Shigatoxineproducerende E. coli (STEC)-infectie A04.3 STEC, VTEC, E. coli O157, E. coli non-o157, hamburgerziekte

Transcriptie

1 F A04.3 STEC, VTEC, E. coli O157, E. coli non-o157, hamburgerziekte 1. Algemeen Escherichia coli werd voor het eerst beschreven in 1885 door dr. Theodor Escherich. Jarenlang werd E. coli beschouwd als een onschuldige darmbewoner van de mens en warmbloedige dieren. Sinds de jaren 40 is bekend dat bepaalde serotypes bij de mens enteritis kunnen veroorzaken. Op basis van klinisch beeld, epidemiologische karakteristieken en virulentiefactoren wordt diarreeveroorzakende E. coli ingedeeld in 6 verschillende groepen: enteropathogene E. coli (EPEC), enteroinvasieve E. coli (EIEC), enterotoxigene E. coli (ETEC), enteroaggregatieve E. coli (EAEC of EAggEC), diffuus-adhererende E. coli (DAEC) en enterohemorragische E. coli (EHEC). De laatste groep, de EHEC, behoort tot de zogenaamde shigatoxineproducerende E. coli (STEC), ook wel aangeduid als vero(cyto)toxine-producerende E. coli (VTEC). Shigatoxineproducerende E. coli-stammen (STEC) kunnen bij de mens hemorragische colitis veroorzaken, waarbij als complicatie het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) kan optreden. Terwijl HUS voor het eerst werd beschreven in 1955 en de productie van shigatoxinen (stx)/vero(cyto)toxinen (VT) door bepaalde E. coli-stammen in 1977, werd het verband tussen beide pas in 1983 gelegd. In het buitenland doen zich sinds medio jaren 90 regelmatig grote epidemieën voor van STEC. In Nederland deed de eerst ontdekte landelijke epidemie zich voor in het najaar van In Vlaanderen kwam er in 2007 een belangrijke cluster met E. coli non-o157 voor waarbij roomijs aan de basis lag van de infectie. (SCHR08) 2. Ziekte 2.1 Pathogenese De meeste STEC blijken in het bezit te zijn van het E. coli attaching-and-effacing (eae)- gen. Het chromosomale eae-gen codeert voor het buitenmembraan eiwit intimine. Dit eiwit verankert zich aan de translocated intimin receptor. Deze receptor wordt door STEC zelf in het darmepitheel geplaatst. Dit leidt tot een typisch patroon van attaching-andeffacing laesies (a/e-laesies), die ontstaan in de dikke en dunne darm en worden gekarakteriseerd door destructie van de brush border membraan en verlies van de structuur van microvilli. De exotoxine stx kan via het inflammatoir proces in de darm de circulatie bereiken. Bij de mens bevindt zich op het nierendotheel een (functionele) receptor voor stx. Na binding van de stx aan de receptor wordt het toxine geïnternaliseerd, en zal vervolgens het ribosomale RNA beschadigen. Hierdoor ontstaat remming van de eiwitsynthese en uiteindelijk celdood. Deze beschadiging van de endotheelcellen van de nieren leidt tot de ontwikkeling van het hemolytisch-uremisch syndroom (acuut nierfalen met hemolytische anemie en trombocytopenie). 2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode voor diarree bedraagt meestal 3 of 4 dagen, met een range van 1-12 dagen. Typerend voor STEC is dat de diarree 1 tot 3 dagen na start bloederig wordt. HUS kan zich ontwikkelen tot 14 dagen na de gastro-enteritis. 2.3 Ziekteverschijnselen Een infectie met STEC kan asymptomatisch verlopen, zich beperken tot milde diarree of bloederige diarree veroorzaken (hemorragische colitis). Hemorragische colitis wordt gekarakteriseerd door het plotselinge optreden van heftige buikkrampen, soms met braken, veelal zonder koorts. Na 24 uur volgt een aanvankelijk waterige diarree die na 1 tot 3 dagen bloederig wordt. De klachten duren 2 tot 9 dagen (gemiddeld 4 dagen) en gaan over het algemeen vanzelf over. 2-7% van de met STEC geïnfecteerde personen ontwikkelt HUS, maar bij geïnfecteerde kinderen jonger dan 5 jaar kan dit oplopen tot 15%. HUS wordt gekarakteriseerd door de trias hemolytische anemie, thrombocytopenie en acute nierinsufficiëntie. Het merendeel van de patiënten met HUS herstelt volledig. Meta-analyses van de langetermijnprognose bij diarreegeassocieerde HUS-patiënten laten zien dat gemiddeld 2-9% van deze patiënten overlijdt (vooral in de 1

2 F acute fase), dat bij 25% van de overlevende patiënten chronische nierfunctiestoornissen worden gezien en dat gemiddeld 3% van de HUS-patiënten een terminale nierinsufficiëntie ontwikkelt (End Stage Renal Disease, ESRD). Daarnaast ontwikkelt 0 tot 15% van de HUS-patiënten in de acute fase diabetes mellitus, hetgeen gepaard gaat met verhoogde mortaliteit. Van de overlevende HUS-patiënten met diabetes blijft ruim een derde langdurig (minimaal 12 maanden) insuline-afhankelijk. Tevens kan de diabetes jaren na de doorgemaakte HUS weer optreden. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Risicofactoren voor het ontwikkelen van HUS zijn leeftijd (jonger dan 5 jaar en ouder dan 65 jaar), gebruik van antibiotica en een verhoogd aantal leucocyten in het bloed. Daarnaast spelen kenmerken van de bacterie een rol: een verhoogd risico op HUS wordt gezien voor serotype O157 en de aanwezigheid van eae en stx2 of stx2 samen met stx2c. Er is geen informatie voorhanden over het risico voor zwangeren of voor het ongeboren kind. 2.5 Immuniteit Er is weinig bekend over de effectiviteit van de immuunreactie op STEC. Bij diarree veroorzaakt door andere groepen diarreeveroorzakende E. coli is een type-specifiek beschermend effect als gevolg van eerder doorgemaakte infecties aangetoond. Antistoffen tegen lipopolysacharide (LPS) en tegen stx zijn aangetoond tijdens en na de infectie (eerst IgM en IgA, later IgG). De klinische betekenis hiervan is nog onbekend. 3. Microbiologie 3.1 Verwekker STEC behoort tot de familie van de Enterobacteriaceae en het geslacht Escherichia. Het omvat gramnegatieve, asporogene, onbeweeglijke of beweeglijke (peritriche flagellen) rechte staafjes. E. coli is facultatief anaeroob, oxydasenegatief en in staat te overleven op minimale basismedia. De meest toegepaste methode voor subclassificatie van E. coli-stammen is serotypering. Deze is gebaseerd op verschillen in antigenen. Er zijn somatische (O), flagellaire (H) en kapsel (K)-antigenen. Het meest frequent geïsoleerd bij HUS zijn E. coli O157:H7 en E. coli O157:H- (H negatief). Daarnaast zijn ook andere STEC-serotypes bekende veroorzakers van HUS, waaronder O26, O103, O111 en O145. Tot op heden zijn de volgende types stx geïdentificeerd: vero(cyto)toxine-1 (stx1), varianten van stx1 (stx1c, stx1d), vero(cyto)toxine-2 (stx2) en varianten van vero(cyto)toxine-2 (stx2c, stx2d, stx2e en stx2f). Daar stx1 slechts één aminozuur verschilt van het shigatoxine van Shigella dysenteriae werden de stx voorheen ook wel Shiga-like toxinen (SLT) genoemd (SLT-I, SLT-II, SLT-IIc). De meeste klinische isolaten produceren alleen stx2 of stx1 èn stx Diagnostiek Gevoelig maar bewerkelijk is het testen van fecesfiltraten (vrij fecaal stx) en kweekfiltraten van feces of van E. coli-isolaten op de aanwezigheid van stx met de Veroceltest. Stx veroorzaken een irreversibel, cytotoxisch effect op verocellen. De kweek op Sorbitol MacConkey (SMAC)-agar is al lange tijd de meest gebruikte diagnostiek voor het aantonen van STEC serotype O157. Echter, door het onvermogen met SMAC-agar STEC niet-o157 te detecteren en de bewerkelijkheid van de Veroceltest zijn recent real-time PCR-methodes ontwikkeld gericht op het aantonen van de stx-genen. Verrijkingsstappen zijn bij de detectie van STEC belangrijk gebleken. Er zijn daarnaast verscheidene testkits ontwikkeld, zoals ELISA s en immunomagnetische scheidings- en concentratieprocedures, gebaseerd op de detectie van de O-antigenen van bekende humaanpathogene STEC of de stx. Serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen stx is niet gevoelig genoeg gebleken. Serologisch onderzoek (ELISA en immunoblotting) naar de aanwezigheid van antistoffen tegen lipopolysachariden (LPS) van de belangrijkste humaanpathogene STEC is beschikbaar. 2

3 4. Besmetting 4.1 Reservoir Runderen zijn asymptomatische dragers van deze darmbacterie. Ook bij schapen en geiten wordt STEC uit darminhoud geïsoleerd. Daarnaast wordt STEC ook sporadisch gevonden bij andere landbouwhuisdieren en wilde fauna, zoals bijvoorbeeld paarden, herten, konijnen, eenden en meeuwen. De bacterie overleeft maanden in de bodem en weken in water (langer bij lagere temperaturen). 4.2 Besmettingsweg De meeste infecties zijn tot dusverre in verband gebracht met consumptie van onvoldoende verhit (veelal gemalen) rundvlees zoals hamburger en gehakt of rauw rundvlees (filet americain, carpaccio en dergelijke). Naast rundvlees zijn consumptie van melk (ongepasteuriseerd of besmet na het pasteuriseren), andere zuivelproducten, (oppervlakte) water, groenten (onder andere sla, spinazie, radijsjes en andere ontspruitende gewassen) en vruchtensappen geassocieerd met STEC-infecties. [1] STEC O157 blijkt bijzonder zuurtolerant te zijn: de bacteriën zijn in staat meer dan twee maanden te overleven in gefermenteerde droge worst met een ph van 4,8. Ook is overdracht beschreven door andere producten met een lage ph, zoals dressings en appelcider. Contact met (mest van) besmet vee (denk aan (kinder)boerderij en zwemmen in gecontamineerd water) kan eveneens een besmettingsroute vormen. Bij zowel sporadische cases als bij explosies speelt besmetting van mens op mens een belangrijke rol. Er moet dan ook in alle gevallen aandacht zijn voor de mogelijkheid van secundaire transmissie. Deze kan plaatsvinden in gezinnen en in kwetsbare groepen met een minder goed hygiënebesef. [2, 3, 4, 5, 6, 7] Elke patiënt met een infectie met STEC dient hygiëneadviezen (zie paragraaf 9.3) te krijgen om zoveel als mogelijk is, secundaire transmissie te voorkomen. Risicosituaties Mensen die contact hebben met (mest van) besmet vee en mensen die onvoldoende verhit of rauw rundvlees eten en/ of rauwe melk drinken of bewerken of die contact hebben met andere producten die met mest in aanraking geweest kunnen zijn (rauwe ongewassen groente), lopen een verhoogd risico op het verkrijgen van een bacteriële infectie. Bij bezoek aan (kinder)boerderijen en contact met dieren moet men alert zijn op handen wassen na contact met dieren. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I. 4.3 Besmettelijke periode De mens is in ieder geval gedurende de ziekte besmettelijk voor zijn omgeving. De helft van de volwassenen bleek in een onderzoek 17 dagen na aanvang van de klachten nog E. coli uit te scheiden (spreiding 2-62 dagen). Bij kleine kinderen is de uitscheiding langer (mediaan 29 dagen, spreiding dagen) en kan incidenteel oplopen tot circa 4 maanden. Deze langdurige uitscheiding kan voorkomen bij zowel symptomatische als bij a-symptomatische patiënten. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I. 4.4 Besmettelijkheid Zeer weinig bacteriën (een klein inoculum) kunnen al klachten geven. Een inoculum van bacteriën leidt bij de helft van de mensen tot ziekteverschijnselen (ID50=10-100). In een kinderdagverblijf was de secundaire attack rate 22%. Binnen huishoudens varieert de secundaire attack rate doorgaans tussen 5% en 20%. Als echter asymptomatische infecties worden meegenomen worden attack rates gevonden van 46% voor andere kinderen in het huishouden en 28% voor de ouders. 3

4 F F 5. Desinfectie (zie voor uitwerking standaardmethoden blz 655) Oppervlakken (geen bloed, wel excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen): standaardmethode Oppervlakken (bloed): standaardmethode Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed, wel excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen): standaardmethode Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed): standaardmethode Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): standaardmethode 3.1 Textiel: standaardmethode Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): niet van toepassing niet van toepassing Handen: standaardmethode Verspreiding 6.1 Risicogroepen Over het algemeen zijn mensen die meer risico lopen op een infectie met STEC, te verdelen in vier groepen: kinderen onder de 5 jaar en ouderen vanaf 60 jaar; oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven; volwassenen met verminderde afweer; mensen werkzaam in de zorg en/of werkzaam met kleine kinderen en/of werkzaam op een boerderij. 6.2 Verspreiding in de wereld In de Verenigde Staten werden in januari 1993 meer dan 500 mensen ziek als gevolg van het eten van onvoldoende verhitte hamburgers die waren besmet met E. coli O157:H7. Vier kinderen stierven aan de complicaties. Sindsdien zijn vele epidemieën beschreven. In juli 1996 kreeg een enorme epidemie (ruim zieken en 12 sterfgevallen) in Japan veel aandacht. De bron zou radijs zijn in op massale wijze geproduceerde lunches voor scholieren. Ook opvallend was de uitbraak in 2006 in de Verenigde Staten waar mensen ziek zijn geworden na het eten van verse rauwe spinazie. Engeland had in 2009 een uitbraak van STEC O157 die gerelateerd kon worden aan een kinderboerderij in Surrey. Er wordt in Europa geen duidelijke dalende trend van STEC-infecties gesignaleerd. In de Europese zoönoserapportage van 2004 wordt juist een toename ten opzichte van 2003 gemeld. Over de trend in voorkomen in andere delen van de wereld is onvoldoende bekend. De hoogste incidentie van HUS wordt waargenomen in Argentinië: 21,7 per kinderen. In Canada, Groot- Brittannië en de Verenigde Staten bedraagt de incidentie 2,6-3,3 per kinderen jonger dan 5 jaar. Zowel in Noord-Amerika, Groot-Brittannië als Nederland blijken de infecties seizoensafhankelijk te zijn. Zestig procent van de gevallen wordt geregistreerd tussen juni en september. Sinds 1999 is er een intensieve laboratoriumsurveillance voor STEC O157 in Nederland. Het jaarlijks aantal laboratoriumbevestigde ziektegevallen varieert tussen 30 en 60 ( / inwoners), waarbij bij gemiddeld 15% HUS gediagnosticeerd wordt. Het hoogste percentage patiënten doet zich voor in de leeftijdsklasse 0-4 jaar, gevolgd door kinderen van 5-9 jaar en ouderen vanaf 60 jaar. Naar schatting zijn er in Nederland jaarlijks 1250 symptomatische STEC O157-infecties in de bevolking (600 met bloederige diarree), waarvan 180 de huisarts consulteren en er gemiddeld 40 laboratoriumbevestigd worden. 6.3 Voorkomen in België In de jaren 80 zijn infecties met O157 EHEC, in het bijzonder epidemieën door besmette levensmiddelen, uitgegroeid tot een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Patiënten met diarree Het isolatiepercentage van O157 EHEC in niet-geselecteerde gevallen van diarree is tamelijk laag. Sinds 1990 worden alle 4

5 fecesmonsters in het UZ Brussel met PCR voor de VT-genen getest. Het isolatiepercentage wat de serogroep O157 betreft was 0,18% (20% van alle EHEC). Het isolatiepercentage van alle serogroepen samen was 0,90%, waardoor deze microorganismen als derde bacteriële darmpathogeen gerangschikt worden, na Salmonella enterica (3,7%) en Campylobacter jejuni/ coli (3,6%), maar vóór Yersinia enterocolitica (0,39%) en Shigella spp. (0,25%). In deze niet-geselecteerde studie werden 17 EHEC afgezonderd bij patiënten met HUS, waarvan 14 behoorden tot serogroep O157. In andere Europese landen werden EHEC afgezonderd met een frequentie van 0,3 tot 2,7%. In de meeste studies vertegenwoordigde O157 EHEC minder dan een derde van de EHEC-isolaten. (PIER08) Patiënten met HUS In een Belgische multicentrische studie in 1996, waaraan alle pediatrische dialysecentra deelnamen, werden 44 gevallen van HUS geregistreerd, inclusief 5 gevallen die niet volledig aan de definitie van het syndroom beantwoordden. De incidentie van volledige gevallen bij Belgische residenten was 3,8 gevallen/ kinderen jonger dan 5 jaar, 1,6 gevallen / kinderen jonger dan 15 jaar oud en 0,36/ inwoners als alle leeftijdsgroepen in rekening gebracht werden. Een EHEC-infectie als de HUS-trigger werd in de meeste pediatrische gevallen en bij één volwassene gediagnosticeerd. Van deze isolaten behoorde 69% tot de serogroep O157 terwijl dit percentage voor de totale populatie met diarree slechts 20% bedroeg in de bovenvermelde studie. Dit is een indicatie dat O157 EHEC een hogere pathogeniciteit bezit. (PIER08) Epidemieën In België werden vier clusters gerapporteerd: Een O157-uitbraak van 5 gevallen in Limburg (2001). De isolaten werden niet bewaard noch ter confirmatie verzonden naar het referentielaboratorium. De vermoedelijke bron was filet américain afkomstig van dezelfde slager. Een O157-uitbraak van 4 HUS-gevallen in een psychiatrisch ziekenhuis in de Gentse regio (2004). VTEC werden niet tijdig opgespoord bij de patiënten; uit laattijdig onderzochte fecesmonsters van index- of contactgevallen werden twee O157 EHEC afgezonderd. (PIER08) Een cluster van twee O157-infecties bij twee zussen van 11 en 13 jaar, na een verblijf op een vakantiehoeve (2006). Moleculaire typering van de O157 EHEC geïsoleerd uit mest en stof van de stallen en bij de patiënten bevestigde dat contact met dieren de infectiebron was. (BRAN07) Een uitbraak van 5 HUS-gevallen en 7 gevallen van niet gecompliceerde diarree waar twee serotypes (O145:H28 en O26:H11) afgezonderd werden (2007). Hier werd lokaal gemaakt roomijs als infectiebron bevestigd. De isolaten van de patiënt waren immers niet te onderscheiden van isolaten uit het roomijs, de rundermest en van de omgeving. (SCHR08) 7. Behandeling Het nuttige effect van antibiotica is niet aangetoond. Behandeling met trimethoprim/sulfa zou de kans op complicaties (HC of HUS) zelfs vergroten. Verschillende therapeutische mogelijkheden (stx-bindende partikels enteraal of intraveneus) zijn uitgebreid getest, zonder een positief resultaat. De behandeling van HUS is dus nog steeds symptomatisch: behandeling van de nierinsufficiëntie (peritoneaal dialyse of hemodialyse), correctie van de water- en zouthuishouding en behandeling van de eventuele hypertensie. In Europa wordt in het algemeen geen antibiotica voorgeschreven bij patiënten met een mogelijke of definitieve STEC-infectie. [8,9] Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Op dit moment is er geen vaccin beschikbaar. Een E. coli O157 O-specifiek polysacharide- conjugaatvaccin is in 5

6 F F ontwikkeling in de VS. In 2006 werd geconcludeerd uit een fase II-clinical trial uitgevoerd in onder 49 kinderen van 2-5 jaar dat dit vaccin veilig en immunogeen was. Een fase III-trial is momenteel (2009) in voorbereiding. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Preventie van voedselinfecties veroorzaakt door STEC berust ten eerste op Good Manufacturing Practice (GMP) bij melkproductie en het slachtproces (zerotolerance-beleid voor runderkarkassen sinds 1998). Verder moet bij de bereiding van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong kruisbesmetting worden voorkomen. Toch is dit onvoldoende om infecties te voorkomen (zie 6.3). Daarom is preventie ook gericht op de volgende punten: onderwijs/voorlichting aan voedselbereiders over veilige voedselbereiding, -bewaring en handenwashygiëne; aandacht voor het goed verhitten van het voedsel; het hanteren van goede bewaarcondities ter voorkoming van vermenigvuldiging van bacteriën; het in acht nemen van hygiënerichtlijnen voor reductie van transmissie van zoönoseverwekkers op kinderboerderijen (november 2001). 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Bij een indexgeval met gastro-enteritis of HUS moet de voedsel- en voedselbereidingsanamnese van de laatste week vastgelegd worden. Let vooral op vleesproducten, melk en eventuele rauwe groenten. Ook eventuele contacten met landbouwhuisdieren of hun leefomgeving (mest, boerderijbezoek) moeten worden nagaan. In geval van melding van een dergelijk contact of een gerede verdenking van consumptie van rauw of halfgaar vlees dient het FAVV te worden ingeschakeld voor monstername op locatie. Alleen bij 2 of meerdere gevallen met een mogelijke onderlinge relatie in een korte periode is verder clusteronderzoek naar mogelijke gemeenschappelijke blootstelling door voedsel of anderszins, bijvoorbeeld oppervlaktewater, aangewezen. 9.2 Contactonderzoek Maak een risicoschatting door na te gaan of er in het gezin (huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten) en/of in de omgeving (bijvoorbeeld school of werk) van de patiënt mensen zijn die òf zelf een verhoogde kans hebben op infectie en/of (mogelijk asymptomatisch) zelf weer een risico kunnen vormen voor transmissie naar anderen toe. Geadviseerd wordt om bij deze mensen een fecesonderzoek te doen en hygiëneadviezen te geven (zie ook paragraaf 9.5) Verhoogde kans op infectie: kinderen onder de 5 jaar; oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven; volwassenen met verminderde afweer. Verhoogde kans op transmissie naar anderen: voedselbereiders/verwerkers; mensen werkzaam in de zorg en/of werkzaam met kleine kinderen. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Om secundaire infecties te voorkomen wordende volgende hygiënische maatregelen geadviseerd: Gezinssituatie Beperkte hygiënemaatregelen kunnen volstaan in de gezinssituatie: Geef bij voorkeur de patiënt een eigen toilet of desinfecteer het algemene toilet na gebruik door de patiënt; het eigen toilet van de patiënt wordt dagelijks gereinigd. Was de handen na toiletgebruik, na het verschonen van een luier, het helpen van een kind met de toiletgang, èn vóór het (bereiden van) eten. Gebruik bij het handen wassen vloeibare zeep en een papieren wegwerphanddoek. 6

7 F Gebruik papieren wegwerpluiers. Geef de patiënt een eigen handdoek. Instellingen Draag zorg voor een goede handhygiëne bij de voedselverzorging en voedselbereiding. Weer medewerkers, bewoners en kinderen met klachten bij (meehelpen met) gemeenschappelijke voedselbereidingsactiviteiten. Toilet (of eventuele po of postoel) reinigen en desinfecteren na elk gebruik door de patiënt; denk ook aan de aangeraakte deurknoppen, doorspoeltrekkers, lichtknoppen en kranen (voor desinfectieprocedures zie de WIP-richtlijnen). Draag bij het reinigen disposable handschoenen. Gebruik bij het handen wassen vloeibare zeep en een papieren wegwerphanddoek. Zorg dat patiënt en verzorgers geen ringen, armbanden en dergelijke dragen en korte nagels hebben. In dagopvangvoorzieningen dienen geïnfecteerde personen en personen met klachten geweerd te worden, zie ook paragraaf 9.5. Schoonmaakbedrijf en schoonmakers krijgen inlichtingen en voorlichting. Adviseer altijd over de hygiënemaatregelen die genomen kunnen worden. Hygiëne is ook een vorm van gedrag. Overweeg daarom altijd of maatregelen ook uitvoerbaar zijn en pas ze zoveel mogelijk aan de situatie aan. Leg niet alleen uit wat mensen moeten doen, maar vertel ook waarom ze het moeten doen. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I. 9.4 Profylaxe Geen. (Ook therapeutisch worden bij STEC in principe geen antibiotica gegeven, zie paragraaf 7). 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Index en contacten met diarree zijnde: kinderen onder de 5 jaar; voedselbereiders/verwerkers; mensen werkzaam in de zorg en/of werkzaam met kleine kinderen; oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven, weren van werkzaamheden in de voedselbereiding of directe verzorging van kinderen op kinderdagverblijven en patiënten tot kweken met 48 uur tussentijd 2 keer achtereen negatief zijn. NB. Het weringsbeleid is alleen gebaseerd op een positieve kweek. Er is nog onvoldoende ervaring met PCR (op shigatoxine) om het weringsbeleid hierop te baseren. Daarom wordt geadviseerd om na(ast) een (positieve) PCR voor dit doel (ook) een kweek in te zetten. Hoewel wering van mensen met klachten evident zinvol is, is er ruimte voor eigen inzicht van de arts en verpleegkundige bij het adviseren in de volgende situatie. Als een (contact van een) patiënt klachtenvrij is, hygiënebesef heeft, op het werk goede hygiënische toiletmogelijkheden heeft, kan overwogen worden om deze persoon niet langer te weren of kan tijdelijk gezocht worden naar minder risicovolle werkzaamheden. Dit hangt echter geheel van de situatie af en moet per keer worden beoordeeld. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Sinds 2009 is EHEC of STEC een meldingsplichtige ziekte. 7

8 Gevalsdefinitie Vermoedelijk patiënt met een klinisch verdacht beeld in contact met of medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie isolatie van VTEC uit een klinisch staal F F F Geconfirmeerd klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie Surveillance en meldingsplicht in Europa Binnen Europa functioneert een surveillancenetwerk voor gastro-enteritis. Binnen dit netwerk, waarin ook België participeert, worden gegevens uitgewisseld ten behoeve van de surveillance en uitbraakdetectie. Opvallend is dat in het najaar van 2005 diverse Europese landen hun eerste nationale epidemie van STEC O157 doormaakten, waaronder Ierland, Frankrijk en Nederland. Naast besmet rundvlees speelt in Europa ook contact met landbouwhuisdieren(mest) en hun omgeving een belangrijke rol bij de verspreiding. De laatste jaren lijken besmette groenten en fruit ook een steeds grotere rol te gaan spelen. In Nederland was er in 2007 een uitbraak veroorzaakt door besmette sla met naast patiënten in Nederland ook patiënten in IJsland. België heeft als EU-lid een meldingsplicht richting ECDC en geeft éénmaal per kwartaal surveillancedata door aan het ECDC. Deze humane data worden tezamen met de veterinaire data gebundeld in de jaarlijkse zoönoserapportage van de European Food Safety Authority (EFSA) Inschakelen van andere instanties In het kader van het brononderzoek gebruikt de dienst Infectieziektebestrijding de bijhorende vragenlijst (bijlage II) 10.3 Andere protocollen en richtlijnen CIb-draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen WIP-richtlijnen Isolatierichtlijnen, Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen en Preventie van infecties bij voedselbereiding 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 10.5 Literatuur 1. Friesema IHM, Jager de CM, Heuvelink AE, Zwaluw van der WK, Maas HME, Pelt van W, Wannet WJB, Duynhoven van YTHP. Intensieve surveillance van Shigatoxine-producerende Escherichia coli O157 in Nederland, Infectieziekten Bulletin 2006;17: Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Afza M. An outbreak of Escherichia coli O157 gastroenteritis in a care home for the elderly. Epidemiology and Infections 2006;134: Al-Jader L, Salmon RL, Walker AM, Williams HM, Willshaw GA, Cheasty. Outbreak of Escherichia coli O157 in a nursery: lessons for prevention. Arch.Dis.Child 1999;81: Hiruta N, Murase T, Okamura N. An outbreak of diarrhoea due to multiple antimicrobialresistent Shiga toxin-producing Escherichia coli O26:H11 in a nursery. Epidemiol.Infect 2000;127: Seto EYW, Soller JA, Colford Jr JM. Strategies to Reduce Person-to-Person Transmission during Widespread Escherichia coli O157:H7 Outbreak. Emerging Infectious Diseases june 2007;vol 13 no 6: Spina N, Zansky S, Dumas N, Kondracki S. Four Laboratory-Associated Cases of Infection with Escherichia coli O157:H7. Journal of Clinical Microbiology 2005; june:

9 8. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342(26): Lijima K, Kamioka I, Nozu K. Management of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome in children. Clin Exp Nephrol 2008;12(1): Ahmed A, Li J, Shiloach Y, Robbins JB, Szu SC. Safety and immunogenicity of Escherichia coli O157 O-specific polysaccharide conjugate vaccine in 2-5 year-old children. J Infect Dis 2006;193: Begue RE, South Med J 1998;91: Belongia EA et al. Transmission of Escherichia coli 0157: H7 infections in Minnesota child day-care facilities. JAMA 1993;269:p Bielaszewska M, Karch H. Consequences of enterohaemorrhagic Escherichia coli infection for the vascular endothelium. Thromb Haemost 2005;94: Bouwknegt M, Dam-Deisz WDC, Wannet WJB, Pelt W van, Visser G, Giessen AW van de. Surveillance of zoonotic bacteria in farm animals in The Netherlands. Results from January 1998 until December RIVM report /2003. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Boyce TG. Escherichia coli O157:H7 and the hemolytic-urecmic syndrome, New England Journal Med 1995;333: Doorduyn Y, de Jager CM, van der Zwaluw WK, Friesema IHM, Heuvelink AE, de Boer E, Wannet WJB, van Duynhoven YTHP. Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) O157 outbreak, The Netherlands, September October Eurosurveillance Mthly ( 17. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-Arellano MP et al. Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. JAMA. 2003;290: Havelaar AH, Duynhoven YTHP van, Nauta MJ, Bouwknegt M, Heuvelink AE, Wit GA de, Niewenhuizen MGM, Kar NCAJ van de. Disease burden in the Netherlands due to infections with shiga-toxin producing Escherichia coli O157. Epidemiol Infect 2004;132: Heuvelink AE, Van de Kar NC, Van Der Velden TJ, Chart H, Monnens LA.Verocytotoxin-producing Escherichia coli infection in household members of children with hemolytic-uremic syndrome in The Netherlands. Pediatr J Infect Dis 1999;18: Heuvelink, A. E., Valkenburgh, S. M., and van Heerwaarden, C. Kampeerboerderijen. Hygiëne en zoönoseverwekkers. VWA regio Oost, Heuvelink, A. E., Valkenburgh, S. M., van Heerwaarden, C. Zorgboerderijen. Hygiëne en zoönoseverwekkers. VWA/KvW Oost, Heuvelink, A. E., Valkenburgh, S. M., van Heerwaarden, C., Tilburg, J. J. H. C., Zwartkruis-Nahuis, J. T. M., and de Boer, E. Kinderboerderijen. Hygiëne en zoönoseverwekkers. VWA/KvW Oost, Keene W et al. A swimming-associated outbreak of hemorrhagic colitis caused by Escherichia colo 0157:H7 and Shigella sonnei. NEJM Vol. 331,No. 9, Sept 1994:p Nougayrede J-P, Fernades PJ, Donnenberg MS. Adhesion of enteropathogenic Escherichia coli to host cells. Cellular Microbiology 2003;5(6): Schimmer B, Nygard K, Eriksen H-M, Lassen J, Lindstedt B-A, Brandal LT, Kapperud G, Aavitsland P. Outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Norway caused by stx2-positive Escherichia coli O103:H25 traced to cured mutton sausages. BMC Infectious Diseases 2008,8: Suri RS, Clark WF, Barrowman N, Mahon JL, Thiessen-Philbrook HR, Rosas-Arellano MP, et al. Diabetes during diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. Diabetes Care 2005;28: Swerdlow DL, Griffin PM. Duration of faecal shedding of Escherichia coli 0157:H7 among children in day-care centres. 9

10 Lancet 1997;349:p Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005; 365: Wilson JB et al. Vero Cytotoxigenic Escherichia coli Infectionin Dairy Farm Families. JID 1996;174 (November): p Schrijver de K, Buvens G, Possé B, Branden van den D, Oosterlynck C, et al. Cluster van VTEC-infecties met hemolytisch uremisch syndroom na eten van gepasteuriseerd roomijs. Vlaams Infectieziektebulletin. 2008;4: Piérard D, Zutter de L, Cobbaut K, Lauwers S. E. coli O157 andere serotypes en hun voorkomen in België bij mens, dier en levensmiddelen. Vlaams Infectieziektebulletin. 2008;4: Branden van den D, Schrijver de K, Evens K, et al. Cluster van E. coli infectie O157:H infecties met hemolytisch uremisch syndroom na een verblijf op een vakantiehoeve. Vlaams Infectieziektebulletin. 2007;60:3-10. F Bijlage I Evidence based literatuuronderzoek Literatuursearch Voor de richtlijn STEC-infectie heeft het Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding Utrecht een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Op basis hiervan zijn 7 uitgangsvragen geformuleerd. Een literatuursearch is gedaan in Embase vanaf 1980 en in Medline vanaf Einddatum van de zoekacties is februari Uitgangsvragen 1. Wat is de rol van mens-op-mensbesmetting en wat zijn de consequenties voor de praktijk? Wat is het inoculum van STEC? Samenvatting literatuur De infectiedosis van Escherichia coli O157 is zeer laag. Dosisresponsrelaties worden genoemd met een range van < Daarnaast is de bacterie goed bestand tegen maagzuur. Door deze zuurresistente eigenschap kan de bacterie vrijwel ongehinderd de darmen bereiken. (Ridd06, HPSC05, Beum06) Bij zowel sporadische cases als bij explosies speelt besmetting van mens op mens een belangrijke rol. Er moet dan ook in alle gevallen aandacht zijn voor de mogelijkheid van secundaire transmissie. Dit kan plaatsvinden in gezinnen en in risicogroepen zoals mensen met een minder goed hygiënebesef. Het gaat dan om bijvoorbeeld kinderen en bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen of andere woonvormen. Een andere risicogroep wordt gevormd door mensen die in de zorg, een laboratorium of de voedselverwerkende sector werken. Door de aard van hun werk kunnen zij niet alleen een infectie oplopen, maar soms ook weer doorgeven. Het in acht nemen van de juiste hygiënemaatregelen kan niet altijd alle infecties voorkomen, maar wel de kans op transmissie reduceren. (HPSC05, Afza06, Al-Ja99, Hiru00, Seto07, Spin05) Zie ook vraag 3 voor risicogroepen. Overige overwegingen - Aanbeveling Elke patiënt met een infectie met STEC dient hygiëne-adviezen te krijgen (zie paragraaf 9.3) om zo veel als mogelijk is, secundaire transmissie (binnen risicogroepen) te voorkomen. 10

11 Literatuur Afza M. An outbreak of Escherichia coli O157 gastroenteritis in a care home for the elderly. Epidemiology and Infections 2006;134: Al-Jader L, Salmon RL, Walker AM, Williams HM, Willshaw GA, Cheasty. Outbreak of Escherichia coli O157 in a nursery: lessons for prevention. Arch.Dis.Child 1999; 81: Beumer R. Studiemateriaal cursus levensmiddelenmicrobiologie, Stichting Food Industry Micro Methods, Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Hiruta N, Murase T, Okamura N. An outbreak of diarrhoea due to multiple antimicrobialresistent Shiga toxin-producing Escherichia coli O26:H11 in a nursery. Epidemiol.Infect 2000;127: Ridderbos GJA, Levensmiddelenhygiëne. Leerboek HBO, achtste herziene druk, Seto EYW, Soller JA, Colford Jr JM. Strategies to Reduce Person-to-Person Transmission during Widespread Escherichia coli O157:H7 Outbreak. Emerging Infectious Diseases june 2007;vol 13 no 6: Spina N, Zansky S, Dumas N, Kondracki S. Four Laboratory-Associated Cases of Infection with Escherichia coli O157:H7. Journal of Clinical Microbiology 2005; june: Zijn er gegevens bekend over de effectieve overdracht bij asymptomatische uitscheiders? Samenvatting literatuur Zowel voor STEC O157 als voor STEC non-o157 is bekend dat er langdurig uitscheiding kan plaatsvinden. Dit is vooral beschreven bij explosies onder kinderen, waarbij in diverse artikelen bewijs wordt gevonden voor uitscheiding variërend van dagen, of zelfs nog langer. (Mead98, Mili07) Deze langdurige uitscheiding, die plaats kan vinden bij zowel symptomatische als asymptomatische patiënten, kan ervoor zorgen dat een explosie niet direct over is als de bron is gevonden. Door secundaire transmissie ontstaan dan nieuwe patiënten. (Davi04) Overige overwegingen - Aanbeveling Mede vanwege de mogelijke langdurige uitscheiding is het aan te raden bij een sporadische case in een kwetsbare setting (met personen uit één van de risicogroepen) te inventariseren of er meer patiënten in die setting bekend zijn. Zodra er een vermoeden bestaat dat er meer dan één patiënt is met symptomen behorend bij een infectie met STEC, wordt geadviseerd om bij (een deel) van de populatie (symptomatisch en asymptomatisch) fecesmonsters af te nemen voor onderzoek. Ook zonder dat al bekend is of er meer patiënten zijn, is het aan te bevelen hygiëneadviezen te geven die effectieve overdracht kunnen voorkomen. Literatuur David ST, MacDougall L, Louie K, McIntyre L, Paccagnella AM, Schleicher S, Hamade A. Petting zoo-associated Escherichia coli O157:H7 secondary transmission, asymptomatic infection, and prolonged shedding in the classroom. Canada Communicable Disease Report 2004; (vol 30) 20: Mead PS, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7. The Lancet 1998; october 10: (352) Miliwebsky E, Deza N, Chinen I, Espinosa E, Gomez D, Pedroni E, Caprile L, Bashckier A, Manfredi E, Leotta G, Rivas M. Prolonged fecal shedding of Shiga toxin-producing Escherichia coli among children attending day-care centers in Argentina. Revista Argentina de Microbiologia 2007;39: Wat zijn de risicogroepen en wat is het risico van bezoek aan (kinder)boerderij? Samenvatting literatuur Met name infecties bij kinderen worden vaak beschreven, maar er is ook aangetoond dat oudere mensen, zeker als deze 11

12 in een verpleeghuis wonen, gevoelig kunnen zijn voor infecties met STEC. (Afza06, Reis06) Over het algemeen zijn mensen die meer risico lopen op een infectie met STEC, te verdelen in 4 groepen: kinderen onder de 5 jaar; oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven; volwassenen met verminderde afweer; mensen werkzaam in de zorg en/of werkzaam met kleine kinderen en/of werkzaam op een boerderij. Risicovol is, behalve consumptie van met STEC besmette producten, ook zeker contact met dieren of producten van dieren zoals mest. (Crum02, Davi04, Davi05, Kass04, Werb07) Ook de omgeving waar dieren een tijd gestaan hebben, zoals een stal of een weiland, kan nog enige tijd besmet blijven. (Keen06, Lock01) Hierbij worden rundvee, geiten en schapen het meest frequent genoemd (belangrijk reservoir), maar ook stalvliegen kunnen STEC met zich meedragen (vectoren). Onderzoek op Nederlandse kinder-, zorg- en kampeerboerderijen laat zien dat de helft tot twee derde van de onderzochte mestmonsters besmet is met een bacterie die een zoönose kan veroorzaken. (Heuv07) Overige overwegingen - Aanbeveling Bij bezoek aan (kinder)boerderijen en contact met dieren moet men alert zijn op handen wassen na contact met dieren. In Nederland is in 2002 door de VWA een hygiënecode ingesteld voor kinderboerderijen. Dit houdt onder andere in dat er een duidelijk zichtbaar bord met informatie over risico s en hygiëne moet hangen. Daarnaast moet er bijvoorbeeld ook een handenwasgelegenheid aanwezig zijn. Een dergelijk bord met aanbevelingen kan ook van nut zijn bij het toenemend aantal zorgboerderijen en alle andere boerderijen die voor recreatie en publiek toegankelijk zijn. De Gezondheidsdienst voor Dieren heeft in 2009 een Keurmerk Zoönosen ontwikkeld waarmee dierhoudende bedrijven met een publieke functie zoals kinder- en zorgboerderijen, kunnen aantonen dat zij maatregelen nemen om het risico op zoönosen te beperken. Op scholen voor onderwijzend en begeleidend/zorgend personeel dient aandacht gegeven te worden aan infectierisico s en -preventie. Literatuur Afza M. An outbreak of Escherichia coli O157 gastroenteritis in a care home for the elderly. Epidemiology and Infections 2006;134: Crump JA, Sulka AC, Langer AJ, Schaben C, Crielly AS, Gage, R, Baysinger M, Moll M, Withers G, Toney DM, Hunter SB, Hoekstra M, Wong SK, Griffin PM, Gilder van TJ. An outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections among visitors to a dairy farm. The New England Journal of Medicine 2008;347(8): David ST, MacDougall L, Louie K, McIntyre L, Paccagnella AM, Schleicher S, Hamade A. Petting zoo-associated Escherichia coli O157:H7 secondary transmission, asymptomatic infection, and prolonged shedding in the classroom. Canada Communicable Disease Report 2004; (vol 30) 20: Davies M et all. Outbreaks of Escherichia coli O157: H7 Associated with Petting Zoos --- North Carolina, Florida, and Arizona, 2004 and MMWR Weekly 2005;54 (50): Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Heuvelink AE, Valkenburgh SM, Tilburg JJHC, Heerwaarden van C, Zwartkruis-Nahuis JTM, Boer de E. Public farms: hygiene and zoonotic agents. Epidemiology and Infections 2007;135: Kassenborg HD, Hedberg CW, Hoekstra M, Evans MC, Chin E, Marcus R, Vugia DJ, Smith K, Ahuja SD, Slutsker L, Griffin PM. Farm visits and undercooked hamburgers as major risk factors for sporadic Escherichia coli O157:H7 infection: Data from a case-control study in 5 FoodNet Sites. Clinical Infectious Diseases 2004:38 (suppl 3): Keen JE, Wittum TE, Dunn JR, Bono JL, Durso LM. Shiga-toxigenic Escherichia coli O157 in Agricultural Fair Livestock, 12

13 United States. Emerging Infectious Diseases 2006; (vol12) 5: Locking ME, O Brien SJ, Reilly WJ, Wright EM, Campbell DM, Coia JE, Browning LM, Ramsay CN. Risk factors for sporadic cases of Escherichia coli O157 infection: the importance of contact with animal excreta. Epidemiol. Infect 2001;127: Reiss G, Kunz P, Koin D, Keeffe EB. Escherichia Coli O157:H7 Infection in Nursing Homes: Review of Literature and Report of Recent Outbreak. Journal of American Geriatric Soc 2006;54: Strachan NJC, Dunn GM, Locking M, Reid TMS, Ogden ID. Escherichia coli O157: Burger bug or environmental pathogen? International Journal of Food Microbiology 2006;112: Werber D, Behnke SC, Fruth A, Merle R, Menzler S, Glaser, Kreinebrock L, Prager R, Tschäpe H, Roggentin P, Bockemühl J, Ammon A. Shiga Toxin-producing Escherichia coli Infection in Germany Different Risk Factors for Different Age Groups. American Journal of Epidemiology 2007;165: Wie behoren tot de contactpersonen? Samenvatting literatuur Omdat secundaire transmissie, met name binnen gezinnen, een groot risico is, moet altijd nagevraagd worden of er binnen het gezin of in de omgeving van de patiënt nog anderen met klachten zijn. Het doel van contactonderzoek is te onderzoeken of er mogelijk meer mensen ziek zijn of de kans lopen ziek te worden. Daarbij is het van belang om te kijken of één van de betrokkenen (patiënt of omgeving patiënt) in één van de risicogroepen zit met een verhoogde kans op infectie (zie vraag 3). (HPSC05, Salmo00) Het contactonderzoek dient zich ook te richten op personen die zelf weer een risico kunnen vormen voor transmissie naar anderen toe: kinderen die naar een kinderdagverblijf gaan, personen die werken in de zorg en/of met kleine kinderen of die werken in de voedselbereiding/verwerking. Overige overwegingen In andere landen worden vaak alle gezinsleden in het gezin van iemand met een STEC-infectie bemonsterd. Het gaat dan om zowel symptomatische als asymptomatische gezinsleden. Met name kinderen die naar een kinderdagverblijf gaan of ouders die in de zorg of voeding werken kunnen de infectie weer overdragen naar een volgende risicogroep. Dat de PCR-methodiek nuttig kan zijn bij fecesonderzoek in verband met het vinden van (asymptomatische) contacten, wordt aangetoond in een artikel van Gaudio. (Gaud97) Aanbeveling Maak een risicoschatting door na te gaan of er in het gezin (huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten) en/of in de omgeving (bijvoorbeeld school of werk) van de patiënt mensen zijn die òf zelf een verhoogde kans hebben op infectie en/òf (mogelijk asymptomatisch) zelf weer een risico kunnen vormen voor transmissie naar anderen toe. Geadviseerd wordt om bij deze mensen een fecesonderzoek te doen en hygiëneadviezen te geven. Doel hiervan is de kans op transmissie te reduceren. Literatuur Gaudio PA, Sethabutr O, Echeverria P, Hoge CW. Utility of a Polymerase Chain Reaction Diagnostic System in a Study of The Epidemiology of Shigellosis among Dysentery Patients, Family Contacts, and Well Controls Living in a Shigellosis-Endemic Area. The Journal of Infectious Diseases 1997;176: Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Salmon et all. Guidelines for the control of infection with Vero cytotoxin producing Escherichia coli (VTEC). Communicable Disease and Public Health, march 2000;3:

14 5. Welke maatregelen moeten worden genomen? Samenvatting literatuur Maatregelen algemeen (zie ook bij vraag 4): Ga na of er meer patiënten zouden kunnen zijn. Schakel FAVV in, indien voedsel of locatie verdacht is. Bezoek indien van toepassing de locatie waar besmetting plaats heeft gevonden en controleer de hygiënische omstandigheden. Hygiënemaatregelen (zie ook paragraaf 9.3) Bij patiënten en hun directe contacten worden hygiënemaatregelen geadviseerd (zie ook aanbeveling bij vraag 1). Deze zijn gericht op hand-, toilet- en voedselhygiëne. Ook al worden de maatregelen niet altijd efficiënt uitgevoerd of laat opgestart, ze zijn zeker nog effectief. Handenwassen is in ieder geval altijd aan te raden. Het gebruik van antimicrobiële zeep vermindert hierbij het aantal microben op de huid nog iets meer dan gewone zeep. (HPSC05, Salmo00, Fisc07, Mili07, Seto07, Whit07) Overige overwegingen - Aanbeveling Adviseer altijd over de hygiënemaatregelen die genomen kunnen worden. Hygiëne is ook een vorm van gedrag. Overweeg daarom of maatregelen uitvoerbaar zijn en pas ze zoveel mogelijk aan de situatie aan. Leg niet alleen uit wat mensen moeten doen, maar vertel ook waarom ze het moeten doen. Literatuur Fischler GE, Fuls JL, Dail EW, Duran MH, Rodgers ND, Waggoner AL. Effect of Hand Wash Agents on Controlling the transmission of pathogenic bacteria from hands to food. Journal of Food Protection 2007; Vol 70, 12: Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Miliwebsky E, Deza N, Chinen I, Espinosa E, Gomez D, Pedroni E, Caprile L, Bashckier A, Manfredi E, Leotta G, Rivas M. Prolonged fecal shedding of Shiga toxin-producing Escherichia coli among children attending day-care centers in Argentina. Revista Argentina de Microbiologia 2007;39: Salmon et all. Guidelines for the control of infection with Vero cytotoxin producing Escherichia coli (VTEC). Communicable Disease and Public Health, march 2000;3: Seto EYW, Soller JA, Colford Jr JM. Strategies to Reduce Person-to-Person Transmission during Widespread Escherichia coli O157:H7 Outbreak. Emerging Infectious Diseases june 2007;vol 13 no 6: Whitby M, Pessoa-Silva CL, McLaws M.-L, Allegranzi B, Sax H, Larson E, Seto WH, Donaldson L, Pittet D. Behaviroural considerations for hand hygiene practices: the basic building blocks. Journal of Hospital Infection 2007;65: Hoe vaak moet de feceskweek negatief zijn? Samenvatting literatuur Patiënten Vanwege de lage infectieuze dosis en de grote besmettelijkheid moeten alle patiënten geweerd worden van school of werk. Dit tot 48 uur na verdwijnen van de diarreeklachten én het verkrijgen van 2 negatieve kweken met 48 uur tussentijd. Contacten Behoort een (huishoud)contact van een patiënt tot 1 van de volgende 4 groepen: kinderen onder de 5 jaar; 14

15 oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven; voedselbereiders/verwerkers; mensen werkzaam in de zorg en/of met kleine kinderen, dan moet overwogen worden deze te weren van kinderopvang, school of werk totdat 2 negatieve kweken met een tussenpoos van 48 uur zijn verkregen, óók al hebben deze contacten zelf (nog) geen symptomen. (HPSC05, Salm00, Mili07) Bij diverse explosies is de duur van de uitscheiding onderzocht. Dat deze soms lang kan zijn (zie vraag 2) ondersteunt de richtlijn dat 2 negatieve kweken met een tussenpoos van 48 uur nodig zijn alvorens iemand zijn normale bezigheden weer kan oppakken. (Karc95, Kuus07, Mili07, Raff07) Overige overwegingen Hoewel wering van mensen met klachten evident zinvol is, is er ruimte voor eigen inzicht van arts en verpleegkundige bij het adviseren in de volgende situatie. Als een (contact van een) patiënt klachtenvrij is, hygiënebesef heeft, op het werk goede hygiënische toiletmogelijkheden heeft, kan overwogen worden om deze persoon niet langer te weren of kan tijdelijk gezocht worden naar minder risicovolle werkzaamheden. Dit hangt echter geheel van de situatie af en moet per keer worden beoordeeld. Aanbeveling Mede gezien de mogelijke langdurige uitscheiding en kans op secundaire infecties is het aan te raden patiënten te weren van kinderopvang, school en werk tot er na herstel 2 negatieve kweken, met een tussenpoos van 48 uur, zijn verkregen. Bij symptoomloze contacten, die zelf tot een risicogroep behoren, dient (na risicoschatting door de DIB) het weren tot 2 negatieve kweken te worden overwogen. Literatuur Health Protection Surveillance Centre Ireland, report of the HPSC sub-committee on verotoxigenic E. coli, febr Kuusi M, Eklund M, Siitonen M, Virkki M, Tarkka E, Häkkinnen P, Mäkelä R. Prolonged shedding of Shiga Toxin- Producing Escherichia coli. Letter to the Editors in The Pediatric Infectious Disease Journal 2007; vol 26, 3:279. Miliwebsky E, Deza N, Chinen I, Espinosa E, Gomez D, Pedroni E, Caprile L, Bashckier A, Manfredi E, Leotta G, Rivas M. Prolonged fecal shedding of Shiga toxin-producing Escherichia coli among children attending day-care centers in Argentina. Revista Argentina de Microbiologia 2007;39: Raffaelli RM, Paladini M, Hanson H, Kornstein L, Agasan A, Slavinski S, Weiss D, Fennellly GJ, Flynn JT. Child care-associated outbreak of Escherichia coli O157:H7 and hemolytic uremic syndrome. The Pediatric Infectious Disease Journal 2007;vol 26,10: Salmon et all. Guidelines for the control of infection with Vero cytotoxin producing Escherichia coli (VTEC). Communicable Disease and Public Health, march 2000;3: Wat is er bekend over de invloed van antibiotica gebruik op het verkrijgen van HUS? Samenvatting literatuur Het behandelen van een infectie met E. coli O157:H7 met antibiotica verhoogt de kans op het krijgen van het hemolytischuremisch syndrooom (HUS) dat gekenmerkt wordt door de trias hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie. (Karm83, Karm85, Tarr05, Wong00) Het exacte mechanisme waarmee antibiotica HUS induceren is tot op heden nog niet volledig duidelijk, maar wellicht spelen shigatoxine-geïnduceerde laesies van de haarvaten een rol. (Sern90, Zimm90) Mogelijk induceren niet alle antibiotica de productie van toxines, alhoewel er tot nu toe onvoldoende bewijs is om deze daarom voor te schrijven. (Ocho07) Overige overwegingen - 15

16 Aanbeveling In Europa wordt in het algemeen geen antibiotica voorgeschreven bij patiënten met een mogelijke of vastgestelde STEC-infectie. Literatuur Karmali MA, Petric M, Lim C, Fleming PC, Arbus GS, Lior H. The association between idiopathic hemolytic uremic syndrome and infection by verotoxin-producing Escherichia coli. J Infect Dis 1985;151(5): Karmali MA, Steele BT, Petric M, Lim C. Sporadic cases of haemolytic-uraemic syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin-producing Escherichia coli in stools. Lancet 1983: 1 (8325): Lijima K, Kamioka I, Nozu K. Management of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome in children. Clin Exp Nephrol 2008;12(1):16-9. Ochoa TJ, Chen J, Walker CM, Gonzales E, Cleary TG. Rifaximin does not induce toxin production or phage-mediated lysis of Shiga toxin-producing Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(8): Serna At, Boedeker EC. Pathogenesis and treatment of Shiga toxin-producing Escherichia coli infections. Curr Opin Gastroenterol 2008;24(1): Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365(9464): Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342(26): Zimmerhackl LB. E. coli, antibiotics, and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2000;342(26):

17 F Bijlage II Vragenlijst VRAGENLIJST voor ONDERZOEK NAAR MAAG-DARMINFECTIES met (Shigatoxineproducerende Escherichia Coli) STEC O157 en STEC non-o157 versie 7, juli 2009 Wij stellen het zeer op prijs dat u wilt deelnemen aan dit vragenlijstonderzoek 17

18 LEES DIT VOOR U BEGINT! HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST Deze vragenlijst bevat 39 vragen. Wilt u alstublieft elke vraag goed doorlezen voor u de vraag beantwoordt, en alle vragen beantwoorden (tenzij anders vermeld)? Het beantwoorden van een vraag : è kruis het hokje aan bij het antwoord dat voor u van toepassing is of è vul het antwoord in Voorbeeld : U bent een vrouw en bent geboren op 7 november 1990, dan vult u de vragen zo in : 3. Wat is uw geslacht? man ý vrouw 4. Wat is uw geboortedatum? _07 / _11 / 1990 (dag) (maand) (jaar) De door u verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld Deel 1 DE VRAGEN IN DIT DEEL VAN DE VRAGENLIJST GAAN OVER UW PERSOONLIJKE OMSTANDIGHEDEN, UW WOONSITUATIE EN UW HUISHOUDEN 1. Door wie wordt de vragenlijst ingevuld? o Patiënt zelf o Ouder/verzorger patiënt* o Iemand anders, namelijk*.. * NB. Indien u de vragenlijst invult voor uw kind of iemand anders moet u steeds de gegevens invullen die van toepassing zijn op deze persoon. Dus niet de gegevens van uzelf. Als bijvoorbeeld wordt gevraagd Wat is uw geslacht?, dan kruist u het geslacht van de persoon aan voor wie u de vragenlijst invult. 2. Wat is de datum van vandaag? / / (dag) (maand) (jaar) 3. Wat is uw geslacht? o Man o Vrouw 4. Wat is uw geboortedatum? / / (dag) (maand) (jaar) 18

19 5. Wat is uw geboorteland? o België o Buiten België, namelijk.. 6. Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden* (uzelf meegerekend)? aantal personen * NB. Mensen woonachtig als alleenstaanden in een instelling, tehuis, studentenhuis, zusterflat, woongroep e.d. worden als 1-persoonshuishoudens gerekend. Mensen woonachtig als (echt)paar in bovengenoemde situaties worden als 2-persoonshuishoudens gerekend. 7. Is er binnen uw huishouden in de week vóór het begin van uw klachten iemand anders geweest met dezelfde soort klachten? o Ja o Nee à ga verder met vraag 9 o Niet van toepassing à ga verder met vraag 9 8. Zo ja, wilt u hieronder dan voor deze persoon / personen invullen: leeftijd, het geslacht en de aard van de klachten? Persoon 1 Leeftijd Geslacht Aard klachten Persoon 2 Persoon 3 9. Heeft u buiten uw huishouden in de week vóór het begin van uw klachten contact gehad met mensen met dezelfde soort klachten? o Ja, namelijk met o Nee o Ik weet het niet 10. Heeft iemand bij u thuis, na het ontstaan van uw klachten dezelfde soort klachten gekregen? o Ja, nl... (aantal) personen o Nee o Niet van toepassing 19

20 Deel 2 DEZE VRAGEN GAAN OVER DE RECENTE MAAG-DARMKLACHTEN, WAARVOOR U ONLANGS EEN ARTS CONSUL- TEERDE 11. Wat was uw eerste ziektedag? (dag) / (mnd) / (jaar) 12. Welke van onderstaande klachten heeft u gedurende (een deel van) uw ziekteperiode gehad (dus ook voor of na uw artsbezoek)? Ja Nee Weet niet Diarree o o o Misselijkheid o o o Buikpijn o o o Buikkrampen o o o Bloed in de ontlasting o o o Slijm in de ontlasting o o o Koorts (38 C of hoger) o o o Hoofdpijn o o o Minder vaak of niet urineren o o o Bleke gelaatskleur o o o Lusteloosheid/slaapzucht o o o Overgeven/braken o o o Anders, nl. 13. Is in uw ziekteperiode de diagnose hemolytisch uremisch syndroom gesteld? (dit wordt ook wel HUS genoemd en is een acute stoornis van de nierfunctie) o Ja, datum diagnose is / / (dag) (maand) (jaar) o Nee o Weet niet 14. Heeft u tijdens uw laatste ziekteperiode antibiotica gebruikt? o Ja o Nee à ga verder met vraag 17 o Weet niet à ga verder met vraag Zo ja, kreeg u deze antibiotica in verband met o De maag-darmklachten o Andere klachten, namelijk. 20