Kosteneffectiviteit van behandeling bij mensen met een verhoogd risico op psychose & gebruik van de Ervaringenlijst

Transcriptie

1 Kosteneffectiviteit van behandeling bij mensen met een verhoogd risico op psychose & gebruik van de Ervaringenlijst 1 HELGA ISING PSYCHOLOOG & ONDERZOEKER Early Detection Intervention Team (EDIT), DEN HAAG

2 Inhoud 2 1. Gebruik van de Ervaringenlijst Verhoogd risico op psychose (UHR-groep) Screenen op UHR in de tweedelijn Ontwikkeling Ervaringenlijst (PQ-16) 1. Kosteneffectiviteit CGT voor UHR Opzet en doelen interventie Kosten en effecten

3 3 GEBRUIK VAN DE ERVARINGENLIJST

4 Geloof in paranormale fenomenen, 1236 Amerikanen 55% duivel 49% extra sensorische perceptie 49% spiritual healing 36% telepathie 29% spoken 26% helderziendheid 18% communicatie met overledenen 17% telekinese 14% heksen 4 Gallup & Newport, 1991

5 Hulp nodig? 5 Psychosis continuüm (Van Os et al., 2009) BETEKENISGEVING

6 Vroege interventie en preventie 6 Vroege detectie en primaire preventieve interventie Vroege interventie, gericht op secundaire preventie Premorbide fase Prodromale fase Psychotische fase (eerste) behandeling DOP Herstel fase

7 De UHR-groep 7 Yung, 2004

8 Hoe stel je een UHR vast? Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) (Yung et al., 2005) Ongewone gedachte-inhoud Non-bizarre ideeën Waarnemingsstoornissen Gedesorganiseerde spraak 8 EDIT-behandeling aanbieden Doorverwijzen naar CEP Geen UHR UHR PSYCHOSE

9 Overgang naar psychose bij UHR 9 18% na 6 maanden follow-up 22% na 12 maanden follow-up 29% na 2 jaar follow-up 36% na 3 jaar follow-up Fusar-Poli et al (2012)

10 Clinical staging 10 Een delicate vorm van diagnose stellen Behandelingen passend bij de verschillende stadia van de ziekte Vroegtijdige succesvolle behandeling verbetert de prognose Vroegtijdige herkenning verkleint de onbehandelde duur van psychose -> betere prognose! McGorry et al., 2008

11 Uitgangspunt 11 Het detecteren van een zeldzame aandoening in de algemene bevolking is onmogelijk! Waar zoeken we dan?

12 Waar zoeken we dan? (1) 12 Screenen in huisartsen praktijk (Faloon et al., 1996) Screenen in eerste lijn (Broome et al., 2005) Screenen in studentenpopulatie (Loewy et al., 2007) Maar teveel vals-positieven, daarom: -----> Verwijzen naar derde lijn als meest gebruikte methode

13 Waar zoeken we dan? (2) Comorbide stoornissen aanwezig voor en na transitie psychose (Krabbendam en Van Os, 2005) 13 80% van de schizofreniepatiënten had psychische klachten voor transitie. Helft hiervan zoekt hulp (Bota et al. 2005, Addington e.a., 2002) Risico psychose neemt toe naarmate patiënt depressiever of angstiger is (Witchen et al. 1994) prodromale fase voor ernstige depresieve klachten lijkt sterk op prodromale fase schizofrenie (Häfner en Maurer, 2006)

14 UHR binnen de Haagse GGz (1) 14 Casusregister Parnassia Eerste psychose tussen n = vrouwen (42,1%) Gem. leeftijd bij aanmelding = 26,0 56,2% heeft hulp gehad bij PsyQ vóór de eerste psychose Gem. tijd tussen aanmelding en eerste psychose = 7,3 jaar

15 UHR binnen de Haagse GGz (2) 15 Rietdijk et al. 2011

16 UHR in de GGz? 16 SZ Psychose CEP 2 e lijn Level 3: PLE met distress, hulpvraag, co-morbiditeit Level 2: andere psychiatrische Syndromen, incidentele PLE Yung, 2006 Level 1: PLE, geen distress, geen hulpvraag, geen verminderd functioneren Level 0: geen psychotic-like experiences (PLEs)

17 Verrijking door close-in strategie 17 Close-in op 4 risico factoren Jonge leeftijd (tot 35 jaar) Hulpzoekend gedrag comorbide as1/as2 stoornis Subklinische psychotische symptomen Verminderd sociaal functioneren Bij PsyQ populatie

18 Procedure EDIE.nl 1. Ervaringenlijst/ PQ (92 eens/oneens stellingen) Ik heb vaak het gevoel dat anderen mij kwaad willen doen. Vertrouwde omgevingen lijken soms vreemd, verwarrend, bedreigend of onwerkelijk. Ik heb dingen gehoord die andere mensen niet horen zoals stemmen van fluisterende of pratende mensen. 2. CAARMS (bij PQ>=18) 18 Bij UHR: add-on CGT

19 Screenen in de 2 e lijn 19 9 zorgprogramma s 6 locaties jaarlijks 2000 aanmeldingen in de leeftijd jaar Digitale assessment (ROM)

20 Doel van screening 20 voorstadia van psychose (UHR) vroeg en kosteneffectief opsporen stille psychoses vroegtijdig diagnosticeren en behandelen (DOP)

21 Delay in eerste psychose patiënten 21 Engeland Noord-Nederland Patient delay weken Referral delay 5 6 weken GGz delay weken Boonstra et al., 2010

22 Screenen op UHR Sensitiviteit = kans dat EL een pos. uitslag geeft bij mensen die UHR/psychose status hebben 22 Specificiteit = kans dat bij afwezigheid van de UHR/psychose status het resultaat vd EL neg. is

23 Screenen op UHR met de Ervaringenlijst 1) verwijzing (Loewy et al., 2005): 90% sensitiviteit, 49% specificiteit (n=113) 23 2) studentenpopulatie (Loewy et al., 2007): veel vals positieven (n=1020) 3) klinische (hulpzoekende) populatie (Loewy et al., 2011): 82% sensitiviteit and 49% specificiteit (n=408) 4) gevangenis (Jarret et al., 2012): 90% sensitiviteit en 44% specificiteit (n=750)

24 24 maanden Ervaringenlijst Ervaringenlijsten 3671 (100%) 777 PQ>=18 (21.2%) -31 niet langer inzorg -28 buiten verzorgingsgebied -26 anti-psychotica/psychose in verleden -23 geen competentie in de Nederlandse taal -18 GAF score >65-12 andere redenen 0 ernstige leerproblemen 24

25 CAARMS uitslagen in een verrijkte steekproef eligible om te interviewen met de CAARMS (17,4%) -45 weigeraars -120 geen contact mogelijk -54 tweemaal afspraak niet nagekomen 420 daadwerkelijk geïnterviewd (11,4%) 52 psychose (1,4%) 147 UHR (4,0%) 221 voldeden niet aan criteria (6,0%)

26 Comorbide stoornissen bij UHR 26

27 Screenen versus verwijzen Screening 27 Verwijzing Den Haag: inw. Positief op PQ N= 420 UHR, N= 147 Prevalentie=0,024 Amsterdam: inw. Verwezen N= 193 UHR, N= 66 Prevalentie=0,008 Psychotisch N=52 PPW=47% Psychotisch N=66 PPW=68% Mannen 35% Mannen 85% Rietdijk et al., 2012

28 ROC curve PQ test perfecte test waardeloze test

29 1 Ik voel me ongeïnteresseerd in de dingen die ik vroeger leuk vond. 2 Ik schijn vaak gebeurtenissen te beleven precies zoals die eerder gebeurd zijn (déjà vu). 3 Ik ruik of proef soms dingen die anderen niet kunnen ruiken of proeven. 4 Ik hoor vaak ongewone geluiden zoals gebonk, getik, gesis, geklap of gerinkel in mijn oren. 5 Ik haal wel eens door elkaar of ik iets dat ik heb meegemaakt echt was of fantasie. 6 Wanneer ik iemand aankijk, of mijzelf in de spiegel bekijk, heb ik het gezicht vlak voor mijn ogen zien veranderen. 7 Ik raak buitengewoon ongerust als ik mensen voor het eerst ontmoet. 8 Ik heb dingen gezien die andere mensen blijkbaar niet kunnen zien. 9 Mijn gedachten zijn soms zo sterk dat ik ze bijna kan horen. 10 Ik zie soms speciale betekenissen in advertenties, etalages of in de manier waarop dingen om mij heen zijn opgesteld. 11 Soms heb ik het gevoel gehad dat ik niet de baas was over mijn eigen ideeën of gedachten. 12 Soms voel ik me plotseling afgeleid door geluiden van veraf, die ik gewoonlijk niet bemerk. 13 Ik heb dingen gehoord die andere mensen niet horen zoals stemmen van fluisterende of pratende mensen. 14 Ik heb vaak het gevoel dat anderen mij kwaad willen doen. 15 Ik heb het gevoel gehad dat er één of andere persoon of kracht om mij heen is, ook al kon ik niemand zien. 16 Ik heb het gevoel dat sommige delen van mijn lichaam op één of ander manier veranderd zijn of dat delen van mijn lichaam anders werken dan voorheen.

30 ROC van PQ-92 en PQ-16 30

31 Sensitiviteit en specificiteit PQ-16 31

32 Conclusies (1) PQ-16 is geschikt screeninginstrument in verrijkt sample 32 44% UHR/psychose (ongeveer 1 op de 2 interviews) Screening blijkt effectiever dan verwijzing

33 Conclusies (2) Detectie van stille psychoses (DOP!) 33 Meer awareness binnen PsyQ Aantal second opinions CEP is verdubbeld

34 34 VRAGEN?

35 35 Kosteneffectiviteit

36 EDIE-onderzoek 36 2 jaar inclusie (tot 1 maart 2010) half jaar behandeling (max. 25 zittingen) 18 maanden follow-up grote metingen op 0, 6, 12 en 18 maanden

37

38 CGT voor UHR Interventies 38 Add-on op reguliere behandeling Gemiddeld 10 sessies Reguliere behandeling Richtlijnbehandeling voor as-1 of as-2 diagnose

39 Doelen van CGT bij UHR 1. Manage externe risico factoren 2.Voorkom catastrofale en waanachtige betekenisverlening aan subklinisch psychotische ervaringen

40 Het EDIE-protocol 40 Psycho-educatie Meta-cognitieve training Cognitieve gedragstherapie Consolidatie en terugvalpreventie

41 Dopamine en cognitieve tendensen 41 Dataverzamelingstendens en wanen Bronmonitoring tendens en hallucinaties Covariatie tendens Confirmatie tendens

42 Covariatie tendens 42 De tendens om eerder causaliteit te veronderstellen dan toeval

43 Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieën Kan een therapie werken? Efficacy 1. Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten? Veiligheid 1. Werkt een therapie? Effectiviteit 1. Geeft een therapie waarde voor zijn geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit)

44 Economische evaluatie 44 Kosten 1 Programma 1 Effecten 1 Keuze Kosten 2 Alternatief 2 Effecten 2

45 Kosteneffectiveit in EDIE.nl 45 Kosten werden gemeten in: Euro ( ) Effecten/uitkomsten werden gemeten in: Quality-adjusted life years (QALYs) Geen transitie naar psychose

46 1. Kostenutiliteitsanalyse Welke uitkomsten? EQ-5D: 1 gezond levensjaar = 1 QALY 1 levensjaar in minder goede gezondheid = fractie van een QALY Dood = 0 QALY Kosteneffectiviteitsanalyse Geen transitie naar psychose volgens CAARMS binnen 18 maanden

47 EuroQol (EQ5-D) Mobiliteit 2. Zelfzorg 3. Activiteiten 4. Pijn/klachten 5. Stemming Brooks, 1996

48 Directe kosten Welke kosten? GGz behandeling (psycholoog, psychiater, SPV, MW enz.) Medische kosten buiten de GGz Kosten anti-psychotica 48 Indirecte kosten Out-of-pocket kosten voor openbaar vervoer Productiviteitskosten Kosten die voortvloeien uit productieverliezen als gevolg van ziekte, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid bij betaald werk

49 Kostprijzen 49 Service type Opnamedag 232 Psychiater/psycholoog 171 Dagbehandeling 154 Maatschappelijk werker 65 Sociaal psychiatrisch verpleegkundige 65 Fysiotherapie 36 Training of psycho-educatie 35 Hakkaart-van Roijen, et al, 2010

50 Productiviteitskosten 50 Leeftijdscategorie Mannen Vrouwen jr. 9,65 8, jr. 17,75 17, jr. 24,19 23, jr. 29,65 27, jr. 34,03 29,25 Hakkaart-van Roijen, et al, 2010

51 Behandelcontancten 51 CGT uhr Reguliere behandeling Opnamedagen 5 9 Psychiater 6 7 Psycholoog Dagbehandeling 1 6 Maatschappeilijk werk 1 5 SPV 4 5 Fysiotherapie 2 4 Training/ psycho-educatie 2 3

52 Gemiddelde kosten per conditie 52 CGT voor UHR conditie CGT voor UHR Behandelkosten Antipsychotica 3 4 Out-of-pocket kosten Reguliere behandeling Productiviteitskosten - 23 (winst) (winst) Totale kosten Incrementele kosten: = - 710

53 Demografische gegevens 53 CGT voor UHR plus reguliere behandeling, N=95 Leeftijd 22,7 22,6 Man 50,5% 48,5% Werksituatie (On)betaald werk 49,5% 47,5% School 30,5% 28,7% Werkeloos/anders 20,0% 23,8% Reguliere behandeling, N=101

54 Effecten Experimentele conditie (CGTuhr), n=95 QALY: 0,60 Transities: 10 (11%) 54 Controle conditie, n=101 QALY: 0,57 Transities: 24 (24%) Incrementele effecten (QALY): 0,57-0,60 = -0,03 Incrementele effecten (psychose): 0,76-0,89 = -0,13

55 Aantal transities naar psychose 55

56 Kosten-effectiviteitsratio (KE-ratio) Reguliere behandeling: K 1 = 7445 E 1 = 0.60 (QALY) 56 nieuwe therapie (CGT voor UHR): K 2 = 6735 E 2 = 0.57 (QALY) KE-ratio/ ICER: K 2 - K 1 E 2 - E 1

57 Resultaten Incrementele kosten: Effect (QALY): 0,03 ICER (gemiddelde): ICER (bootstrapped mediaan): Incrementele kosten: Effect (geen transitie): 0,13 ICER (gemiddelde): ICER (bootstrapped mediaan):

58 CGTuhr versus reguliere behandeling 58

59 Conclusies (1) 201 mensen werden geïncludeerd 16.3% maakten een transitie naar psychose door Transities gedurende therapie onderkenden de transitie en gingen akkoord met diagnostische interviews en psychiatrische hulp 59 Het aantal transities kan gehalveerd worden met een aanvullende interventie zelfs vergeleken met actieve behandeling bij PsyQ ( 6735 vs. 7445) 59

60 Conclusies (2) Verschil tussen QALYs is niet significant (0.60 vs. 0.57) 60 Besparing: per QALY winst Besparing: per voorkomen psychose (89% vs. 76%) Kosteneffectieve interventie voor UHR patiënten

61 Contact 61 VRAGEN? Helga Ising