Urology on the Rocks. Medische aspecten van urinaire lithiasen

Transcriptie

1 Urology on the Rocks Medische aspecten van urinaire lithiasen

2 Anatomie Nieren 2 stuks Boonvormig Holle zijde naar het midden gericht 11cm lang, 7cm breed en 3cm dik 150gr per nier 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 2

3 Anatomie Nieren Gelegen in het retroperitoneum Gelegen in een dikke vetlaag (peri-nefrisch vet) Omgeven door een bindweefsellaag (fascia van Gerota) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 3

4 Anatomie Nieren Costo-lumbaal regio (Th 12 L3) Rechter nier ligt lager dan links Deels beschermd door de lage ribben 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 4

5 Anatomie Nieren: doorsnede Omgeven door een dun kapsel Nierparecnchym Nier cortex Strengen van Bertin Bloedvaten verankering Medulla Piramiden Papillen 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 5

6 Anatomie Nieren: doorsnede Pyelocalicieel stelsel 9 12 calices minor 3 calices major Pyelum PUJ 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 6

7 Anatomie Ureters Vervoeren urine van pyelum naar de blaas Buisvormige structuur met virtuele holte Retroperitoneaal Peristaltische beweging +/-25cm lang Bekleed met overgangsepitheel 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 7

8 Functionele eenheid Nefron Kleinste functionele en structurele eenheid +/-1,2 miljoen / nier Verschillende delen met specifieke functie Lichaampje van Malpighi Prox. tubulus contortus Lis van Henle Distale tubulus contortus Collecting duct 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 8

9 Functionele eenheid Lichaampje v. Malpighi 1. Glomerulus Kluwen van bloedvaten Aanvoer via afferente arteriole Afvoer via efferente arteriole 2. Kapsel v. Bowman Eenlagig, dubbelwandig zakje welke de glomerulus omgeeft Ruimte welke de urine opvangt en afvoert (ruimte van Bowman) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 9

10 Functionele eenheid Lichaampje v. Malpighi Functie : Ultrafiltratie = passieve verplaatsing van eiwitvrije vloeistof uit het plasma naar de ruimte van bowman Water Elektrolyten (Na, K) Glucose Afbraakproducten 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 10

11 Functionele eenheid Proximale tubulus Gelegen thv de cortex Zowel actieve als passieve uitwisseling Resorbeert +/-60% van het filtraat afh van de nood 65% Na, K, Ca 80% Water, bicarbonaat 100% glucose en aminozuren. Waneer glycemie boven 200mg % gebeurt er geen volledige resorptie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 11

12 Functionele eenheid Lis van Henle Ligt grotendeels in medulla Heeft een aantal specifieke functies betreffende de water-, elektrolyten- en zuurbase balans Voornaamste taak is resorptie van water en zout 3 functionele zones 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 12

13 Functionele eenheid Proximale tubulus Productie ammonium (NH 4 ) voor aanzuren urine Actieve secretie van aantal toxines Furosemide Penicilline Salicylaten Morfine 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 13

14 Functionele eenheid Distale tubulus contortus Reabsorptie zout Passief Actief oiv Aldosterone (bijnierschors) Reabsorptie Calcium Actief oiv. PTH (bijschildklier) Vitamine D 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 14

15 Functies van de nier Hormonale rol 1. Erythropoëtine (EPO) Onder invloed van het zuurstofgehalte zal de nier meer of minder EPO aanmaken meer of minder aanmaak RBC 2. Botmineralisatie Vit. D In de nier zal Vit D worden geactiveerd (Calcitriol) Zorgt voor opname van calcium uit de voeding PTH (parathyroid hormoon) Hormoon geproduceerd de bijschildklier Zorgt voor 1. Activatie Vit D 2. Reabsorptie Ca uit de urine 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 15

16 Urinaire lithiasen Maar ik zal de zuiverheid van mijn leven en mijn kunst bewaren. Het snijden van de steen zal ik nalaten, ook als de ziekte duidelijk is, ik zal dit overlaten aan hen die hierin bekwaam zijn. Hippocrates, 400vc 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 16

17 Urinaire lithiasen Incidentie: Tot 15% lifetime risk. Risicofactoren: Man > Vrouw Blanken > Aziaat > Afrikanen Leeftijd: Piek tussen 4 de tot 6 de decade Klimaat: Warme of droge klimaten (bergen, tropen, woestijn) Seizoensgebonden: zomer 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 17

18 Urinaire lithiasen Risicofactoren (2) Beroeps gebonden: warmte en dehydratatie Koks, staalwerkers, verpleegkundigen, managers, Vochtinname Obesitas Lage urinaire ph Urinezuur Hypercalcurie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 18

19 Urinaire lithiasen Risicofactoren (3) Anatomische afwijkingen PUJ-stenose 20% steenvorming Hoefijzernieren 20% steenvorming Calyx divertikel Medullaire sponsnier Ectasie collecting ducts Nefrocalcinose (cacchi-ricci) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 19

20 Urinaire lithiasen: pathofysiologie Precipitatie Lithiase Kristalisatie Supersaturatie Ultrafiltratie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 20

21 Pathofysiologie: ultrafiltratie Lichaampje v. Malpighi Ultrafiltratie Op basis van diameter en elektrische lading Bepaald door: 1. Starling krachten.» Hydrostatische druk» Oncotische druk 2. Doorlaatbaarheid membraan van de glomerulus Bedraagt ongeveer 120ml / min = Glomerulaire Filtratie Rate (GFR) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 21

22 Pathofysiologie: Supersaturatie Saturatie: toestand van een vloeistof, waarbij de maximum hoeveelheid stof in oplossing is gegaan. Bij verdere toevoeging is er geen oplossing meer mogelijk. Supersaturatie: in urine kunnen hogere concentraties worden bereikt dank zij de aanwezigheid van inhibitoren. Voorbeeld: CaOx 4x in urine dan in water 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 22

23 Pathofysiologie: Inhibitoren Citraat Inhibitor Ca-Oxalaat en Ca-fosfaat Complexeert Calcium Verhinderd nucleatie en aggregatie Magnesium Complexeert Oxalaat Urinaire glycoproteïnen Nefrocalcin en Tamm-horsfall glycoproteïne Verhinderen aggregatie Ca-Ox-monohydraat 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 23

24 Pathofysiologie: Kristallisatie Bij verder oplopen van de concentratie zullen er opnieuw vaste deeltjes worden gevormd (kristallisatie) Nucleus: kleinste kristalstructuur welke niet oplost Homogeen: kristallisatie in oplossing Heterogeen: kristallisatie op oppervlakten of andere kristallen (precipitatie) In urine heterogeen >>> homogene nucleatie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 24

25 Pathofysiologie: lithiase Vasculaire schade vasa recta Atherosclerose vasa recta Erosie doorheen urotheel Verdere aggregatie Lithiase 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 25

26 Pathofysiologie: resume Ondersaturatie Geen kristalvorming Oplossen bestaande lithiasen mogelijk Supersaturatie Metastatisch Inhibitoren verhinderen steenvorming Heterogene nucleatie is mogelijk (lokaal hogere conc., stase, deficiënties) Aggregatie is mogelijk Onstabiel Inhibitoren onvoldoende Nucleatie, aggregatie en steenvorming neemt plaats 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 26

27 Lithiasen: Samenstelling Calcium 40% voedingsca geabsorbeerd uit darm (90%dd) Intestinale adaptatie Hoge intake, lage absorptiecapaciteit Lage intake, hoge absorptiecapaciteit Actief transport Vit D-dependent Renale reabsorptie PTH gemedieerd Ca / P 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 27

28 Lithiasen: Samenstelling Fosfaat 60% P geabsorbeerd uit darm Vit D-dependent 65% renaal geklaard PTH gemedieerd Ca / P Magnesium Geabsorbeerd uit dd Vit-D gemedieerd 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 28

29 Lithiasen: Samenstelling Oxalaat +/-10% aanwezige oxalaat uit darm opgenomen (20%) Ca en Mg complexeren oxalaat in darm, Oxalaat afbrekende darmbacteriën, Endogene productie (80%) Ascorbinezuur (Vit C) Glycine 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 29

30 Lithiasen: Samenstelling Urinezuur Afbraakproduct van purines (DNA) Enkel mensen en dalmatiërs kunnen UZ niet afbreken accumulatie in urine Kan fungeren als nidus voor Ca-Ox 21/10/14

31 Lithiasen: Samenstelling Calcium oxalaat 60% Urinezuur 7% Calcium Non- Calcium Calciumfosfaat 2% Hydroxyapatiet 20% Cystine 1% Magnesium ammonium fosfaat 7% 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 31

32 Pathogenese van nefrolithiasen Hypocitraturie Hyperuricosurie Lage urinaire ph Hyperoxalurie Renal Tubular acidose Hypercalcurie Calithiasen Hypomagnesurie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 32

33 Pathogenese van nefrolithiasen Hyperuricosurie Lage urinaire ph Laag urinevolume Urinezuur lithiasen 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 33

34 Urinezuur lithiasen Deficiëntie in Uricase zorgt voor accumulatie van urinezuur in de urine Oplosbaarheid sterk afh. van ph Bij ph > 6,5 quasi 100% oplosbaar Bij ph < 5 quasi onoplosbaar Supersaturatie van fysiologische hoeveelheden mogelijk bij ph < 6 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 34

35 Urinezuur lithiasen Pathofysiologie Lage ph Laag urinevolume (dehydratatie) Hyperuricosurie Hyperuremie Geen gekende inhibitoren van UZ kristalvorming 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 35

36 Urinezuur lithiasen Factoren die leiden tot een verhoogde productie van urinezuur: Een verhoogde purine-afbraak: chronisch alcoholgebruik cytostatica. Een verhoogde cel afbraak: tumoren, Psoriasis zwaarlijvigheid. Een purinerijke voeding: Bepaalde vissoorten zoals ansjovis, sardines, mosselen en kreeft Orgaanvlees Gevogelte en wild Peulvruchten. 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 36

37 Urinezuur lithiasen Factoren die leiden tot een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed door een verminderde uitscheidingdoor de nieren: Bepaalde nierziekten, onder meer als gevolg van hypertensie of loodintoxicatie. Alcohol. Bepaalde medicatie zoals diuretica, aspirine en laxativa. Sommige ziektetoestanden zoals dehydratatie, overdreven vasten en een traag werkende schildklier. 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 37

38 Pathogenese van nefrolithiasen Indinavir Silicium Cystinestene n Infectiestenen (MAP) Triamterene Xanthine 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 38

39 Infectiestenen Magnesium ammonium phosfaat (Struviet) +/-5% lithiasen Infectie met urease producerende bacteriën Proteus Mirabilis Klebsiella Pseudomonas Enterococcus 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 39

40 Infectiestenen Ureum Ammonia + CO 2 (ph ) Urease Ammonia Ammonium Waterstoffosfaat Fosfaat Ammonium + fosfaat + Mg = Struviet 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 40

41 Infectiestenen Meest frequente samenstelling van koraalstenen Risicofactoren: Urinaire obstructie Urinaire stase Neurogene blaas Vreemd lichaam (DJ-stent) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 41

42 Infectiestenen Behandeling Volledige Heelkundige verwijdering is eerste lijn Open PNL URS Correctie onderliggende oorzaak Preventie infectie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 42

43 Conservatieve maatregelen (1) Vochtinname Volume Diurese 2L /dag is het doel Mechanisme: Preventie stase van urine Dillutie urine Slechte compliantie Predictor van recidief Waterhardheid Heeft invloed op concentratie Ca, Mg en Ox Geen toename van steenfrequentie 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 43

44 Conservatieve maatregelen (2) Koolzuurhoudende dranken Spuitwater : verhoogt het U citraat Frisdrank: Toename risico op steenvorming Fosforzuur (cola) Citrusvruchten Limonade op basis van citroensap of sinaasappelsap verminderen risico Volume >>> type vloeistof 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 44

45 Conservatieve maatregelen (3) Obesitas BMI en buikomtrek Steenvorming Metabool: Overdreven Ca respons op glucose Hyperuricemie Hyperuricosurie Hypocitraturie Predominant urinezuur stenen 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 45

46 Conservatieve maatregelen (4) Obesitas Vermageren Positief effect op steenvorming Atkins / South Beach Veel proteïnen / weinig koolhydraten. Daling urinaire ph waardoor toename zuurexcretie Daling Urinair citraat Verminderde oplosbaarheid urinezuur Toename calciurie Toename risico op steenvorming 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 46

47 Conservatieve maatregelen (5) Dieetmaatregelen Proteïne restrictie Incidentie lithiasen inname dierlijke eiwitten Proteïnen verhogen absorptie van Calcium uit darm Verhoogt urinaire excretie van Calcium, urinezuur en oxalaat Zoutbeperking Hoge zoutinname verhoogt Una, Uca en verlaagt Ucit Netto effect is een verhoogde kristallisatie van Cazouten 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 47

48 Conservatieve maatregelen (6) Dieetmaatregelen Calcium Overdreven restrictie van Calcium resulteert in verhoogde intestinale absorptie van oxalaat met een netto verhoging van het risico tot gevolg. Ca-supplementen Calcium citraat beste keuze Best tijdens maaltijden Geen verhoogde incidentie aan CaOx-lithiasen 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 48

49 Conservatieve maatregelen (7) Dieetmaatregelen Oxalaat restrictie Slechts 10 15% van het urinaire oxalaat is afkomstig uit voeding Aanwezig in meeste groenten. Oxalaatrijke voeding best matigen Vit C (omgezet naar oxalaat) Zwarte thee Spinazie Rabarber Chocolade Noten 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 49

50 Conservatieve maatregelen (8) Een combinatie van een matige calcium inname, eiwitrestrictie en zoutbeperking kan incidentie van lithiasen met ongeveer 50% verminderen. 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 50

51 Lithiasen en zwangerschap Voorkomen: 1/250 tot 1/3000 zwangerschappen Meestal in 2 de of 3 de trimester 28% foutieve diagnose Appendicitis Diverticulitis placentaloslating 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 51

52 Lithiasen en zwangerschap Pathofysiologie: Hydronefrose: Progesteron, compressie 90% v/d zwangerschappen Rechts > links 4 à 6 weken post partum Promoot kristallisatie door stase 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 52

53 Lithiasen en zwangerschap Pathofysiologie: Toename Renal blood flow en GFR Toename load aan Calcium en urinezuur Productie van Vit D door placenta Toename productie inhibitoren Magnesium Citraat Glycoproteïnen Netto geen toegenomen risico op steenvorming 21/10/14 Dr. Bulthé Danny 53