Het gebruik van matrixmethoden in de farmacotherapie

Transcriptie

1 Het gebruik van matrixmethoden in de farmacotherapie Nr (34) Pagina Thema-artikel Bij de uiteindelijke beslissing voor een bepaald farmacotherapiebeleid spelen naast rationele overwegingen zoals werkzaamheid en veiligheid, ook andere, minder rationele factoren zoals bepaalde gewoonten of gevoelens, intuïtie en (persoonlijke) financiële criteria een rol in het keuzeproces.1 Daarnaast kunnen bepaalde wensen of omstandigheden van een patiënt de doorslag geven bij de keuze van een therapie. Al deze factoren vormen een belangrijke verklaring voor de opmerkelijke verschillen die bestaan tussen algemene beoordelingen en individuele beslissingen in de farmacotherapie. Daarnaast worden deze verschillen verklaard door het verschil tussen 'evidence based medicine' en 'experience based medicine' (Gebu 1999; 33: 71-77). Algemene beoordelingen ten behoeve van farmacotherapiebeleid worden door verschillende instanties vastgesteld. Internationaal geeft de Cochrane-bibliotheek via systematische literatuuroverzichten en meta-analysen de 'evidentie' van bepaalde behandelingen weer. In Nederland dragen onder meer de NHG-Standaarden, de CBO-consensusteksten, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Geneesmiddelenbulletin bij aan het formuleren van richtlijnen voor rationele farmacotherapie. Veelal zijn de uitgangspunten hiervoor de behandeling van een bepaald ziektebeeld en de keuze tussen verschillende groepen therapeutische middelen. De richtlijnen worden, na uitgebreide 'peer review', meestal vastgesteld op basis van consensus. Met de in Nederland ontwikkelde methoden, het 'System of Objectified Judgement Analysis' (SOJA)2 3 en 'InforMatrix'4, beoogt men eveneens algemene beoordelingen rondom een farmacotherapiebeleid te verkrijgen en 'het routinematig beslissen' in de praktijk te ondersteunen of te vergemakkelijken. Deze methoden verheugen zich enerzijds in een toenemende belangstelling en toepassing zoals bij de landelijke richtlijnontwikkeling door het CBO,4-6 maar zijn anderzijds onderwerp van hevige controversen en discussies.7-14 Voorts worden matrixmethoden gebruikt in het farmacotherapieonderwijs aan medische studenten.15 In dit artikel wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan matrixmethoden in het algemeen en aan de SOJA-methode en de InforMatrix-methode in het bijzonder, de toepassing ervan in de praktijk en de voor- en nadelen van deze matrixmethoden. Matrixmethoden SOJA en InforMatrix zijn gebaseerd op besliskundige modellen die al vele jaren worden toegepast in onder meer de economie en de bedrijfskunde, in bestuurlijke kringen, evenals bij defensie. Er zijn nog andere, soortgelijke methoden in de farmacotherapeutische literatuur beschreven, zoals de 'Multi Attribute Utility Technique' (MAUT)-methode en 'Full Criteria Analysis Method' (FCAM).5 16 De toepassing van SOJA of InforMatrix heeft als doel, op grond van vooraf benoemde keuzecriteria die worden geacht relevant en rationeel te zijn, een relatieve voorkeur te bepalen bij een farmacotherapeutisch onderwerp. Enerzijds wordt hiermee getracht emotionele overwegingen en/of verborgen belangen te elimineren, anderzijds beogen deze methoden de aandacht te verleggen van de eigen voorkeuren naar de gemeenschappelijke uitgangspunten en overwegingen. Met keuzecriteria als uitgangspunt wordt getracht te bereiken dat de therapeutische waarde van middelen op een meer consequente en reproduceerbare wijze wordt beoordeeld. 1/9

2 Bij de SOJA-methode ligt het accent op de producteigenschappen van farmacotherapeutische groepen, met een nadruk op wetenschappelijke publicaties en evidence based medicine. Bij de InforMatrix-methode ligt het accent op een oriëntatie en plaatsbepaling van farmacotherapeutische alternatieven bezien vanuit een medisch probleem, waarbij een combinatie van literatuurgegevens en praktijkinzichten een rol spelen. Bij de afweging en beoordeling van keuzecriteria is de matrixtechniek een hulpmiddel. Allereerst wordt het belang van afzonderlijke keuzecriteria bepaald en daarmee hoe zwaar een criterium meeweegt in het eindresultaat (de weegfactor). Deze weegfactoren worden hierbij gerelateerd aan het therapeutische onderwerp, aangezien het belang van een bepaald criterium per aandoening sterk kan verschillen. Zo zal bijvoorbeeld de toxiciteit bij overdosering zwaarder wegen bij antidepressiva dan bij laxantia. Vervolgens worden de eigenschappen van de verschillende middelen per afzonderlijk criterium bepaald (score). Het eindresultaat wordt berekend door de scores per criterium te vermenigvuldigen met de desbetreffende weegfactoren en de producten hiervan vervolgens bij elkaar op te tellen. De keuzecriteria en de weegfactoren zijn van groot belang voor de bepaling van het eindresultaat en daarmee de interpretatie van de matrixmethoden. SOJA Bij SOJA wordt een aantal specialisten uitgenodigd om in een panel de keuzecriteria vast te stellen. Deze specialisten zijn specifiek deskundig op een bepaald gebied van de farmacotherapie en hebben hierover in het verleden regelmatig gepubliceerd. Bij het vaststellen van de keuzecriteria maken zij deels gebruik van vaste criteria, zoals effectiviteit, bijwerkingen, doseringsfrequentie, interacties, prijs en documentatie, en deels van een aantal wisselende criteria die specifiek samenhangen met het onderwerp. Het vaststellen van de weegfactoren en scores door het panel gebeurt onafhankelijk van de farmaceutische industrie, maar de belanghebbende firma's worden wel in staat gesteld om inhoudelijk op de conceptartikelen te reageren. Nadat de keuzecriteria en weegfactoren door het panel zijn opgesteld, worden deze voor commentaar naar de diverse firma's toegestuurd. Daarbij wordt gevraagd om eventueel aanwezige literatuur, vooral dubbelblinde vergelijkende onderzoeken, met betrekking tot de voorgestelde keuzecriteria, mee te zenden. Tevens wordt een zoekactie in Medline verricht om zoveel mogelijk literatuur over de desbetreffende groep geneesmiddelen te verzamelen en worden de referenties van recente overzichtsartikelen opgevraagd. Aangezien een zoekactie in Medline niet alle beschikbare literatuur oplevert en de betrokken industrieën soms niet alles opsturen, zijn beide manieren om literatuur te verzamelen nodig. Voor een bepaalde groep geneesmiddelen wordt vervolgens aan de afzonderlijke keuzecriteria een weegfactor toegekend. Bij SOJA wordt bij de weegfactoren uitgegaan van een verdeling van in totaal punten, die maximaal over de weegfactoren kunnen worden verdeeld (zie tab. 1). De score per criterium wordt vervolgens uitgedrukt in percentages. Voor een individueel middel uit een bepaalde groep wordt de score per criterium (= utiliteit) bepaald door het toegekende percentage te vermenigvuldigen met de weegfactor. Voor de eindscore van een middel worden de scores op alle criteria opgeteld. Nadat alle literatuur is verzameld en beoordeeld, wordt een (pré)conceptartikel geschreven. Nadat dit een aantal keren door alle panelleden van commentaar is voorzien, komt een conceptartikel tot stand dat naar de betrokken farmaceutische industrieën wordt gestuurd voor commentaar op inhoudelijke juistheid en voor eventuele aanvullende literatuur. Het opstellen van een SOJA-score is een tijdrovende zaak. Gemiddeld duurt het opstellen van een dergelijke score 1-1,5 jaar. Bij SOJA wordt de rapportage uitgevoerd in de vorm van een wetenschappelijke publicatie.4 In tabel 1 is een voorbeeld van een SOJA-beoordeling uitgewerkt voor antidepressiva.17 De keuzecriteria en de weegfactoren voor antidepressiva zijn weergegeven en voor drie middelen gespecificeerd (het middel met de laagste en de hoogste score en een middel dat daartussen scoorde). Tab. 1 Keuzecriteria en weegfactoren van antidepressiva bij SOJA en individuele scores van imipramine, mianserine en paroxetine Criterium Weeg-factor Imipra-mine Mian-serine Paro-xetine 2/9

3 Aantal geregistreerde indicaties Variabiliteit farmacokinetiek Interacties Doseringsfrequentie Werkzaamheid Mate van maximaal antidepressief effect Algemene verdraagbaarheid Ernstige bijwerkingen Toxiciteit bij overdosering Kostprijs Farmaco-economische onderzoeken Aantal dubbelblinde vergelijkende onderzoeken Aantal patiënten dat in deze onderzoeken is opgenomen Aantal jaren dat een middel in de handel is 18 Aantal patiëntdagen ervaring met een middel Totaal Bijwerkingen: Prijs: Documentatie InforMatrix Bij InforMatrix zijn in een aantal bijeenkomsten in groepen met wisselende deelnemers, allereerst de meest frequent naar voren gekomen hoofdcriteria ofwel containerbegrippen, en de daarbij behorende subcriteria of onderbegrippen vastgesteld (zie tab. 2). Deze indeling fungeert als leidraad bij InforMatrix-bijeenkomsten. Tab. 2: Keuzecriteria InforMatrix: hoofd- en subcriteria Hoofdcriteria/ Containerbegrippen Subcriteria/ Onderbegrippen Effectiviteit 3/9

4 Verwezenlijking van positieve Klachtenvermindering, symptoombestrijding, functieverbeteringen, wegnemen oorzaak, 'kwaliteit uitkomsten en behandeldoelen van leven', risicoreductie morbiditeit, risicoreductie mortaliteit, voorkomen recidieven, therapieresistentie Veiligheid Optreden van gevaarlijke Schade aan vitale functies/organen, chronische verstoring fysiologische processen, teratogeniteit, bijwerkingen en het vermijden van marge therapeutische breedte, toxiciteit bij overdosering, ernstige complicatie als gevolg van een mogelijke negatieve uitkomsten interactie, ernstige complicatie ten gevolge van een contra-indicatie, risico van ongevallen (beïnvloeding rijvaardigheid, valaccidenten), beschikbaarheid postmarketing gegevens over gebruik bij grote groepen en postmarketing gegevens over langdurig gebruik Tolerantie Verstoring van het zorgproces Hinderlijke maar overkomelijke bijwerkingen, uitvalspercentage t.g.v. niet-getolereerde bijwerkingen vanwege minder gevaarlijke, maar voor de patiënt hinderlijke neveneffecten Gebruiksgemak Gemak voor de patiënt Doseringsfrequentie, toedieningsvorm, innamegemak, therapieduur, verpakking, begrijpelijke instructies voor de patiënt, noodzaak van controles, combinatie met voeding en alcohol Toepasbaarheid Behandelruimte en het gemak Breedte aangrenzend indicatiegebied, frequentie contra-indicaties, gebruik bij zwangerschap, voor de zorgverlener gebruik bij lactatie, frequentie interacties, ontwikkeling geneesmiddelenresistentie, beschikbare toedieningsvormen, noodzakelijke bewaking d.m.v. labmetingen, eenvoudig te starten, eenvoudig te stoppen (afhankelijkheid, onttrekkingsverschijnselen e.d.), gemakkelijk te 'vervangen', doseringsaanpassingen op grond van leeftijd, doseringsaanpassingen op grond van lever- en nierfunctie. Kosten Directe (totale) behandelkosten Kosten geneesmiddelen, vermijdbare kosten totale behandeling Het berekenen van het eindresultaat van InforMatrix verschilt enigszins van dat bij SOJA. Bij InforMatrix worden anoniem door elke deelnemer in totaal 30 punten toegekend aan de weegfactoren van de zes hoofdcriteria (in plaats van punten bij SOJA). Hiervan wordt een gemiddelde berekend. Vervolgens wordt door elke deelnemer, eveneens anoniem, aan elk hoofdcriterium een cijfer gegeven op een schaal van 0 tot 10. Ook hiervan wordt weer een gemiddelde berekend. Per criterium wordt het product van de gemiddelde weegfactor en de gemiddelde score (= utiliteit) berekend en vervolgens worden de eindscores opgeteld. Maximaal zijn er dus 300 punten te behalen. Tot op heden zijn er geen wetenschappelijke publicaties verschenen waarin de resultaten van het gebruik van InforMatrix worden geïllustreerd. Wel is er een artikel in voorbereiding, waarin onder meer de resultaten van gemiddeld 35 sessies over antidepressiva in Nederland worden weergegeven (zie tab. 3): het middel met de laagste en de hoogste score en een middel dat daartussen scoorde.18 Het aantal sessies van de in de tabel genoemde middelen verschilt nogal: 28 voor amitriptyline, 7 voor citalopram en 6 voor sertraline. Dit kan aanleiding geven tot vertekening van de uitkomsten. Tab. 3 Hoofdcriteria en weegfactoren bij InforMatrix van antidepressiva en individuele scores van drie middelen. Hoofdcriterium Weegfactor Amitriptyline Citalopram Sertraline Effectiviteit 7,2,2 45,8,2 Veiligheid 6,3 26,0 38,1 44,5 4/9

5 Tolerantie 5,5 24,9 32,4 38,5 Gebruiksgemak 4,1 21,4 27,7 29,0 Toepasbaarheid 4,1 21,9,6 27,9 Kosten 2,6 20,5 13,7 15,0 Totaal 29,8 164,9 183,3 205,1 In totaal kunnen 30 punten aan de weegfactoren van de hoofdcriteria worden toegekend (in tabel 3 is dit niet afgerond op 30). De (gemiddelde) weegfactor die is toegekend aan het hoofdcriterium 'Effectiviteit' bedraagt 7,2. De maximale score die een middel op dit hoofdcriterium kan behalen is dan: 7,2 x 10 = 72 punten. De rapportages van InforMatrix komen tot stand via panelsessies, die in samenwerking met het Centraal Begeleidings Orgaan Intercollegiale Toetsing (CBO) worden georganiseerd. Op basis van een beschrijving van de keuzecriteria door een deskundig panel wordt vervolgens de relevante informatie uit de literatuur teruggekoppeld en in een tweede panelsessie beoordeeld en getoetst op bruikbaarheid in de praktijk. De rapportage inclusief literatuurverwijzingen wordt vervolgens uitgegeven als werkboekje ter ondersteuning van het FT(T)O en/of een nascholingsbijeenkomst. De panelscore wordt hierbij niet geopenbaard en wordt minder relevant geacht voor gebruik in de praktijk. Gebruik van SOJA en InforMatrix in de praktijk Naast de hierboven beschreven rapportages, bestaat de mogelijkheid om individueel met behulp van diskettes interactief met de methoden te werken of tijdens workshops te oefenen. Toepassing in groepsverband tijdens het FT(T)O moet bij voorkeur onder deskundige leiding plaatsvinden. Bij SOJA kan men alleen de weegfactoren zelf toekennen. Bij InforMatrix gaat men uit van een blanco matrix12 en kan men zowel de weegfactoren als de score per criterium per middel zelf bepalen. Ook de keuze van de middelen die men wenst te vergelijken wordt hierbij vrijgelaten. Door gebruik te maken van dergelijke interactieve methoden kan men nieuwe ontwikkelingen in de farmacotherapie of nieuwe geneesmiddelen beoordelen. De toepassing van beide methoden via het internet is in voorbereiding. Voor- en nadelen van matrixmethoden In besluitvormingsprocessen verwarren zorgverleners nogal eens informatie, ervaringen en conclusies, wat leidt tot een veelheid aan uitkomsten. Matrixmethoden kunnen worden beschouwd als hulpmiddelen om een veelomvattende, multidisciplinaire probleemstelling in subproblemen onder te verdelen en meer gelijkgericht te bespreken. Toepassing binnen het FT(T)O. Door gebruik te maken van een individuele interactieve diskette kunnen de deelnemers aan het FT(T)O zich voorbereiden op de bijeenkomst en zich alvast een idee vormen van de te hanteren keuzecriteria. De InforMatrix-diskette gaat vergezeld van een werkboekje. Tijdens het overleg kunnen alle deelnemers hun eigen weging aan de criteria geven en discussiëren over het belang van de gehanteerde keuzecriteria. Bij de InforMatrix-methode kunnen de deelnemers ook alle behandelingsopties zelf beoordelen. Daarnaast bieden beide methoden de mogelijkheid om te 'spelen' met de keuzecriteria door bijvoorbeeld één van de artsen als productmanager van een bepaald geneesmiddel (dat slecht scoort in de methode) op te laten treden en hem of haar te vragen om een 'marketingplan' voor dit geneesmiddel op te stellen. Door deze 'gemanipuleerde' score (waarbij slechts een of twee keuzecriteria worden gewogen) kan inzicht worden verkregen in de marketing-methoden van de farmaceutische 5/9

6 industrie. Door het gebruik van expliciete keuzecriteria wordt de invloed van andere, mogelijk minder rationele criteria beperkt. Bij het gebruik van de beide matrixmethoden in het FT(T)O of in een geneesmiddelen/formulariumcommissie, kan iedereen bij het beslissingstraject worden betrokken door een eigen persoonlijke score in te vullen. De toepassing van matrixmethoden op een FT(T)O-bijeenkomst veronderstelt specifieke farmacologische en farmacotherapeutische deskundigheid van de gebruikers. Toch kan men zich afvragen, zelfs indien deze deskundigheid aanwezig is, wat de waarde van de uitkomst is. Toepassing gedurende een avond staat in geen verhouding tot de 1-1,5 jaar die bijvoorbeeld een SOJA-publicatie over een bepaalde geneesmiddelengroep vergt. De waarde voor de deelnemers is vooral dat zij inzicht krijgen in de complexiteit van het keuzeproces binnen de farmacotherapie, waarbij de betekenis van het eindresultaat van ondergeschikt belang is. Bij SOJA-publicaties is de beoordeling van de eigenschappen, de bepaling van de keuzecriteria en de weegfactoren uitgevoerd door de auteurs. Bij de toepassing van SOJA door middel van diskettes heeft de individuele gebruiker alleen invloed op het aantal toe te kennen punten aan de keuzecriteria en niet op de waarde van de weegfactoren. Bij de InforMatrix-methode bestaat de mogelijkheid de afzonderlijke middelen te beoordelen en te scoren. Dit kost evenwel meer tijd, omdat een grotere eigen inbreng is vereist. Bovendien is het oordeel meer afhankelijk van de aanwezige kennis en inzichten van de deelnemers. Subjectiviteit De wetenschappelijke publicaties over de toepassing van SOJA-methoden zijn gebaseerd op de mening van de auteurs. De resultaten van de toepassing van de InforMatrix-methode zijn gebaseerd op de mening van de deelnemers. Ondanks deze subjectiviteit, kan met deze methoden wel worden geëxpliciteerd welke overwegingen aan een bepaalde keuze ten grondslag liggen. Deze overwegingen worden voorts getoetst aan de literatuur. De factor intersubjectiviteit, overeenstemming van subjectieve oordelen binnen een groep, wordt hiermee eveneens geëxpliciteerd. Het is niet duidelijk wie de samenstelling van de panels bepaalt en welke eisen worden gesteld aan de deskundigheid van de leden. Dit draagt bij aan het subjectieve karakter van het eindoordeel. Hierin onderscheiden beide methoden zich overigens niet van andere richtlijnen of consensusteksten. Het subjectieve karakter van de uitkomsten kan worden geïllustreerd met de resultaten van twee InforMatrix-sessies over antidepressiva die in Zweden zijn gedaan (tab. 4).18 Daarbij kwam, in tegenstelling tot de sessies in Nederland (zie tabel 3), citalopram als het middel met de hoogste score naar voren. Het verschil wordt verklaard door het toekennen van andere cijfers aan de weegfactoren en de hoofdcriteria. Tab. 4 Hoofdcriteria en weegfactoren bij InforMatrix van antidepressiva en individuele scores van twee middelen Hoofdcriterium Weegfactor Citalopram Sertraline Effectiviteit 8,2 55,8 54,1 Veiligheid 5,8 42,9 41,8 Tolerantie 5,6 37,0 35,8 Gebruiksgemak 3,6 28,1 28,1 Toepasbaarheid 3,4 19,7 18,4 Kosten 3,2 16,0 14,7 Totaal 29,8 199,4 192,9 Interpretatie van de uitkomsten De uiteindelijke verschillen tussen beoordelingen van diverse geneesmiddelen uit één groep zijn rekenkundige verschillen. Aangezien er geen theoretisch mathematisch model ten grondslag ligt aan SOJA en InforMatrix, kunnen deze verschillen niet statistisch worden getoetst en er kan geen betrouwbaarheidsinterval worden gedefinieerd. 6/9

7 Om de betekenis van kleine veranderingen op uitkomsten te onderzoeken, gebruikt men in de besliskunde sensitiviteitsanalysen. Dit betekent in het geval van matrixmethoden dat men de score van een keuzecriterium of de waarde van een weegfactor zou kunnen variëren om veranderingen in uitkomsten te onderzoeken. Aangezien er echter geen theoretisch model is waaraan kan worden gerefereerd en daarmee de mogelijkheid tot toetsing ontbreekt, is de betekenis van sensitiviteitsanalysen uitermate beperkt. Voorts is niet duidelijk welke rekenkundige verschillen als klinisch relevant dienen te worden beschouwd. SOJA en InforMatrix maken gebruik van kwalitatieve schalen om de waarden in te delen: nominale schalen bij SOJA en ordinale schalen voor InforMatrix. De uiteindelijke score wordt bepaald door de afzonderlijke scores op de keuzecriteria op te tellen. Hiermee wordt gesuggereerd dat verschillen tussen bijvoorbeeld 0 en even groot zijn als tussen 2 en 300, maar het is niet aannemelijk gemaakt dat men de scores van de matrixmethoden op een dergelijke wijze mag interpreteren. Bij het toekennen van scores aan de weegfactoren, kan de beoordelaar zich meestal niet baseren op een meetschaal. Een meetschaal die bijvoorbeeld prijzen indeelt op basis van tientallen guldens met daaraan gekoppeld een evenredige stijging van de weegfactor, is niet voorhanden. Een dergelijke meetschaal zou de objectiviteit van de resultaten ten goede komen. Alle matrixmethoden gaan uit van een 'compensatoir principe': als er aanwijzingen zijn dat een bepaald geneesmiddel aanzienlijk beter is maar hiervoor nog weinig bewijsmateriaal is, hangt het sterk van het gewicht van het criterium 'documentatie' af of deze voldoende compenseert voor de onzekerheid in het criterium 'werkzaamheid'. Nieuwe middelen zullen zodoende veelal geen hoge score realiseren. Deze middelen zullen aantoonbare voordelen moeten hebben, wil men het nadeel van de geringere documentatie accepteren. Het ontbreken van gegevens op harde eindpunten kan worden gecompenseerd door bijvoorbeeld gegevens van surrogaatparameters. Ook kan bij een nieuw middel het ontbreken van gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek worden gecompenseerd door bijvoorbeeld een lage kostprijs en meerdere geregistreerde indicaties. Dit compensatoire principe is echter zeker niet altijd acceptabel. Theoretisch bestaat de mogelijkheid om het nadelige effect hiervan tegen te gaan door voor elk criterium drempelwaarden te bepalen, maar dat wordt in de praktijk niet toegepast. Bij het beoordelen van een geneesmiddel behoort het belangrijkste criterium de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen te zijn. Andere criteria, zoals gebruiksgemak, zijn daaraan ondergeschikt. Indien tussen middelen uit één therapeutische klasse slechts kleine verschillen bestaan, geven deze de doorslag bij de uiteindelijke keuze. Documentatie De zoekacties in de literatuur beperken zich bij SOJA tot het raadplegen van Medline en de farmaceutische industrie. Hiermee bestaat het risico van introductie van 'publicatie-bias' (Gebu 1999; 33: 72) en onvolledigheid doordat andere belangrijke documentatiebronnen, zoals Embase en de Cochrane-bibliotheek niet worden geraadpleegd. Voorts bestaat het risico dat, vanwege het tijdrovende karakter van het opstellen van de SOJA-score, deze bij publicatie reeds gedateerd kan zijn. Tijdsafhankelijkheid Elke score is uiteraard tijdsafhankelijk. De prijzen van geneesmiddelen kunnen maandelijks veranderen. Daarnaast is er een aanzienlijke stroom van nieuwe publicaties die invloed kunnen hebben op de resultaten van beide methoden. Binnenkort wordt een internetsite geopend, waar de gebruikers van de SOJA-methode de bijgewerkte tekstbestanden kunnen ophalen. Men kiest bij SOJA voor een bepaalde groep geneesmiddelen eerst de criteria en de weegfactoren, die vervolgens gedurende enkele jaren vaststaan. Ook een nieuw geneesmiddel kan met de matrixmethoden worden beoordeeld. Hiermee vervalt echter de mogelijkheid om in de beoordeling de gewijzigde inzichten in de behandeling op te nemen. Het vergt een enorme tijdsinvestering om bij elk nieuw middel te beoordelen of de gekozen criteria nog kloppen. Samenvatting en conclusie Sinds het vorige decennium bestaat er een toenemende belangstelling om door middel van interdisciplinaire samenwerking, consensusontwikkeling en toetsing van ervaringen, tot nieuwe inzichten en eventueel afspraken met betrekking tot de 7/9

8 farmacotherapie te komen. Hiermee wordt kwaliteitsverbetering beoogd. Matrixmethoden, zoals SOJA en InforMatrix, zijn praktische methoden waarmee wordt beoogd het rationeel kiezen van geneesmiddelen te vergemakkelijken. SOJA en InforMatrix stellen als doel om op grond van vooraf benoemde keuzecriteria, die worden geacht relevant en rationeel te zijn, een relatieve voorkeur te bepalen binnen een farmacotherapeutisch onderwerp. Men beoogt hiermee vooral emotionele overwegingen en/of verborgen belangen te elimineren. Met in consensus vastgestelde keuzecriteria als uitgangspunt wordt getracht om de therapeutische waarde van middelen op een meer consequente en reproduceerbare wijze te beoordelen. Voordelen van deze methoden zijn dat ze duidelijk maken hoe bepaalde beslissingen tot stand zijn gekomen. De betekenis die men aan de uitkomsten van beide methoden moet toekennen, is onduidelijk daar er geen mogelijkheid tot statistische toetsing bestaat. De uitkomsten betreffen rekenkundige verschillen tussen middelen, waarbij niet duidelijk is welke verschillen als klinisch relevant moeten worden beschouwd. Het compensatoire principe, waarvan beide methoden gebruik maken, kan een sterke vertekening ten gunste van een bepaald middel ten gevolge hebben. Bij het beoordelen van een geneesmiddel behoort het belangrijkste criterium de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen te zijn. Andere criteria, zoals gebruiksgemak, zijn daaraan ondergeschikt. De rapportage vindt bij SOJA plaats in de vorm van een wetenschappelijk artikel (na gemiddeld 1-1,5 jaar) en bij InforMatrix in de vorm van een werkboekje. Deze publicaties kunnen worden beschouwd als hulpmiddelen om tot rationele afspraken over farmacotherapie te komen, zoals binnen een FT(T)O. Andere hulpmiddelen daarvoor zijn de NHG-Standaarden, de CBOconsensusteksten, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Geneesmiddelenbulletin. Van zowel SOJA als InforMatrix zijn diskettes beschikbaar die bijvoorbeeld in het FT(T)O kunnen worden gebruikt. De toepassing hiervan vereist specifieke deskundigheid op het gebied van de farmacologie en farmacotherapie bij de deelnemers, evenals het op de hoogte zijn van alle relevante literatuur over een bepaald onderwerp. De waarde voor de deelnemers is vooral dat zij inzicht krijgen in de complexiteit van het keuzeproces binnen de farmacotherapie, waarbij de betekenis van het eindresultaat van ondergeschikt belang is. Stofnaam Merknaam amitriptyline merkloos, div. fabr., Sarotex, Tryptizol citalopram Cipramil imipramine merkloos, div. fabr., Tofranil mianserine merkloos, div. fabr., Tolvon paroxetine Seroxat sertraline Zoloft Literatuurreferenties 1. Koomen JM. Woekeren met je 'evoked set' en je farmacotherapeutisch redeneervermogen. Pharm Weekbl 1998; 133: Janknegt R, Broek PJ van den, Kullberg BJ, Stobberingh E. Keuze van antibiotica bij ongecompliceerde cystitis; toepassing van de 'system of objectified judgement analysis' (SOJA)-methode. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Janknecht R, Steenhoek A. The system of objectified judgement analysis (SOJA): a tool in rational drug selection for formulary inclusion. Drugs 1997; 53: Brenninkmeijer RF, Vermeij D, Hes R, Kleijn E van der. InforMatrix. Pharm Weekbl 1994; 129: /9

9 Vermeij DJ, Janknegt R. Antibiotische therapiekeuze bij lage luchtweginfecties. De 'full criteria analysis'-methode als werkmodel voor farmacotherapieoverleg. Medisch Contact 1994; 49: Broek PJ van den, Everdingen JJ van. Herziene CBO-richtlijn 'Urineweginfecties'. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Janknegt R, Hoes MJ, Hooymans PM, Noten JB, Vedder R. Gemanipuleerde SOJA? Pharm Weekbl 1996; 131: Koomen JM, Faber JA, Loenen AC van, Offermann FB, Schuiringa GS. Hoe matrixbeslismodellen (SOJA, InforMatrix) de keuze van geneesmiddelen beïnvloeden. Pharm Weekbl 1997; 132: Steenhoek A, Oldenhof HG. Nu ook in ons Weekblad een warm pleidooi voor SOJA/InforMatrix. Pharm Weekbl 1997; 132: Janknegt R. Hoe beslismodellen de keuze van geneesmiddelen beïnvloeden. Pharm Weekbl 1997; 132: Kleijn E van der. Kiezen en beslissen in de farmacotherapie. Pharm Weekbl 1997; 132: Koomen JM, Faber JA, Loenen AC van, Offermann FB, Schuiringa GS. Blanco matrices! Pharm Weekbl 1997; 132: Severens P, Brenninkmeijer RF. Hoe matrixbeslismodellen (SOJA, InforMatrix) de keuze van geneesmiddelen beïnvloeden. Pharm Weekbl 1997; 132: Vermeij DJ. SOJA en Informatrix: Eli Lilly helpt redactie Pharmaceutisch Weekblad uit de brand. Pharm Weekbl 1997; 132: Vries ThPGM de. Presenting clinical pharmacology and therapeutics: evaluation of a problem based teaching method for choosing drug treatments [proefschrift]. Groningen: Styx, McCoy S, Blayney-Chandramouli J, Mutnick A. Using multiple pharmacoeconomic methods to conduct a costeffectiveness analysis of histamine H2-receptor antagonists. Am J Health System Pharm 1998; 55 (suppl 4): S SOJA-diskette Antidepressiva. Zie tevens: Janknegt R, Hoes MJ, Hooymans PM, Noten JB, Vedder R, Verhoeven WM. Antidepressiva. Een preparaatkeuze met de SOJA-methode. Ziekenhuisfarmacie 1996; 12 : Kleijn E van der, Runeson B, Brenninkmeijer RF. Method for selection and decision making in pharmacotherapy, particularly related to prescribing antidepressant drug treatment. Nordic J Psych. In press. Copyright 2019 Ge-Bu. Alle rechten voorbehouden. 9/9