpen Ens, Marknesse, Creil en Emmeloord, zowel voorschools als de zorgteams vanaf 4 jaar. Hierin speelt de zorgcoordinatie een grote rol. Iedere jeugdverpleegkundige weet wat er speelt met de kinderen onder haar hoede, en probeert zo snel, zo dichtbij, zo vroeg, zo kort en zo licht mogelijk de zorg rondom een kind of gezin in beeld te krijgen. Samen met de ouders wordt een plan gemaakt hoe de zorg te verminderen of weg te nemen. Dit alles in samenwerking met de Intern Begeleiders van school of peuterspeelzaal/ kinderdagverblijf, het schoolmaatschappelijk werk én de ouders. Basistakenpakket: De zorgcoordinatie door de jeugdverpleegkundigen valt onder het uniforme deel van het basistakenpakket van de JGZ. b. Zorgcoördinatie Plus Zorgcoördinatie Plus gaat over het actief coördineren van de afstemming en samenwerking tussen ouders/ jeugdige en professionals in situaties waarbij één gezin, één plan, één team tot uitdrukking komt. De Zorgcoördinator Plus neemt verantwoordelijkheid voor het opstellen, afstemmen, het leveren en evalueren van de zorg. Het is bedoeld voor gezinnen met complexere problematiek (zie ook criteria). De rol van zorgcoördinator Plus wordt ingevuld door de 3 werkvelden JGZ, AMW en BJZ. Afhankelijk van de casuïstiek, wordt de procescoördinator ingezet op het proces. Deze heeft doorzettingsmacht. Beiden zijn nieuwe rollen die geheel vorm gegeven moeten worden door de praktijk met verschillende kaders. Deze kaders zijn: Rol in de zorgadviesteams De zorgcoördinatoren plus bepalen met elkaar wie deelneemt aan welk zorgadviesteam. Voor het zorgadviesteam 0-12 in Emmeloord is het raadzaam dat de JGZ hierin vertegenwoordigd is. (geen) Rol in de zorgteams Voor de zorgteams geldt dat daaraan de jeugdverpleegkundigen deelnemen. Mochten er daar gezinnen in aanmerking komen voor extra coördinatie dan komen die via hen binnen bij het team Zorgcoördinatie Plus. De Zorgcoördinatoren Plus spelen dus geen rol in de zorgteams. Rol in het casuïstiekoverleg Huiselijk Geweld Een van zorgcoördinatoren plus neemt deel aan het casuïstiekoverleg van Huiselijk Geweld. Zij nemen dan de gezinnen die in aanmerking komen voor zorgcoördinatie plus mee. Rol in het Team Zorgcoördinatie Plus De zorgcoördinatoren plus hebben regulier een gezamenlijk overleg (b.v. eens per 2 weken). 1 Notitie GGD IJsselland: Zorgcoordinatie en procesmanagement, waar gaat het om? Mei. Pagina 5 van 12

6 Doel van dit overleg: o Nieuwe aanvragen behandelen en verdelen van nieuwe gezinnen tussen de zorgcoördinatoren plus; o stand van zaken gezinnen die extra zorg vragen (registratie in (digitaal) dossier JGZ); o op- en afschalen bespreken en regelen nazorg; o uitwisseling en toetsing aanpak Zorgcoördinatoren Plus. Verdeling verantwoordelijkheden: Bureau Jeugdzorg is verantwoordelijk voor de Zorgcoördinatie Plus als er sprake is van een jeugdzorgindicatie. AMW is verantwoordelijk voor de Zorgcoördinatie Plus als er geen sprake is van een jeugdzorgindicatie, maar als zij al bemoeienis heeft met het gezin of als het accent ligt op gezins- en omgevingsfactoren. De JGZ is verantwoordelijk voor alle zorgcoördinatie plus in alle andere gevallen. Met name als het accent ligt op de kindfactoren. De JGZ is daarnaast ook verantwoordelijk dat de stand van zaken van alle zorgkinderen in grote lijnen zijn weergegeven in het (digitale) dossier. Dit kan niet zonder de medewerking van Bureau Jeugdzorg, het AMW en overige ketenpartners. De procescoördinator vanuit de gemeente is verantwoordelijk voor het proces, dat een ieder zijn verantwoordelijkheid op zich neemt en er uitvoering aan geeft volgens afspraak. Indien nodig kan er doorzettingsmacht worden ingezet. Pagina 6 van 12

7 Hoofdstuk 3: Randvoorwaarden voor de uitvoering van Coördinatie van Zorg Signalering en netwerken Een gezin voor Zorgcoördinatie Plus kan op meerdere manieren worden aangemeld. 1. Via de zorgteams 0-4 en 4-12 jr. en Zorgadviesteam tot 12 jaar. o Zorgteam Ens o Zorgteam Marknesse o Zorgteam Creil o Zorgteam Emmeloord 2. Via casuïstiekoverleg Huiselijk Geweld 3. Via Vangnet en Advies 3. Via de medewerkers van de kernorganisaties: BJZ, AMW en JGZ (vanuit het Basistakenpakket). Deskundigheidsbevordering Voor het uitvoeren van de Zorgcoördinatie Plus is het noodzakelijk dat de medewerkers geschoold worden op de volgende onderdelen: Inhoud zorgcoordinatie en werkinstructie; Gespreksvoering m.b.t. gevoelige situaties; Netwerken en de rol van de zorgcoördinator; Juridische kennis; Casuïstiekbespreking. Het belang van teambuilding binnen het team Zorgcoördinatie Plus is essentieel, de scholing zou dan ook in gezamenlijkheid moeten plaatsvinden. Coaching De zorgcoördinatoren plus krijgen in gezamenlijkheid een coachingstraject aangeboden. Dit traject houdt in: Coaching van kernteamleden door deskundige (BJZ?) Van oktober tot aan juli 2010: 1.5 uur per 2 weken augustus 2010 december 2010: 2 uur per maand Om de implementatie van het project te structureren en coördineren zal een projectmedewerker ten minste voor 2 jaar een rol moeten gaan spelen (eerste jaar 0-12 jaar, met een mogelijke uitrol in het tweede jaar jaar). Deze projectmedewerker werkt nauw samen met de 4 kernpartners binnen de Coördinatie van Zorg: de gemeente, de GGD Flevoland, Zorggroep Oude en Nieuwe Land en Bureau Jeugdzorg. Taken en verantwoordelijkheden: Werkgroep instellen: tijdelijke werkgroep die voorstellen maakt/ inhoud vorm geeft van het traject zorgcoördinatie met daarin BJZ-GGD-ZONL en projectmedewerker PR + netwerken informeren Organisatie o Signaleren en netwerk, zorgteams en ZAT, o aansluiting op het casuïstiekoverleg Huiselijk Geweld, o verwijsindex, o bereikbaarheid, o randvoorwaarden / tijd / bureau etc., o werkwijze en werkinstructie medewerkers, o uitvoering plan van aanpak, o tussenevaluatie en eindevaluatie. Verantwoording o Registratie. o tussenevaluatie na half jaar. o eindevaluatie na 1 jaar. o verslaglegging. o financiële verantwoording. Pagina 7 van 12

8 Hoofdstuk 4: Plan van aanpak Zorgcoördinatie 0-12 jaar actie door wanneer status Aanstellen of benoemen Regie: gemeente Juli implementatie zorgcoördinatie taakomschrijving maken Werkgroep Instellen tijdelijke werkgroep die voorstellen maken / inhoud vormgeven van het traject zorgcoördinatie met daarin vertegenwoordiging BJZ-GGD-ZONL + projectmedewerker Aug Notitie en Convenant Vaststellen Notitie Coördinatie van Zorg en Convenant opstellen samenwerkingspartners Zorgcoördinatie / zorgteams en zorgadviesteam, in relatie tot CJG PR + netwerken informeren brief van gemeente aan participanten over zorgcoördinatie aanmelding, bereikbaarheid, criteria bijwonen netwerken en uitleg geven zorgcoördinatie materiaal ontwikkelen / folder ketenpartners, wat is zorgcoördinatie binnen NOP + visitekaartje voor ketenpartners en cliënten kennismaken Zorgcoördinatie Plus team + ketenpartners Personeel werving en selectie Gemeente Gemeente + projectmedewerker JGZ / AMW Gemeente + projectmedewerker Regie: gemeente Uitvoering: projectmedewerker Management GGD/ZONL/BJZ November Sept. Sept-nov Sept. Aug - septokt. Juni juli deskundigheidsbevordering in samenhang AMW / BJZ / JGZ coachen Overlegstructuren eenduidige overlegstructuren zorgteams ( Creil, Ens, Marknesse en Emmeloord) eenduidig overlegstructuur Zorgadviesteam (Emmeloord) en de rol van de zorgcoördinator plus hierin Organisatie signaleren en netwerk, zorgteams en ZAT aansluiting op het casuïstiek overleg Huiselijk Geweld en Vangnet en Advies verwijsindex bereikbaarheid randvoorwaarden/ tijd/ bureau etc. Regie: gemeente Inhoud: organisaties BJZ/ZONL/GGD Gemeente in gezamenlijkheid met GGD / ZONL / BJZ Sept- nov. Hele jaar Oktober Aug. nov Pagina 8 van 12

9 ontwikkelen werkwijze en werkinstructie medewerkers gegevens bij aanvraag; informatie verzamelen: in kaart brengen problematiek besprekingen voeren + ouders organisatie ronde tafel gesprekken + plan van aanpak terugrapportage naar verwijzer op- en afschaling zorg informatie aanleveren JGZ voor vullen Digitaal Dossier JGZ uitvoering plan van aanpak tussen evaluatie en eindevaluatie samenwerking binnen kernteam: overlegstructuur kernteam samenwerking afstemming JGZ onderling Verantwoording registratie tussenevaluatie na half jaar eindevaluatie na 1 jaar verslaglegging financiële verantwoording Werkgroep + gemeente Regie: gemeente Regie: gemeente procescoördinator GGD ZONL in gezamenlijkheid met GGD / ZONL / BJZ Regie: gemeente Aug. nov Juni dec Mrt dec continu continu Lopende het project Pagina 9 van 12

10 Hoofdstuk 5:Subsidieaanvraag JGZ en AMW van ZONL voor zorgcoördinatie plus voor 0 tot 12 jaar Uitgangspunten: 1. Aantal kinderen/ gezinnen in aanmerking voor Zorgcoördinatie Plus : Uitgaande van de volgende gegevens 2 komen we tot de volgende rekensom: Meervoudige problematiek: 293 kinderen waarvan de helft voor zorgcoördinatie Plus in aanmerking komt = 147 kinderen Urgente problematiek: 123 kinderen alle kinderen voor zorgcoördinatie Plus Totaal uitgangspunt van 270 kinderen die voor zorgcoördinatie Plus in aanmerking komen 2. Verdeling over BJZ/ AMW/ JGZ Wij hebben de volgende verdeling gemaakt, gebaseerd op ervaringen in Apeldoorn e.o., dit is een aanname en zal volledig geregistreerd moeten worden. BJZ heeft 160 aanmeldingen op jaarbasis, kinderen met een indicatie. (registratie BJZ) BJZ 160 AMW 60 JGZ (0-12) Urenverdeling op jaarbasis Vooral het eerste jaar (-2010) binnen de projecttijd zal ruim ingestoken moeten worden op ontwikkeling, een gezicht krijgen binnen de netwerken, vaardig worden en ervaringen opdoen. Hiervoor nemen we als uitgangspunt 4,6 uur per week, uitgaande van 52 weken. Dit om de continuïteit van de zorgcoördinatie plus vorm te kunnen geven. Daarnaast zijn er ervaringen in andere projecten zorgcoördinatie die dit tevens als uitgangspunt hebben genomen. Het is tevens een globale aanname. De registratie zal na afloop duidelijkheid geven hoeveel er daadwerkelijk qua tijd is geïnvesteerd. Voor de JGZ van 0 tot 12 jaar wordt geen strikte leeftijdgrens van 4 jaar gehanteerd, dit i.v.m. meerdere oudere of jongere broertjes/ zusjes in het gezin. Er komen 2 zorgcoördinatoren plus JGZ, 1 van de GGD en 1 van ZONL. Zij nemen voor elkaar waar. Het AMW neemt deel met 2 zorgcoördinatoren plus, zij kunnen elkaar vervangen. De begroting is opgemaakt in twee delen: 1. Enerzijds de opstartperiode september-december met werkgroepen, het organiseren van de eerste rondetafel gesprekken, materialen ontwikkelen. Dit is exclusief de deskundigheidsbevordering. 2. Anderzijds de officiële startdatum vanaf 1 januari 2010, waarbij de Zorgcoördinatie Plus volgens plan moet verlopen gedurende een project van een jaar. 2 : Het is ons een zorg, notitie zorgstructuur, versie mei Pagina 10 van 12

11 ZORGCOÖRDINATIE plus (zorgniveau 4) januari Werkbeschrijving zorgcoördinatoren Wie Verpleegkundige JGZ (GGD) Ellen ter Meer Anneke Keizer Verpleegkundige JGZ (Zorggroep) Anneke Spin Carlien Jansen Maatschappelijk werker (Zorggroep) Birgitte ter Haar Ieme Rein van der Velde Wat Doel Wanneer Waar Frequentie CJG Melding regulier Melding in noodgevallen Voorwaarden reguliere melding via Medewerker BJZ (toegang) Marieke Jongman Meervoudige problematiek = problemen op 2 leefgebieden of meer één kind, één gezin, één plan De zorgcoördinatoren plus hebben 2-wekelijks casusoverleg. In het casusoverleg wordt het kind/gezin toegewezen aan een zorgcoördinator plus CJG, Kometenlaan 1, 8303 CN Emmeloord op huisbezoek Op maat Werkt vanuit het Centrum voor Jeugd en Gezin Basisonderwijs via Zorgteam (0-12 jaar) VO/MBO via Zorgadviesteam (ZAT)(12 23 jaar) Via Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL) Via Back on Track (BOT) Via casusoverleg huiselijk geweld Via tijdelijk huisverbod Via Zoetzuur Via Vangnet&Advies Rechtstreeks door signaleerder bij CJG BO Zorgteam (tot 13 jaar) VO/MBO ZAT van (13 23 jaar) PCL BOT Casusoverleg huiselijk Aanmeldingsformulier Zorgteam is compleet Toestemmingsformulier ouders Aanlevering inventarisatie/analyse JGZ Aanmeldingsformulier ZAT is compleet Toestemmingsformulier ouders Aanlevering inventarisatie/analyse JGZ Toestemmingsformulier ouders Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Mondelinge afstemming met jongere en/of ouders Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Meldingsfomulier ouders Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Pagina 11 van 12

12 Voorwaarden reguliere melding via Voorwaarden melding in noodgevallen Hoe wordt de melding opgepakt Handelingsplan Taken zorgcoördinator plus Taken instelling/ signaleerder Terugkoppeling ZORGCOÖRDINATIE plus (zorgniveau 4) januari Werkbeschrijving zorgcoördinatoren geweld Tijdelijk Meldingsformulier ouders huisverbod Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Zoetzuur Bemoeizorg Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Vangnet& Bemoeizorg Advies Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Rechtstreeks Overleg zorgcoördinatie plus CJG Toestemmingsformulier ouders, indien mogelijk Aanmeldingsformulier zorgcoördinatie plus Uitwerking bolletjesschema met de aangeleverde informatie door de toegewezen zorgcoördinator plus samen met ouders De zorgcoördinator plus gaat met ouders aan de slag om, op basis van het bolletjesschema, een handelingsplan vorm te geven, waarin de zorg rondom het gezin is geregeld heeft de zorgcoördinatie heeft de verantwoordelijkheid dat de juiste informatie in het kinddossier wordt opgenomen (m.i.v Digitaal Dossier JGZ) is de spilfunctie t.b.v. gegevensverzameling levert ontbrekende gegevens aan van instellingen inzake het betreffende kind die worden geraadpleegd om een totaalbeeld te krijgen zorgt voor heldere afspraken m.b.t. het vervolgtraject bewaakt het vervolgtraject is verantwoordelijk voor de uitvoering van de gemaakte afspraken neemt indien gewenst contact op met medisch circuit zoekt indien nodig contact met de voorzitter van de PCL nodigt leerlingen/ouders uit voor een gesprek/onderzoek begeleidt verwijzing naar andere zorgaanbieders organiseert indien nodig een eigen kracht conferentie Afhankelijk van de doelgroep: Doelgroep: 0 12 jaar roept indien nodig een zorgadviesteam bij elkaar Doelgroep: jaar schoolgaand zorgcoördinator plus schuift aan bij ZAT VO/MBO Doelgroep: jaar niet schoolgaand zorgcoördinator plus roept indien nodig een zorgadviesteam(bot) bij elkaar is de schakel naar eigen instelling Ouders Aanmelder (degene die het kind/de jongere heeft aangemeld b.v. de intern begeleider van de peuterspeelzaal/ basisonderwijs. Voorjaar 2010 in projectgroep CJG Evaluatie Resultaat Handelingsplan opgesteld zorgcoördinator plus bewaakt het proces Meer disciplines nodig zorgcoördinator plus organiseert ZAT om handelingsplan op te stellen Uitvoering handelingsplan stokt Handelingsplan afgerond zorgcoördinator plus schakelt procescoördinator in zorgcoördinator plus sluit het dossier Pagina 12 van 12