AANPAK VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ VOLWASSENEN. Draaiboek voor DIËTISTEN

Transcriptie

1 AANPAK VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ VOLWASSENEN Draaiboek voor DIËTISTEN Auteur: Laura Debray (vzw Eetexpert.be) Projectcoördinatie: An Vandeputte (vzw Eetexpert.be) Werkgroep: Mieke Banneel (Zeepreventorium De Haan), Prof. dr. Caroline Braet (vzw Eetexpert.be, UGent), Prof. Dr. Laurence Claes (vzw Eetexpert.be, KULeuven), Liliane Claes (Ziekenhuis Maas en Kempen), Isabelle Craenen (Jessa Ziekenhuis Hasselt), Prof. dr. Roland Devlieger (BASO), Inge De Ridder (Artesis Plantijn Hogeschool Antwerpen), Hilde Forrez (Heilig-Hartziekenhuis Leuven), Myriam Franckx (VBVD), Inge Gies (BASO), Prof. Dr. Dominique Hansen (Axxon, UHasselt), Rozemarijn Jeannin (vzw Eetexpert.be), Bieke Lowette (IELP), Marie-Josée Maenen (AZ St.-Dimpna Geel), Prof. dr. Christophe Matthys (Gasthuisberg Leuven), Annemie Mees (AZ Diest), Griet Phlips (Zeepreventorium De Haan), Joke Ramakers (Heilig- Hartziekenhuis Mol), Ilse Ulens (vzw Eetexpert.be), Bart Van der Schueren (BASO), Annelies Van Driessche (IELP), Lisette Van Loosdrecht (IELP), dr. Leentje Vervoort (Reward Project, UGent), Evy Weynants (Gasthuisberg Leuven) Dit draaiboek is een realisatie van: Eetexpert.be vzw Bergestraat Holsbeek Met steun van de Vlaamse Gemeenschap, Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 2015

2 Inhoud Stappenplan / samenvatting... 4 Voorwoord Doel en opbouw Klinische vragen Wetenschappelijke onderbouw Hoofdstuk 1 Inleiding en basisbegrippen Visie Visie op de aanpak van overgewicht en obesitas Visie op de patiënt met overgewicht Oorzaken van overgewicht Multidisciplinaire samenwerking Rol van de diëtist Rol van de huisarts Rol van de bewegingsdeskundige of kinesitherapeut Rol van de psycholoog Rol van de geneesheer-specialist Rol van de patiënt Inschatting van de ernst Gewicht Comorbiditeiten Eetproblemen en -stoornissen EOSS stadium Motivatie Stadia van gedragsverandering Zelfdeterminatietheorie Motiverende gespreksvoering Drop-out voorkomen Werken met patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek Hoofdstuk 2 Conventionele voedingsbegeleiding Aangewezen voedingsbegeleiding Gewichtsverlies en lijnen Indicatie per EOSS-stadium Voedingsbegeleiding in geval van een eetstoornis Eetexpert.be vzw 1

3 2.2 Eerste (en tweede) consultatie Verkenning van de hulpvraag Uitgebreide voedingsanamnese Bevragen en uitbouwen van motivatie Informatie van en aan de huisarts Opstellen van behandelplan Vervolgconsultaties Uitvoeren van behandelplan Evalueren en bijsturen Dossier en informatie uitwisseling Laatste consultatie en follow-up Hoofdstuk 3 Voedingsbegeleiding bij bariatrische chirurgie Preoperatief Screening Multidisciplinair overleg Begeleiding Postoperatief Maaltijdopbouw Voedingsadviezen Voedingsmiddelen Medicatie Follow-up Gewichtsevolutie Nutritionele tekorten Verstoord voedingspatroon en complicaties Medische en psychische klachten Drop-out Hoofdstuk 4 Zwangerschap Obesitas en zwangerschap Bariatrie en zwangerschap Slotwoord: Uitdagingen Paradigmashift Multidisciplinair samenwerken Terugbetalingsbeleid Nieuwe evaluatiecriteria Eetexpert.be vzw 2

4 Bibliografie Bijlage 1: Consensus i.v.m. evenwichtige voeding en beweging Bijlage 2: Leidraad voor de anamnese Bijlage 3: Screening eetstoornissen Bijlage 4: Aanpak van overgewicht en obesitas bij kinderen Figuren Figuur 1: Energiebalans Figuur 2: Determinanten van eetgedrag en voedselkeuzes Figuur 3: Enkele gewichtsgerelateerd gezondheidsimplicaties 24 Figuur 4: Veranderingscirkel Figuur 5: Heelkundige technieken Tabellen Tabel 1: Taken en rollen van de diëtist naargelang de problematiek Tabel 2: Metingen van Body Mass Index bij de Belgische volwassenen Tabel 3: Overzicht medisch risico Tabel 5: Signalen op vlak van eet- en beweeggedrag Tabel 6: Psychosociale signalen Tabel 7: Fysieke signalen Tabel 8: Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Tabel 9: Gedragingen en opvattingen in de verschillende motivatiefasen Tabel 10: Biopsychosociale doelstellingen Tabel 11: Voorbeelden van niet-gewichtsgerelateerde doelstellingen Tabel 12: Samenvatting van voedingsadviezen na bariatrische chirurgie Tabel 13: Lichamelijke symptomen die kunnen wijzen op een tekort in micronutriënten 85 Als u dit draaiboek wil citeren, gebruik dan volgende verwijzing: Eetexpert (2015). Aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen. Draaiboek voor diëtisten. Brussel: Vlaamse Gemeenschap, Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (verkrijgbaar via vzw Eetexpert.be) Eetexpert.be vzw 3

5 Stappenplan / samenvatting Dit draaiboek wordt aangeboden aan Vlaamse diëtisten om hun aanpak van obese cliënten te optimaliseren op basis van de meest recente inzichten. Analoog werden draaiboeken ontwikkeld voor de huisarts, psycholoog en andere partners in de begeleiding van obesen om het multidisciplinair werken te ondersteunen. Het kader en de concrete uitwerking worden hierna toegelicht. Bemerkingen en suggesties bij dit instrument van u als professioneel gebruiker zijn waardevolle input voor ons en welkom aan ons adres (info@eetexpert.be). HOOFDSTUK 1: INLEIDING EN BASISBEGRIPPEN Visie De aanpak van overgewicht en obesitas richt zich prioritair op leefstijlverandering (met gezondheidsvoordelen en gewichtsreductie als gevolg). De focus ligt daarbij op het bevorderen van de gezondheid en niet op het bereiken van een schoonheidsideaal. Voor duurzame resultaten is een aanpak en opvolging op lange termijn noodzakelijk. Hulpverlening richt zich op preventie en behandeling van eet- en gewichtsproblemen tegelijk omdat deze nauw met elkaar verbonden zijn. Gewichtsproblemen vragen om een integrale aanpak vertrekkende vanuit het biopsychosociaal model. Verkenning van voeding, beweging, somatisch en psychosociaal functioneren is nodig. Zorgaanbod volgens het model van stepped-care: invoegen van meer intensiteit in het zorgaanbod naarmate de problematiek ernstiger is. Hiertoe is goede netwerkvorming per regio belangrijk. De mate van de vereiste specialisatie van de diëtist is afhankelijk van de problematiek van de patiënt. Benader patiënten tactvol en streef een steunende, niet-beoordelende omgeving na die begrip toont voor het gewichtsgerelateerd probleem. Oorzaken Overgewicht wordt veroorzaakt door een complex samenspel van multipele biologische, omgevings-, sociale en culturele factoren. Multidisciplinaire samenwerking De behandeling van obesitas vereist een multidisciplinaire aanpak. De diëtist voert een goede voedingsanamnese uit. De diëtist ondersteunt de patiënt bij herstel van een gezond eetgedrag en voedingspatroon, bij de keuze van voedingsmiddelen en bij de bereiding ervan. Indien nodig, werkt de diëtist een dieet op maat uit. De diëtist heeft een belangrijke motiverende rol. De huisarts heeft een triërende, een probleemverkennende, een therapeutische en een coördinerende functie. De huisarts waarborgt de continuïteit in zorg Eetexpert.be vzw 4

6 De bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan een bewegingsschema op maat uitwerken en opvolgen om het beweeggedrag geleidelijk aan op te bouwen en een actievere leefstijl aan te houden. De psycholoog verdiept de anamnese met een goede psychosociale screening en heeft de nodige expertise om te werken aan gedragsverandering. De psycholoog voorziet psychotherapie in geval van een eetstoornis of psychische klachten. De psycholoog is backoffice belangrijk in het adviseren van het team. De geneesheer-specialist wordt ingeschakeld bij ernstige medische complicaties of ernstige comorbiditeit. Samenwerking met de tweede of derde lijn kan ook nodig zijn wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie. De patiënt neemt zelf maximale verantwoordelijkheid op voor eigen gedragsveranderingen in het eigen zorgtraject. Inschatting ernst Men spreekt van overgewicht bij een BMI tussen 25 en 30, van obesitas bij een BMI vanaf 30. Bij een BMI tussen 18,5 en 25 spreekt men van een normaal gewicht. Een normaal gewicht is niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald wordt. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis, is uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimer context te plaatsen. De diëtist moet patiënten met overgewicht ook screenen op eetstoornissen gezien de belangrijke overlap (zie Bijlage 3: Screening eetstoornissen, evenals Tabel 4, Tabel 5 en Tabel 6). Bij vermoeden van een eetstoornis, schakelt de diëtist hulp in van een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek. De Edmonton Obesity Staging System (EOSS) (zie Tabel 7) houdt rekening met alle gezondheidsaspecten van obesitas en is daarom een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de totale inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas. Motivatie Hanteer een niet-beschuldigende, respectvolle en empathische houding. Bevraag de bezorgdheden van de patiënt. Ga na of de patiënt wel degelijk verandering wil en wat het zelfvertrouwen daartoe is. Bevraag het type motivatie (gecontroleerd/autonoom) aangezien dit een sleutelfactor is in de kans op succes. Focus op gedrag bij het bevragen van de motivatie. Gewicht(sverlies) is geen gedrag. Pas je aanpak aan naargelang de motivatiefase van je patiënt (zie tabel 9). Speel in op de nood aan autonomie, competentie en verbondenheid met de patiënt. Respecteer de keuzes van de patiënt Eetexpert.be vzw 5

7 Drop-out voorkomen Peil bij de start van de begeleiding naar de verwachtingen van de patiënt. Help realistische doelen te stellen. Communiceer over de paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering. Licht de rationale indien mogelijk ook toe aan het steunnetwerk. Investeer in de beginfase van de behandeling in het motiveren of gemotiveerd houden van de patiënt en zijn omgeving, zeker in het geval van reeds herhaalde mislukte behandelingspogingen. Het kan belangrijk zijn om een motivationele fase in te bouwen, voor de opstart van gedragsveranderingen. Werken met patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek Soms verloopt de voedingsbegeleiding moeilijk omwille van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. De diëtist behandelt de persoonlijkheidsproblematiek niet (hiervoor kan hulp van een psycholoog ingeschakeld worden), maar kan in de relatie met de patiënt wel een aantal handvatten hanteren om met deze patiënten te werken rond het eet- en gewichtsprobleem. Cluster A de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door excentriek en vreemd gedrag. Deze patiënten ervaren de hulpverlener als opdringerig, lastig of bedreigend. De diëtist moet bij deze patiënten het evenwicht houden tussen zorg verlenen en de ruimte van de patiënt respecteren. Cluster B de antisociale, theatrale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door dramatisch, onevenwichtig, emotioneel en impulsief gedrag. Bij deze patiënten is het belangrijk om duidelijke grenzen aan te geven en te bewaken maar anderzijds het gewenste gedrag van de patiënt toch voldoende te bekrachtigen. Cluster C de vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis wordt getypeerd door angst. De belangrijkste valkuil is om als diëtist mee te gaan in het vermijdend gedrag. Belangrijk is om de zelfstandigheid en autonomie van deze patiënten te gaan bevorderen. HOOFDSTUK 2: CONVENTIONELE VOEDINGSBEGELEIDING Aangewezen voedingsbegeleiding Focus op leefstijl in plaats van op kilo s. Strategieën gericht op afvallen ( diëten in de strikte zin) zijn vaak ineffectief op de lange termijn en kunnen gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Inzake voeding moet men eerst werken aan normalisering van het eetpatroon, en vervolgens aan de verbetering van de leefstijl en de aanbevelingen hieromtrent, al dan niet aan de hand van gezonde voeding of een dieetplan Eetexpert.be vzw 6

8 Het halen van de doelstellingen op vlak van gewicht aan de hand van ongezonde methoden moet ten zeerste worden ontmoedigd. Naargelang de EOSS stadiëring van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal nauwere samenwerking met andere disciplines vereist zijn. Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak aangewezen en is samenwerking met een psycholoog/psychiater vereist. Eerste (en tweede) consultatie Ongeacht de aard van de aanmelding, hoort een exploratie in de breedte. De diëtist verkent de hulpvraag en voert een uitgebreide voedingsanamnese uit. Maak een inschatting van het stadium en het type van motivatie. Vermijd een te snelle opstart van de behandeling of het te snel geven van adviezen wanneer de patiënt nog niet klaar is voor gedragsverandering. Niet iedereen bevindt zich reeds in de actiefase en het is belangrijk dat de gegeven adviezen op maat zijn van de patiënt. Bevraag medische informatie bij de huisarts en bezorg deze ook feedback over de verworven informatie. Samenwerking is cruciaal voor een goede behandeling. Stem het individueel behandelplan af op het gezondheidsrisico, de motivatie, de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt. Stel samen met de patiënt realistische doelen op en verleg daarbij de focus naar leefstijl in plaats van gewicht. Een eventuele onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek dient eerst te worden behandeld alvorens te werken aan gewichtsreductie. Bij chronische problematieken kan er een langere interventieduur nodig zijn en moeten mogelijk andere significante personen betrokken worden. Vervolgconsultaties In de vervolgconsultaties wordt het behandelplan uitgevoerd door stapsgewijs aan de vooropgestelde doelstellingen te werken. Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie. De stabiliteit van de gedragsveranderingen en het welbevinden geven indicatie voor behandelsucces. De diëtist blijft de patiënt opvolgen op duidelijk afgesproken tijdstippen. Follow-up kan halfjaarlijks gebeuren als de gedragsverandering succesvol is, en zolang daar nood aan is. Bij alarmsignalen of te weinig succes, is frequentere evaluatie en bijsturing aangewezen. Alarmsignalen zijn een verdere toename in gewicht, eetbuien of compensatiereacties, bijkomende medische risicofactoren en een negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen. Laatste consultatie en follow-up De diëtist heeft in de laatste consultatie aandacht voor terugvalpreventie. Nazorg bij patiënten met een eetstoornis is extra belangrijk Eetexpert.be vzw 7

9 HOOFDSTUK 3: VOEDINGSBEGELEIDING BIJ BARIATRISCHE CHIRURGIE In de direct pre- en postoperatieve fase wordt de patiënt begeleid door een klinisch diëtist van de bariatrische dienst. Pre-operatief Breng de huisarts op de hoogte dat de patiënt bariatrische chirurgie overweegt (na toestemming van de patiënt). Door middel van een uitgebreid multidisciplinair onderzoek wordt bepaald of de patiënt in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie. Zorg ervoor dat de patiënt zicht heeft op de voor- en nadelen van de ingreep en de noodzaak van levenslange follow-up. Geef toelichting bij de veranderingen in eet- en beweeggedrag die noodzakelijk zijn (voor en) na de chirurgische ingreep. Ga na of er sprake is van verstoord eetgedrag (controleverlies, grazen, nachtelijk eten, eetstoornissen), relevante gezondheidsproblemen of tekorten in micronutriënten. Bepaal welk type eter de patiënt is (volume-eter vs. zoete eter) en of er sprake is van emotioneel, extern of lijngericht eten. Ga na of de patiënt rookt en in welke mate de patiënt alcohol gebruikt. Besteed aandacht aan eventuele contra-indicaties. Indien men opteert voor een preoperatieve afvalpoging, is het aangewezen dat deze gebeurt onder intensieve begeleiding. Post-operatief In de direct postoperatieve periode na de bariatrische ingreep wordt een gefaseerde maaltijdopbouw aanbevolen. Voedselintolerantie en klachten bepalen het uitbreiden van de hoeveelheid en consistentie. Zowel op korte als op lange termijn is het belangrijk voeding rijk aan eiwit en arm aan suiker en vet te eten en wordt de patiënt geadviseerd kleine frequente maaltijden te nemen, langzaam te eten, goed te kauwen en eten en drinken te scheiden. Follow-up Alle patiënten hebben levenslange follow-up nodig na bariatrische chirurgie, dat wil zeggen op regelmatige tidstippen een consult bij de diëtist. Niet enkel het postoperatieve gewicht, maar ook de mentale, metabole en voedingsstatus evenals het klinische verloop van comorbiditeit en kwaliteit van leven dient te worden opgevolgd Eetexpert.be vzw 8

10 HOOFDSTUK 4: ZWANGERSCHAP Obesitas en zwangerschap In Vlaanderen start bijna 1 op 3 van de vrouwen de zwangerschap met een te hoog gewicht Moeders hebben meer risico op zwangerschapsdiabetes, infecties, zwangerschapsvergifitiging, en complicaties bij de bevalling. Voor foetus en kind is er meer risico op miskraam, doodgeboorte en hoog geboortegewicht. Leefgewoonten en gewichtstoename tijdens de zwangerschap spelen een rol. Bariatrie en zwangerschap Zwangerschap na een bariatrische ingreep brengt risico s met zich mee, en wordt in de 12 à 18 maanden na de ingreep afgeraden wegens het grote risico op miskraam en complicaties bij de baby. Vrouwen die een bariatrische ingreep ondergingen, lopen meer risico op zwangerschapscomplicaties, darmobstructies tijdens de zwangerschap en voedingstekorten. Kinderen lopen meer risico op vroeggeboorte, een lager geboortegewicht, voedingstekorten, doodgeboorte en sterfte in de eerste weken na de geboorte. Multidisciplinaire opvolging voor en tijdens de zwangerschap is belangrijk Eetexpert.be vzw 9

11 Voorwoord Multidisciplinair samenwerken In België ontbreekt het aan een degelijk multidisciplinair zorgaanbod in de eerstelijn rond de aanpak van overgewicht en obesitas. Een multidisciplinaire samenwerking in de behandeling van eet- en gewichtsproblemen vindt nog altijd grotendeels plaats in de derdelijnszorg. Het ontbreken van dergelijke samenwerking in de eerste lijn heeft diverse redenen. Verschillende projecten van Eetexpert.be inventariseerden belangrijke knelpunten: Gezien de specifieke problematiek is het belangrijk dat de betrokken hulpverleners ervaring en expertise hebben op vlak van eet- en gewichtsproblemen. Veel hulpverleners voelen zich echter onvoldoende bekwaam. Daarnaast kennen de verschillende disciplines elkaars expertise onvoldoende. Om goed te kunnen samenwerken moet men elkaar goed kennen en elkaars taken, bevoegdheden en werkzaamheden respecteren. Maar wanneer zij met elkaar samenwerken en multidisciplinair overleggen, zijn hulpverleners erg tevreden: Ze beschrijven dat ze samen tot een vollediger beeld komen over de problematiek van de patiënt en dit een belangrijke meerwaarde betekent voor de behandeling op maat. Onrechtstreeks blijkt het samenwerken met verschillende disciplines verfrissend te werken. Het geeft veel nieuwe ideeën en doet bijleren. Er is nood aan specifieke coaching in het interdisciplinair samenwerken. Vaak blijft samenwerken tussen huisarts, diëtist en/of psycholoog beperkt tot aparte consultaties met dezelfde patiënt. Bovendien geven hulpverleners aan niet te weten wie te betrekken in de multidisciplinaire werking. Verwijshulp en netwerkhulp blijken nodig. Er is nood aan een stappenplan voor de zorgcoördinator in de eerstelijn. De huisarts is gezien zijn overzicht over het hele zorgtraject de ideale figuur hiervoor, maar kan de praktische opvolging van het zorgplan ook delegeren aan een ander teamlid. Om multidisciplinair samen te werken is een goede communicatie tussen de verschillende hulpverleners nodig. Er moet een goede afstemming zijn van de behandeldoelen en van het behandelplan. Dit vraagt een grote bereidheid om informatie met elkaar uit te wisselen. Er zijn hiervoor nog te weinig gemakkelijke communicatiemiddelen ter beschikking (gegevensdeling, integratie in software, ). Doel en opbouw Dit draaiboek heeft tot doel diëtisten te ondersteunen bij de behandeling van volwassenen 1 met overgewicht en obesitas. Doel is een praktijkgericht stappenplan te voorzien voor 1 De aanpak van overgewicht en obesitas bij kinderen valt buiten het bestek van dit draaiboek [143]. In bijlage 4 wordt een overzicht gegeven van richtlijnen en materiaal voor de aanpak bij kinderen Eetexpert.be vzw 10

12 diëtisten, dat gebaseerd is op gevalideerde richtlijnen en nieuwe wetenschappelijke inzichten. Daarbij wordt aangegeven in welke gevallen en voor welke aspecten van de aanpak een diëtist met specifieke expertise vereist is. Het draaiboek is opgebouwd vanuit het consultatiemodel voor diëtisten en sluit naadloos aan op het stappenplan voor de huisarts en psycholoog [1, 2], zodat een multidisciplinaire samenwerking gefaciliteerd wordt. Klinische vragen Het uitgangspunt van het draaiboek is een antwoord bieden op de klinische vragen waarmee de diëtist dagdagelijks wordt geconfronteerd: 1. Welke rol heeft de diëtist in het zorgtraject van patiënten met overgewicht/obesitas? 2. Welke andere disciplines moeten worden betrokken bij de inventarisatie van het gewichtsprobleem en welke rol hebben ze? 3. Hoe motiveert men patiënten met overgewicht/obesitas? 4. Wat dient te worden bevraagd in anamnese? 5. Hoe screenen voor een eetstoornis? 6. Hoe wordt het individueel behandelplan opgesteld? 7. Hoe gebeurt de opvolging en behandeling? 8. Wanneer is multidisciplinaire samenwerking nodig? Welke disciplines moeten hierbij betrokken worden en welke rol hebben ze? Wanneer en naar wie doorverwijzen? 9. Hoe gebeurt de evaluatie van de behandeling? Welke parameters moeten bij de opvolging geregeld opnieuw bepaald worden en hoe vaak? Wetenschappelijke onderbouw Er werd systematisch gezocht naar recente relevante aanbevelingen in grote richtlijnzoekers (Guidelines International Network, National Guideline Clearinghouse), waarbij de resultaten gescreend werden op taal (Nederlands, Engels, Frans), publicatiedatum (recenter dan 2006) en doelpopulatie (volwassenen met overgewicht en obesitas). De richtlijnen [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11] werden beoordeeld aan de hand van het AGREE-instrument [12]. Recent werd in Canada door Northern Health (2012) een Position Statement gepubliceerd [13], waarin wordt gepleit voor een nieuwe aanpak van overgewicht. Deze vernieuwende visie vindt in onderzoek steeds meer draagvlak en wordt ook mee geïntegreerd in dit draaiboek Eetexpert.be vzw 11

13 Hoofdstuk 1 Inleiding en basisbegrippen 1.1 Visie De aanpak van overgewicht en obesitas richt zich prioritair op leefstijlverandering (met gezondheidsvoordelen en gewichtsreductie als gevolg). De focus ligt daarbij op het bevorderen van de gezondheid en niet op het bereiken van een schoonheidsideaal. Voor duurzame resultaten is een aanpak en opvolging op lange termijn noodzakelijk. Hulpverlening richt zich op preventie en behandeling van eet- en gewichtsproblemen tegelijk omdat deze nauw met elkaar verbonden zijn. Gewichtsproblemen vragen om een integrale aanpak vertrekkende vanuit het biopsychosociaal model. Verkenning van voeding, beweging, somatisch en psychosociaal functioneren is nodig. Zorgaanbod volgens het model van stepped-care: invoegen van meer intensiteit in het zorgaanbod naarmate de problematiek ernstiger is. Hiertoe is goede netwerkvorming per regio belangrijk. De mate van de vereiste specialisatie van de diëtist is afhankelijk van de problematiek van de patiënt. Benader patiënten tactvol en streef een steunende, niet-beoordelende omgeving na die begrip toont voor het gewichtsgerelateerd probleem Visie op de aanpak van overgewicht en obesitas Obesitas is een complexe, chronische en vaak progressieve aandoening die verschillende medische aandoeningen veroorzaakt. Ook medische aandoeningen kunnen obesitas in de hand werken en/of in stand houden wat leidt tot een vicieuze cirkel. Een adequate aanpak van overgewicht en obesitas vereist gedragsveranderingen in leefstijl die vervolgens levenslang gehandhaafd moeten worden. Een aanpak en opvolging op lange termijn is dan ook noodzakelijk. Vaak neemt men het gewicht als uitgangspunt van de behandeling, waarbij afvallen als voornaamste doel wordt beschouwd. Een eenzijdige focus op gewichtsreductie is echter om verschillende redenen te vermijden (zie volgende alinea). Het aannemen van een gezonde leefstijl heeft bovendien heel wat gunstige effecten op de gezondheid, ook al is er geen sprake van gewichtsverlies. Gewichtsverlies is bij overgewicht en obesitas geen doel op zich, maar staat steeds in functie van een betere gezondheid en levenskwaliteit. De aanpak van overgewicht en obesitas richt zich dus ook prioritair op voortdurende leefstijlverandering, in tegenstelling tot gewichtsreductie. Ondanks het feit dat overgewicht en eetstoornissen vaak als twee aparte domeinen benaderd werden, blijkt hoe langer hoe meer dat beide vaak samen voorkomen en er een nauwe band tussen beide kan bestaan. Recent onderzoek wijst op de nood aan een geïntegreerde aanpak [14]. Personen met overgewicht maken vaak gebruik van ongezonde 2015 Eetexpert.be vzw 12

14 methodes tot gewichtscontrole [15, 16], personen die vaak diëten hebben een veel grotere kans op het ontwikkelen van eetbuien [17] en een groot aandeel personen met boulimia nervosa had in de kindertijd overgewicht [18]. De preventieve acties voor obesitas mogen de prevalentie van eetstoornissen niet doen toenemen en vice versa. Eetstoornissen en overgewicht (obesitas) kunnen aan elkaar gekoppeld zijn en de preventie ervan en hulpverlening ervoor mag dan ook niet gescheiden verlopen. Te eenzijdige focus op gewicht is bij de aanpak van overgewicht en obesitas dan ook te vermijden. Het bevorderen van een gezonde leefstijl, met inbegrip van gezond en evenwichtig eten, plezierige fysieke activiteiten op maat en een gezond lichaamsbeeld zijn te verkiezen uitgangspunten [13]. Een goede inschatting en begeleiding van de problematiek dient men steeds te situeren tegen de achtergrond van het algemeen welzijn en welbevinden en de leefomgeving van het individu. We pleiten ook voor een integrale aanpak. Te vaak zien we nog een opsplitsing tussen medische en psychosociale benadering. Eet- en gewichtsproblemen kunnen erg complex zijn, verweven in een biopsychosociaal samenspel van factoren, hetgeen een ruimere kijk vergt dan alleen maar aandacht voor de specifieke klacht, gedrag of symptoom. De behandeling van volwassenen met overgewicht en obesitas vraagt essentieel om een multidisciplinaire aanpak. Gewichtsproblemen kenmerken zich in een verstoord eet- en beweeggedrag en het lichamelijk functioneren kan in belangrijke mate verstoord zijn. Anderzijds hangt overgewicht vaak samen met een laag zelfbeeld, een verstoord lichaamsbeeld of negatieve lichaamsbeleving, een problematische emotieregulatie en gebrekkige sociale vaardigheden. Daarom pleiten we voor een verkenning op drie vlakken: voeding (incl. eetgedrag), somatisch en psychosociaal functioneren. In de praktijk is een samenwerking tussen een medicus (huisarts, endocrinoloog), een diëtist, een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut 2 en een psycholoog (psychiater, orthopedagoog) daarom aangewezen. De zorg voor eet- en gewichtsproblemen vraagt een multidisciplinaire samenwerking die continuïteit in zorg waarborgt. Met continuïteit worden zowel de biopsychosociale aspecten bedoeld als de continuïteit inzake eerstelijns- en gespecialiseerde zorg (zie alinea hieronder). Ook de continuïteit in de zorg doorheen de verschillende levensfasen (leeftijden) wordt nagestreefd We pleiten verder voor betere samenwerking tussen bestaande diensten volgens een stepped-care model waarbij verschillende graden van specialisatie het zorgaanbod voor volwassenen met eet- en gewichtsproblemen kunnen invullen. Niet iedereen heeft iemand 2 Op dit ogenblik is er in ons land nog geen duidelijkheid welke discipline het meest aansluit bij noden van patiënten inzake beweegherstel. Men is het erover eens dat beweegherstel bij overgewicht een eigen aanpak nodig heeft die anders is dan de traditionele trainingsopbouw maar zich richt op gedragsverandering op lange termijn. In de praktijk merken we dat meer en meer geïnteresseerden uit de bewegingswetenschappen zich bijscholen en omdat dit zowel kinesitherapeuten als bewegingsdeskundigen zijn, vermelden we voorlopig steeds beide groepen. De opleiding lichamelijke opvoeding en bewegingswetenschappen bevat de afstudeerrichting Fysieke activiteit, fitheid en gezondheid. De opleiding kinesitherapie bevat intussen een specialisatiejaar, met optie inwendige aandoeningen (metabole ziekten, hart- en vaatziekten, pulmonale ziekten, kanker, nierfalen/-insufficiëntie) Eetexpert.be vzw 13

15 nodig die expert is in de problematiek. Hulpverleners in de eerste lijn moeten wel op tijd signalen herkennen wanneer doorverwijzing nodig is. Daardoor ontstaat een soort piramidemodel waarbij patiënten naargelang de ernst van hun problematiek kunnen worden verwezen voor bijkomende inschakeling van gespecialiseerde hulp. De essentie van het model van getrapte zorg is dat basiszorg geboden wordt waar mogelijk, maar intensievere (specialistische) of meer intrusieve zorg (bijv. bariatrische chirurgie) ingezet kan worden indien nodig. Er is echter ook een goede opvolging nodig over zorgniveaus heen (continuïteit van zorg). Dit vereist niet enkel een goede doorstroom van basiszorg naar gespecialiseerde zorg, maar ook een adequate terugstroom naar lagere zorgniveaus, en een continue samenwerking tussen de verschillende (niveaus van) zorgverstrekkers tijdens en na intensievere interventies. Hiervoor is een goede netwerkvorming per regio nodig. Tabel 1: Taken en rollen van de diëtist naargelang de problematiek Diëtist Patiënt Zorgaanbod Eerste lijn overgewicht diagnostiek, inschatting, obesitas EOSS 0-1 filtering, algemeen leefstijladvies, basiszorg Gespecialiseerd ambulant Klinisch residentieel ernstige comorbiditeiten eetstoornis obesitas EOSS 2-3 specifieke medische pathologie bariatrische chirurgie obesitas EOSS 3-4 ernstige eetstoornis individueel en gespecialiseerd (multidisciplinair) behandelplan meer intensief en gespecialiseerd (multidisciplinair) behandelplan Visie op de patiënt met overgewicht Er bestaan heel wat negatieve opvattingen over personen met overgewicht of obesitas. Zo bestaat er de perceptie dat zij dom, onsuccesvol, lui en onaangenaam zijn en een gebrek aan zelfcontrole hebben. Deze patiënten ervaren dan ook regelmatig stigmatisering, ook door hulpverleners waaronder diëtisten. Zelfs hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de aanpak van obesitas tonen sterke vooroordelen ten opzichte van patiënten met overgewicht, wat een alomtegenwoordig en krachtig stigma induceert. De impact van stigmatisering op de gezondheid is echter groot. Patiënten met overgewicht en obesitas zijn meer geneigd om gezondheidsgerelateerde afspraken af te zeggen of uit te stellen dan patiënten zonder overgewicht. Het zou leiden tot uitstel van essentiële preventieve zorg, tot een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie, laag zelfbeeld, negatief lichaamsbeeld en andere 2015 Eetexpert.be vzw 14

16 psychologische problemen, tot een toename van ongezond eetgedrag en een vermijding van sport, en in sommige gevallen zelfs tot een verminderde motivatie om af te vallen. Negatieve attitudes van de diëtist beïnvloeden het begeleidingsproces en de mogelijkheid om de patiënt te helpen. Zo beïnvloedt het de duur van de begeleiding (korter) en de kwaliteit van het contact met de patiënt. Het zou ervoor zorgen dat hulpverleners minder empathie hebben voor de patiënt en minder optimistisch zijn ten aanzien van gemaakte vooruitgang. Tot slot zou het leiden tot minder bereidheid om erkenning, ondersteuning en voldoende faciliteiten aan te bieden [19, 20, 21, 22, 5]. Stigmatisering belet dus een toegankelijke zorg op maat waar ieder individu recht op heeft. Het is daarom belangrijk om als diëtist de eigen attitudes op dit vlak te onderzoeken 3. Door een steunende, niet-beoordelende omgeving te voorzien toont men begrip voor de gewichtsgerelateerde problemen en geeft men de patiënt de kans om erover te communiceren [5]. Enkele handvatten om een steunende, niet-beoordelende omgeving te scheppen [23]: Bedenk dat patiënten negatieve ervaringen ten opzichte van hun gewicht gehad kunnen hebben bij andere hulpverleners en benader patiënten tactvol. Erken de complexe etiologie van obesitas en communiceer dit met collega s en patiënten om het stereotype te vermijden dat obesitas te wijten is aan een gebrek aan wilskracht. Exploreer alle oorzaken van de overgewicht, niet enkel eet- en beweegedrag. Erken dat veel patiënten al herhaaldelijk geprobeerd hebben om af te vallen. Benadruk gedragsveranderingen eerder dan enkel het getal op de weegschaal. Erken de moeilijkheid van het doorvoeren van leefstijlveranderingen. Erken dat kleine veranderingen in gewicht (5 à 10%) kunnen resulteren in significante gezondheidsvoordelen. Creëer een steunende omgeving bijvoorbeeld door gepaste stoelen (stevig, zonder armleuning) en materiaal te voorzien in de praktijkruimte. 1.2 Oorzaken van overgewicht Overgewicht wordt veroorzaakt door een complex samenspel van multipele biologische, omgevings-, sociale en culturele factoren. Overgewicht en obesitas worden veroorzaakt door een complex samenspel van verschillende biologische, omgevings-, sociale en culturele factoren. Het is algemeen 3 De diëtist kan dit doen door eerlijk naar de eigen opvattingen te kijken. Anderzijds bestaan er gestandaardiseerde (Engelstalige) vragenlijsten die de eigen attitudes ten aanzien van personen met overgewicht en obesitas in kaart brengen. Het Yale Rudd Center heeft een vrij toegankelijke online toolkit voor hulpverleners rond het voorkomen van stigmatisering [154] Eetexpert.be vzw 15

17 aanvaard dat het een resultaat is van een onevenwichtige balans tussen de opname en het verbruik van energie (zie Figuur 1: Energiebalans). Gewichtstoename treedt op wanneer er meer energie wordt opgenomen (door eten en drinken) dan verbruikt (door beweging en/of normale lichaamsfuncties, metabolisme), gewichtsverlies treedt op wanneer er meer calorieën worden verbruikt dan er worden opgenomen [13]. Figuur 1: Energiebalans ENERGIE IN Voedsel Drank ENERGIE UIT Beweging Metabolisme Men onderstreept echter het belang van heel wat beïnvloedende factoren die tot gewichtstoename kunnen leiden. Genetische afwijkingen, hormonale stoornissen, motorische beperkingen, slaapdeprivatie, medicatie, psychologische factoren, kunnen stuk voor stuk een rol spelen bij gewichtstoename. Deze tussenliggende factoren zijn erg complex en verschillen ook tussen mensen. Genetische factoren hebben impact op hoe ons lichaam voedsel en beweging herkent, gebruikt en erop reageert. Ook chemische en hormonale processen hebben een invloed op wat we eten en hoeveel we bewegen. Daarnaast is er een sterke impact van leefstijl en omgevingsfactoren. Zo worden voedsel- en bewegingskeuzes zeer sterk beïnvloed door de omgeving waarin we wonen. De huidige obesogene samenleving kenmerkt zich door een groot aanbod aan energierijke voedingsmiddelen en een sedentaire leefstijl. Tot slot spelen ook opvoedings- en conditioneringsprocessen op vlak van eten een rol en kunnen psychologische factoren, zoals zelfbeeld en copingvaardigheden, een invloed hebben op het eetgedrag [13]. In onderstaande figuur wordt een overzicht gegeven van verschillende biopsychosociale determinanten van eetgedrag en voedselkeuzes [24] Eetexpert.be vzw 16

18 Figuur 2: Determinanten van eetgedrag en voedselkeuzes Net zoals het ontstaan van overgewicht een complex gegeven is, kan ook gewichtsverlies niet voorspeld worden door een eenvoudige optelsom van energie-inname en energieverbruik. Zo beïnvloeden lichaamssamenstelling en hormonale processen het metabolisme. De focus van elke behandeling moet dan ook liggen op een gezonde leefstijl, niet op gewichtsdoelen [13] Eetexpert.be vzw 17

19 1.3 Multidisciplinaire samenwerking De behandeling van obesitas vereist een multidisciplinaire aanpak. De diëtist voert een goede voedingsanamnese uit. De diëtist ondersteunt de patiënt bij herstel van een gezond eetgedrag en voedingspatroon, bij de keuze van voedingsmiddelen en bij de bereiding ervan. Indien nodig, werkt de diëtist een dieet op maat uit. De diëtist heeft een belangrijke motiverende rol. De huisarts heeft een triërende, een probleemverkennende, een therapeutische en een coördinerende functie. De huisarts waarborgt de continuïteit in zorg. De bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan een bewegingsschema op maat uitwerken en opvolgen om het beweeggedrag geleidelijk aan op te bouwen en een actievere leefstijl aan te houden. De psycholoog verdiept de anamnese met een goede psychosociale screening en heeft de nodige expertise om te werken aan gedragsverandering. De psycholoog voorziet psychotherapie in geval van een eetstoornis of psychische klachten. De psycholoog is backoffice belangrijk in het adviseren van het team. De geneesheer-specialist wordt ingeschakeld bij ernstige medische complicaties of ernstige comorbiditeit. Samenwerking met de tweede of derde lijn kan ook nodig zijn wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie. De patiënt neemt zelf maximale verantwoordelijkheid op voor eigen gedragsveranderingen in het eigen zorgtraject. In diverse internationale richtlijnen wordt gesteld dat de behandeling van obesitas idealiter een medisch luik, een voedingsluik, een bewegingsluik en een psychologisch luik bevat [25, 5, 4, 26, 27, 28, 29]. Voor een behandeling op maat, is het belangrijk om een goed bilan te maken van deze domeinen. Hiervoor worden best verschillende disciplines ingeschakeld, waardoor een multidisciplinaire samenwerking al van bij de screening start. Daarbij dienen de consultaties wel afgestemd te worden op de financiële mogelijkheden van de patiënt. Het betrekken van andere disciplines bij de inventarisatie van het gewichtsprobleem werkt efficiënt. Een regionale praktijktoetsing hierrond suggereert dat veel meer informatie verkregen wordt als de anamnese door verschillende disciplines gebeurt [30]. Door de patiënt te wijzen op de voordelen van een multidisciplinaire inventarisatie (bijv. door huisarts, diëtist, bewegingsdeskundige of kinesitherapeut, en psycholoog) kan de motivatie hiervoor verhoogd worden. Doel is vooral om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de problematiek zodat de behandeling zo goed mogelijk op maat van de patiënt kan gebeuren. Ter ondersteuning zijn per discipline draaiboeken ontwikkeld door Eetexpert [1, 31, 2]. Belangrijk is dat de informatie steeds naar de huisarts teruggekoppeld wordt. Dit kan via een kort verslag of idealiter in een kort gemeenschappelijk overleg waarbij indicaties voor 2015 Eetexpert.be vzw 18

20 behandeling worden gecommuniceerd. In het geval dat meerdere disciplines betrokken zijn bij de behandeling, is het van belang doel en planning af te spreken, via overleg, verwijsbrief of telefonisch gesprek. In principe kunnen verschillende disciplines parallel werken, wanneer er afstemming is rond de (volgorde van) de doelstellingen Rol van de diëtist De diëtist heeft een belangrijke functie op vlak van probleemverkenning en inventarisatie (voedingsgewoonten, gedrag, motivatie), grondige voedingseducatie en persoonlijke begeleiding van patiënten. De diëtist kan helpen bij herstel van een gezond eetpatroon, het plannen van maaltijden, de keuze van voedingsmiddelen en de bereiding ervan. De diëtist begeleidt de patiënt in het uitbreiden van de nodige vaardigheden (cf. vier aspecten van food literacy ) [32]. Indien een dieet nodig is, kan de diëtist op basis van de uitgebreide voedingsanamnese een dieet op maat voorschrijven, dat eenvoudig en verstaanbaar is, haalbaar, veilig en met goede resultaten op korte en lange termijn. De diëtist kan de patiënt begeleiden bij het volgen van dit dieet. De diëtist kan ook intensief begeleiden bij heel specifieke diëten: bijv. diëten aangewezen bij diabetes, hartfalen, nierinsufficiëntie, De diëtist is regelmatig de eerste contactpersoon van de patiënt die hulp wenst rond zijn of haar gewicht. Patiënten hebben vaak uitgesproken verwachtingen voor wat betreft het te bereiken gewichtsverlies en de te volgen methode. Er is een belangrijke rol weggelegd voor de diëtist in het bijsturen van die verwachtingen evenals het motiveren van patiënten om permanente leefstijlveranderingen door te voeren Rol van de huisarts Het is eigen aan de problematiek dat het lichamelijk functioneren in belangrijke mate verstoord kan zijn. Dit vereist dan ook bijzondere aandacht in het behandelplan. Er is een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Een goede (somatische) screening en medische opvolging door de huisarts is van cruciaal belang bij de behandeling. De huisarts zorgt daarbij ook voor de medicamenteuze opvolging van comorbiditeiten, waarbij aandacht besteed wordt aan het al dan niet obesogene karakter van de medicatie. Tot slot is een inschakeling van de huisarts noodzakelijk in het kader van (het overwegen van) bariatrische chirurgie en/of specifieke diëten. Bij ernstige medische complicaties of ernstige comorbiditeit, evenals in het geval van een beslissing tot bariatrische chirurgie, wordt een geneesheer-specialist ingeschakeld. Verder is de huisarts een belangrijke schakel in de multidisciplinaire samenwerking. De huisarts heeft vaak reeds een vertrouwensrelatie met de patiënt opgebouwd en is de eerste 2015 Eetexpert.be vzw 19

21 contactpersoon voor gezondheidsgerelateerde problemen. De huisarts kan coördinator zijn van de multidisciplinaire samenwerking, waarbij hij gezien het levenslang contact met de patiënt de aangewezen persoon is voor het bewaken van de continuïteit van het zorgtraject Rol van de bewegingsdeskundige of kinesitherapeut Bij overgewicht en obesitas moet enerzijds het sedentaire gedrag worden beperkt en anderzijds meer lichaamsbeweging (met handhaving van medische veiligheid) worden ingebouwd in het dagelijkse leven. Het beweeggedrag inventariseren en opvolgen is dan ook essentieel. Beweging bevordert de algemene gezondheid, zowel fysiek als psychologisch. Het helpt bovendien om behaalde gezondheidsresultaten te behouden. Cruciaal is het volhouden van de actievere leefstijl. De slaagkans hiervan is hoger bij plezierige activiteiten. Een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan aangepaste begeleiding voorzien indien er sprake is van osteo-artritis, gewrichtspijnen, immobiliteit van de gewrichten, (chronische) vermoeidheid, functionaliteitsverlies, (urinaire) incontinentie of kortademigheid. Ook kan de bewegingsdeskundige of kinesitherapeut bewegingsbegeleiding voorzien bij personen die omwille van obesitas te maken hebben met hypertensie, type 2 diabetes, hartziekten, CVA of astma. Daarnaast kan een bewegingskundige of kinesitherapeut de connectie van de patiënt met het eigen lichaam verbeteren/herstellen via psychomotorische oefeningen (bijv. via yoga, dans). Lichamelijke oefeningen kunnen het psychologisch herstel ondersteunen Rol van de psycholoog De psycholoog (of psychiater, orthopedagoog) met bekwaming in eet- en gewichtsproblemen kan een grondige psychosociale anamnese uitvoeren om zicht te krijgen op de achterliggende problematiek, het algemeen functioneren en welbevinden. Ook kan de psycholoog een eetstoornis of psychische risicofactoren voor de ontwikkeling ervan detecteren en een inschatting maken van de ernst van het eetprobleem. Ook kan een inschatting worden gemaakt van de motivatie van de patiënt, aangezien de bereidheid tot verandering van gedrag en leefstijl een cruciale factor is in het verdere behandelverloop [31, 1]. Aangezien bij de aanpak van overgewicht en obesitas een verandering van leefstijl cruciaal is, kan samenwerking met deze discipline een meerwaarde geven. De psycholoog heeft expertise om vanuit verschillende invalshoeken te werken aan gedragsverandering. Het opnemen van componenten van cognitieve gedragstherapie bevordert de therapietrouw [25, 4]. Bij de aanwezigheid van eetproblemen heeft de psycholoog een cruciale rol [33]. Het is belangrijk een eventuele eetstoornis te behandelen vooraleer te starten met eventuele 2015 Eetexpert.be vzw 20

22 gewichtsreductie. Dit betekent niet dat de andere disciplines on hold staan, wel dat de doelstellingen hierop afgestemd worden door alle betrokken disciplines. Ook bij andere psychische klachten is de inbreng van een psycholoog soms aangewezen, onder andere bij depressieve klachten of ernstige stemmingswisselingen, een negatief zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld, angsten en vermijdingsgedrag, sterke stigmatisering of sociaal isolement. Een eerstelijnspsycholoog kan, naast het begeleiden van de patiënt, een belangrijke rol spelen als back office advisering aan huisartsen, diëtisten, kinesitherapeuten of bewegingsdeskundigen, zonder daarom direct patiëntencontact te hebben. De psycholoog kan teamleden adviseren rond hun motiverende en oplossingsgerichte tussenkomsten Rol van de geneesheer-specialist Bij ernstige medische complicaties of bij ernstige comorbiditeit is het aangewezen de patiënt te verwijzen naar een geneesheer-specialist: endocrinoloog, pneumoloog (slaapapneu), cardioloog, orthopedist, Verder is samenwerking nodig wanneer geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie. Aanmelding voor bariatrische zorg moet steeds voorafgegaan worden door een algemeen multidisciplinair obesitasconsult [31]. Adequate verwijzing door de huisarts evenals betrekken van de huisarts bij een multidisciplinair advies rond de aanpak van de obesitaszorg zijn belangrijke voorwaarden voor een succesvolle en efficiënte zorg Rol van de patiënt De patiënt volgt zelf het eigen zorgtraject op en informeert de betrokken zorgverstrekkers zo volledig mogelijk. Hij kan mee beslissen en mee denken over de aanpak van het gewichtsprobleem. Het is belangrijk om maximale verantwoordelijkheid voor de gedragsverandering bij de patiënt te laten [34] Eetexpert.be vzw 21

23 1.4 Inschatting van de ernst Men spreekt van overgewicht bij een BMI tussen 25 en 30, van obesitas bij een BMI vanaf 30. Bij een BMI tussen 18,5 en 25 spreekt men van een normaal gewicht. Een normaal gewicht is niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald wordt. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis, is uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimer context te plaatsen. De diëtist moet patiënten met overgewicht ook screenen op eetstoornissen gezien de belangrijke overlap (zie Bijlage 3: Screening eetstoornissen, evenals Tabel 4, Tabel 5 en Tabel 6). Bij vermoeden van een eetstoornis, schakelt de diëtist hulp in van een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek. De Edmonton Obesity Staging System (EOSS) (zie Tabel 7) houdt rekening met alle gezondheidsaspecten van obesitas en is daarom een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de totale inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas Gewicht De definiëring van overgewicht en de inschatting van de ernst bij overgewicht gebeurt traditioneel aan de hand van de Body Mass Index (BMI). BMI = gewicht (kg) / (lengte (m) x lengte (m)) =... kg/m² Voor volwassenen (vanaf 18 jaar) hanteert de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de volgende afkapwaarden 4 : BMI < 16 BMI 16 18,5 BMI 18,5 25 BMI extreem ondergewicht ondergewicht normaal gewicht overgewicht BMI obesitas klasse 1 BMI obesitas klasse 2 BMI 40 obesitas klasse 3, morbide obesitas 4 Deze volwassen grenswaarden mogen niet worden toegepast voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. Bij kinderen en jongeren moet men gebruik maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven van de BMI [148] Eetexpert.be vzw 22

24 Tabel 2: Metingen van Body Mass Index bij de Belgische volwassenen Overgewicht (BMI 25) 41% 44% 44% 47% 48% Zwaarlijvigheid (BMI 30) 11% 12% 13% 14% 14% Ondergewicht (BMI < 18,5) 4% 4% 3% 3% 3% In 2013 werd in België de vijfde nationale gezondheidsenquête 5 georganiseerd [35]. In vergelijking met de vier vorige gezondheidsenquêtes (1997, 2001, 2004 en 2008) is zowel de gemiddelde BMI als het percentage overgewicht bij volwassenen gestaag gestegen sinds Met een gemiddelde BMI van 25,4 is de doorsnee volwassene (18 jaar en ouder) te dik. De gemiddelde BMI stijgt met de leeftijd en dit tot 74 jaar, om daarna terug af te nemen. Bij niet minder dan 48% is het gewicht te hoog: 34% valt in de categorie overgewicht, terwijl 14% van de volwassen bevolking als zwaarlijvig omschreven kan worden. Meer mannen (55%) dan vrouwen (42%) hebben te kampen met overgewicht; voor obesitas zijn er geen verschillen tussen de geslachten. Ronduit verontrustend is dat vanaf de leeftijdsgroep 45 tot 54 jaar al meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft en dat in de leeftijdsgroep 55 tot 74 jaar één persoon op vijf te maken heeft met zwaarlijvigheid. We moeten er wel rekening mee houden dat verschillende factoren het gewicht kunnen beïnvloeden, zoals botstructuur en spiermassa, zodat een relatief hoge BMI niet automatisch betekent dat men te zwaar zou zijn. Het is dan ook niet wenselijk om te werken aan gewichtsverlies bij personen die volgens hun BMI in de categorie overgewicht vallen, maar een gezond eet- en beweegpatroon vertonen. Anderzijds is een eerder tengere lichaamsbouw door aanleg mogelijk, waardoor een lage BMI niet automatisch problematisch ondergewicht betekent. Een BMI geeft ook geen aanduiding over het vetgehalte of de vetverdeling. Naast gewicht en BMI zijn er ook andere factoren die het medisch risico bepalen (zie Tabel 3: Overzicht medisch risico) [2]. 5 De enquête gebeurde bij Belgen en had betrekking op vijf grote domeinen : (1) gezondheid en welzijn, (2) gezondheidsgedrag en leefstijl, (3) gebruik van gezondheids- en welzijnsdiensten, (4) fysieke en sociale omgeving, en (5) preventie. Wanneer men gezondheid door middel van een enquête wil meten, moet men er zich steeds van vergewissen dat de verkregen informatie afkomstig is van de betrokkene zelf, waardoor dit subjectief gekleurd is. Het ervaren gezondheidsgevoel speelt daarbij altijd een rol. Binnen deze beperking gaat het zowel om vragen die betrekking hebben op objectieve gegevens (zoals lengte en gewicht) als om vragen die meer subjectieve concepten betrekken (zoals een vraag over de tevredenheid over de eigen gezondheidstoestand) Eetexpert.be vzw 23

25 Tabel 3: Overzicht medisch risico Normaal Risico Ernstig risico BMI 18, > 30 buikomtrek Cardiovasculair risico M: 94 cm V: 80 cm Laag (10 jaars risico sterfte 0-4%) M: cm V: cm Matig (10 jaars risico sterfte 5-9%) Diabetes mellitus Geen risicofactoren Gestoorde nuchtere glycemie ( mg/dl) Cholesterol Comorbiditeiten Geen diabetes Geen HVZ Geen slaapapneu Geen artrose LDL 115 mg/dl HDL < 40 mg/dl (man) HDL < 50 mg/dl (vrouw) Triglycerid > 180 mg/dl Verhouding totaal cholesterol/hdl > 4,75 M: 102 cm V: 88 cm Hoog (10 jaars risico sterfte 10%) Diabetes mellitus 1 comorbide aandoening Meerdere comorbide aandoeningen Men spreekt van een normaal gewicht bij een BMI tussen 18,5 en 25. Een normaal gewicht is echter niet per definitie gezond wanneer het op een risicovolle manier behaald of behouden wordt. Het is ook belangrijk om, naast het berekenen van de BMI, te screenen voor gewichtsgerelateerde risicofactoren. Opsporen van een onderliggend psychisch lijden, een functionele beperking, een eetstoornis, zijn uitermate belangrijk om een gewichtsprobleem in een ruimere context te plaatsen. Zowel een te hoog als een te laag lichaamsgewicht kan gezondheidsrisico s inhouden. De specifieke aard van de gezondheidsproblemen kan verschillen tussen beide groepen, maar in beide gevallen kunnen de implicaties ernstig zijn. Ondergewicht en overgewicht brengen comorbiditeiten met zich mee (figuur 3) en een verhoogd mortaliteitsrisico. Aangezien zowel ondergewicht als overgewicht gezondheidsrisico s met zich meebrengt, zou de focus op gewicht vervangen moeten worden door een focus op gezondheid [13]. Figuur 3: Enkele gewichtsgerelateerde gezondheidsimplicaties [13] Ondergewicht Overgewicht Onvruchtbaarheid Galblaas ziekte Hoge bloeddruk Verzwakt immuunsysteem Hormonale problemen Hartaandoeningen Lage spiermassa Jojo diëten Diabetes type 2 Osteoporose Depressie en andere mentale Beroerte Haarverlies problemen Osteoartritis Verstoord eetgedrag Slaapapneu Kankers 2015 Eetexpert.be vzw 24

26 1.4.2 Comorbiditeiten Een nauwe samenwerking met de huisarts is aangewezen bij (vermoeden van) een genetisch syndroom of somatische aandoeningen gerelateerd aan het overgewicht. Mogelijke lichamelijke gevolgen van het overgewicht op de gezondheid [36, 37]: Cardiovasculair: hypertensie, hart- en vaatziekten, congestief hartfalen, cor pulmonale, veneuze insufficiëntie en veneuze trombose, spataders, longembolie, leukemie, multipel myeloom, lymfoom. Metabool: insulineresistentie, dyslipidemie, metabool syndroom, diabetes mellitus type 2, hyperurikemie Respiratoir: asthma (door o.a. Gastro-oesofagale reflux), obstructieve slaapapneu, obesitas hypoventilatie (Pickwick) syndroom, dyspneu Gastro-intestinaal: niet-alcoholische leversteatose, levercirrose, gastro-oesofagale reflux (gerd), pyrosis, cholecystitis, galstenen, hernia, slokdarm, dunne darm-, colon-, rectum-, lever-, galblaas- of pancreaskanker Neurologisch: beroerte, idiopathische intracraniële hypertensie, meralgia paresthetica Musculoskeletaal: axiale artritis, jicht, skeletafwijkingen (artrose, pes planus/platvoeten), lage rugpijn en pijn in de benen, verminderde mobiliteit, gewrichtslast Reproductief systeem: polycystisch ovariumsyndroom, infertiliteit, menstruatieproblemen, zwangerschapscomplicaties, hirsutisme, hypogonadisme (mannen), prostaatkanker (mannen), endometrium-, baarmoederhals-, eierstok, of borstkanker (vrouwen) Dermatologisch: huidinfectie, striae, slechtere wondheling, maceratie in de huidplooien, karbonkel, cellulitis, lymfoedeem, intertrigo, acanthosis nigricans Renaal: urinaire (stress) incontinentie, proteïnurie, nefrotisch syndroom, obesitasgerelateerde glomerulopathie, hyperurikemie, nierkanker Andere: paradontale aandoeningen, complicaties van anesthesie, zweten Eetproblemen en -stoornissen Nieuwe inzichten beschrijven hoe eet- en gewichtsproblemen aan elkaar gekoppeld zijn. Een verstoord eet- en beweegpatroon kan leiden tot overgewicht. Overgewicht kan daarom steeds wijzen op een onderliggend eetprobleem. In de totale groep obese personen wordt geschat dat een derde een ernstig eetprobleem heeft (overeten, eetbuien) [38, 39, 40] Eetexpert.be vzw 25

27 Maar ook bij een normaal gewicht kan er sprake zijn van een (beginnend) eetprobleem. Anderzijds kan er ook sprake zijn van een gewichtsprobleem, zonder dat er sprake is van een eetstoornis. Een eetprobleem is een verstoring van het gezonde eetgedrag, waardoor het eetgedrag niet meer ontspannen en natuurlijk verloopt. Voorbeelden zijn lijngedrag, maaltijden overslaan en overeten. Een eetprobleem kan op zichzelf staan maar ook kaderen binnen een eetstoornis. Een eetstoornis bevat verschillende componenten. Hierbij is er niet alleen sprake van een verstoring in het eetgedrag (een eetprobleem), maar ook van problemen in sociale omgang, in gedachten en gevoelens (bijv. een laag zelfbeeld), fysieke problemen (zoals een te laag of te hoog lichaamsgewicht) en een negatief lichaamsbeeld. In principe kan gesproken worden van een eetstoornis wanneer men in gedachten en gedrag voortdurend bezig is met wat men eet, met het eigen gewicht of lichamelijk voorkomen. Het afwijkend eetgedrag is wel het meest opvallende kenmerk (hoewel niet steeds observeerbaar), maar mag geen gevolg zijn van een lichamelijke aandoening of psychose. De klassieke eetstoornissen zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Als men niet voldoet aan alle diagnostische kenmerken van de beschreven eetstoornis kan er sprake zijn van een andere specifieke eetstoornis. Het klinische beeld hoeft niet minder ernstig te zijn. In een aantal gevallen kan een dergelijke eetstoornis zich ontwikkelen tot het volledig beeld van de klassieke eetstoornissen. Een persoon kan in de loop van de tijd evolueren van het ene naar een ander type eetstoornis, maar de basisproblematiek blijft dezelfde ook al veranderen de uiterlijke kenmerken. Eetstoornissen moeten dan ook als een samenhangend geheel worden beschouwd: we spreken daarom van een spectrum van eetstoornissen. Anorexia nervosa Ongeveer 1% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan anorexia nervosa, met een hogere prevalentie in bij tienermeisjes en jongvolwassen vrouwen (14-20 jaar) [41]. In DSM-5 [42] worden volgende criteria opgesomd om te zien of iemand voldoet aan de diagnose anorexia nervosa : Beperking van de energie-inname volgens behoefte die leidt tot een opmerkelijke laag lichaamsgewicht gezien de lengte, leeftijd, sekse, ontwikkelingstraject, en lichamelijke gezondheid. Een opmerkelijk laag gewicht wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan wat minimaal normaal is, of bij kinderen en adolescenten lager dan wat minimaal verwacht mag worden Eetexpert.be vzw 26

28 Intense angst om aan te komen in gewicht en om dik te worden, of aanhoudend gedrag om toename van gewicht te voorkomen, zelfs bij een opmerkelijk laag gewicht. Verstoring van de wijze waarop het lichaamsgewicht of het figuur wordt ervaren, onevenredig grote invloed van het gewicht of het figuur op de zelfwaardering, of een aanhoudend gebrek aan inzicht in de ernst van het lage lichaamsgewicht. Anorexia nervosa gaat niet gepaard met overgewicht of obesitas, en valt dus buiten de scope van dit draaiboek. Boulimia nervosa Ongeveer 1% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan boulimia nervosa, en de stoornis treedt meestal voor het eerst op tussen 16 en 25 jaar. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [41]. In de DSM-5 [42] worden volgende criteria onderscheiden (vrije vertaling) Terugkerende episodes van eetbuien. Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende twee kenmerken: (1) Eten in een afgebakende periode (bijvoorbeeld 2 uur) van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen zouden eten gedurende dezelfde tijd onder dezelfde omstandigheden. (2) Een gevoel van gebrek aan controle over het eten gedurende die episode (bijvoorbeeld een gevoel dat men niet kan stoppen met eten; geen controle over wat of hoeveel men eet). Terugkerend ongepast compensatiegedrag om gewichtstoename te voorkomen, zoals zelf opgewekt braken, misbruik van laxeermiddelen, diuretica, of andere medicatie, vasten, of excessief bewegen. De eetbui en het ongepaste compensatiegedrag komen allebei gemiddeld één keer per week voor in de laatste drie maanden. De zelfwaardering wordt onevenredig sterk beïnvloed door het figuur en het gewicht. De verstoring vindt niet alleen plaats gedurende episodes van Anorexia Nervosa. Boulimia nervosa kan gepaard gaan met een normaal gewicht of met overgewicht. Eetbuistoornis Ongeveer 1,4% van de Belgen boven 18 jaar lijdt ooit aan de eetbuistoornis en deze ontstaat doorgaans tussen de leeftijd van 16 en 25 jaar [41]. Deze groep eetstoornissen (ook bekend als binge eating disorder ) vertoont enige overlap met boulimia nervosa. Cliënten met deze eetstoornis hebben alle kenmerken van boulimia nervosa wat eetbuien betreft, maar compenseren niet zodat hun gewicht onvermijdelijk gaat stijgen. Deze cliënten zouden wel 2015 Eetexpert.be vzw 27

29 slanker willen zijn, maar hebben het opgegeven of houden hun lijnpogingen niet lang vol. De eetbuistoornis gaat dan ook vaak gepaard met overgewicht/obesitas. Sinds kort wordt de eetbuistoornis als een afgebakende eetstoornis gedefinieerd. De DSM-5 [42] lijst naast anorexia nervosa en boulimia nervosa ook voor deze groep specifieke criteria op: Herhaalde episodes van eetbuien. Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken: (1) Eten in een afgebakende periode (bijvoorbeeld binnen twee uur), van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen zouden eten gedurende die periode in dezelfde omstandigheden. (2) Een gevoel van gebrek aan controle over het eten gedurende een eetbui (bijvoorbeeld een gevoel dat men niet kan stoppen met eten of controleren hoeveel men eet). Een eetbui wordt gekenmerkt door de volgende drie (of meer) kenmerken: 1. veel sneller eten dan gebruikelijk 2. eten tot men zich onaangenaam vol voelt 3. eten van een grote hoeveelheid voedsel terwijl men lichamelijk geen honger heeft 4. alleen eten omdat men zich schaamt over hoeveel men eet 5. na afloop van de eetbui voelt men zich walgelijk, depressief of schuldig Het hebben van eetbuien gaat gepaard met sterke gevoelens van stress. De eetbui vindt (minstens) gemiddeld 1 keer per week plaats gedurende drie maanden. De eetbui wordt niet gevolgd door terugkerend ongepast compenserend gedrag (bij voorbeeld zelf opgewerkt braken, vasten, extreem veel bewegen) en gebeurt niet exclusief gedurende de periode van Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa of een Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis. De eetbuistoornis gaat doorgaans gepaard met overgewicht of obesitas. Uit onderzoek blijkt dat personen met een eetbuistoornis vroeger obesitas ontwikkelen en ook ernstiger dan personen zonder een eetbuistoornis. Ze hebben grotere fluctuaties in het gewicht en meer ongemakken van het gewicht. Er is sprake van meer problemen op vlak van sociaal functioneren en functioneren op het werk, er is meer psychologische stress en er zijn meer problemen op vlak van zelfwaardering [39]. Andere specifieke eetstoornissen Tot de andere specifieke eetstoornissen behoren: 2015 Eetexpert.be vzw 28

30 Atypische anorexia nervosa: iemand die aan de gedragskernmerken van anorexia nervosa voldoet en aanzienlijk vermagerd is, maar nog binnen normale grenzen weegt (bijv. personen die voorheen obees waren en flink zijn afgevallen) Subklinische boulimia nervosa en subklinische eetbuistoornis: iemand die aan alle kenmerken voldoet van respectievelijk boulimia nervosa of eetbuistoornis, maar minder vaak een eetbui doet (minder dan 1 keer per week) of de eetstoornis is van beperkte duur (minder dan 3 maanden) Nachtelijk eetsyndroom: iemand die enkel bij het s nachts wakker worden eetbuien heeft Purgeerstoornis: iemand die herhaaldelijk purgeergedrag stelt zonder dat er sprake is van eetbuien Differentiaaldiagnose Gekoppeld aan somatische problemen Allerlei lichamelijke aandoeningen (met name infecties en tumoren) kunnen gepaard gaan met verlies aan eetlust en vermagering. Meest voorkomend zijn verstoringen van de spijsvertering zoals bij een maagontsteking (gastritis) of maagzweer (maagulcus). Dit kan indirect tot gewichtsverlies leiden door selectief eten (vermijden van specifieke voedingsmiddelen) zoals ook voorkomt bij het prikkelbare darm syndroom (darmkrampen) en ziekte van Crohn. Ook diabetes kan gepaard gaan met verstoord eetgedrag en zelfs ontsporen in eetbuien ten gevolge van een te streng dieet. Uiteraard is een goed medisch onderzoek steeds aangewezen in het geval van eet- en gewichtsproblemen. Indien een somatische afwijking gevonden wordt, is het niet uitgesloten dat er psychische factoren kunnen meespelen of dat een eetstoornis verborgen kan zijn achter de lichamelijke aandoening. Belangrijk is te letten op de beleving van de persoon: in hoever minimaliseert of dramatiseert hij/zij de eetproblemen? Gekoppeld aan psychologische en psychiatrische problemen Verstoord eetgedrag komt bij diverse psychologische/emotionele en psychiatrische problemen voor. Vaak wordt er te weinig aandacht aan geschonken omdat men het een bijkomstig probleem acht en slechts als een secundair symptoom beschouwt. Toch kan het uit de hand lopen en tot een echte eetstoornis ontwikkelen. Bovendien mag men niet vergeten dat heel wat eetstoornissen een comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen kunnen hebben. Bij de aanpak zal hiermee rekening gehouden moeten worden Eetexpert.be vzw 29

31 Enkele voorbeelden : In het kader van een psychose kunnen er eetproblemen optreden hetzij gekoppeld aan abnormale preoccupaties (bijv. gestoorde lichaamsbeleving), hetzij ten gevolge van wanen (bijv. overtuiging vergiftigd te worden). Misbruik van genotsmiddelen (alcohol, drugs) kan gepaard gaan met gestoorde voedselinname. Alcoholmisbruik kan tot voedingstekorten leiden maar kan ook een compensatie zijn van eetbuien: de eetdrang onderdrukken door drinken. Heel wat stimulerende drugs (amfetamines, ecstasy, cocaïne) kunnen de eetlust onderdrukken en zo gebruikt worden als middel tot gewichtscontrole. Bekend zijn de verstoorde eetlust bij stemmingsstoornissen. Meestal denkt men aan de verminderde eetlust bij depressie, die dan zelfs met aanzienlijke vermagering gepaard kan gaan. Maar ook teveel eten kan een symptoom van depressie zijn en bijdragen tot overgewicht. Bij angststoornissen kan zowel verminderde als vermeerderde voedselinname optreden. Het kan dan gaan om een spanningsverschijnsel, maar kan ook te maken hebben met bepaalde obsessies of vermijdingsgedrag (bijv. bang in gezelschap te eten). Nachtelijk eten kan voorkomen zonder dat er volledig ontwaken optreedt, waardoor men s morgens geen of weinig herinnering meer heeft aan het nachtelijk gebeuren; het gaat wellicht om een slaapstoornis van het type slaapwandelen. Ten slotte mag niet worden vergeten dat psychofarmaca een invloed kunnen hebben op eetlust en stofwisseling. De meer kalmerende middelen (tranquilizers) kunnen de eetlust vergroten, terwijl het omgekeerde kan voorkomen bij de meer stimulerende middelen (sommige antidepressiva, rilatine). Van antipsychotica is ook bekend dat ze de stofwisseling kunnen verstoren en sterke gewichtstoename kunnen veroorzaken. Eetstoornissen opsporen Gezien de belangrijke overlap, moet de diëtist patiënten met overgewicht steeds screenen op eetstoornissen. Daartoe zijn twee vragenlijsten ontwikkeld voor de eerste lijn: de SCOFF [43] en de ESP [44](zie Bijlage 3: Screening eetstoornissen). Beide instrumenten bestaan uit 5 vragen waardoor het afnemen ervan niet veel tijd in beslag neemt en dus praktisch haalbaar is in de praktijk. Omdat eetstoornissen verborgen kunnen zijn achter een andere problematiek of weinig opvallen als de betrokkene het niet direct als een klacht of probleem naar voren schuift, moet men er toch bedacht op blijven, en verschillende signalen of risicofactoren onderzoeken (zie Tabel 4, Tabel 5 en Tabel 6) [45, 46, 47] Eetexpert.be vzw 30

32 Bij vermoeden van een eetstoornis, werkt de diëtist samen met een psycholoog voor een grondige exploratie van de problematiek. Tabel 4: Signalen op vlak van eet- en beweeggedrag Preoccupatie voortdurend bezig zijn met eten, lijnen en calorieën tellen bezoeken van allerlei websites over eten en lijnen overheersende wens te vermageren Te weinig eten maaltijden overslaan piekeren over eten, schuldgevoel over te veel eten stiekem weggooien van eten vaak aangeven geen honger te hebben herhaalde excuses om niet te hoeven eten vermijden van sociale situaties waarin gegeten wordt treuzelen of spelen met eten tijdens maaltijden langzaam eten en lang kauwen veel water drinken (om honger te stillen) wens voor een volledig lege maag Te veel eten eten van abnormaal grote hoeveelheden voedsel vaak sneller eten dan normaal gevoel eten niet meer onder controle te hebben, met schuld- of onrustgevoelens achteraf stiekem eten stiekem hamsteren van voedsel (bijv. op eigen kamer) na het eten naar het toilet gaan (om te braken) Selectief eten caloriearm eten en drinken stiekem gebruik van laxeermiddelen, plas- of dieetpillen traditionele gezinskeuken te vet vinden overdreven veel light-producten eten mijden van vet en zoet voedsel Te veel bewegen beweging interfereert met belangrijke activiteiten Bewegen of sporten als middel om lichaamsvorm of gewicht te veranderen bewegen op ongepaste tijdstippen of in ongepaste settings blijven bewegen ondanks blessures of ziekte zelden gaan zitten of rust nemen rond etenstijd sporten onvoldoende rekening houden met signalen van vermoeidheid of pijn veelvuldig intensieve lichaamsoefeningen doen om calorieën te verbranden steeds verder en ongecontroleerd opvoeren van intensiteit en frequentie rigide oefenschema schuldgevoelens wanneer beweging niet kan doorgaan 2015 Eetexpert.be vzw 31

33 Tabel 5: Psychosociale signalen Welbevinden lage zelfwaardering, gebrek aan zelfvertrouwen Negatief lichaamsbeeld faalangst, perfectionisme en prestatiedrang (bijv. in sport, studie of werk) sterke stemmingswisselingen, prikkelbaarheid somberheid en negatieve kijk op zichzelf en de toekomst zichzelf lelijk en dik voelen bang zijn om dik te worden herhaaldelijk voor de spiegel of op de weegschaal staan veel bezig zijn met gewicht en figuur gewicht bepaalt humeur denken en doen wordt gedomineerd door de wens slank te zijn onvrede met of schaamte over het eigen lichaam verhullende kleding dragen Sociaal toenemend sociaal isolement stelen van voedsel of geld (om voedsel of afslankmiddelen te kopen) problemen op school of werk Tabel 6: Fysieke signalen Algemeen opvallend verlies, toename of schommelingen in gewicht intolerantie voor koude gevoel van zwakheid moeheid of loomheid, slaperigheid duizeligheid flauwvallen hot flashes, periodes van zweten Mond en gebit scheurtjes of wondjes in de mond tanderosie en caries perimolyse (decalcificatie van de tanden als gevolg van aantasting door maagzuur) vergrootte speekselklieren Cardiorespiratoir pijn in de borst hartkloppingen aritmieën bradycardie kortademigheid oedeem 2015 Eetexpert.be vzw 32

34 Gastro-intestinaal maagklachten (epigastrische pijn) vroege verzadiging, vertraagde maaglediging gastro-oesofagale reflux bloed overgeven (hematemesis) aambeien en rectale verzakking constipatie Endocrien amenorroe of onregelmatige maandstonden verminderd libido lage botdichtheid onvruchtbaarheid afwijkingen in de elektrolyten Neuropsychiatrisch beroerte geheugenverlies / slechte concentratie slapeloosheid depressie / angst / obsessief gedrag zelfverwonding suïcidale gedachten / zelfmoordpoging Dermatologisch lanugo haar haarverlies gele verkleuring van de huid eelt of littekens op de rugzijde van de hand (teken van Russell) slechte wondheling EOSS stadium Uit recent onderzoek blijkt dat de Edmonton Obesity Staging System (EOSS), onafhankelijk en beter dan BMI alleen, mortaliteit zou voorspellen [48, 49, 50, 51]. Dit is dus een belangrijk klinisch hulpmiddel bij de inschatting van de ernst bij overgewicht en obesitas. Daarnaast geeft dit aan dat een aanpak gericht op de gezondheid meer effectief kan zijn dan een aanpak gericht op het gewicht. Met dit model is het mogelijk dat een cliënt met een nipt te hoge BMI een heus gezondheidsrisico loopt als dit overgewicht gepaard gaat met ernstige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen. Omgekeerd is het ook mogelijk dat een cliënt met een nipt te hoog gewicht verder gezond is. Types van klachten staan in dit model op gelijke hoogte in plaats van voorwaardelijk of hiërarchisch geordend. Dit sluit beter aan bij de reële inschatting van de gezondheid èn bij de individuele situatie van de cliënt 2015 Eetexpert.be vzw 33

35 Tabel 7: Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Stadium 0 Geen medische risicofactoren; EN Geen lichamelijke symptomen; EN Geen psychologische symptomen; EN Geen weerslag op welzijn; EN Geen functionele beperkingen Stadium 1 Subklinische medische risicofactoren (bijv. borderline hypertensie, gestoorde nuchtere glycemie, ); OF Milde lichamelijke symptomen die geen medische behandeling vereisen (bijv. dyspnee bij matige inspanning, occasioneel pijn, moeheid, ); OF Milde gewichtsgerelateerde psychologische symptomen; OF Milde weerslag op welzijn; OF Milde functionele beperkingen Stadium 2 Medische risicofactoren (bijv. hypertensie, diabetes mellitus type 2, slaapapneu, ); OF Gewichtsgerelateerde co-morbiditeit die een medische behandeling vereist (bijv. osteoarthritis, reflux, polycysteusovariumsyndroom, ); OF Matige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen (bijv. angststoornis, eetstoornis); OF Matige weerslag op welzijn; OF Matige functionele beperkingen in ADL Stadium 3 Ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit met orgaanschade (bijv. myocardinfarct, hartfalen, diabetische complicaties, ); OF Ernstige psychologische symptomen; OF Ernstige functionele beperkingen; OF Ernstige weerslag op welzijn Stadium 4 Zeer ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit in eindstadium; OF Zeer ernstige invaliderende gewichtsgerelateerde psychologische symptomen; OF Zeer ernstige functionele beperkingen Aangezien diverse informatie van belang is bij het bepalen van het stadium, wordt dit bepaald in samenspraak met de betrokken disciplines. Daarbij is in ieder geval afstemming met de huisarts aangewezen. Naargelang het stadium van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal samenwerking met andere disciplines vereist zijn Eetexpert.be vzw 34

36 Bij een risicoschatting EOSS 0 en 1 is een vaste partner in ieder geval de huisarts. Ook andere disciplines kunnen kortdurend ingeschakeld worden bij de begeleiding naar een gezonde leefstijl. Bij een risicoschatting EOSS 2 tot 4 krijgt de samenwerking met andere, extra disciplines een meer prominente rol. Een multidisciplinaire aanpak is dan onontbeerlijk. 1.5 Motivatie Hanteer een niet beschuldigende, respectvolle en empathische houding. Bevraag de bezorgdheden van de patiënt. Ga na of de patiënt wel degelijk verandering wil en wat het zelfvertrouwen daartoe is. Bevraag het type motivatie (gecontroleerd/autonoom) aangezien dit een sleutelfactor is in de kans op succes. Focus op gedrag bij het bevragen van de motivatie. Gewicht(sverlies) is geen gedrag. Pas je aanpak aan naargelang de motivatiefase van je patiënt (zie tabel 9). Speel in op de nood aan autonomie, competentie en verbondenheid met de patiënt. Respecteer de keuzes van de patiënt. Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt wel degelijk verandering wil, wat de verwachtingen zijn en hoeveel zelfvertrouwen de patiënt hiervoor heeft [52]. De aanpak van gewichtsproblemen vergt immers een grote inzet van de patiënt aangezien leefstijlveranderingen de sleutel zijn tot succes. Patiënten met overgewicht en obesitas blijken vaak niet voldoende gemotiveerd voor behandeling. Vaak hoort men we zijn allemaal dik: er is niets aan te doen. Schaamte over hun eetgedrag weerhoudt hen er vaak van hulp te zoeken of hun klachten rechtstreeks te uiten. Ook de motivatie, steun en gedragsverandering van de omgeving (vb. partner) is van belang. Uit studies blijkt dat het type motivatie een sleutelfactor is in het succes van een dieet. Wie zich vooral richt op de eigen gezondheid en persoonlijk achter het dieet staat, blijkt meer gezonde eetgewoontes te vertonen. Personen die zich vooral op het uiterlijk focussen of zich onder druk gezet voelen om te diëten, blijken vaker de controle over het eetgedrag te verliezen en vaker te piekeren over gewicht en eetgewoontes. Bovendien bestaat dan het risico om bij te komen en meer verstoord eetgedrag te vertonen dan voor het dieet. Personen met overgewicht, voelen zich vaker onder druk gezet om hun eetgewoontes bij te schaven en zijn dus een risicogroep [53, 54, 55, 56] Stadia van gedragsverandering Om de patiënt tot verandering te motiveren, is het van belang de aanpak aan te passen aan het motivationele stadium waarin de patiënt zich bevindt. Het komt erop neer de patiënt 2015 Eetexpert.be vzw 35

37 mee te helpen evolueren naar een meer actieve fase van gedragsverandering. Dit motivationeel proces kan verschillende consultaties vergen. Figuur 4: Veranderingscirkel Verandering van gezondheidsgedrag verloopt over verschillende stadia: - Voorbeschouwing (precontemplatie): de patiënt stelt zich weinig of geen vragen bij het huidige gedrag en overweegt geen gedragsverandering - Beschouwing: de patiënt begint voor- en nadelen af te wegen maar op vlak van gedrag is er nog niet veel verandering - Voorbereiding: de patiënt neemt de beslissing om het gedrag te veranderen (hoe klein ook) en maakt voornemens - Actie: de patiënt levert zichtbare inspanningen om te veranderen door vallen en opstaan - Consolidatie (handhaving): na voldoende succeservaringen heeft de patiënt zich de nieuwe gewoontes eigen gemaakt, het begint meer vanzelf te gaan De patiënt kan terugvallen naar elk stadium in de veranderingscirkel. Afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt, zijn andere informatie en interventies nodig [57, 58]. Interventies op maat ( tailored interventions ) op basis van het motivatiestadium zijn efficiënter en effectiever dan algemene interventies [59]. Tabel 8: Gedragingen en opvattingen in de verschillende motivatiefasen Fase Kenmerken Aanpak diëtist Voorbeschouwende fase weinig probleembesef onderschatting ernst geringe belangstelling voor behandeling val opvattingen niet aan maar onderzoek ze vragenderwijs en mobiliseer patiënt om eigen overtuigingen te bestuderen 2015 Eetexpert.be vzw 36

38 Beschouwende fase enig probleembesef nog niet over nagedacht vermijd discussie ambivalente houding nog niet bereid tot actie over te gaan Preparatiefase bereid tot actie geef uitleg Actiefase bereid tot gedragsverandering Handhavingsfase behoud van bereikte resultaat voorkoming van terugval geef informatie en duiding exploreer ambivalentie exploreer voor- en nadelen, drempels en succesformules, opportuniteiten en hinderpalen bepaal samen realistische doelen moedig aan, benadruk eerdere successen patiënt bepaal samen realistische doelen werk in kleine stapjes ga na en evalueer hoe patiënt bereikte veranderingen beleeft voorlichting over de kans op terugval met duiding ervan terugvalpreventie Belangrijk bij het bepalen van de motivatie is dat de diëtist zich focust op een gedrag. Gewicht of gewichtsverlies is geen gedrag en dus geen goed thema om naar motivatie te peilen. De vraag is dus niet of de patiënt bereid is om te vermageren, maar welke bestaande gewoontes hij/zij bereid is om te veranderen Zelfdeterminatietheorie De Zelfdeterminatietheorie geeft belangrijke handvatten voor hoe de diëtist de motivatie kan versterken. Binnen deze theorie wordt gedeeltelijk afgestapt van de vraag hoe sterk iemand gemotiveerd is (de kwantiteit van de motivatie). Men veronderstelt dat deze minder belangrijk is voor (het volhouden van) gedragsverandering dan de kwaliteit van de motivatie. De kwaliteit van de motivatie wordt uitgedrukt op een schaal gaande van gecontroleerde motieven ( moeten ) tot motieven die meer autonoom van aard zijn ( willen ). Bij gecontroleerde motieven gaat het uitvoeren van een activiteit gepaard met een gevoel van druk. De druk kan daarbij van buitenaf komen, zoals wanneer mensen door vrienden, partner, ouders of hulpverleners onder druk gezet worden om hun eetgedrag te reguleren. De druk kan echter ook van binnenuit komen, waarbij personen hun eetgedrag reguleren om gevoelens van schaamte of schuld te vermijden of om hun zelfwaarde op te krikken. Daartegenover staan meer autonome motieven, waarbij de activiteit eerder uitgevoerd wordt met een gevoel van keuze. Zo kan men gezonder eten omdat men plezier beleeft aan het koken van gezonde maaltijden of omdat men het belangrijk vindt om gezond te leven [60] Eetexpert.be vzw 37

39 Motivatie die voortvloeit uit verplichting en druk zal de patiënt slechts kortstondig aanmoedigen om het gezonde gedrag te stellen, namelijk zolang de druk aanwezig blijft. De kans is tevens ook klein dat het gezonde gedrag wordt gesteld in situaties waar de druk ontbreekt. Motivatie die voortvloeit uit persoonlijke overtuiging en keuze zal de patiënt daarentegen langdurig en over verschillende situaties heen aanzetten om er een gezonde leefstijl op na te houden, de patiënt heeft het belang van de gedragsverandering immers aanvaard. Daarnaast blijkt dat de redenen waarom men gedragsverandering stelt invloed hebben op de mate waarin er verstoord eetgedrag optreedt. Personen die zich op het uiterlijk focussen vertonen vaker verstoord eetgedrag en verliezen meer de controle over hun eten dan personen die gedragsverandering stellen in het kader van een betere gezondheid [56]. Volgens de Zelfdeterminatietheorie hebben mensen drie psychologische basisbehoeften, namelijk de nood aan autonomie, de nood aan verbondenheid en de nood aan competentie. Door als diëtist in te spelen op deze noden vergroot men de kwaliteit van de eigen autonome motivatie van patiënten. Frustratie van deze basisnoden leidt meestal naar nog meer symptoomgedrag. Dit gebeurt wanneer de patiënt het gevoel heeft onder druk te staan, te falen of geïsoleerd te zijn in het doorvoeren van de leefstijlveranderingen. De nood aan autonomie kan ondersteund worden door reflectief te luisteren naar de patiënt, empathisch te reageren en regels te verklaren en te duiden. Belangrijk is dat de patiënt het gevoel van vrijheid en keuze heeft. Het helpt daarom ook de patiënt te laten kiezen uit verschillende behandelopties. Het is cruciaal om te erkennen en te aanvaarden dat de patiënt zelf verantwoordelijk is om het eigen gedrag te veranderen. Aangeven dat de patiënt zelf beslist wat hij of zij met de gegeven informatie doet, bevordert de autonomie en het gevoel van controle (bv. Hoe wil jij dit aanpakken? ). Taalgebruik zoals Je zou moeten is te vermijden omdat het weerstand kan oproepen bij patiënten en hen in de verdedigingsrol kan duwen [58]. Het gevoel van competentie wordt bevorderd bij realistische, maar uitdagende doelstellingen waarbij gewerkt wordt met tussenstappen en tips gegeven worden op moeilijke momenten. Positieve feedback geven, concrete werkpunten afspreken en vertrouwen en geloof hebben in en tonen aan de patiënt (aanmoediging) zijn hiertoe ook van belang. Ook vertrekken van de ervaringen van de patiënt werkt competentiebevorderend ( Wat heb je al geprobeerd? Wat werkte voor jou en wat niet? ). Tot slot kan de diëtist verbondenheid bevorderen door middel van een respectvolle houding en onvoorwaardelijke betrokkenheid (bv. De oplossing die je voorstelt is niet mijn eertse keuze, maar ik ben benieuwd waarom je deze kiest ). Ook het sociale luik is hierbij van belang, waarbij de diëtist de patiënt kan stimuleren om familieleden 2015 Eetexpert.be vzw 38

40 en vrienden te betrekken in het ontwikkelen van een gezondere leefstijl (bv. een buddy zoeken) Motiverende gespreksvoering Door middel van korte interventies kan de diëtist de motivatie van de patiënt in kaart brengen en hem of haar stimuleren om verantwoordelijkheid op te nemen in het eigen zorgtraject [58, 61]. Enkele centrale vragen: Hoe bezorgd bent u over de besproken resultaten? Hoe belangrijk vindt u het om een gezond gewicht te hebben? Waarom vindt u het belangrijk? Hoe belangrijk vindt u het om uw leefstijl te veranderen? Waarom vindt u het belangrijk? (vraag naar motivatie) Als u uw huidige leefstijl zou willen veranderen, wat is er dan nodig om hierin te slagen? Wat moet er veranderen om deze slaagkans te verhogen? Zal u dat lukken denkt u? (vraag naar zelfvertrouwen) Bij het peilen naar de motivatie is het belangrijk te focussen op gedrag. Gewichtstoename of gewichtsverlies is geen gedrag en dus geen goed thema om de motivatie tot gedragsverandering in kaart te brengen. Bij voorkeur worden de voorbeeldvragen in verband met veranderingen in leefstijl specifieker opgesplitst in concreet gedrag zoals meer bewegen, ontbijten, minder (zittend) tv kijken, Dit zijn immers concrete doelstellingen die een duidelijke verandering in gedrag weergeven. Bijvoorbeeld: Hoe belangrijk vindt u het om elke dag te ontbijten?, Als u zou beslissen om elke dag te ontbijten, wat is er dan nodig om hierin te slagen?, Welke factoren vormen voor u een hindernis om elke dag te ontbijten?, Met behulp van motiverende gespreksvoering [62] kan de diëtist patiënten gidsen bij het zoeken naar gewenste veranderstappen. Deze gespreksstijl houdt het midden tussen sturen en volgen, en is geënt op 4 basiswaarden: Samenwerking: De diëtist en de patiënt denken als twee gelijkwaardige experten over de beoogde verandering na. De patiënt als expert over het eigen leven, de diëtist als expert over voeding en eetgedrag. Aanvaarding: De diëtist heeft een diepe aanvaarding voor wie de patiënt is, drukt empathie uit en bevestigt autonomie, sterktes en inspanningen Eetexpert.be vzw 39

41 Evocatie: De diëtist ontlokt wat de patiënt in zich al heeft aan motivatie tot veranderen. Daartoe wordt uitgegaan van eigen waarden en doelen van de patiënt, en van zijn mogelijkheden om te veranderen. Mededogen: De diëtist vertrekt vanuit het oprechte doel om het welzijn van de patiënt te verbeteren. Dit staat in tegenstelling tot verkoopgesprekken die een ander doel hebben. Motiverende gespreksvoering gebeurt via 4 processen die sequentieel verlopen, maar niet zonder elkaar kunnen en op elkaar verder bouwen: 1. Engageren: het proces van het vestigen van een helpende relatie die zich kenmerkt door wederzijds vertrouwen en respect 2. Focussen: waar wil patiënt/diëtist over spreken (agenda), richting van gesprek kiezen, scherpstellen van specifieke en haalbare doelen 3. Ontlokken: de patiënt argumenten voor verandering laten verwoorden en aldus veranderdoelen ontlokken 4. Plannen: vastbeslotenheid tot verandering ontwikkelen eens er veranderbereidheid is, evenals een actieplan formuleren Deze processen vragen een flexibele en strategische inzet van gespreksvaardigheden: Open vragen stellen: Open vragen zijn vragen die niet gemakkelijk te beantwoorden zijn met ja of nee of een ander kort antwoord. Door open vragen te stellen nodig je de persoon uit om ergens dieper over na te denken, zoals bijvoorbeeld over redenen voor en mogelijkheden tot verandering. Bevestigen: Door de patiënt te bevestigen in zijn sterktes en vaardigheden geef je hem het gevoel dat verandering mogelijk is. Op deze manier vergroot je zijn zelfwerkzaamheid. De diëtist kan positieve intenties benadrukken (bijv. toch fijn dat je gekomen bent, je hebt je best gedaan, ), empathisch volgen (bijv. het zit je precies hoog ) en competentievragen stellen (bijv. hoe heb je dat volgehouden? ). Reflectief luisteren: Door de juiste reflecties en door de eigen woorden van de patiënt terug te spelen, geeft de diëtist de patiënt het gevoel begrepen te zijn vanuit zijn perspectief. Daarnaast kan de diëtist aan de hand van reflecties de patiënt helpen om zijn ambivalentie op te lossen, door enerzijds te focussen op de negatieve aspecten van gedragsbehoud en anderzijds op de positieve aspecten van gedragsverandering. Samenvatten: Samenvattingen laten toe om belangrijke elementen te bundelen en onder de aandacht van de patiënt te brengen. Ze kunnen gebruikt worden als opstapje naar het volgende, als middel om de ambivalentie van de patiënt te verduidelijken en om discrepantie te induceren door strategisch geselecteerde informatie. De diëtist kan samenvatten om het overzicht te houden, om de leiding te houden of om selectief uit te vergroten Eetexpert.be vzw 40

42 Voorts is er een specifieke techniek voor het geven van informatie en psycho-educatie: In eerste instantie vraagt de diëtist aan de patiënt wat hij al weet of wat hij graag zou weten over het onderwerp en of het ok is als de diëtist hier wat meer over vertelt. Vervolgens biedt de diëtist deze informatie op een neutrale wijze aan (bijv. onderzoek suggereert, studies hebben aangewezen dat, anderen hebben ondervonden, wat wij weten is dat ). Hierbij vermijdt de diëtist best termen zoals ik en jij. Als derde stap vraagt de diëtist naar de interpretatie van de patiënt van de gegeven informatie (bijv. wat betekent dit voor jou?, wat vind je daarvan? ). 1.6 Drop-out voorkomen Peil bij de start van de begeleiding naar de verwachtingen van de patiënt. Help realistische doelen te stellen. Communiceer over de paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering. Licht de rationale indien mogelijk ook toe aan het steunnetwerk. Investeer in de beginfase van de behandeling in het motiveren of gemotiveerd houden van de patiënt en zijn omgeving, zeker in het geval van reeds herhaalde mislukte behandelingspogingen. Het kan belangrijk zijn om een motivationele fase in te bouwen, voor de opstart van gedragsveranderingen. Interventies voor obesitas worden vaak gekenmerkt door terugval (zowel tijdens de interventie als erna) en een grote drop-out. Verschillende factoren kunnen daarin een rol spelen [63]: onrealistische verwachtingen van een behandeling; geen goede communicatie over de rationale van de behandeling; het ontbreken van een steunend netwerk; gebrekkige motivatie; onderschatting van de ernst van het probleem; de behandeling wordt gecompliceerd door comorbiditeit; de draagkracht van de patiënt en zijn systeem is overbelast. Als diëtist is het daarom belangrijk om de patiënt te helpen realistische doelen te stellen. In een ambulante setting betekent dit het voorkomen van verdere gewichtstoename en indien gewichtsreductie een behandeldoel is, maximaal 0.5 tot 1 kg per week afvallen met 5% à 10% gewichtsverlies [63, 4, 64]. Doelstellingen moeten echter gebaseerd zijn op het volledige risicoprofiel en aanpassingen in de leefstijl van de patiënt, eerder dan op het gewicht. Voor de patiënt zelf blijft een zo groot mogelijk gewichtsverlies echter meestal het allerbelangrijkste doel. Veel patiënten hebben daarbij de neiging een ideaal gewicht na te 2015 Eetexpert.be vzw 41

43 streven. Meer realistische doelstellingen op vlak van gewicht en de focus op leefstijl in plaats van gewicht kunnen tot ontgoochelingen leiden bij de patiënt en zijn omgeving, omdat dit te weinig gewichtsverlies oplevert. Het is daarom zinvol om bij de start van de begeleiding te peilen naar de verwachtingen van de patiënt en goed te communiceren over de paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering en gezondheidswinst. Door de rationale van de behandeling ook toe te lichten aan de omgeving van de patiënt, kan het steunnetwerk versterkt worden [63]. Ernstige obesitas of comorbiditeiten hoeven een succesvolle behandeling niet in de weg te staan. Patiënten met een hoog aanvangsgewicht zullen vaak sneller gewicht verliezen gedurende de eerste weken. Sterk gewichtsverlies gedurende de eerste maand van de behandeling kan echter een negatieve invloed hebben op het resultaat aan het einde van de behandeling. Dit zou kunnen komen doordat men na een snelle start ontgoocheld geraakt in vertraging van gewichtsverlies. Systematisch naar een behandeling blijven komen en wijzigingen in leefstijl volhouden, vereist bovendien veel zelfdiscipline. Dit wordt mogelijk bemoeilijkt doordat de draagkracht van patiënten met overgewicht vaak een stuk zwaarder belast is dan die van anderen. Ze voelen zich vaak geïsoleerd, vertonen schaamte- en schuldgevoelens, ontwikkelen een laag zelfbeeld en worden angstig of depressief. Gezinnen met obesitasproblemen vertonen meer stress. Ook is de sociaaleconomische status vaak lager, wat financiële problemen met zich mee kan brengen. Psychische problemen kunnen een reden zijn om hulp te zoeken voor een gewichtsprobleem en de behandeling langer vol te houden, doordat ze hopen dat hun psychische klachten spontaan zullen verminderen als gevolg van gewichtsverlies. Afhaken zou dus vaker voorkomen bij de patiënten van wie dit het minst verwacht wordt: initieel succesvolle snelle gewichtsverliezers en patiënten zonder psychische problemen. Anderzijds voorspelt een depressieve stoornis een hogere kans op drop-out. Ook bij andere psychiatrische stoornissen zou dit het geval zijn. Daarnaast kan emotioneel eten en de aanwezigheid van een eetbuistoornis de behandeling van het gewichtsprobleem bemoeilijken [63]. Het is van belang om van bij de beginfase van de behandeling te investeren in het motiveren of gemotiveerd houden van de patiënt en zijn omgeving, zeker in het geval van reeds herhaalde mislukte behandelingspogingen. Het kan belangrijk zijn om een motivationele fase in te bouwen, voor de opstart van gedragsveranderingen. De mate waarin de patiënt het eetdagboek zorgvuldig invult, kan de diëtist bijvoorbeeld een indicatie geven van of de patiënt al dan niet voldoende gemotiveerd is [63]. Motiveren blijft belangrijk doorheen het ganse verloop van de behandeling (zie ook Tabel 9) Eetexpert.be vzw 42

44 1.7 Werken met patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek Soms verloopt de voedingsbegeleiding moeilijk omwille van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. De diëtist behandelt de persoonlijkheidsproblematiek niet (hiervoor kan hulp van een psycholoog ingeschakeld worden), maar kan in de relatie met de patiënt wel een aantal handvatten hanteren om met deze patiënten te werken rond het eet- en gewichtsprobleem. Cluster A de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door excentriek en vreemd gedrag. Deze patiënten ervaren de hulpverlener als opdringerig, lastig of bedreigend. De diëtist moet bij deze patiënten het evenwicht houden tussen zorg verlenen en de ruimte van de patiënt respecteren. Cluster B de antisociale, theatrale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door dramatisch, onevenwichtig, emotioneel en impulsief gedrag. Bij deze patiënten is het belangrijk om duidelijke grenzen aan te geven en te bewaken maar anderzijds het gewenste gedrag van de patiënt toch voldoende te bekrachtigen. Cluster C de vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis wordt getypeerd door angst. De belangrijkste valkuil is om als diëtist mee te gaan in het vermijdend gedrag. Belangrijk is om de zelfstandigheid en autonomie van deze patiënten te gaan bevorderen. In het werken met patiënten, blijkt soms dat de voedingsbegeleiding moeilijk verloopt omwille van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. In bepaalde gevallen kan er sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis. In wat volgt worden daarom handvatten gegeven over hoe de diëtist kan omgaan met deze patiënten. Het is daarbij echter niet de bedoeling om de persoonlijkheidsstoornis zelf te behandelen, hiervoor moet doorverwezen worden naar een psycholoog. Persoonlijkheidsproblematieken kunnen opgedeeld worden in drie clusters, namelijk cluster A, B en C. Een specifieke aanpak kan bij deze patiënten aangewezen zijn, maar het blijft voor elke cluster voortdurend zoeken naar een ontzettend delicaat evenwicht [65, 66, 67]. Cluster A omvat persoonlijkheidsstoornissen die excentriek en vreemd als basiskenmerk hebben. Deze personen hebben de overtuiging dat men op zijn hoede moet zijn. Dat kan zich uiten in het zoeken naar verborgen bedoelingen van mensen en op afstand blijven. Ze zullen de hulpverlener als opdringerig, lastig of bedreigend ervaren. Deze patiënten worden dan ook minder frequent gezien door hulpverleners, aangezien zij het contact niet snel zullen opzoeken. Bij deze patiënten is het van belang dat de diëtist het evenwicht vindt tussen zorg verlenen en de ruimte van de patiënt respecteren. Basisvertrouwen in de diëtist is belangrijk. Het is een valkuil om zich als hulpverlener terug te trekken of net contact op te dringen of te veel te gaan confronteren. Ook kan de diëtist zoveel mogelijk proberen aansluiten bij de unieke motivatie van de persoon Eetexpert.be vzw 43

45 Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn buitengewoon wantrouwig tegenover anderen en interpreteren de gedragingen van anderen steevast op de meest negatieve wijze. Mensen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zijn typische eenzaten. Ze gaan met niemand een diepe binding aan en staan als een geïsoleerd eilandje in de wereld. Deze patiënten vermijden sociale contacten zo veel mogelijk. Mensen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis worden als excentriek en vreemd ervaren. Ze zijn erg op zichzelf, maar zien, doen en zeggen dingen doorgaans ook op een eigenaardige manier. Cluster B wordt gekenmerkt door dramatisch en emotioneel gedrag. Deze personen kunnen instabiel en impulsief overkomen. Ze menen speciale rechten te hebben, wat ook impliceert te willen afwijken van het standaard vooropgestelde (behandelings)plan. Zulke ideeën brengen met zich mee dat deze mensen anderen proberen beïnvloeden om extra te investeren. Valkuilen voor de hulpverlener zijn enerzijds te meegaand te zijn of de patiënt overmatig te steunen of aandacht te geven. Anderzijds kunnen deze patiënten afwijzing uitlokken of ertoe leiden dat de hulpverlener in een strijd terecht komt. Concrete tips bij cluster B zijn onder meer om als diëtist duidelijke afspraken te maken en de eigen grenzen aan te geven, maar toch het gewenste gedrag van de patiënt voldoende te bekrachtigen zodat deze gemotiveerd blijft. Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen het best worden omschreven als vijandig. Ze houden geen rekening met de rechten van anderen, de normen van de samenleving, moraal en wet. Ze zoeken controle over anderen terwijl ze heftig proberen te voorkomen dat anderen hen beheersen. Ze hebben de neiging tot liegen, bedriegen, manipuleren en geweld gebruiken. Ze doen alsof ze berouwvol zijn maar gaan vervolgens toch verder met hun voorgaande gedrag. Deze personen hebben behoefte aan duidelijkheid. Mensen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn enthousiast en extravert, charmerend en entertainend maar willen voortdurend in de schijnwerpers en in het middelpunt van de belangstelling staan. Ze kunnen verleidend en overemotioneel zijn. Dit gedrag negeren werkt averechts. De diëtist kan daarom best eerst aandacht geven om daarna ruimte te maken om aandacht naar andere onderwerpen te laten gaan. Dit geldt ook voor de vele lichamelijke klachten die deze personen kunnen rapporteren. Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis worden door anderen ervaren als overmatig zelfzeker, arrogant en met een gebrek aan empathie. Ze kunnen denken dat ze bijzondere rechten hebben en zijn daardoor ongevoelig voor de behoeften en gevoelens van anderen. Ze kunnen de expertise van de diëtist in vraag stellen en devalueren of zich boven andere patiënten stellen. Het is een valkuil om deze patiënten te veel te bekrachtigen of verzorgen. Het werkt beter hen net aan te spreken vanuit hun eigen expertise zonder hierin overmatig te bewieroken Eetexpert.be vzw 44

46 Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben een heel wankel zelfbeeld en worden daardoor voortdurend heen en weer geslingerd door hun emoties. De diëtist kan zich bij deze personen hulpeloos of inadequaat voelen, of net overdonderd dan wel overbetrokken. Deze patiënten zijn geneigd om constant over de grenzen van de hulpverlener te gaan, waardoor het bij deze personen extra belangrijk is om de grenzen te bewaken. De diëtist toont anderzijds best waardering voor wat goed gaat bij deze personen en biedt voldoende ondersteuning. Cluster B vertoont heel wat comorbiditeit met middelengebruik en eetstoornissen waarbij er sprake is van eetbuien (anorexia nervosa van het purgerende type, boulimia nervosa, eetbuistoornis) aangezien deze middelen hun hevige emoties dempen. Cluster C wordt getypeerd door angst. Personen die zich in deze cluster situeren denken het niet alleen te kunnen, waardoor men gaat vermijden of net proberen kost wat het kost de controle te behouden of verkrijgen. De angstige cluster vindt men vaak terug bij patiënten met anorexia nervosa van het restrictieve type, wat weerspiegeld wordt in rigiditeit en controle. Bij cluster C is het aan te raden het competentiegevoel zoveel mogelijk te versterken door de persoon in kwestie bijvoorbeeld zichzelf tips te laten geven in plaats van dat vanuit de expertise als diëtist te doen. Het is een valkuil om als diëtist mee te gaan in de vermijding van zulke cliënten/patiënten. Personen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn erg gevoelig voor vernedering, kritiek en afwijzing. De diëtist besteedt voldoende aandacht aan het benadrukken van wat goed gaat waarbij het bespreken van werkpunten best vanuit een positieve invalshoek gebeurt. De diëtist kan bij deze personen ouderlijke of beschermende gevoelens ervaren of net overbetrokken geraken. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn erg onzelfstandig, onderworpen en hulpeloos en kunnen alleen functioneren als ze voortdurend gerustgesteld en gesteund worden. Er zou een verband bestaan tussen deze persoonlijkheidsstoornis en eetstoornissen, zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa. Deze mensen zijn erg gericht op het behagen van anderen en dus ook van de diëtist. Het is belangrijk om autonomieondersteunend te werken, hen een gevoel van competentie te geven en de afhankelijke rol niet te zeer te versterken. Mensen met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn enorm perfectionistisch en streven ernaar alles in hun leven op extreme mate onder controle te hebben. Het bieden van structuur en houvast is belangrijk, maar anderzijds worden deze best niet te strikt geformuleerd. Bij deze personen is het van belang waardering te tonen voor flexibiliteit en het uitproberen van nieuwe dingen. De diëtist relativeert fouten en werkpunten voldoende naar de patiënt toe Eetexpert.be vzw 45

47 Hoofdstuk 2 Conventionele voedingsbegeleiding 2.1 Aangewezen voedingsbegeleiding Focus op leefstijl in plaats van op kilo s. Strategieën gericht op afvallen ( diëten in de strikte zin) zijn vaak ineffectief op de lange termijn en kunnen gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Inzake voeding moet men eerst werken aan normalisering van het eetpatroon, en vervolgens aan de verbetering van de leefstijl en de aanbevelingen hieromtrent, al dan niet aan de hand van gezonde voeding of een dieetplan. Het halen van de doelstellingen op vlak van gewicht aan de hand van ongezonde methoden moet ten zeerste worden ontmoedigd. Naargelang de EOSS stadiëring van het gewichtsprobleem zal de behandeling intensiever zijn en zal nauwere samenwerking met andere disciplines vereist zijn. Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak aangewezen en is samenwerking met een psycholoog/psychiater vereist. De aangewezen aanpak bij overgewicht en obesitas is een gecombineerde leefstijlinterventie, met zowel een verbetering van het eetgedrag en voedingspatroon, een verhoging van de lichamelijke activiteit en vermindering van sedentair gedrag, als psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering [4, 5]. Het is cruciaal bij de aanpak van overgewicht en obesitas om sedentair gedrag te beperken en voldoende dagelijkse beweging in te bouwen. Meta-analyses tonen aan dat de combinatie van voedingsaanpassing en beweging op lange termijn bijna dubbel zo effectief is als voedingsaanpassing alleen. Er is een groter gewichtsbehoud bij personen die veel lichaamsbeweging hebben. Bovendien worden andere factoren positief beïnvloed door beweging, waar lijnen geen of een negatieve invloed op heeft (bv. fysieke fitheid, basaal metabolisme, spiermassa, botdensiteit, mentale gezondheid). Beweging is geassocieerd met verbeterde cardiovasculaire risicofactoren zelfs wanneer er geen gewichtsverlies is [68, 4, 69]. Interessant is bovendien dat beweging bij patiënten met een eetbuistoornis niet alleen zorgt voor een significante gewichtsafname, maar dat het in combinatie met cognitieve gedragstherapie (CGT) ook zorgt voor een sterkere vermindering van depressieve symptomen dan na CGT alleen [70]. De diëtist benadrukt het belang van het beperken van sedentair gedrag en een actieve leefstijl, met aandacht voor het verhogen van kleine, dagdagelijkse activiteiten. Voor bewegingsadvies op maat kan samengewerkt worden met een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut Eetexpert.be vzw 46

48 Psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering zijn een meerwaarde aangezien bij de aanpak van overgewicht en obesitas een verandering van leefstijl cruciaal is. Het opnemen van componenten van cognitieve gedragstherapie bevordert bovendien de therapietrouw [25, 4]. Enkele basistechnieken kunnen ook toegepast worden door de diëtist, bijvoorbeeld stimuluscontrole 6 (bv. aan tafel eten zonder de televisie aan) en zelfmonitoring (bv. bijhouden eetdagboek). Voor uitgebreidere psychologische interventies wordt samengewerkt met een psycholoog (psychiater, orthopedagoog). Voedingsbegeleiding bij overgewicht en obesitas moet dus steeds in een ruimere context beschouwd worden. De diëtist kan hiervoor samenwerken met andere disciplines Gewichtsverlies en lijnen De meeste patiënten met overgewicht die bij de diëtist komen, hebben als belangrijkste doel het bereiken van een zo groot mogelijk gewichtsverlies en hopen aldus een ideaal gewicht te bekomen. De diëtist moet zich echter hoeden om de patiënt te volgen in deze overmatige focus op gewicht. Snel gewichtsverlies garandeert geen behoud ervan, richt zich tot een minder duurzame vorm van motivatie en kan leiden tot ongewenste jojo-effecten. Lijnen gaan kan bovendien contraproductieve effecten hebben. Zo blijkt dat personen die niet lijnen gemiddeld minder bijkomen over een periode van 10 jaar dan personen die wel lijnen [71]. Gewichtsreductie kan motiverend en zelfbeeldversterkend werken, maar is geen doel op zich. Het staat steeds in functie van een betere gezondheid en levenskwaliteit. Het aannemen van gezonde eet- en beweeggewoonten en een gezond lichaamsbeeld levert bovendien al gezondheidsvoordelen op zelfs wanneer er geen gewichtsverlies bereikt wordt [13, 8]. Belangrijk is vooral een gezonde leefstijl aanmeten, eerder dan het gewichtsverlies op zich [33]. Het halen van de doelstellingen op vlak van gewicht aan de hand van ongezonde methoden moet ten zeerste worden ontmoedigd. Veel patiënten verwachten wel gewichtsverlies. Bovendien is de kans op drop-out groot, ook al treedt er wel gewichtsverlies op. Een goede communicatie van deze paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering, is dan ook cruciaal. De diëtist kan dit als volgt toelichten [63]: 6 Stimuluscontrole heeft betrekking op het beperken van het aantal prikkels die geassocieerd worden met eten. Zo wordt aangeraden om op een vaste plaats (aan tafel) en min of meer vaste tijdstippen te eten, zonder afleiding van multimedia (bv. televisie) Eetexpert.be vzw 47

49 Omdat drastische diëten en gewichtsverlies geen garantie bieden op succes op lange termijn en zelfs kunnen leiden tot jojo-effecten en gewichtstoename op lange termijn, streven we naar het inperken van de medische risico s, die aantoonbaar dalen wanneer u een gezondere leefstijl aanneemt. Dus, ons behandeldoel omvat vooral leefstijlaanpassingen. Dit wordt ook momenteel in alle richtlijnen voor een goede behandeling opgenomen. Dit leidt tot een gewichtscontrole of tot een beperkte gewichtsafname. Dit betekent dat u mogelijk/vermoedelijk altijd enig overgewicht zal houden, maar dat dit overgewicht niet verder toeneemt en dat de gezondheidsrisico s aantoonbaar dalen. Bij stabiel overgewicht zonder bijkomende comorbiditeiten is er geen enkele reden om de patiënt aan te sporen om gewicht te verliezen. Het is wel belangrijk om gezond te leven en verdere gewichtstoename te voorkomen. In geval van overgewicht met geassocieerde comorbiditeiten of een vergrote buikomvang, blijft het prioritaire doel gezondheid te bevorderen door gezonder te leven. Maar een bijkomend doel kan zijn verdere gewichtstoename te voorkomen. Gewichtsverlies en/of het verminderen van de buikomvang is aangewezen, maar het behoud ervan is essentieel. Het gewicht stabiliseren kan al een eerste interessant resultaat zijn voor patiënten waarbij eerdere behandelpogingen niet geslaagd zijn. Het is zeer belangrijk om aandachtig te zijn voor een verbetering van het welbevinden, het zelfbeeld en de sociale integratie van de patiënt [33]. Wanneer gewichtsreductie een behandeldoel is (omwille van de ernst van de comorbiditeiten), is het aanbevolen dieet een energiebeperkt dieet. Dit houdt in dat de persoon 600 kcal minder inneemt dan nodig is om het gewicht stabiel te houden, zodat de patiënt maximaal 0.5 tot 1 kg per week afvalt met 5% à 10% gewichtsverlies. Het aantal consulten is daarbij meer bepalend voor het succes dan het uitgangsgewicht of de duur van de behandeling. Na 6 à 9 maanden wordt overgeschakeld naar een focus op gewichtsbehoud en het hanteren van een gezonde leefstijl [4, 8, 64]. Het is weliswaar aangetoond dat meer gewichtsverlies kan worden bereikt met een zeer laagcalorisch dieet in vergelijking met een energiebeperkt dieet, maar dit verschil zou na 5 jaar verdwenen zijn. Bovendien stopt 50% binnen een jaar met dit dieet, of andere diëten met een extreme samenstelling, terwijl bij het energiebeperkte dieet slechts 20-30% binnen het jaar stopt [4]. Hoewel er op korte termijn dus meer gewichtsverlies mogelijk is met strengere diëten, vertonen deze meer uitval, kunnen ze gevaarlijk zijn doordat ze verstoord eetgedrag kunnen uitlokken en zijn deze diëten bovendien vaak duurder door het gebruik van maaltijdvervangers. Op de lange termijn is het verschil in gewichtsverlies met het energiebeperkt dieet verdwenen. Zeer laagcalorische diëten kunnen sommige patiënten in de startfase van de behandeling helpen maar zouden steeds onder medische supervisie moeten gebeuren en zijn niet aangewezen voor lange periodes. Bloed-elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie zouden dan regelmatig opgevolgd moeten worden, zeker in de 2015 Eetexpert.be vzw 48

50 eerste maand [5, 72, 8]. De EFSA geeft aan dat (zeer)laagcalorische diëten slechts voor een eenmalige korte periode van 8 weken gebruikt mogen worden. Ze geven ook restricties voor gebruik: enkel bij gezonde volwassenen met overgewicht/obesitas met oog op gewichtsverlies. In andere gevallen (bv. bij comorbiditeiten) moet de wenselijkheid van het dieet beoordeeld worden door een arts [73]. Indien ze gebruikt worden, moeten ze steeds vergezeld worden van een multidisciplinaire behandeling met onder meer een gebalanceerd eetpatroon om gewichtsverlies op lange termijn te behouden [8]. Tot slot hangt de keuze van het dieet ook af van de comorbiditeiten. Zo moet worden rekening gehouden met aandoeningen als hypertensie, verhoogde lipidenwaarden, insulineresistentie, nierinsufficiëntie, [6] Indicatie per EOSS-stadium Naargelang de EOSS stadiëring (zie 1.4 Inschatting van de ernst) van het gewichtsprobleem zal de aanbevolen behandeling intensiever zijn en zal samenwerking met andere disciplines vereist zijn. Maar optimaal wenselijke zorg moet ook rekening houden met het perspectief en de motivatie van de patiënt. Patiënten hebben hun eigen ziektetheorie en oplossingsplan. Sommige patiënten hebben een andere oplossing voor ogen dan wat wenselijk zou zijn vanuit screeningscriteria. In wat volgt worden de behandelindicaties op vlak van de voedingsbegeleiding besproken. Stadium 0 Algemeen Bij patiënten in dit stadium is het vooral aangewezen verdere gewichtstoename te voorkomen door gezond te eten, en voldoende en regelmatige fysieke activiteit. De huisarts kan deze patiënten leefstijladvies geven op ieder gepast moment of de patiënt verwijzen naar een andere eerstelijnshulpverlener (diëtist of bewegingsdeskundige/kinesitherapeut) voor leefstijladvies. Rol diëtist De diëtist kan patiënten kortdurend begeleiden naar een gezonde leefstijl rekening houdend met de fysiologische behoeften van de patiënt. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn dan: Geef informatie over de risico s van een te sterke focus op gewichtsreductie en nietgebalanceerde diëten [26, 33]. Benadruk het belang van een goede eetstructuur met drie hoofdmaaltijden en twee tot drie tussendoortjes evenals het belang van ontbijten Eetexpert.be vzw 49

51 Communiceer beweeg- en zitnormen en bouw meer beweging in de dagdagelijkse leefstijl: actief transport, de trap nemen in plaats van de lift, een sportieve hobby starten. Wissel zittijden af met rechtstaan en/of beweging, minder sedentaire activiteiten zoals televisiekijken vanuit de zetel. Andere leefstijladviezen hebben betrekking op alcoholgebruik, roken, en gewichtscontrole tijdens en rond de zwangerschap en in de menopauze. Gebruik de actieve voedingsdriehoek als kompas [74], maar hou daarbij rekening met individuele voedingsgewoonten en fysiologische behoeften van de patiënt. Stem de informatie af op het stadium van gedragsverandering en op de noden en mogelijkheden van de patiënt [59]. Stadium 1 Algemeen In stadium 1 zijn meer intense leefstijlinterventies aangewezen via een individueel behandelplan, waaronder herstel van eet- en beweeggedrag en psychosociaal welbevinden, om zo ook verdere gewichtstoename te voorkomen. Samenwerking met de huisarts is aangewezen om de risicofactoren en gezondheidsstatus van de patiënt geregeld op te volgen. Samenwerking met andere disciplines kan aangewezen zijn afhankelijk van de mogelijkheden en patiëntnoden. Rol diëtist De diëtist informeert de patiënt in stadium 1 rond een goed eetgedrag dat niet gericht is op gewichtsreductie maar op evenwicht op lange termijn. Bijkomend kan informatie gegeven worden over specifieke voedingsgroepen en voedingsmiddelen, voedingstabellen leren interpreteren, gericht leren kiezen tussen gelijkaardige voedingsmiddelen, tips om gezonder te koken. Stadium 2 Algemeen Bij patiënten die zich in stadium 2 bevinden, stijgt de intensiteit van de (eerstelijns)behandeling en/of de specialisatiegraad van de hulpverleners binnen een multidisciplinaire aanpak. Rol diëtist De diëtist voorziet een intensievere voedingsbegeleiding met voedingsadvies op maat, aangepast aan de noden en voorkeuren van de persoon en eventueel een energiebeperkt dieet. In geval van comorbiditeiten zoals diabetes mellitus is het aangewezen dat de patiënt opgevolgd wordt door een diëtist gespecialiseerd in de betreffende aandoening Eetexpert.be vzw 50

52 Stadium 3 Algemeen Indien de patiënt zich in stadium 3 bevindt is een meer intensieve multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies aangewezen. De behandeling gebeurt daarbij door een gespecialiseerd en multidisciplinair obesitasteam (gespecialiseerde obesitaskliniek). Hieraan kunnen gespecialiseerde hulpverleners toegevoegd worden in het kader van de comorbiditeiten en domein(en) van beperkingen. Rol diëtist Een diëtist gespecialiseerd in de aanwezige comorbiditeiten zorgt voor een intensieve voedingsopvolging op maat, gericht op herstel van een gezond eetpatroon. De diëtist geeft educatie rond gezonde voedingskeuzes en geeft voedingsadviezen aangepast aan de noden van de persoon (bijv. bij comorbide aandoeningen). Verstoord eetgedrag en eetstoornissen moeten behandeld worden in samenwerking met een psycholoog, waarbij ook de eetstijl van de patiënt (emotioneel/lijngericht/extern) wordt aangepakt. Stadium 4 Algemeen In stadium 4 is een doorgedreven obesitasbehandeling in een gespecialiseerde setting aangewezen. Indien de patiënt geen motivatie heeft tot gedragsverandering, wordt een palliatieve aanpak vooropgesteld die gericht is op verzachting van de klachten waar curatie niet mogelijk is. Er wordt pijnbehandeling, arbeidsbegeleiding en psychosociale ondersteuning voorzien. Beweging is in dit stadium niet zonder risico s en moet goed begeleid worden (overleg met arts). Rol diëtist Prioritair blijft ook in deze groep om te werken aan een gezonder eetpatroon. De rol van de diëtist bestaat uit het begeleiden van gewichtscontrole op lange termijn. Hiertoe blijft het energiebeperkt dieet het meest aanbevolen. NICE (2014) behoudt laag- en zeerlaagcalorische diëten voor in het kader van medische urgentie voor welomschreven doelen. Indien geopteerd wordt voor bariatrische chirurgie, heeft de diëtist een belangrijke pre- en postoperatieve rol (zie Hoofdstuk 3 Voedingsbegeleiding bij bariatrische chirurgie) Voedingsbegeleiding in geval van een eetstoornis Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak door de diëtist aangewezen. Hiervoor moet worden samengewerkt met een psycholoog. In eerste instantie (10-12 sessies) richt de behandeling zich op het doorbreken van zichzelf versterkende 2015 Eetexpert.be vzw 51

53 mechanismen, door het geleidelijk herwinnen van de verloren controle over het eetgedrag en het opbouwen van een gezond eetpatroon. In tweede instantie (8-12 sessies) moet worden gefocust op psychologische factoren die de eetstoornis in stand houden [75]. De diëtist heeft een belangrijke rol in de eerste fase, waarbij de volgende stappen onderscheiden kunnen worden [75, 5]: Stoppen met diëten en herstel van normaal eetpatroon Stoppen met het gebruik van compensatiemaatregelen Gewicht controleren en eetdagboek Toegenomen bewustwording van eetgedrag Geleidelijke afbouw van eetbuien en toepassen van zelfcontroletechnieken Opsporen van de uitlokkers van eetbuien en blootstelling Toepassen van alternatieven in confrontatie met de uitlokkers van de eetbui Leren onderscheid maken tussen fysieke honger en eten in respons op emoties, gewoontes en omgevingscues Bij patiënten met eetbuien is het belangrijk dat de frequentie van de eetbuien gereduceerd wordt. Eetbuien kunnen ernstige lichamelijke gevolgen hebben, zoals menstruatiestoornissen, misselijkheid en maagpijn, diarree en obesitas [76]. Een belangrijke manier om de fysieke drang tot eetbuien te verminderen is het hebben van drie regelmatige maaltijden per dag en enkele tussendoortjes. Patiënten met overgewicht denken vaak dat het ontbijt overslaan helpt om af te vallen. Dit klopt echter niet en kan bovendien eetbuien uitlokken of in stand houden. Patiënten met een eetstoornis weten soms niet meer wat een normale hoeveelheid voedsel is. De diëtist heeft hierin een belangrijke rol bij het voorlichten over gezonde porties. Voor patiënten met boulimia nervosa, die na de maaltijd het eten er weer uitbraken of het eten weer compenseren door vasten of extreem sporten, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen (diuretica) of andere middelen, is het aangewezen om dit compensatiegedrag zo snel mogelijk te verminderen. Deze hebben namelijk niet alleen belangrijke lichamelijke gevolgen, maar brengen het lichaam in een staat van uithongering die opnieuw de drang tot eetbuien in stand houdt. Eetbuien zijn echter niet alleen een gevolg van een fysieke drang om te eten, maar komen ook voort uit emotionele factoren [77, 78]. Het gebruik van de personenweegschaal dient flexibel te gebeuren en kan variëren naargelang de problematiek en de fase van de behandeling. De diëtist neemt tijd om de rationale ervan uit te leggen [75]. Uitdaging is om gewicht op te volgen als groeithema net als lengte-, doch zonder er te gefocust op te worden. En dit is net voor veel patiënten met ernstig overgewicht erg moeilijk. Bij velen lijkt het erop dat hun zelfwaardering samenhangt met het cijfer op de weegschaal, en net die broze zelfwaardering is een risicofactor voor gezond herstel. Dit opvangen en versterkend werken rond deze zelfwaardering is een belangrijke kans voor herstel. Nonverbale reacties tijdens het wegen verraden vaak hoeveel 2015 Eetexpert.be vzw 52

54 impact het wegen heeft voor de patiënt. Bij een (te) sterke impact kan de diëtist dit ter sprake brengen. Vervolgens kan nagedacht worden of het wegen nodig is, in welke frequentie, en bij wie. Indien de patiënt dit zelf wil, kan het thema onderdeel worden van het behandelplan. Via krachtig modelleren kan de diëtist een andere omgang met het wegen voortonen of de patiënt in contact brengen met andere positieve voorbeelden in zijn omgeving. Concrete tips bij een te sterke focus op gewicht Stel jezelf de vraag of het voor jou en/of de patiënt een meerwaarde is om exact te weten hoeveel het getal op de weegschaal bedraagt. Als we de focus leggen op gezondheidsbevorderend werken is de primaire focus meestel herstel van gezond eet- en leefgedrag, en dan is gewicht veel minder de focus. Als het niet echt hoeft zou je eerst kunnen investeren in relatieopbouw en versterkend werken rond zelfwaardering gezien veel mensen met overgewicht rond hun gewicht en uiterlijk al wat 'beschadigd' zijn. Maak maximaal contact met de patiënt als persoon, en speciaal met de 'gezonde' thema's en successen: Dag (naam), blij van je terug te zien! Hoe is het voor jou om hier vandaag terug te komen? Hoe voelde je je de afgelopen dagen? Hoe ging het op sociaal vlak? Probeer te zorgen voor een coachende stijl waarbij je deelfacetten die goed gingen terugkoppelt, ook als het eindresultaat nog niet bevredigend was voor de patiënt. Probeer de patiënt te helpen om de focus te verleggen naar 'gezonde leefstijl' en vriendelijk zijn voor je lichaam': Heb je goed zorg kunnen dragen voor je lichaam? Welke stappen heb je kunnen zetten om gezonder te leven de afgelopen dagen? Hoe ging het met je gezondheid? Hoe ging het met je op lichamelijk vlak? Heb je een idee hoe het gegaan is met je gewicht? Heb je je gewogen? Hoe was dat voor je? Wil je graag dat we je hier even wegen? Geef het roer hiervoor maximaal in handen van de patiënt: de patiënt stapt zelf naar weegschaal, en bepaalt of hij al of niet wil kijken naar het getal op de weegschaal. Let er op dat je zelf geen stigmatiserende uitspraken doet (bv. in dat gewicht zou ik me ook niet goed voelen ) maar ook niet te sussen (bv. het is helemaal niet zo erg gesteld met jou ). Patiënten met een eetstoornis drinken vaak grote hoeveelheden alcohol om hun emoties te verdoven. Reductie van het alcoholmisbruik is dan aangewezen. Hetzelfde geldt voor drugs en misbruik van medicatie [77, 78]. Het verdient de voorkeur om twee sessies per week te plannen, als dat praktisch mogelijk is. Het is belangrijk dat er op korte termijn positieve resultaten worden geboekt met betrekking tot het problematische eetgedrag. Eens er een duidelijke vooruitgang is in het eetgedrag, kan worden overgeschakeld naar wekelijkse sessies [75] Eetexpert.be vzw 53

55 2.2 Eerste (en tweede) consultatie Ongeacht de aard van de aanmelding, hoort een exploratie in de breedte. De diëtist verkent de hulpvraag en voert een uitgebreide voedingsanamnese uit. Maak een inschatting van het stadium en het type van motivatie. Vermijd een te snelle opstart van de behandeling of het te snel geven van adviezen wanneer de patiënt nog niet klaar is voor gedragsverandering. Niet iedereen bevindt zich reeds in de actiefase en het is belangrijk dat de gegeven adviezen op maat zijn van de patiënt. Bevraag medische informatie bij de huisarts en bezorg deze ook feedback over de verworven informatie. Samenwerking is cruciaal voor een goede behandeling. Stem het individueel behandelplan af op het gezondheidsrisico, de motivatie, de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt. Stel samen met de patiënt realistische doelen op en verleg daarbij de focus naar leefstijl in plaats van gewicht. Een eventuele onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek dient eerst te worden behandeld alvorens te werken aan gewichtsreductie. Bij chronische problematieken kan er een langere interventieduur nodig zijn en moeten mogelijk andere significante personen betrokken worden Verkenning van de hulpvraag De eerste stap in de consultatie bestaat uit een verkenning van de aanmelding. Met welke vraag komt de patiënt naar de diëtist? Er kan sprake zijn van een directe hulpvraag van patiënt in verband met eten of gewicht. Anderzijds kunnen patiënten ook een indirecte of geen hulpvraag hebben voor deze thema s. Zo zijn sommige patiënten doorverwezen door de huisarts, zonder dat zij zelf een rechtstreekse hulpvraag hebben rond het thema Eetexpert.be vzw 54

56 Klachten die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar een mogelijk eet- of gewichtsprobleem zijn onder andere: Rechtstreeks Klachten rond gewicht en/of groei: te dik te dun te klein te groot Onrechtstreeks Lichamelijke klachten: o.a. maagdarmklachten cardiovasculaire problemen gynaecologische problemen moeheid hoofdpijn duizeligheid kortademigheid verminderde mobiliteit Klachten rond voeding en eetgedrag: te weinig te veel te frequent te selectief te langzaam te snel Klachten rond beweging en/of sedentair gedrag te veel bewegen te weinig bewegen Gedragsmatige of psychologische problemen (verstoord welbevinden): problemen op school/werk moeilijkheden bij sportprestaties depressieve stemming concentratieproblemen angst stress frustratie negatief zelfbeeld psychiatrische aandoening Uitgebreide voedingsanamnese Ongeacht de aard van de aanmelding, hoort een exploratie in de breedte. Doel van deze verkenningsfase is op korte tijd gerichte informatie te verzamelen om tot een goede inschatting van de ernst en aangepast behandelplan te komen [47, 36]. De diëtist kan daarbij gebruik maken van een gestructureerde anamneseleidraad (zie diëtistisch consult [79] en Bijlage 2: Leidraad voor de anamnese). Eten en gewicht De diëtist gaat na wanneer het gewichtsprobleem begonnen is en brengt het gewichtsverloop in de tijd in kaart, eventueel gebaseerd op informatie verkregen van de huisarts. Zo wordt nagegaan in welke mate en hoe snel er gewichtsverlies en toename is opgetreden en in welke mate er schommelingen waren in het gewicht. Er wordt daarnaast ook gekeken naar de evolutie van de buikomtrek, indien deze informatie beschikbaar is via 2015 Eetexpert.be vzw 55

57 de (huis)arts, aangezien dit een onafhankelijke risicofactor is. Dit is vooral relevant bij patiënten met overgewicht of matige obesitas (tot BMI 35). Het is belangrijk zicht te krijgen op successen: welke factoren hebben ervoor gezorgd hebben dat het gewicht en/of de buikomtrek al afnam en nog verder zou afnemen, aangezien dit indicaties geeft voor het behandelplan [6, 3, 33]. Daarnaast is het belangrijk zicht te krijgen op de dieetgeschiedenis van de patiënt. De diëtist bevraagt of de patiënt reeds eerder advies gekregen heeft in verband met het gewichtsprobleem en wat de inhoud van deze adviezen was. Daarnaast gaat de diëtist na hoe vaak de patiënt reeds gelijnd heeft, welke diëten en andere behandelingen de patiënt reeds heeft gevolgd in het verleden en wat het verloop is geweest. De diëtist inventariseert verder recente veranderingen of veranderingen in het verleden op vlak van eten [6, 5]. Vervolgens is het van belang een grondig zicht te krijgen op het eetgedrag en de eetgewoonten van de patiënt. Aan de hand van de voedingsanamnese maakt de diëtist een inschatting van het dagelijks eetpatroon, waaronder de frequentie van maaltijden, de eetlust, het tempo waaraan gegeten wordt, de portiegrootte, de dagverdeling van de maaltijden, de gewoonten op vlak van koken en winkelen en uit eten gaan. De diëtist gaat na of er wordt gegeten in respons op honger, verzadiging, emoties, omgevingscues, gewoontes. Ook wordt de mate van selectief eten, restrictief eten, vasten, maaltijden overslaan, chronische caloriebeperking, vermijding van specifiek voedsel of voedselgroepen, eetbuien of controleverlies tijdens het eten, purgeergedrag (laxativa, diuretica, braken, ) en gebruik van supplementen, preparaten of afslankmedicatie nagegaan. Ook het eetgedrag in weekends en bij bijzondere gelegenheden wordt bevraagd [6, 5]. De diëtist bevraagt ook de attitudes en overtuigingen met betrekking tot eten, zoals de emotionele beleving van eten en de functie van eetgedrag. Eten gaat bij veel patiënten gepaard met schuld- en angstgevoelens en er kunnen zwart-wit opvattingen bestaan ten aanzien van voedsel, waarbij bepaald voedsel als goed of slecht wordt aanzien. Anderzijds kunnen patiënten bang zijn om gedepriveerd te worden van voedsel of voedselkeuze. Ook de mate van variatie in voedsel, genieten en proeven van voedsel en het al dan niet flexibel om kunnen gaan met kwantiteit, type, frequentie en variëteit in voedsel geeft een beeld over mogelijke belemmerende factoren in het eetgedrag. Ook het lichaamsbeeld wordt nagegaan ( Hoe voel je je over lichaam?, Hoe tevreden ben je over je lichaam? ) [5]. Op basis van de voedingsanamnese en de inschatting van de fysieke activiteitsgraad krijgt de diëtist zicht op de voedselinname en totale energie-inname van de patiënt en kan deze een ruwe schatting maken van energiebehoefte en het basaal metabolisme. De diëtist heeft aandacht voor de hoeveelheid, verhouding en belangrijkste bronnen van eiwitten, vetten, koolhydraten, voedingsvezels, micronutriënten en vocht [6, 5] Eetexpert.be vzw 56

58 De diëtist bepaalt daarnaast welk type eter de patiënt is, aangezien dit de behandelaanpak mee zal bepalen. Er worden drie verschillende types onderscheiden, hoewel ze in de praktijk vaak samen blijken voor te komen [80, 81, 82]: Emotionele eter: patiënten die meer gaan eten in reactie op stress en negatieve emoties Externe eter: patiënten die eten in reactie op externe voedingsprikkels zoals de geur en visuele aantrekkelijkheid van voedsel en zich hierdoor makkelijk laten verleiden, ook al hebben ze geen honger Lijngerichte eter: deze patiënten negeren hun hongergevoelens waardoor ze uiteindelijk het contact verliezen met de eigen gevoelens van honger en verzadiging en gaan overeten; dit zijn de frequente diëters waarbij de oorzaak van het overeten en het overgewicht in het lijnen zelf ligt Bij het screenen van personen met overgewicht, moet men ook steeds nagaan of er mogelijk sprake is van een onderliggende eetstoornis. De diëtist heeft oog voor signalen van een eetstoornis (zie Eetproblemen, met name Tabel 4: Signalen op vlak van eet- en beweeggedrag ) en kan gebruik maken van korte screeningsinstrumenten (zie Bijlage 3: Screening eetstoornissen). Eventueel wordt voor deze inschatting samengewerkt met een psycholoog. Als er sprake is van een eetstoornis, is een specifieke aanpak door de diëtist aangewezen. Hiervoor moet worden samengewerkt met een psycholoog (zie Voedingsbegeleiding in geval van een eetstoornis). Beweging Op vlak van beweging gaat de diëtist het huidige en vroegere beweegpatroon na, waarbij de mate van en het soort geplande en incidentele beweging, sport en sedentair gedrag wordt bevraagd. Hierbij komt ook aan bod of de patiënt een actieve of eerder sedentaire job uitoefent, en in welke mate het gewicht een invloed heeft op het uitoefenen van het werk. Ook de mogelijkheden op vlak van beweging in de toekomst worden in kaart gebracht evenals mogelijke weerstand ten aanzien van beweging. Er kan sprake zijn van een negatieve attitude ten opzichte van bewegen, doordat het geassocieerd is met diëten, of als straf in respons op eten wordt beschouwd. Anderzijds kunnen slechte ervaringen in het verleden hierbij een rol spelen. Ook fysieke beperkingen, een gebrek aan sociale steun, financiële beperkingen, een negatief lichaamsbeeld, moeilijkheden op vlak van vervoer en een beperkte motivatie kunnen een rol spelen [5]. De diëtist kan de patiënt best aanraden om medisch advies in te winnen om te bepalen wat de mogelijkheden zijn om meer te bewegen in de toekomst en kan hiervoor ook een kinesitherapeut of bewegingsdeskundige inschakelen [5] Eetexpert.be vzw 57

59 Ruimere leefstijl Het is belangrijk om stil te staan bij slaaphygiëne, stress- en timemanagement aangezien dit op een significante manier het eet- en beweeggedrag kan beïnvloeden. Chronische slaapdeprivatie kan leiden tot vermoeidheid, wat kan resulteren in een verminderde fysieke activiteit. Verder zorgt een slaaptekort voor hormonale veranderingen die het hongergevoel kunnen aanwakkeren. Los daarvan kan slaapdeprivatie invloed hebben op het gewicht van de patiënt [13]. Ook roken, stoppen met roken, alcohol- en druggebruik moeten nagegaan worden evenals de mate waarin deze middelen gebruikt worden om de eetlust of het gewicht te beïnvloeden [6]. Andere relevante factoren De diëtist heeft oog voor het inzicht van de patiënt in het eigen eetgedrag en de mogelijke oorzaken en gevolgen van het overgewicht. Daarnaast worden mogelijke barrières en tekorten aan kennis en/of vaardigheden ingeschat. Ook de familiale context in verband met eten, gewicht en gewichtsgerelateerde aandoeningen inventariseren is erg relevant, aangezien er sprake kan zijn van een familiale belasting op vlak van overgewicht, eetstoornissen, verslaving, stemmingsstoornissen of medische comorbiditeiten [5, 6, 2]. Hoewel overgewicht en obesitas toenemen in alle lagen van de bevolking, blijkt dat obesitas vaker voorkomt bij personen met een lage sociaal economische status. Een hoge socioeconomische status is geassocieerd met meer lichaamsbeweging (vooral in de vrije tijd) en meer evenwichtige eetgewoonten, waar personen in kansarmoede er vaak een meer ongezonde leefstijl op na houden. Deze patiënten zullen ook meer drempels ondervinden en ondersteuning nodig hebben bij de aanpak van het probleem, aangezien factoren zoals tijd, geld, vervoer, faciliteiten en vaardigheden beperkter kunnen zijn [83, 5]. Daarnaast kan de cultuur van de patiënt een significante rol spelen, zoals gebruik van specifieke types voedsel, maaltijdbereiding, maaltijdmomenten, eet- en feestgewoonten, familiedynamieken (bv. Papa als restjesopeter, mama als beloner met snoep), religieuze praktijken en ideeën over lichaamsbeeld. Hoewel dezelfde basisstrategieën blijven gelden, kan een behandeling die rekening houdt met deze culturele aspecten de therapietrouw bevorderen [5, 6]. Ook de houding t.o.v. hulpverlening aan obesen kan cultureel beïnvloed zijn. Bij patiënten met een chronische psychiatrische aandoening, intellectuele of fysieke beperking blijven dezelfde basisprincipes van de behandeling gelden, maar kan er een 2015 Eetexpert.be vzw 58

60 langere interventieduur nodig zijn en moeten mogelijk andere significante personen betrokken worden zoals familie of verzorgers [5] Bevragen en uitbouwen van motivatie Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt wel degelijk verandering wil en hoeveel zelfvertrouwen hij heeft om de veranderingen tot een goed einde te brengen en vol te houden (self-efficacy) [52]. Om de patiënt goed te kunnen behandelen is het belangrijk om eerst vast te stellen in welk stadium van gedragsverandering deze zich bevindt [6, 5]. Indien de patiënt zich niet in de actiefase bevindt, exploreert de diëtist welke factoren de gedragsverandering belemmeren. De diëtist geeft in deze fase nog geen adviezen, omdat advies geven wanneer de patiënt hier nog niet klaar voor is, contraproductief is. Het komt erop neer de patiënt mee te helpen evolueren naar een meer actieve fase van gedragsverandering. Dit motivationeel proces kan verschillende consultaties vergen. Het is belangrijk om een niet-beschuldigende en respectvolle houding aan te nemen [52, 61]. Patiënten zijn zich meestal bewust van het feit dat overgewicht ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid en hebben vaak al verschillende pogingen ondernomen om af te vallen. Erken de complexiteit van de problematiek. Het is af te raden om te snel adviezen te geven, te preken of een autoritaire expertrol aan te nemen. Als de patiënt nog niet klaar om het eetgedrag te veranderen zal aandringen de weerstand enkel versterken. De diëtist kan negatieve opvattingen en hindernissen exploreren en waar nodig bijsturen. Ga bijvoorbeeld na in welke mate er sociale steun (familie, vrienden, werkplek) en beschikbare tijd is om leefstijlveranderingen te maken en of financiële overwegingen een belemmering vormen [5, 6]. Door begrip te tonen voor het feit dat veranderen niet voor de hand ligt en de keuzes van de patiënt te respecteren, wordt de vertrouwensband behouden [60, 6]. De diëtist gebruikt motiverende gespreksvoering, aansluitend bij de universele basisnoden, om de patiënt te begeleiden naar een verder stadium van gedragsverandering (zie 1.5 Motivatie). Bij patiënten die niet klaar zijn voor gedragsverandering, is het belangrijk om gepersonaliseerde en objectieve feedback te geven over het risicoprofiel van de patiënt. De diëtist moedigt de patiënt aan om hulp te zoeken en te aanvaarden voor de aanwezige medische risicofactoren en/of comorbiditeiten en te streven naar gewichtsbehoud. Daarbij is het belangrijk om aan te geven dat de patiënt steeds welkom is op een later moment, wanneer deze klaar is om veranderingen door te voeren. De diëtist communiceert tot slot ook het risicoprofiel en plan van aanpak met de huisarts [5]. Ook bij patiënten die zich al in de actiefase bevinden moet de diëtist zich hoeden voor een te snelle opstart van de behandeling. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de 2015 Eetexpert.be vzw 59

61 voedingsbegeleiding zijn vaak hooggespannen. Vaak verwachten patiënten snel gewichtsverlies en hopen ze dat dit gemakkelijk zal verlopen. Een goede communicatie van de paradigmashift, waarbij niet langer wordt gefocust op gewichtsverlies maar op gedragsverandering, is dan ook cruciaal. Verder is het de taak van de diëtist om toe te lichten wat de mogelijkheden van de behandeling zijn en wat daarin van de patiënt wordt verwacht. Onrealistische verwachtingen worden tactvol bijgestuurd [6]. Bij gemotiveerde patiënten is het daarnaast erg belangrijk om de redenen van motivatie na te gaan [5]. Patiënten die zich vooral op het uiterlijk focussen of zich onder druk gezet voelen om te diëten, hebben een groter risico om meer eetgestoord gedrag te vertonen dan voordien en de controle over hun eetgedrag te verliezen. Deze patiënten vormen dus een risicogroep. Het is van belang om tijd te besteden aan de redenen voor de gedragsveranderingen. Eventueel kan hier samengewerkt worden met een psycholoog. Patiënten die zich vooral richten op de eigen gezondheid en persoonlijk achter de leefstijlaanpassingen staan, blijken meer gezonde eetgewoontes te vertonen [53, 54, 55, 56]. Het verhogen van de motivatie tot gedragsverandering (ontwikkeling van een andere leefstijl) en het versterken van het zelfvertrouwen blijven van cruciaal belang doorheen heel het behandelproces. Er wordt gepleit om op dit vlak samen te werken met een psycholoog [4] Informatie van en aan de huisarts Samenwerking met de huisarts is cruciaal (zie Rol van de huisarts). Deze kan het medisch risico inschatten (zie Tabel 3: Overzicht medisch risico) en lichamelijke oorzaken en gevolgen van het overgewicht nagaan. Hoewel overgewicht en obesitas slechts bij een zeer klein aandeel van de mensen (mede) veroorzaakt wordt door een somatische aandoening, is het toch belangrijk om deze oorzaken te laten nagaan door de huisarts. Zeker wanneer de eetgewoonten vrij normaal zijn en er specifieke bijkomende symptomen aanwezig zijn, dient men interne aandoeningen in overweging te nemen. Daarnaast is het belangrijk om na te vragen of de patiënt medicatie gebruikt die kan leiden tot gewichtstoename, zoals corticosteroïden, antipsychotica, anti-migraine middelen, insuline, orale antidiabetica, antidepressiva, bètablokkers, anticonvulsiva en hormonale medicatie. Ook de lichamelijke gevolgen van het overgewicht op de gezondheid dienen ingeschat te worden [2]. Andere informatie die relevant is om op te vragen bij de huisarts, zijn de laatste laboresultaten, de bloeddruk, de gewichtsevolutie in de tijd en de aanwezige comorbiditeiten. Indien de huisarts een inschatting heeft gemaakt van het EOSS stadium, kan het eveneens zinvol zijn om deze na te vragen en aan te vullen met de informatie verkregen in de anamnese. Het is daarnaast eveneens belangrijk om de verworven 2015 Eetexpert.be vzw 60

62 informatie en het plan van aanpak te bespreken met de huisarts. De diëtist bezorgt de huisarts hiertoe een kort verslag Opstellen van behandelplan Bij alle patiënten is het belangrijk om gepersonaliseerde en objectieve feedback te geven over het risicoprofiel van de patiënt en een goede psycho-educatie te voorzien. Indien de patiënt klaar is voor verandering, kan vervolgens overgegaan worden tot het opstellen van een plan van aanpak en het toelichten van het verloop van de begeleiding. De diëtist werkt samen met de patiënt om realistische korte en lange termijn doelen te stellen (inclusief nietgewichtsgerelateerde doelen) [5, 6]. Indien er sprake is van een eetstoornis, wordt een specifieke begeleiding opgestart (zie Voedingsbegeleiding in geval van een eetstoornis), en is het onderstaande stappenplan (aanvankelijk) niet van toepassing. In het geval van een onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek is het belangrijk deze eerst te behandelen alvorens te werken aan het gewichtsprobleem. De aanwezigheid van een eetstoornis zal de behandeling van obesitas namelijk ondermijnen. Hiervoor kan worden samengewerkt met een psycholoog of psychiater met expertise op het domein [29]. Afhankelijk van het gezondheidsrisico is de behandeling meer of minder intensief. Verder spelen de motivatiefase, de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt een rol bij de concrete invulling van het behandelplan. De behandeling is gericht op het ondersteunen en bevorderen van zelfmanagement waarbij een blijvende verbetering van leefstijl wordt beoogd [4, 5]. Doelstellingen Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op, op basis van realistische doelen. Het werken met doelstellingen is richtinggevend in de behandeling. Allereerst maakt het deel uit van een onderlinge afstemming van hulpvraag en hulpaanbod tussen de diëtist en de patiënt. Het vormt weliswaar de ruggengraat van het behandelplan, maar het is een proces dat geregeld bijgestuurd moet worden. Daarbij moet rekening gehouden worden met de aard en de ernst van het eet- of gewichtsprobleem, de context en de (on)mogelijkheden van de patiënt om van de hulp te kunnen en willen profiteren. Goede doelen zijn bij voorkeur pragmatisch: concreet, haalbaar, meetbaar/evalueerbaar, positief en enkelvoudig geformuleerd en gepast voor de betrokken cliënt. Ze hebben betrekking op gedrag en leefstijl. Doelstellingen formuleren zorgt ervoor dat veranderingen gezien worden, wat impact heeft op de motivatie van de patiënt [61]. Het concretiseren van doelstellingen in mogelijke tussenstappen bevordert de haalbaarheid en daarmee de kans op 2015 Eetexpert.be vzw 61

63 succeservaringen. Uiteindelijk zullen doelstellingen dienen als criteria voor de beoordeling van het behandelingsverloop. Gezien de complexiteit van de problematiek, wordt tijdens de behandeling op verschillende thema s gefocust. Herstel van een normaal eet- en beweegpatroon en/of gewicht is dus niet het enige behandeldoel, maar er wordt ook aandacht besteed aan de functie van het (eet)gedrag in de bredere context van het biopsychosociaal functioneren. De bewegingsdeskundige of kinesitherapeut kan ook werken rond lichaamsbeleving en relaxatie. In samenwerking met een psycholoog kan gewerkt worden aan het uitbreiden van de copingvaardigheden, het werken aan zelfwaardering, de (her)opbouw van sociale contacten en het uitbouwen van een zinvolle job en een voldoening gevend vrijetijdsleven. Ook bij aanwezigheid van eetbuien en impulscontroleproblemen (bijv. ADHD, middelenmisbruik) is psychologische behandeling vereist [84, 85, 29]. Tabel 9: Biopsychosociale doelstellingen Lichamelijk functioneren Psychisch functioneren Sociaal functioneren Fysieke gezondheid Eetgedrag en eetstructuur Beweging Copingvaardigheden Zelfbeeld en zelfwaardering Lichaamsbeleving en seksualiteit Familiecontext Vrienden en relaties Werk- en leefklimaat Werken met en aan doelen betekent ook prioriteiten stellen. Men kan gezien de complexiteit van de problematiek geconfronteerd worden met een stapel doelstellingen. Hierin moet planmatig geselecteerd worden. Een goed behandelplan oriënteert hierbij en plaatst die doelen centraal die belangrijke thema s zijn voor deze patiënt. Daarbij moet men ook voorrang geven aan dringende doelen of moet men ingrijpende veranderingen uitstellen tot de patiënt er klaar voor is. Belangrijk is dat de patiënt successen kan boeken. Focus op leefstijl i.p.v. gewicht Het is belangrijk om niet de nadruk te leggen op het gewicht als eindresultaat, maar de patiënt te begeleiden naar een betere gezondheid. Doelstellingen moeten dan ook gebaseerd zijn op het volledige risicoprofiel van de patiënt, eerder dan enkel op hun gewicht. De hervertaling (paradigmashift) hiervan ten aanzien van de patiënt kan als volgt gebeuren: 2015 Eetexpert.be vzw 62

64 Bespreek met de patiënt het volledige risicoprofiel, eerder dan enkel het gewicht. Vraag naar de eigen verwachtingen ten aanzien van het gewicht. Onrealistische verwachtingen op basis van gewicht kunnen leiden tot ontgoocheling en drop-out. Leg uit dat de focus ligt op gezonde leefstijl waaruit een gezonder gewicht volgt. Dit kan gaan om een vertraging van de gewichtstoename, een gewichtsstabilisatie, of een gewichtsdaling. Maximaal kan een gewichtsverlies 5 à 10% van het lichaamsgewicht bereikt worden na een jaar, waarbij 1 à 2 kg per maand wordt afgevallen. Uitermate belangrijk is het behoud van de gezonde leefstijl op lange termijn en het doorbreken van het jojo-effect, wat enkel bereikt kan worden met gedragsverandering die volgehouden kan worden. Voor veel personen zal dit niet gepaard gaan met een normaal gewicht, aangezien dit voor vele patiënten niet langer een natuurlijk gewicht is (i.e. het ligt te ver onder hun huidig gewicht, waardoor het niet op een gezonde manier bereikt kan worden noch behouden blijft). Veel belangrijker is dat er samen een traject wordt gestart, waarbij gedragsverandering en motiverende gespreksvoering een cruciale plaats krijgen [33, 49, 86, 5]. Licht ook toe dat onevenwichtige diëten risico s inhouden. Zo kunnen ze leiden tot jojo-effecten, wat het risico op cardiovasculaire aandoeningen en het metabool syndroom zou kunnen vergroten [33]. Ook kan het leiden tot gewichtstoename op de lange termijn. Diëten gebaseerd op zeer lage calorieën (vb. minder dan 1000 kcal per dag) zijn niet aangewezen, behalve in uitzonderlijke gevallen zoals naar aanloop van een operatie (gastric bypass, heupoperatie). Ze moeten gesuperviseerd worden door de huisarts. Bloed-elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie zouden dan regelmatig opgevolgd moeten worden [33, 5, 72, 8]. Bepaal doelen die los staan van gewicht (zie Tabel 10: Voorbeelden van nietgewichtsgerelateerde doelstellingen). Tot slot: peil naar motivatie in functie van leefstijlverandering. Gewicht is geen gedrag en mag dus niet als basis gebruikt worden om de motivatie van de patiënt te bevragen of beoordelen. Wel kan men peilen naar de motivatie om aanpassingen in de leefstijl te maken, en dit op concreet niveau (vb. minder frisdrank drinken) Eetexpert.be vzw 63

65 Tabel 10: Voorbeelden van niet-gewichtsgerelateerde doelstellingen Lichamelijk functioneren Psychosociaal functioneren Fysieke gezondheid Kleinere buikomvang Eetgedrag en eetstructuur Lagere bloeddruk (of minder medicatie) Lagere lipidenwaarden Lagere glucosewaarden Minder gezondheidsklachten Verbetering van comorbiditeiten Inzicht krijgen in eigen eetgedrag Emotioneel, extern, lijngericht eetgedrag doorbreken Eetbuien stoppen, inzicht in oorzaak ervan Regelmatig eetpatroon Beweging Toegenomen regelmatige beweging waarvan genoten wordt Vermindering van zituren Toegenomen zelfwaardering en attitudes naar zelfzorg Meer zelfvertrouwen en acceptatie van eigen lichaam Meer energie, emotioneel meer in balans Minder depressief, hoger welzijn Minder preoccupatie met gewicht en verbeterd lichaams- en zelfbeeld Minder perfectionistische ingesteldheid, betere stressbeheersing De diëtist is de hulpverlener bij uitstek om te werken rond leefstijl. Een normalisering van het eetpatroon is essentieel. Vele mensen met overgewicht/obesitas ervaren geen normaal honger- of verzadigingsgevoel meer en het eten wordt vooral bepaald door externe factoren, emoties en gedachten in plaats van door gezonde behoeften van het lichaam [5]. Eventueel geeft de diëtist de opdracht mee om een eetdagboek bij te houden. Een eetdagboek kan zinvol zijn aangezien het de patiënt meer inzicht geeft in zijn voedingsgewoonten en hem een actieve rol geeft in het opsporen van verkeerde eetgewoonten. Dit verhoogt het inzicht en de motivatie. Belangrijke factoren om bij te houden zijn onder andere de tijd, plaats en het tempo van het eten evenals wat de patiënt eet en hoe de portiegrootte is (bv. aantal boterhammen, aantal lepels groenten ). De diëtist kan hierbij merken dat sommige cliënten reeds gezonder gaan eten tijdens het invullen van het dagboekje omdat het bewustzijn groeit en er schaamte kan optreden bij oprechte rapportering. Daarnaast is het van belang de redenen van eetepisodes (zoals maaltijden en snacking) na te gaan: deze kunnen immers uitgelokt worden door factoren zoals stemming, het zien/ruiken van voedsel, het zien eten door anderen, stress of eetlust [6]. Het is wel belangrijk om, indien de opdracht gegeven wordt een eetdagboek bij te houden, de diëtist hier ook actief mee werkt in en buiten de sessies. Het is daarbij echter niet de bedoeling om te focussen op het afkeuren van slechte voedingsgewoonten van de patiënt. De diëtist 2015 Eetexpert.be vzw 64

66 besteedt voldoende aandacht aan het bevestigen van de aspecten die wel goed lopen en een basis kunnen vormen voor het uitbreiden van gezonde eetgewoontes. De diëtist spoort samen met de patiënt het type eetgedrag op [80, 81]: Extern eetgedrag, waarbij eten een reactie is op voedselprikkels uit de omgeving. Lijngericht eetgedrag, waarbij de oorzaak van het overeten in het lijnen zelf ligt, doordat hongergevoelens genegeerd worden en de sensaties van honger en verzadiging niet meer juist geïnterpreteerd kunnen worden. Emotioneel eetgedrag, waarbij eten een reactie is op stress en negatieve emoties. De aanpak zal enigszins verschillen naargelang het type eter. Bij externe eters is vooral het aanleren van zelfcontroletechnieken van belang, bij lijngerichte eters is het van belang de gevoelens van honger en verzadiging te herontdekken, bij emotionele eters moeten de psychische problemen aangepakt worden en aandacht besteed worden aan de functie en betekenis van het eten [80]. Bij de verschillende types eters is het van belang om interne, homeostatische signalen van honger en verzadiging te leren onderscheiden van externe signalen die hedonisch of aangeleerd eetgedrag uitlokken. Pas wanneer het eetpatroon genormaliseerd is, kan vervolgens gewerkt worden aan de verbetering van de leefstijl en de aanbevelingen hieromtrent (zie Bijlage 1: Consensus i.v.m. evenwichtige voeding en beweging). Doelstellingen richten zich op het stapsgewijs uitbouwen en handhaven van goede eetgewoonten. Het meest effectief op de lange termijn is om te werken met de reeds bestaande voedingsgewoonten in plaats van een maaltijdplan in te bouwen dat los staat van de reeds bestaande eetgewoonten [5]. Beweging is een essentieel onderdeel in elke aanpak van overgewicht en obesitas. Het opbouwen van beweging gebeurt best geleidelijk aan de hand van een aangepast bewegingsschema. Het is aangewezen om hiervoor samen te werken met een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut, zeker in het geval van obesitas en risicovol overgewicht (zie Rol van de bewegingsdeskundige of kinesitherapeut). Personen met overgewicht kiezen best voor minimaal belastende activiteiten zoals stappen met aangepast schoeisel, fietsen of varianten van zwemmen. Moedig patiënten aan om daarnaast ook meer beweging in te bouwen in dagelijkse activiteiten (vb. de trap nemen in plaats van de lift, te voet of met de fiets naar de bakker of het werk, actief spelen met de (klein)kinderen in plaats van tv kijken, actievere vrije tijd, ). Hoofddoelstelling bij elke bewegingsactiviteit is geen gewichtsreductie, maar verbetering van de gezondheid door een betere conditie en welbevinden. Dit laatste is een belangrijk advies naar de patiënten toe om teleurstellingen of onrealistische verwachtingen te voorkomen [49]. Het is belangrijk om te benadrukken wat de patiënt al goed doet en/of waar hij in de goede richting gaat. Op basis hiervan kan de patiënt vervolgens zelf bepalen welke veranderingen 2015 Eetexpert.be vzw 65

67 hij/zij wil nastreven. De diëtist volgt de patiënt in zijn keuzes maar bewaakt de haalbaarheid van de doelen die worden gesteld. Een misvatting is dat patiënten onmiddellijk perfect aan de gezonde eet- en beweeggewoonten moeten voldoen. Het is belangrijk dat de diëtist benadrukt dat het om een stapsgewijze evolutie gaat en dat het normaal is dat dit leerproces met vallen en opstaan gebeurt [60]. 2.3 Vervolgconsultaties In de vervolgconsultaties wordt het behandelplan uitgevoerd door stapsgewijs aan de vooropgestelde doelstellingen te werken. Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie. De stabiliteit van de gedragsveranderingen en het welbevinden geven indicatie voor behandelsucces. De diëtist blijft de patiënt opvolgen op duidelijk afgesproken tijdstippen. Follow-up kan halfjaarlijks gebeuren als de gedragsverandering succesvol is, en zolang daar nood aan is. Bij alarmsignalen of te weinig succes, is frequentere evaluatie en bijsturing aangewezen. Alarmsignalen zijn een verdere toename in gewicht, eetbuien of compensatiereacties, bijkomende medische risicofactoren en een negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen Uitvoeren van behandelplan In de vervolgconsultaties wordt het behandelplan uitgevoerd door stapsgewijs aan de vooropgestelde doelstellingen te werken. Bij de start van de begeleiding is het aangewezen om frequente consultaties te voorzien, rekening houdend met de financiële mogelijkheden van de patiënt. Aanvankelijk kan het gaan om wekelijkse of tweewekelijkse sessies, nadien kan er meer tijd tussen de consultaties gelaten worden, waarbij de opvolging ten minste twee jaar wordt voorzien, zij het minder frequent. Bij een complexe problematiek kan een langere intensievere opvolging worden aangehouden [6, 5]. In de consultaties wordt ruimte gemaakt voor het opvolgen van de gemaakte doelstellingen. De gemaakte leefstijlveranderingen en ervaringen van de patiënt worden besproken, waarbij zowel aandacht wordt gegeven aan aspecten die goed gaan als aan de werkpunten voor de komende periode. De diëtist begeleidt de patiënt bij de gedragsverandering door te kijken naar wat belemmerende en bevorderende factoren zijn en hoe de patiënt kan omgaan met drempels. Wanneer problemen zich voordoen, zoeken diëtist en patiënt samen naar een verklaring. Indien nodig worden behandeldoelen bijgesteld of aangepast [6] Eetexpert.be vzw 66

68 De diëtist werkt in deze vervolgconsultaties ook gradueel aan het uitbouwen van de vaardigheden op vlak van recepten, variatie en bijzondere situaties en geeft daarbij praktische tips. De diëtist bespreekt objectieve en subjectieve veranderingen en blijft aandacht hebben voor motivatie en ambivalentie [75, 63]. De diëtist werkt daarbij op maat van de individuele patiënt en brengt geregeld kort verslag uit aan de huisarts over het verloop van de begeleiding. Het is erg belangrijk om drop-out te voorkomen en hier snel op in te spelen. Bespreek het wegblijven van een sessie zo snel mogelijk. Indien een patiënt niet komt opdagen voor een consultatie, kan de diëtist contact zoeken met de patiënt per mail of telefoon om na te vragen waarom de afspraak gemist werd en te bespreken hoe het verdere verloop van de begeleiding kan gebeuren (zie ook 1.6 Drop-out voorkomen) [75] Evalueren en bijsturen Bij elk behandelplan hoort een evaluatie op regelmatige tijdstippen, zodat eventuele bijsturing mogelijk is. Zoals gewicht of BMI slechts één aspect is bij de inventarisatie, is de gewichtsevolutie slechts één van de criteria ter evaluatie van de behandeling. Een goed behandelplan maakt gerichte evaluatie per doelstelling mogelijk. Belangrijk is een evaluatie te doen op breder fysisch-psycho-sociaal niveau met het accent op gezondheidsbevordering. Coaching en opvolging van de patiënt met overgewicht of obesitas zijn twee essentiële elementen in de aanpak. De obesitaszorg verloopt daarom ook gefaseerd en heeft liefst van meet af aan ook een lange termijn aspect (twee jaar) [6]. Elke vooruitgang tegenover de situatie van voorheen moet gewaardeerd en aangemoedigd worden [33]. Wijzigingen in de leefstijl en gewichtsbehoud zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie. De stabiliteit van de gedragsveranderingen en het welbevinden geven indicatie voor behandelsucces. Als de gedragsverandering succesvol is, kan overgeschakeld worden naar een follow-up elke 6 maanden [61]. Bij alarmsignalen of te weinig succes, is frequentere evaluatie aangewezen. Alarmsignalen zijn een verdere toename in gewicht, bijkomende medische risicofactoren en een negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen. Het kan aangewezen zijn de inventarisatie opnieuw te doen, met meer aandacht voor sommige domeinen Dossier en informatie uitwisseling De diëtist houdt een dossier bij van elke patiënt, waarin de volgende aspecten worden bijgehouden: Voedingsanamnese, behandelplan en doelstellingen 2015 Eetexpert.be vzw 67

69 Vooruitgang/monitoring, inclusief problemen die de patiënt ondervindt Opeenvolgende antropometrische, klinische en biochemische parameters (gewicht, buikomtrek, bloeddruk, bloedglucose, lipideprofiel, insuline, ) Veranderingen in symptomen, risicofactoren, metabole fitheid en medicatie Bereikte doelstellingen op vlak van voeding, beweging en gedragsstrategieën Veranderingen op vlak van attitude, zelfbeeld, lichaamsbeeld, Omdat overleg en samenwerking met de huisarts cruciaal is, wordt hier als voorbeeld een stappenplan voorgesteld: Start: degelijke verwijsbrief van huisarts met biometrische gegevens, labowaarden, relevante medische gegevens, vraagstelling en gewenste overlegvorm. Na de eerste consultatie bij de diëtist: kort verslag met bevindingen aan de huisarts (voedingsanamnese) en werkhypothese. Na drie consultaties bij de diëtist: uitgebreid vervolgrapport aan huisarts met metingen (gewicht, buikomtrek, lengte) of eventuele testresultaten, bevindingen uit anamnese, behandelplan, andere opmerkingen, voorstel tot verdere opvolging en afspraak verder overleg. Extra overleg: indien patiënt stopt, op een evaluatiemoment (bv. na 3 maanden begeleiding), bij belangrijke wendingen in de begeleiding. 2.4 Laatste consultatie en follow-up De diëtist heeft in de laatste consultatie aandacht voor terugvalpreventie. Nazorg bij patiënten met een eetstoornis is extra belangrijk. De diëtist heeft in de laatste consultatie aandacht voor terugvalpreventie. Ook follow-up per telefoon of kan toegepast worden indien aangewezen, maar de terugval zou kleiner zijn bij face-to-face follow up. De huisarts wordt op de hoogte gebracht van de laatste consultatie [6, 5]. Nazorg bij patiënten met een eetstoornis is extra belangrijk, aangezien de kans op terugval groot is. Hoewel (gespecialiseerde) ambulante therapie ook bij deze patiënten de voorkeur geniet, is een opname aangewezen indien de toestand van de patiënt achteruit gaat. Overleg met de huisarts is dan aangewezen [75, 87, 80]. Opname in een algemeen ziekenhuis is aangewezen bij direct somatisch gevaar zoals een ernstig kaliumtekort, afwijkend ECG of hypoglykemie [87]. Opname in een psychiatrisch ziekenhuis of op een gespecialiseerde afdeling is aangewezen indien er sprake is van [87, 75]: 2015 Eetexpert.be vzw 68

70 o geen of onvoldoende reactie op een ambulante behandeling, onvoldoende afname van het purgerende gedrag, toename van het aantal eetbuien, ernstige terugval in compensatiegedrag; o ernstig of snel gewichtsverlies gekoppeld aan duidelijk aantoonbare problemen op medisch, sociaal of psychisch gebied; o significante psychiatrische comorbiditeit (bv. depressieve stoornissen, suïciderisico, dwangstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis met impulsief gedrag, misbruik of afhankelijkheid van alcohol of drugs, zelfbeschadigend gedrag) die de behandeling bemoeilijkt; o ernstig verstoorde psychosociale omgeving. Het is belangrijk dit in een constructieve sfeer te bespreken en het falen van de ambulante therapie niet te communiceren als een falen van de patiënt. De verwijzing kan voorgesteld worden als een noodzakelijke volgende fase op de weg naar een leven zonder eetstoornis Eetexpert.be vzw 69

71 Hoofdstuk 3 Voedingsbegeleiding bij bariatrische chirurgie Naast de conventionele therapie wordt de laatste jaren ook meer en meer gebruik gemaakt van bariatrische chirurgie. Bariatrische chirurgie resulteert in meer gewichtsverlies en verbetering van geassocieerde comorbiditeiten dan een conventionele behandeling voor obesitas, onafhankelijk van het type ingreep [88, 89, 4]. De voordelen van bariatrische chirurgie moeten echter zorgvuldig afgewogen worden tegen de risico s. Op de lange termijn kan er bovendien opnieuw gewichtstoename optreden. Meestal is de gewichtstoename (of het gebrek aan gewichtsverlies) gerelateerd aan voedingsadviezen die niet goed worden opgevolgd [90]. Ook bij obesitaschirurgie is gedragsverandering van de patiënt dus even noodzakelijk. Postoperatief is een langdurige strikte medische, nutritionele en psychologische begeleiding onontbeerlijk [49]. Of een patiënt in aanmerking komt voor deze behandeling berust op de evaluatie van de mate van zwaarlijvigheid en de aanwezigheid van eventuele comorbiditeiten. Sinds 2007 is in België terugbetaling van bariatrische chirurgie via het RIZIV mogelijk mits bepaalde voorwaarden zijn vervuld. EXCERPT uit K.B., Belgisch Staatsblad Artikel 14 HEELKUNDE Deze verstrekkingen zijn slechts aanrekenbaar op de volgende voorwaarden: 1 op het moment van de chirurgische indicatiestelling BMI 40 ofwel BMI 35 in combinatie met minstens één van volgende criteria: a) met geneesmiddelen behandelde diabetes; b) therapieresistente hypertensie gedefinieerd als een bloeddruk > 140/90 mmhg, ondanks behandeling gedurende minstens 1 jaar met een gelijktijdige inname van 3 antihypertensiva; c) slaapapneusyndroom geobjectiveerd door middel van polysomnografisch onderzoek [ ]; d) heringreep na complicatie of onvoldoende resultaat van een vorige bariatrische ingreep; 2 vanaf 18 jaar; 3 minstens gedurende 1 jaar een gedocumenteerde dieetbehandeling hebben gevolgd zonder blijvend succes; 4 na het uitvoeren van een multidisciplinair bariatrisch overleg waar naast de geneesheerspecialist in de chirurgie tevens tenminste een geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde en een geneesheer-specialist in de psychiatrie of een klinisch psycholoog aan hebben deelgenomen; het verslag van dit overleg met de gezamenlijke indicatiestelling tot chirurgische ingreep wordt ondertekend door de drie deelnemers van de vermelde disciplines; het verslag van het overleg bevindt zich samen met de gegevens over de dieettherapie in het medisch dossier; 2015 Eetexpert.be vzw 70

72 5 voorafgaand aan de ingreep maakt de behandelend geneesheer een standaardformulier ter notificatie over aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. [ ]; 6 per ziekenhuis wordt tevens een register bijgehouden van alle bariatrische ingrepen. Samengevat: bariatrische chirurgie is een optie bij [91]: - BMI > 40, of - BMI > 35 met relevante comorbiditeit indien men gewichtsverlies van meer dan 15% als doel voor ogen heeft Het is aangewezen een operatie alleen tussen jaar uit te voeren, behoudens uitzonderingen tussen jaar. Bariatrische chirurgie is enkel een optie na een gedocumenteerde afvalpoging die een combinatie bevat van een zinvolle dieetaanpassing en voldoende lichaamsbeweging, en die minimaal een jaar is volgehouden. Het is echter onduidelijk wat wordt verstaan onder een gedocumenteerde dieetbehandeling zonder blijvend succes. De beslissing voor heelkunde kan enkel genomen worden na een uitgebreid multidisciplinair advies en na een grondig uitgewerkt informed consent. Deelname van een diëtist is volgens het KB niet vereist in het multidisciplinair bariatrisch overleg. Toch heeft de diëtist een belangrijke functie in de preoperatieve setting (indicatiestelling, correct multidisciplinair advies, informed consent) evenals de verdere postoperatieve begeleiding [9]. Er bestaan verschillende heelkundige technieken om gewichtsverlies te induceren (zie Figuur 5: Heelkundige technieken). De methodes kunnen grofweg ingedeeld worden in drie grote groepen: de restrictieve,de malabsorptieve en de gecombineerde methodes. De restrictieve ingrepen (bijv. maagband, sleeve gastrectomie) verkleinen het maagvolume zodat de patiënt sneller een verzadigingsgevoel ervaart en de voedselinname beperkt blijft. De malabsorptieve ingrepen (bijv. biliopancreatische diversie met duodenale switch, ook wel Scopinaro genoemd) leiden tot malabsorptie door derivatietechnieken. De gecombineerde ingrepen (bijv. gastric bypass) gebruiken beide voorgaande methodes [92]. De gastric bypass is de voorkeursprocedure in Vlaanderen. Figuur 5: Heelkundige technieken 2015 Eetexpert.be vzw 71