Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen als preventie van diabetes. Stappenplan voor de huisarts en zijn team

Transcriptie

1 Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen als preventie van diabetes Stappenplan voor de huisarts en zijn team

2 Op het menu 1. Voorstelling Eetexpert 2. Achtergrond 3. Kernboodschappen 4. Stappenplan 5. Ondersteuning 6. Vragen en discussie

3 ❶ Voorstelling Eetexpert

4 Eetexpert Korte voorstelling Eetexpert Kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen Multidisciplinair Onafhankelijk: vertegenwoordigt geen enkele specifieke belangengroep Doelstellingen Infomeren: praktijkrelevante en wetenschappelijk gefundeerde informatie Adviseren: leveren van gefundeerde aanbevelingen en voorlichting aan professionals, pers en overheid Ondersteunen: helpen bij onderzoek, praktijkvoering, uitbouw van zorgorganisatie, ontwikkeling van methodieken en hulpmiddelen, stimuleren van netwerkvorming Opleiden: organiseren van vorming Gratis aanbod voor hulpverleners en preventiewerkers

5

6 ❷ Achtergrond

7 BMI in België Helft van de volwassenen heeft overgewicht (BMI 25) 14% is obees Deze aantallen blijven exponentieel toenemen Toenemende nood aan aanpak

8 Belangrijk gezondheidsprobleem 2 à 3,5 % van gezondheidsbudget 40% meer medische zorg 95% Vlamingen eigen huisarts beter in vroeg stadium herkennen Ontstaan van obesitasklinieken vs. rol van de huisarts? Slechts 4/10 patiënten worden door huisarts aangesproken op problematiek Kaart vooral comorbide gezondheidsproblemen aan Onvoldoende inzicht in motivatie en psychische factoren Onvoldoende doorverwijzing en afstemming op het eerstelijn netwerk Onvoldoende persoonlijke aanpak Onvoldoende lange termijn denken Aangepaste richtlijnen?

9 Wetenschappelijke onderbouw : ontwikkeling praktijkgericht draaiboek voor huisartsen Vertrekpunt: richtlijn Domus Medica (2006) Systematische zoektocht naar meer recente relevante aanbevelingen in grote richtlijnzoekers met zoektermen «obesity» en «overweight» Guidelines International Network National Guideline Clearinghouse De 513 richtlijnen werden vervolgens gescreend op: Taal (Nederlands, Engels, Frans) Publicatiedatum (recenter dan 2006) Doelpopulatie (volwassenen met overgewicht en obesitas in de eerste lijn) 16 richtlijnen werden beoordeeld aan de hand van het AGREE instrument

10 Weerhouden aanbevelingen Richtlijn Domus Medica (2006) Bijkomend: Haute Autorité de Santé (2011): «Surpoids et obésité de l adulte: prise en charge médicale de premier recours» Finse Duodecim EBM richtlijnen: «Assessment of an obese patient» en «Treatment of obesity» Vernieuwende visie met uitgebreid draagvlak in onderzoek: Northern Health (Canada, 2012): Position Statement Het draaiboek (2013) concretiseert deze aanbevelingen in een praktijkgericht stappenplan voor de huisarts.

11 Draaiboek Samenwerking met projectwerkgroep Dr. Annelies Colliers (Domus Medica) Prof. Dr. Paul De Cort (ICHO KUL) Dr. Danielle Grouwels (huisarts) Tim Németh (Axxon) Dr. Maura Sisk (huisarts) Dr. Dominique Thoelen (huisarts) Dr. Ragnar Van Acker (VIGeZ) Gevalideerd door de Vlaamse Overheid Geïntegreerd in praktijk HA via evidence linker EMD en EBM practicenet

12 Antwoorden op vragen van de huisarts Welke rol heeft de huisarts in het zorgtraject? Wie is at risk? Op basis van welke criteria en wat dan onderzoeken? Hoe bespreken? Hoe motiveren? Welke mogelijke korte interventies? Welk individueel stappenplan? Welk netwerk: met welke collega s samenwerken?

13 ❸ Kernboodschappen

14 Obesitas als chronische ziekte Obesitas is een complexe, chronische en vaak progressieve aandoening die verschillende medische aandoeningen verzoorzaakt. Het is een chronische ziekte, waarvoor geen genezend geneesmiddel of interventie bestaat Een obese man/vrouw zal dus niet «genezen», maar een levenslange behandeling dienen te volgen. Aanpak en opvolging op lange termijn is noodzakelijk

15 Obesitas en eetstoornissen Belangrijke overlap! Personen met obesitas gebruiken vaak ongezonde methodes tot gewichtscontrole Vaak diëten zorgt voor een veel grotere kans op het ontwikkelen van eetbuien Groot aandeel van personen met boulimia nervosa had in de kindertijd overgewicht Personen met een eetbuistoornis ontwikkelen vroeger en ernstiger obesitas In totale groep obese personen heeft 1 op 3 een ernstig eetprobleem Onderzoek Neumark-Sztainer (2002): Extreme gewichtscontrolerende maatregelen bij meisjes in adolescentie Ondergewicht (n=97) Normaal gewicht (n=1318) Overgewicht (n=420) Obesitas (n=264) Dieetpillen 0 5,0 9,6 10,7 Braken 2,1 6,3 7,7 7,6 Laxativa 0 1,2 2,9 3,1 Diuretica 2,1 1,5 1,9 1,5 Extreme maatregelen totaal 3,1 10,1 16,4 17,9

16 Standaard advies «Diëten en/of sporten met als doel gewichtsreductie» Maar Sporten levert zelden significant vetverlies en behoud ervan op Diëten hebben hoog herval ratio Gevaren: jojo-effecten, focus op weegschaal, eetstoornissen Geen effectieve oplossing op lange termijn! gewichtsverlies vs. gewichtsbehoud

17 Focus op gezondheid i.p.v. gewicht Doel van «obesitas-zorg» in de eerstelijn: NIET op de eerste plaats gewichtsreductie Wel een verbetering van welzijn en gezondheid Leefstijlverandering als doel in plaats van focus op gewicht Focus op gezonde leefstijl en lichaamsbeeld levert gezondheidsvoordelen op zelfs wanneer er geen gewichtsverlies bereikt wordt! Langzamer proces van leefstijlverandering, maar haalbaar mits: Gestructureerde, gefaseerde en gecombineerde aanpak: minimale interventies, cognitieve gedragstherapie, motivatiecyclus, ondersteuning huisartsenpraktijk Multidisciplinaire benadering, ook in de eerste lijn! Patiënt kan streven naar zijn/haar «best weight» (ipv «ideaal gewicht») obv duurzame leefstijlaanpassingen

18 Verwachtingen Niet zo eenvoudig om patiënten mee te krijgen in deze visie van focus op leefstijl i.p.v. gewicht Verwachtingen moeten bijgestuurd worden Willen ze daar wel voor betalen (en blijven betalen)? Er bestaat vandaag geen «behandeling» die tegemoetkomt aan de grootste verwachtingen van patiënten inzake vermageren De commerciële industrie blijft de illusie van 25-50% gewichtsverlies creëren Deze tweespalt is de ethische uitdaging van de eerstelijnszorgverleners van vandaag

19 Korte interventies helpen! Korte interventies geven aanleiding tot gedragsverandering op zijn minst op korte termijn op voorwaarde dat: motiverende gespreksvoering toegepast wordt focus op gezonde leefstijl, zowel voeding als beweging Om beter resultaat te verkrijgen op lange termijn: Intensievere interventies Gedurende langere periode duurzame veranderingen op lange termijn Indien een patiënt niet slaagt in een leefstijl aanpassing, is dit geen mislukking! = intrinsiek verbonden aan elke veranderingscyclus

20 Rol van de huisarts Spilfiguur bij detectie overgewicht en obesitas Goede screening en medische opvolging Coördinerende rol in de multidisciplinaire samenwerking Bewaken van continuïteit zorgtraject

21 ❹ Stappenplan

22 Casus 2009 Hannah, een studente van 20 jaar, consulteert voor het eerst de praktijk wegens rugklachten. Hannah heeft op dat moment overgewicht. Aangezien de rugpijn waarschijnlijk gerelateerd is aan haar overgewicht wordt dit ter sprake gebracht. Ze beaamt dit wel maar lacht het wat weg en wil er niet op doorgaan.

23 Casus Hannah consulteert verschillende keren de huisartsenpraktijk telkens met korte medische vragen bij verschillende collega s: vaccinatie-update, pilvoorschrift, cystitis, Zij heeft een duidelijk overgewicht doch geeft geen enkel signaal of laat niet toe om het hierover te hebben.

24 Casus Mei-december 2012 Hannah komt opnieuw met verschillende klachten, waaronder vraag voor slaapmedicatie en knielast, blaasproblemen. Emotioneel welzijn en overgewicht kan nu wel ter sprake komen. Hannah ziet nu ook zelf het verband met haar overgewicht, maar is nog niet klaar om de stap te zetten naar aanpak.

25 Casus Januari 2013 Hannah komt op consultatie. Ze combineert stage in het week en studentenjob in het weekend om haar studies te financieren. Ze is vandaag niet naar haar stage gegaan, want ze is op. Ze heeft een doktersbriefje nodig. Ze geeft nu ook aan dat het zo niet meer verder kan.

26 1. Verken de hulpvraag Screenen naar gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico indien: eigen hulpvraag gerelateerde risicofactoren preventieve attitude Oriëntatie klacht in functie van ICE-principe Aandacht voor klachten die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar een mogelijk eet- of gewichtsprobleem Motiveren van patiënten in deze fase Nu nog geen focus op gedragsverandering! Niet beschuldigende, respectvolle en empathische houding Hou rekening met motivatiestadium waarin patiënt zich bevindt Werk Autonomie verbondenheid en Competentie - versterkend (ABC) Exploreer mogelijke hindernissen die de patiënt ervaart Laat het onderwerp zo nodig rusten tot een vervolgconsult

27 2. Bepaal het gezondheidsrisico Te vaak wordt een one-for-all behandeling opgestart cf. standaard advies «meer bewegen, minder eten» vaak zonder veel succes! Nood aan zorg op maat eerst een grondige inschatting maken van het probleem!

28 Medisch risico BMI Buikomtrek Cardiovasculair risico (risico op) diabetes mellitus Cholesterolwaarden (in geval van obesitas of cardiovasculair risico) Gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen Maar ook ruimer!

29 Medisch risico

30 Biopsychosociale screening Lichamelijk functioneren: Medische screening en opvolging is nodig om de lichamelijke toestand te beoordelen. Eet- en beweeggedrag: Een grondige evaluatie van de leefstijl en problemen op het vlak van eet- en beweeggedrag is nodig. Psychosociaal functioneren: De mogelijkheden, motivatie en verwachtingen van de patiënt moeten in kaart gebracht worden. Problemen zoals eetstoornissen, laag zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld, eenzaamheid moeten worden gedetecteerd. Meerdere facetten, meerdere disciplines met expertise

31 Multidisciplinaire inventarisatie Huisarts: beperkte tijd in een consultatie => niet alle thema s kunnen uitgebreid aan bod komen Andere disciplines hebben een specifieke expertise voor bepaalde thema s Bijkomende inventarisatie door diëtist en psycholoog kan belangrijke verdieping leveren Diëtist: grondige voedingsanamnese met als resultaat uitgebreide informatie over voedingsgewoonten en aanknopingspunten voor behandeling Psycholoog: grondige psychosociale anamnese om zicht te krijgen op achterliggende problematiek, eetstoornissen opsporen en inschatting ernst, inschatting motivatie Kinesist/bewegingsdeskundige: mogelijkheden op vlak van beweging Huisarts kan coördinerende rol opnemen of die rol delegeren

32 Inschatting ernst obv EOSS Risicostratificatie volgens EOSS: integratie Niet alleen medisch risico Ook functionele beperkingen, psychologisch functioneren en welbevinden EOSS stadiëring voorspelt onafhankelijk en beter dan BMI mortaliteit Is dus belangrijk hulpmiddel! Mogelijk efficiëntere basis voor zorgverlening dan (statistische) BMI-classificatie Naargelang EOSS stadium behandeling intensiever en multidisciplinair

33 Stadium Presentatie Indicatie Stadium 0 - Geen medische risicofactoren; EN - Geen lichamelijke symptomen; EN - Geen psychologische symptomen; EN - Geen weerslag op welzijn; EN - Geen functionele beperkingen Stadium 1 - Subklinische medische risicofactoren (bijv. borderline hypertensie, gestoorde nuchtere glycemie, ); OF - Milde lichamelijke symptomen die geen medische behandeling vereisen (bijv. dyspnee bij matige inspanning, occasioneel pijn, moeheid); OF - Milde gewichtsgerelateerde psychologische symptomen; OF - Milde weerslag op welzijn; OF - Milde functionele beperkingen Stadium 2 - Medische risicofactoren (bijv. hypertensie, diabetes mellitus type 2, slaapapneu, ); OF - Gewichtsgerelateerde co-morbiditeit die een medische behandeling vereist (osteoarthritis, reflux, polycysteusovariumsyndroom, ); OF - Matige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen (bijv. Angststoornis, eetstoornis); OF - Matige weerslag op welzijn; OF - Matige functionele beperkingen in ADL Stadium 3 - Ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit met orgaanschade (bijv. Myocardinfarct, hartfalen, diabetische complicaties, ); OF - Ernstige psychologische symptomen; OF - Ernstige functionele beperkingen; OF - Ernstige weerslag op welzijn Stadium 4 - Zeer ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit in eindstadium - Zeer ernstige invaliderende gewichtsgerelateerde psychologische symptomen - Zeer ernstige functionele beperkingen Verdere gewichtstoename voorkomen door leefstijladvies. Halfjaarlijkse opvolging door huisarts. Meer intense leefstijl interventies via een individueel behandelplan, waaronder herstel van eet- en beweeggedrag en psychosociaal welbevinden. Gewichtstoename voorkomen. Geregelde opvolging van risicofactoren en gezondheidsstatus door huisarts. Bespreek multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies. Inschakeling van gespecialiseerde psycholoog, diëtist en bewegingstherapeut met regelmatig bilan. Bespreek opties rond farmacotherapie voor comorbiditeiten en overweeg bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en behandeling van comorbiditeiten. Meer intensieve multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies. Inschakeling van een gespecialiseerd obesitasteam en samenwerking met medisch specialisten. Bespreek opties rond farmacotherapie voor comorbiditeiten en overweeg bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en behandeling van comorbiditeiten. Agressieve obesitasbehandeling die haalbaar is. Indien geen motivatie tot gedragsverandering palliatieve aanpak waaronder pijnbehandeling, arbeidsbegeleiding en psychosociale ondersteuning.

34 Stappen voor de huisarts: 1. Bepaal het medisch risico BMI, buikomtrek, cardiovasculair risico, (risico op) diabetes mellitus, cholesterolwaarden, gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen 2. Inventariseer de voorgeschiedenis, familiale belasting en het gewichtsverloop 3. Breng mogelijke oorzaken van het overgewicht in kaart Leefstijl, medicatie, lichamelijke oorzaken en gevolgen, sociaal economische situatie 4. Spoor eetstoornissen op Screening d.m.v. ESP en SCOFF Fysieke signalen, eet- en beweeggedrag, psychosociale signalen 5. Inventariseer de impact van het overgewicht op de levenskwaliteit Last but not least: leg de informatie samen met die van de andere disciplines! Belang van multidisciplinair overleg

35 Screening ES in de eerste lijn SCOFF Geef je wel eens over, vanwege een te vol gevoel bij het eten? («sick») Is er controleverlies over hoeveel je eet? («control») Ben je meer dan 6kg afgevallen in 3 maanden? («one stone») Vind je jezelf dik terwijl anderen je juist dun vinden? («fat») Overheerst voedsel en eten je leven? («food») ESP (Eating disorder Screen for Primary care) Bent u tevreden over uw eetgewoonten? Eet u ooit wel eens in het geheim? Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt? Heeft u familieleden die geleden hebben aan een eetstoornis? Hebt u nu last van een eetstoornis, of heeft u dat in het verleden ooit gehad?

36 Eetbuistoornis Minstens 1x/week gedurende minstens 3 maanden eetbuien In beperkte periode grote hoeveelheid voedsel Gevoel van verlies contrôle over het eten Bovendien 3 van de 5 criteria: Sneller eten dan normaal Blijven eten tot oncomfortabel vol gevoel Grote hoeveelheden eten zonder fysiek hongergevoel Eten in afzondering (zich schamen) Walgen van zichzelf, depressief zijn, schuldig voelen DSM-5

37 EOSS stadium Hannah

38 3. Multidisciplinair overleg Informatie samen brengen om te komen tot een geïntegreerde behandelaanpak die recht doet aan de complexiteit van de problematiek EOSS als mogelijke basisstructuur voor inbreng van elke discipline Komen tot gemeenschappelijke visie zodat de verschillende disciplines de krachten kunnen bundelen Zorgt voor efficiëntere hulpverlening met meer resultaat

39 4. Geef zorg op maat Geef gepersonaliseerde feedback over risicoprofiel en psychoeducatie Stem de aanpak af op het gezondheidsrisico Hou steeds rekening met de motivatie (zie stadia!), voorkeur en mogelijkheden van de patiënt Behandel eerst een evt. onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek Verleg de focus naar leefstijl i.p.v. gewicht Biopsychosociale doelen: lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren

40 Medicatie & bariatrische chirurgie Medicatie Slechts bijkomstige rol, hoofdzaak is doorvoeren van gedragsverandering Tijdig opstarten van medicatie ter behandeling van comorbiditeiten Rekening houden met mogelijke gewichtseffecten van medicatie Beperkte rol van obesitasmedicatie (cf. Orlistat), eetlustremmers geen plaats Bariatrische chirurgie Optie onder bepaalde condities en enkel na uitgebreid multidisciplinair advies Gedragsverandering blijft even noodzakelijk Huisarts belangrijke rol pre- en postoperatief

41 Multidisciplinaire samenwerking Diëtist Herstel van een gezond eetpatroon Keuze en bereiding van voedingsmiddelen Indien nodig: dieet op maat Bewegingsdeskundige/kinesist Bewegingsschema op maat Beweeggedrag geleidelijk aan opbouwen Psycholoog Werken aan gedragsverandering Psychotherapie in geval van eetstoornis of psychische klachten Backoffice: adviseren van team rond motivationeel werken Geneesheer-specialist Medische complicaties Ernstige comorbiditeit Bariatrische chirurgie

42 Evaluatie van de behandeling Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie!! Stabiliteit van de gedragsveranderingen en welbevinden als indicator voor behandelsucces Regelmatige opvolging en bijsturing op duidelijk afgesproken tijdstippen Alarmsignalen: Verdere toename in gewicht Bijkomende medische risicofactoren Negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen Frequenter evalueren

43 ❺ Ondersteuning

44 Ondersteuning Digitaal draaiboek met achtergrondinformatie en praktische tools LOK-pakket obesitas In aanmaak: e-learning obesitas

45 Draaiboeken Eetexpert Huisartsen Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen (2013, concept) Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008) Diëtisten Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008) Screening en opvolging van bariatrische patiënten door diëtisten (2011, werktekst) CGG / psychologen Herkenning en aanpak van eet- en gewichtsproblemen (2010) Aanbevelingen voor het werk van psychologen in een obesitasteam (2011, werkboek) CLB CLB werkboek preventie (2008) CLB draaiboek vroegdetectie van eet- en gewichtsproblemen bij kinderen (2008) CLB draaiboek vroegdetectie van eetstoornissen bij jongeren (2004) Preventie Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen. Krachtlijnen in de preventie van eet- en gewichtsproblemen (2008)

46 ❻ Vragen en discussie