Het Noord-Nederlandse Vroegdetectie & Interventie Programma

Transcriptie

1 Het Noord-Nederlandse Vroegdetectie & Interventie Programma Vroegherkenning en behandeling van voorstadia van psychosen en andere persistente psychopathologie met impact op het sociale functioneren Lex Wunderink, Nynke Boonstra, en de Werkgroep Vroegdetectie Psychosen Noord Nederland, Rob Giel Onderzoekcentrum, Groningen Hoe eerder, hoe beter, 30 mei 2013, Den Haag Drie onderwerpen Vroegdetectie: waar zijn we naar op zoek? Negatieve symptomen en uitkomst: een rol voor vroegherkenning? Hoe zet je een regionaal vroegdetectie team op? 1

2 Hoe is het begonnen? Schizofrenie werd tot 30 jaar geleden gezien als een vrijwel onbehandelbare aandoening met een slechte uitkomst Bekend was van oudsher dat schizofrenie voorstadia had, het zgn. prodromale stadium Idee van Patrick McGorry, Melbourne, om niet te wachten tot de uiteindelijke ziekte was ontstaan, maar te interveniëren in voorstadia Kenmerken ARMS Concept Voorstadia zijn gemakkelijker te beïnvloeden Lichtere interventies zijn effectief Voorstadia zijn te herkennen aan verzwakte psychotische symptomen Negatieve symptomen spelen geen rol bij de operationele definitie van ARMS Later toegevoegd: vermindering van niveau van functioneren 2

3 Wat bleek? Het concept had waarde: 20-40% transities naar psychose in het eerste jaar. Maar het voorspelde niet alleen psychose, maar ook depressie, bipolaire stoornis, en andere persistente psychopathologie Dat leidde tot het concept van de pluripotente voorstadia Trajecten lijken gunstig te kunnen worden beïnvloed door psychosociale interventies ARMS en positieve symptomen n ARMS concept is volledig gebaseerd op vroege positieve symptomen n Uitkomstmaat van studies meestal transitie-rates Maar: n Positieve sx hebben weinig invloed op de functionele uitkomst, i.t.t. negatieve sx. n Misschien zijn positieve sx wel een teken van meerdere onderliggende stoornissen, die zich anders uiten n Transitie wil niet zeggen: slechter functioneren 3

4 Sun et al. Schizophrenia Research 108 (2009) Vragen over het ARMS concept Zijn niet de negatieve symptomen de belangrijkste voorspeller van een slechte functionele uitkomst? Zijn positieve symptomen daarvan niet het af en toe optredende, maar niet specifieke begeleidende verschijnsel, dus slechts soms een aanwijzing voor een slechte prognose? Kunnen ook niet andere uitkomsten (depressie) het gevolg zijn van negatieve sx.? Kunnen ook niet andere oorzaken ten grondslag liggen aan positieve sx.? 4

5 T.Insel, Nature, vol 468, 2010 T. Insel, Nature 11 november 2010, vol 468, p ; Rethinking Schizophrenia Een speculatief & simplistisch model van positieve en negatieve symptomen Weinig excitatie Deficient dopamine reward systeem Negatieve symptomen Slechte uitkomst Defect glutamaat systeem Weinig inhibitie via GABA Wilde associaties Bij stress: doorschieten dopamine burst activiteit Desorganisatie Positieve symptomen 5

6 Wat willen we voorspellen? Willen we psychose (positieve symptomen) voorspellen? Of gaat het ons om functionele tekorten, die berusten op persistente psychopathologie? En moeten we dan niet: Meer kijken naar negatieve symptomen als een meer persistente factor die slechte prognose voorspelt? Minder kijken naar de diagnostische categorie waarmee dat functionele tekort gepaard gaat? Het Noord-Nederlandse Vroegdetectie & Interventie Programma Deelnemers n Accare n Dimence n GGZ Friesland n GGZ Drenthe n Lentis n Mediant n UCP-UMCG 5 Regio s à inwoners Groningen Friesland Drenthe West-Overijssel Twente 6

7 Langere DOP Slechter functionerend brein Slechtere uitkomst 7

8 DOP studies Pubmed search duration AND untreated AND psychosis OR DUP Cross references ruim 400 resultaten Associatie DOP & prognose Kortere DOP betere prognose Betere & snellere respons op antipsychotica (Malla 2002, Simenson, 2007, Wunderink 2006.(Wunderink, 2009) Minder relapses (Altamara, 2001, Haan 2003) Minder cognitieve deterioratie (Amminger 2002) Beter sociaal functioneren (Drake, 2000, Harris, 2005) Minder ernstige psychopathologie Positieve sx (Black 2001, Bottlender, 2003, Larsen 2000, Norman 2007, Perkins) Negatieve sx Perkins, 2004, Simenson, 2007) 8

9 Negatieve symptomen Prevalentie 45% (Malla, 2004) Geassocieerd met Poor functional outcome (Malla, 2004) Cognitive deficits (Heydebrand, 2003) Social dysfunctioning (Addington, 1993, Petersen, 2008, Schmitz 2007) Poor quality of life (Schmitz, 2007) More resistant to treatment (Kirckpatrick, 2006, Edwards, 1999) Weinig interventies beschikbaar o CGT o Bewegingsactivering o Lotgenoten o Muziektherapie o Preventie Negatieve symptomen Prevalentie 45% (Malla, 2004) Geassocieerd met Poor functional outcome (Malla, 2004) Cognitive deficits (Heydebrand, 2003) Social dysfunctioning (Addington, 1993, Petersen, 2008, Schmitz 2007) Poor quality of life (Schmitz, 2007) More resistant to treatment (Kirckpatrick, 2006, Edwards, 1999) Weinig interventies beschikbaar o CGT o Bewegingsactivering o Lotgenoten o Muziektherapie o Preventie 9

10 Doel van de meta analyse Het vaststellen van de associatie tussen DOP en het beloop van negatieve sx in recente first episode studies. Research design Inclusie criteria: Alleen eerste episode psychose patiënten Kwantitatief vaststellen van DOP d.m.v. een gevalideerd meetinstrument. Assessment op tenminste baseline + 1 FU negatieve sx gemeten met gevalideerd meetinstrument 10

11 Results 26 non overlapping studies (N=4032) 14 studies geincludeerd in MA (n=3288) 12 Data sets niet geincludeerd - weigeren (n=2) - niet langer beschikbaar (n=1) - niet reageren (n=9) correlation between DUP and negative symptoms at baseline Study name Statistics for each study Fisher's Z and 95% CI Fisher's Standard Lower Upper Z error Variance limit limit Addington (2004) 0,040 0,066 0,004-0,088 0,168 Barnes (2000) -0,017 0,103 0,011-0,219 0,185 Chen (2005) -0,057 0,105 0,011-0,264 0,150 Clarke (2006) -0,029 0,083 0,007-0,192 0,134 Craig (2000) 0,302 0,054 0,003 0,197 0,407 Cullberg (2002) 0,129 0,089 0,008-0,045 0,303 Drake (2000) 0,061 0,063 0,004-0,063 0,185 Gorna (2008) 0,254 0,110 0,012 0,038 0,471 Harris (2005) 0,186 0,056 0,003 0,076 0,297 Malla (2007) 0,145 0,083 0,007-0,018 0,308 Manchanda (2005) 0,076 0,092 0,008-0,104 0,257 Melle (2004) 0,122 0,059 0,003 0,007 0,236 Montague (1989) 0,276 0,098 0,010 0,084 0,468 Petersen (2005) 0,053 0,061 0,004-0,067 0,173 Ucok (2006) 0,063 0,104 0,011-0,141 0,267 Wunderink (2006) 0,184 0,081 0,007 0,025 0,344 0,117 0,027 0,001 0,064 0,170-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 Favours A Favours B 11

12 correlation between DUP and negative symptoms at short term follow-up (1-2 year) Study name Statistics for each study Fisher's Z and 95% CI Fisher's Standard Lower Upper Z error Variance limit limit Addington (2004) 0,125 0,073 0,005-0,018 0,267 Barnes (2000) 0,263 0,103 0,011 0,061 0,465 Chen (2000) 0,324 0,105 0,011 0,117 0,530 Craig (2000) -0,062 0,063 0,004-0,185 0,061 Gorna (2008) 0,175 0,111 0,012-0,043 0,393 Harris (2005) 0,412 0,056 0,003 0,301 0,522 Manchanda (2005) 0,218 0,092 0,008 0,038 0,399 Melle (2004) 0,227 0,062 0,004 0,105 0,349 Petersen (2005) 0,127 0,048 0,002 0,032 0,222 Ucok (2006) -0,105 0,136 0,019-0,372 0,161 Wunderink (2006) 0,224 0,092 0,009 0,042 0,405 0,180 0,048 0,002 0,086 0,274-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 Favours A Favours B correlation between DUP and negative symptoms at long term follow-up (5-8 years) Study name Statistics for each study Fisher's Z and 95% CI Fisher's Standard Lower Upper Z error Variance limit limit Addington (2004) 0,438 0,146 0,021 0,152 0,724 Clarke (2000) 0,258 0,104 0,011 0,053 0,462 Cullberg (2002) 0,040 0,101 0,010-0,157 0,237 Gorna (2008) 0,293 0,118 0,014 0,062 0,524 Harris (2005) 0,217 0,056 0,003 0,107 0,328 Petersen (2005) 0,160 0,048 0,002 0,066 0,255 Wunderink (2006) 0,219 0,099 0,010 0,025 0,414 0,202 0,033 0,001 0,137 0,267-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 12

13 Is deze relatie lineair? Relatie DOP en negatieve sx na 1-2 jaar follow-up 13

14 Relatie DOP en negatieve sx na 5-8 jaar follow-up Bepalende factoren van de duur van de onbehandelde psychose (DOP) Uitstel in hulp zoeken Uitstel in verwijzen Uitstel in herkennen door GGZ instelling Begin psychotische sx DOP Begin adequate behandeling 14

15 Treatment delay Interventiestudies TIPS intensieve publiekscampagnes Kortere pt delay Kortere referral delay REDIRECT educatie aan HA Geen kortere referral delay LEOCAT educatie aan HA Kortere referral delay EASE study selfreportvragenlijst ggz Kortere ggz delay 15

16 Closing in strategie Ervaringen vragenlijst jaar Cut- off < 6 Cut off 6 Geen ARMS CAARMS interview Score < 3 Score 3-5 of Score >5 Geen ARMS genetische kwetsbaarheid + SOFAS Psychotisch ARMS Doelstelling Vroegherkenning van voorstadia van psychosen (1 e fase) en andere persistente psychopathologie (2 e fase) Vroege interventie bij voorstadia door middel van evidence based en experimentele interventies Subdoelen: Verbetering van de prognose in termen van sociaal functioneren Voorkomen van het ontstaan van persistente psychopathologie Eerder herkennen van reeds bestaande aandoeningen 16

17 Fase 1: Opsporen en behandelen van mensen met een At Risk Mental State Verzwakte psychotische symptomen (APS) Familiaire belasting, 1 e graads familielid met schizofrenie Kortdurende begrensde voorbijgaande psychotische symptomen (duur < 1 week) (BLIPS) Plus: achteruitgang in sociaal functioneren: zelfverzorging en dagelijks leven, werken en school, relaties met leeftijdgenoten en familieleden Methode: Alle jongeren (14-35 j.) die worden aangemeld bij de GGZ, ongeacht hun aanmeldreden, aantal: 1800/jaar/ inwoners: screenen met de Prodromal Questionnaire (EL), verkorte versie, 16 items; cut off score nu 6 16 ja/nee vragen naar symptomen en de last ervan Bij positieve score (ca. 20% van aanmeldingen): klinisch interview CAARMS, duur ongeveer 1 uur CAARMS te realiseren in ca. 12% (8% verdwijnt uit beeld) Aantal : 216/jaar/ inwoners 17

18 Uitslag CAARMS Hoewel CAARMS ook vragen bevat over desorganisatie & negatieve symptomen wordt conclusie gebaseerd op duur, frequentie en intensiteit van de positieve symptomen Uitslag kan zijn: Niets aan de hand (niets anders dan diagnose bij aanmelding) 6,5% of n = 117 / inwoners Eerste psychose al aanwezig 1,5% of n = 27 ARMS, ook genoemd Ultra High Risk (UHR) = 4,0% of n = 72 Diagnostiek Verslaving Neurocognitie Sociale cognitie Trauma Zorgconsumptie Persoonlijkheid Coping Inzicht Screener CANTAB Faux pas TSQ Casusregister-data SIP-60 UCL-Ways of coping Beck Cogn Insight Sc 18

19 Samenstelling van de 5 teams 0,4 fte voor CAARMS interviews 0,5 fte voor monitoring gedurende 3 jaar 0,5 fte voor uitgebreide diagnostiek, CANTAB 2,1 fte voor uitvoering interventies, CGT Totaal: 3,5 fte per inwoners Discipline: GZ-VS of GZ-psycholoog Psychiater op consult basis bijvoorbeeld vanuit eerste psychose team Behandeling conform MDR 1 regelmatig monitoren van de psychische conditie en ondersteuning bieden; 2 specifieke behandeling voor aandoeningen zoals depressie, angst, middelenmisbruik, en ondersteuning en hulp bij interpersoonlijke problemen, problemen in werk, school en familierelaties als die aanwezig zijn; 3 psycho-educatie; 4 psycho-educatie aan gezinsleden en ondersteuning; 5 informatie geven op een flexibele en zorgvuldige wijze over het risico op psychische problemen en over bestaande aandoeningen; 6 antipsychotische medicatie is niet geindiceerd. Uitzonderingen daarop moeten overwogen bij een snelle teloorgang van het worden functioneren; 7 cognitieve gedragstherapie gericht op ARMS patienten 19

20 Interventies Psychoeducatie: gem. 3 sessies per patient Gezinsinterventies: gem. 1 sessie per patient CGT: gem 4 sessies per patient IPS: gem 6 sessies per patient Mogelijkheden voor onderzoek Verbreden van de screening naar voorstadia van persistente psychopathologie die gepaard gaan met sociaal dysfunctioneren; ontwerp van screeners en testen daarvan; denk bijv. aan depressieve & negatieve symptomen Testen van preventieve interventies: met name niet-medicamenteuze en niet-antidopaminerge farmacologische strategieën 20

21 De Friesland-Groningenonderzoekslijn Welke mensen die de huisarts verwijst naar de (basis)ggz komen daarmee uit? Welke mensen naast de gebruikelijke UHR groep hebben tweede lijnsinterventies nodig, vanwege risico op persistente psychopathologie en gekoppelde sociale uitval? Hoe kunnen smart-screeners worden geconstrueerd die deze risicogroepen detecteren? Werken die screeners in de praktijk? Vele uitdagingen De veranderingen in de jeugdzorg Het add-on aanbieden van behandeling voor het psychose-risico Het implementeren van de screener in alle sectoren van de (basis) GGZ Het vinden van betere predictoren van sociale uitval door psychiatrie: zijn positieve sx op jonge leeftijd inderdaad een index of severity, of moeten er andere risicofactoren worden meegenomen? 21