Jaarverslag rijncoepel. Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Transcriptie

1 rijncoepel Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland Jaarverslag 2012 Gezondheidscentrum Wantveld en de samenwerkingsverbanden Stevenshof, Stichting v Noordwijk-Binnen en Herenstaete zijn participanten van Stichting Rijncoepel 1

2 Inhoud 3 Samenvatting jaarverslag 5 Van de directie 7 Van de Raad van Toezicht/Bestuur 9 Missie, Visie & Strategie 11 Organisatie Zorgoverleg Strategisch overleg 36 Kwaliteitsbeleid 39 Financiën 42 Kerngegevens Stevenshof 48 Kerngegevens Wantveld 54 Kerngegevens Noordwijk-Binnen 58 Kerngegevens Herenstaete 61 Colofon 21 Zorgprogramma s & Zorgmodule s 23 Cardiovasculair risicomanagement 25 COPD 27 Diabetes mellitus 29 GGZ 30 Hartfalen 32 Incontinentie 33 Kwetsbare ouderen 34 Leefstijlinterventie 35 Stoppen met roken 2

3 Samenvatting Het jaarverslag 2012 in hoofdlijnen In het kort hebben wij hieronder een aantal interessante punten uit het jaarverslag 2012 voor u samengevat. Uitgebreidere informatie kunt u elders in dit jaarverslag vinden. GOVERNANCE CODE 2010 In 2012 heeft de Raad van Toezicht besloten om de organisatie in lijn te brengen met de Governance code Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het governancehuis van Rijncoepel doorgelicht en in overeenstemming gebracht met deze code en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. Bovendien is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie. PROJECT POPULATIE GERICHTE ZORG EN FINANCIERING Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Het doel van dit project is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt en wordt een besluit genomen over voortzetting. ONTWIKKELING VAN ZORGPROGRAMMA S NIEUWE STIJL We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma s de zorgprogramma s nieuwe stijl waarin meer ruimte is gekomen voor ziektespecifieke informatie, een individueel zorgplan en zelfmanagement van cliënten. Niet-ziektespecifieke samenwerkingsafspraken zullen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking komen te staan, dat in 2013 uitkomt. We hebben een start gemaakt met een aantal zorgprogramma s nieuwe stijl: het zorgprogramma Diabetes mellitus (Herenstaete), het zorgprogramma COPD (Herenstaete en Wantveld) en het zorgprogramma GGZ (Wantveld). INTRODUCTIE VAN ZORGSPECIALISTEN Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma s is de functie van zorgspecialist ontwikkeld. Voor de zorgprogramma s COPD en Kwetsbare ouderen zijn zorgspecialisten aangesteld. In 2013 komen er ook zorgspecialisten voor de zorgprogramma s Hartfalen, CVRM en Incontinentie. ZELFMANAGEMENT VOOR CLIËNTEN Zoals hierboven aangegeven is zelfmanagement ingebracht in de zorgprogramma s nieuwe stijl, zodat cliënten met chronische aandoeningen zelf 3

4 een actieve rol kunnen spelen in het onder controle krijgen en houden van hun ziekte. Cliënten met diabetes zijn gestimuleerd om te werken met het patiëntenportal Mijngezondheid.net in het gezondheidscentrum Stevenshof. En als pilot is een aantal cliënten met astma van Gezondheidscentrum Wantveld aan de slag gegaan met het zelfhulpprogramma PatiëntCoach. CURSUS MOTIVATIONAL INTERVIEWING VOOR ALLE DISCIPLINES In het kader van zelfmanagement door cliënten is aan alle disciplines de cursus Motivational Interviewing aangeboden. Het doel van deze cursus was dat alle disciplines op dezelfde manier werken aan zelfmanagement, zodat cliënten optimaal begeleid kunnen worden. Een groot aantal medewerkers heeft deze cursus gevolgd. INVOERING VAN KIS We zijn begonnen met de invoering van KIS (Keten Informatie Systeem). Om tot een goede invoering te komen is ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen - huisartsenpraktijk Irisplein (Noordwijk-Binnen) - met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. Vervolgens is het KIS verder uitgerold over de andere praktijken. Huisartsenpraktijk Irisplein is ondertussen doorgegaan met COPD. Eind 2012 zijn andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Het overstappen op KIS bleek toch meer werk dan verwacht. Bovendien zal het ook in de toekomst noodzakelijk zijn om nog de nodige verbeteringen en aanpassingen in het systeem door te voeren. 4

5 Van de directie Voor u ligt het jaarverslag 2012 van stichting Rijncoepel. Een jaar waarin we weer belangrijke stappen hebben gezet om de stichting verder te ontwikkelen. In 2011 zijn we gestart met het Meerjarenplan Geïntegreerde zorg op een lijn. Hierin spraken we als samenwerkende aanbieders in de eerste lijn de ambitie uit om vorm te geven aan een krachtige en slagvaardige organisatie op het terrein van de geïntegreerde zorg. Door gezamenlijk op te trekken en hierover niet-vrijblijvende afspraken te maken, kunnen we beter inspelen op veranderingen in de zorg, vragen van mondige cliënten en eisen van overheid en zorgverzekeraars. Het afgelopen jaar hebben we hard gewerkt aan het concretiseren van onze ambitie. En er zijn de nodige resultaten geboekt! Een mijlpaal was het toetreden van het samenwerkingsverband Herenstaete uit Voorhout tot Rijncoepel per 1 januari van We hebben een nieuw format ontwikkeld voor de zorgprogramma s, waarbij de procesmatige werkafspraken en de ziektespecifieke (inhoudelijke) afspraken gesplitst zijn. Er is een aanzet gemaakt om de werkafspraken vast te leggen in het Handboek multidisciplinaire samenwerking. We hebben een nieuw zorgprogramma ontwikkeld voor kwetsbare ouderen. Door te participeren in de regionale commissie Ketenzorg van de HVR en het beschikbaar stellen van onze zorgprogramma s werken we aan regionale standaarden en afstemming met de tweede lijn. We hebben de visieontwikkeling voor de functie van zorgspecialist afgerond en nieuwe zorgspecialisten geïntroduceerd. We zijn gestart met het uitwerken van de wijze waarop we zelfmanagement vorm willen geven voor cliënten met chronisch aandoeningen. In 2013 wordt dit verder uitgewerkt. Een groot aantal medewerkers heeft de cursus Motivational Interviewing gevolgd in het kader van zelfmanagement van cliënten. Twee HKZ-certificaten zijn behouden, te weten HKZ-niveau 2 van Gezondheidscentrum Wantveld en HKZ-niveau 1 van Gezondheidscentrum Stevenshof. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is gestart met de voorbereiding voor niveau 1. We hebben meegeholpen aan het doorontwikkelen van KIS (Keten Informatie Systeem). Voor de organisatie van kwaliteit is een structuur ontwikkeld. Onder andere is nu in elk samenwerkingsverband een commissie Kwaliteit actief. 5

6 Rijncoepelbreed hebben we dit jaar intranet en Q-link (een kwaliteitsmanagementsysteem) geïmplementeerd. Met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis hebben we gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit jaar is wederom door alle disciplines meegewerkt aan dit jaarverslag, waarmee we invulling geven aan datgene waar Rijncoepel voor staat. Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder van Gezondheidscentrum Wantveld, Gezondheidscentrum Stevenshof en Stichting Rijncoepel Mei

7 Raad van Toezicht / Bestuur Taak en samenstelling De Raad van Toezicht heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en het behalen van de stichtingsdoelstellingen. Daarnaast is de Raad van Toezicht werkgever en heeft de Raad van Toezicht een klankbordfunctie voor de bestuurder. Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegdheden: benoeming en ontslag van leden van de Raad van Bestuur, benoeming van de accountant, goedkeuring van de begroting, de jaarrekening, het strategisch beleidsplan en alle strategische besluiten van de directie. De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaar- en financieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van de directie en de periodieke managementinformatie. Jaargesprek Evenals andere jaren is ook over 2012 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder. Dit is voorbereid via de zogeheten 360 graden aanpak. De uitkomst was goed. Thema s in 2011 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig gesproken over de inrichting van de structuur van Rijncoepel. In 2012 is gestart met een herbeoordeling van de structuur van Rijncoepel en de verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden. Op basis van een grondige zelfevaluatie met ondersteuning van een externe deskundige is het governancehuis doorgelicht en verder in overeenstemming gebracht met de Governance code 2010 en andere actuele wetgeving. De verhoudingen tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden zijn hiermee verduidelijkt. En daarmee is ook bestuurlijk en toezichthoudend de basis gelegd voor verdere uitwerking en invulling van de nieuwe organisatiestructuur. De organisatieontwikkeling van Rijncoepel is in hoofdlijnen afgerond. Er is een overlegstructuur ontwikkeld en de verhouding Rijncoepel - samenwerkingsverbanden is verder vormgegeven op basis van een duale structuur, waarbij bestuurder en professionals samen inhoud geven aan zorg en organisatie. De Raad van Toezicht heeft ingestemd met een regeling voor disfunctioneren professionals ter voorbereiding van de uitwerking van de nieuwe samenwerkings- en aansluitovereenkomsten met deelnemers en aangesloten samenwerkingsverbanden. Daarnaast is een klokkenluidersregeling geïntroduceerd. 7

8 De honoreringsregeling voor de Raad van Toezicht is conform de NVTZ-regeling aangepast. Met de bestuurder is de contractuele arbeidsrelatie herzien en in lijn gebracht met de regeling van de NVZD. Als basis voor de honorering is niveau D als uitgangspunt genomen voor de regeling voor Raad van Toezicht en directie. De Raad van Toezicht heeft voor haar honoreringsregeling besloten voor zichzelf aanspraak te maken op 50% van de door de NTVZ vastgestelde hoogte van de geadviseerde vergoeding. Op verzoek van de bestuurder is expliciet afgesproken dat bonussen of gratificaties geen deel uitmaken van de honorering. In de Raad van Toezicht is regelmatig gesproken over de ontwikkelingen rondom de huisvesting van Gezondheidscentrum Wantveld. Een ander belangrijk onderdeel is de bedrijfsvoering van Gezondheidscentrum Stevenshof geweest, in het licht van de aanpassing van de vergoeding in de zorgverzekeringsregelingen. Samenstelling In 2012 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, algemene zaken) mevrouw F. Spijker (aandachtsveld juridisch) mevrouw P.M.E. Kager (aandachtsveld fysiotherapie) de heer F.W. Dijkers (aandachtsveld huisartsen) de heer N.N.A. Dodde (aandachtsveld apothekers) de heer F.W.M. van Rijn (aandachtsveld financiën) 8

9 Missie, Visie & Strategie 9

10 Missie, Visie & Strategie Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. Visie De organisatie staat voor samenhang en innovatie in de eerste lijn in regio Rijnland. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2012 geïnvesteerd in een missie- en visieontwikkeling voor de samenwerkingsverbanden, met als doel de resultaten daarvan in 2013 te betrekken in de verdere ontwikkeling van de missie en visie van Rijncoepel. Strategie Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Project Populatie Gerichte Zorg en Financiering We hebben in 2012 gewerkt aan de voorbereiding van het project Populatie Gerichte Zorg en Financiering. Dit project richt zich op het vormgeven van populatiegebonden zorg. Hierbij gaat het niet zozeer om inhoudelijke vernieuwing van het zorgaanbod, maar om het vinden van andere vormen van financiering en mogelijk een andere organisatie van het zorgaanbod. Het doel is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de algehele gezondheid van de populatie toeneemt, kwaliteit en afstemming tussen eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. Door gebruik te maken van een vorm van populatiegebonden financiering willen we op basis van een budget voor specifieke doelgroepen meer mogelijkheden krijgen om het door ons noodzakelijk gewenste zorgaanbod zelf in te mogen vullen. We willen niet de zorg bieden die betaald wordt, maar zorg bieden die nodig is. In 2012 is onderzoek verricht om inzicht te krijgen in de zorgconsumptie en kosten van de doelgroepen van Rijncoepel als onderdeel van de uitwerking van de businesscase. De resultaten hiervan zullen de basis moeten vormen voor een daadwerkelijke invulling en uitvoering van dit project. Dit project is ontwikkeld met Zorg en Zekerheid, TNO en het Diaconessenhuis. Het Diaconessenhuis heeft zich in juni 2012 aangesloten, wat aanleiding heeft gegeven voor een aantal structurele aanpassingen in de beoogde opzet van het project. Dit past goed bij ons streven om ook de aansluiting met de tweede lijn meer structureel vorm te geven. Om die reden is het nemen van een besluit over de voortgang uitgesteld tot begin

11 Organisatie 11

12 Organisatie Organisatiestructuur Rijncoepel kent slechts één hiërarchisch niveau, bestaande uit de bestuurder. Deze functioneert nu nog tevens als bestuurder van Gezondheidscentrum Stevenshof en Gezondheidscentrum Wantveld. Het is de bedoeling dat alle samen- werkingsverbanden in 2013 meer aangestuurd gaan worden door een managementteam. Dit managementteam wordt gevormd door de drie kerndisciplines, de locatiecoördinator Facilitair en de locatiecoördinator Zorg. Raad van Toezicht Directie Directiesecretaresse Financiën & administratie Kwaliteit & innovatie Locofa PR & communicatie SWV Herenstaete SWV Noordwijk-Binnen SWV Stevenshof GC Wantveld 12

13 Staffuncties De vier managementteams vormen samen met de bestuurder het strategisch overleg binnen Rijncoepel. Doel van het strategisch overleg is een gezamenlijk platform op Rijncoepel niveau waar management/bestuur en beroepsbeoefenaren (professionals) werken aan het strategisch en langetermijnbeleid van Rijncoepel. In dit overleg wordt de relatie gelegd tussen het zorginhoudelijke kader voor de zorgverlening binnen de samenwerkingsverbanden (verantwoordelijkheid zorgverleners) en het financiële en organisatorische kader (verantwoordelijkheid bestuur). In 2012 is gewerkt aan de verdere ontwikkeling van de organisatie van Rijncoepel. De basis van de besturingsfilosofie is het streven naar een transactionele organisatiecultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen de professional/medewerker en de cliënt/patiënt centraal staat bij de besturing van Rijncoepel. En voorts dat de organisatie wordt vormgegeven en bestuurd vanuit het primaire proces. Besturing van Rijncoepel In de beheerstructuur kent Rijncoepel slechts één hiërarchische managementfunctie, te weten de functie van bestuurder. In de management-, procesondersteunende of stafstructuur worden de volgende functies onderkend: directiesecretaresse, controller, coördinator Kwaliteit en Innovatie, locatiecoördinator Facilitair, medewerker Communicatie. Daarnaast kent Rijncoepel een aantal speciale functies, zoals de functies van programmacoördinator, zorgspecialist en locatiecoördinator Zorg. Zie voor een uitleg over deze functies het hoofdstuk Zorgoverleg. Controller De controller van Rijncoepel is verantwoordelijk voor het gehele financiële beheer, zoals de begroting, managementinformatie en jaarrekening. Hieronder vallen ook allerlei financiële vraagstukken. De financiële administratie rondom de GEZgelden is uitgevoerd door Rijncoepel. De financiële medewerkers binnen de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld voeren de administratie per centrum. Zij doen dit in samenspraak met het hoofd administratie van Rijncoepel. Sinds dit jaar werkt Rijncoepel met Visionplanner. Dit is een rapportagetool voor geheel Rijncoepel. In 2012 is dit systeem geleidelijk ingevoerd en per 1 januari 2013 operationeel. Kwaliteit en innovatie De coördinator Kwaliteit en Innovatie ondersteunt de samenwerkingsverbanden bij het HKZ-certificeringstraject en alles wat daarbij komt kijken. Meer hierover in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid. Verder ondersteunt de coördinator Kwaliteit en Innovatie organisatorisch en inhoudelijk de voorzitter van het zorgoverleg bij het voorbereiden van het zorgoverleg. Meer hierover in het hoofdstuk Zorgoverleg. 13

14 Tot slot helpt de coördinator Kwaliteit en Innovatie de locatiecoördinatoren Zorg (Locozo s) en programmacoördinatoren (PC s) bij het uitvoeren van hun taak. Locofa De functie locatiecoördinator Facilitair (Locofa) wordt op de diverse locaties anders ingevuld. We maken hierbij een onderscheid tussen de samenwerkingsverbanden Noordwijk-Binnen en Herenstaete en de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld. Voor Rijncoepel lag de focus in 2012 vooral op de interne communicatie. Dit jaar is een intranet ontwikkeld om de interne communicatie te faciliteren. Het intranet bestaat globaal uit drie onderdelen: naslagwerken, nieuws en vergaderstukken. Twee keer per maand ontvangt iedere medewerker een interne nieuwsbrief. De Locofa s van de samenwerkingsverbanden ondersteunen de professionals bij het managen van hun samenwerkingsverband. Bij de gezondheidscentra dragen de Locofa s zorg voor een adequate personele, facilitaire en financiële coördinatie en ondersteunen zij de operationele processen. PR en communicatie De medewerker Communicatie ondersteunt de disciplines van Gezondheidcentrum Stevenshof en Gezondheidscentrum Wantveld bij de externe communicatie. De gezondheidscentra hebben een website en informatiefolders over verschillende diensten. Voorbeelden hiervan zijn: dry needling, praktijkondersteuner GGZ en het groepsconsult. Gezondheidscentrum Wantveld brengt twee keer per jaar Wantveld Nieuws uit. Wantveld bezorgt de krant thuis bij alle mensen die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk (oplage 5200 stuks). 14

15 Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s (ZP) en de zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. Organisatiestructuur van de multidisciplinaire zorgprogramma s (zie schema) SCHEMA OVERLEGSTRUCTUUR Raad van toezicht Commissie ICT Directie Rijncoepel Strategisch overleg Deelnemers: Voorzitter Zorgoverleg Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo SWV Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgoverleg Zorgspecialisten Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld Zorgprogramma overleg Wantveld * Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen * Commissie Kwaliteit Herenstaete Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV. Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma s. Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo- en Coördinator Kwaliteit & Innovatie * werkgroepen per programma 15

16 HET ZORGOVERLEG: VERANTWOORDELIJKHEDEN EN FUNCTIES Het zorgoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering en kwaliteit van de multidisciplinaire zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s. Onder het zorgoverleg vallen de volgende functies: 1. Voorzitter van het zorgoverleg: De voorzitter van het zorgoverleg bevordert het samenwerkingsklimaat en stuurt de Locozo s (locatiecoördinator Zorg), zorgspecialisten en coördinator Kwaliteit en Innovatie aan. Daarnaast stelt de voorzitter de agenda op in samenwerking met de coördinator Kwaliteit en Innovatie. 2. Locozo: De Locozo is - in het eigen samenwerkingsverband - verantwoordelijk voor het uitvoeren van de samenwerkingsafspraken rond de zorgprogramma s, stuurt de programmacoördinatoren aan en vertegenwoordigt het samenwerkingsverband in het zorgoverleg. De Locozo is ook lid van het managementteam van het samenwerkingsverband. 3. Zorgspecialist: De zorgspecialist, een kaderhuisarts, is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en coördineren van de inhoud van een specifiek zorgprogramma of specifiek geïntegreerd zorgaanbod op Rijncoepel niveau. 4. Programmacoördinator: De programmacoördinator coördineert zorginhoudelijk een bepaald zorgprogramma of een bepaalde zorgmodule binnen het samenwerkingsverband. De voorzitter van het zorgoverleg, de Locozo s en de coördinator Kwaliteit en Innovatie vergaderen eens per maand om af te stemmen en leggen zo de verbinding tussen de samenwerkingsverbanden en Rijncoepel. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor de afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma s. In 2012 is gestart met het werken volgens een jaarplan. DE HIGHLIGHTS VAN 2012 Hieronder volgen per onderwerp de behaalde resultaten - ofwel de highlights - van 2012 van het zorgoverleg. Zorgprogramma nieuwe stijl De procedure voor de ontwikkeling van zorgprogramma s is vastgelegd. Er is een plan van aanpak geschreven voor de zorgprogramma s nieuwe stijl. Het format voor de zorgprogramma s nieuwe stijl is ontwikkeld, waarbij het zorgprogramma meer ziektespecifieke informatie bevat. Ook is er ruimte gekomen voor het maken van een individueel zorgplan en zelfmanagement. Er komt in 2013 een Handboek multidisciplinaire samenwerking, waarin niet-ziekte specifieke samenwerkingsafspraken komen te staan. Er is gestart met een aantal zorgprogramma s nieuwe stijl: DM (Herenstaete), COPD (Herenstaete en Wantveld) en GGZ (Wantveld). 16

17 Er is nieuw zorgaanbod ontwikkeld (Kwetsbare ouderen) en een begin gemaakt met het ontwikkelen van een zorgmodule Leefstijlinterventie. Zorgspecialist Voor de inhoudelijke ondersteuning van de zorgprogramma s is in 2012 de functie van zorgspecialist ontwikkeld. In 2012 zijn zorgspecialisten aangesteld voor de zorgprogramma s COPD en Kwetsbare ouderen. Per 1 januari 2013 zullen zorgspecialisten voor de zorgprogramma s Hartfalen, CVRM en Incontinentie aangesteld worden. Zelfmanagement Er zijn cursussen Motivational Interviewing gegeven aan zoveel mogelijk professionals. Het patiëntenportal Mijngezondheid.net is geëvalueerd als instrument voor ondersteuning van zelfmanagement. En er is gekeken naar andere mogelijkheden voor zelfmanagement. Zelfmanagement is ingebracht in het zorgprogramma nieuwe stijl. KIS We zijn gestart met het KIS (Keten Informatie Systeem) van Vital Health. Omdat het systeem nog moest worden ingeregeld, hebben we ervoor gekozen om in één huisartsenpraktijk te beginnen huisartsenpraktijk Irisplein van het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen met één aandoening, namelijk diabetes mellitus. (Meer hierover in het interview met praktijk Irisplein uit Noordwijk-Binnen op pagina 57.) Dankzij de inspanningen van de praktijkondersteuners is het systeem ingeregeld, en is het KIS vervolgens uitgerold over de andere praktijken van het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen en de andere samenwerkingsverbanden. Ondertussen is huisartsenpraktijk Irisplein doorgegaan met COPD, volgens hetzelfde principe, waarbij ook een diëtist is aangehaakt. Eind 2012 zijn de andere samenwerkingsverbanden gestart met COPD. Voor 2013 staat CVRM op het programma, waarbij fysiotherapeuten en apotheken zullen meedoen. Het overstappen op het KIS bleek meer werk dan verwacht. Informatiemanagement: afspraken maken over rapportages In 2012 is een structureel overleg met Pharmapartners gestart om te komen tot een informatiemanagementsysteem waarbij behalve de jaarlijkse rapportages ook ad hoc informatie geleverd kan worden. Voor de professionals wordt gewerkt aan real time informatie in de vorm van een dashboard waarmee snel duidelijk wordt waaraan ook aandacht moet worden besteed tijdens het consult. Ook gaan we met PharmaPartners en Vital Health bekijken, hoe we de verbinding met andere disciplines en de tweede lijn kunnen leggen. In 2013 werken we dit verder uit en kijken we welke informatie uit KIS gehaald kan worden. Rijncoepel is aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief STERK (Stichting Eerstelijns 17

18 Regionale Ketenzorg) om de zorg transparant te maken en te toetsen aan een grotere groep huisartsen. STERK maakt voor cijfermateriaal gebruik van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CMIZ). STERK verzorgt regionale spiegelinformatie over chronische zorg in de huisartsenpraktijk en maakt regionale afspraken met de tweede lijn. Op dit moment is spiegelinformatie met benchmark aanwezig over DM (diabetes mellitus), COPD (chronische longziekte) en CVRM (cardiovasculair risicomanagement). In 2012 is begonnen met informatie rondom hartfalen. 18

19 Strategisch overleg Deelnemers aan het strategisch overleg van Rijncoepel zijn de leden van het managementteam van elk samenwerkingsverband, de stafmedewerkers van Rijncoepel, de voorzitter van het zorgoverleg en de bestuurder in de rol van voorzitter van het strategisch overleg. SCHEMA OVERLEGSTRUCTUUR Deelnemers: Directeur en staf Rijncoepel Voorzitter zorgoverleg Leden management teams van samenwerkingsverbanden Raad van toezicht Directie Rijncoepel Strategisch overleg Commissie ICT Zorgoverleg Management team Stevenshof Management team Wantveld Werkoverleg Noordwijk-Binnen Werkoverleg Herenstaete Deelnemers: Directeur Rijncoepel HA-FT-Apo Locozo Locofa Deelnemers: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo 19

20 Het bestuur van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuur en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bindend voor de samenwerkingsverbanden. Binnen het strategisch overleg komen de volgende zaken aan de orde: Het strategisch beleid van Rijncoepel. De aard en omvang van het multidisciplinaire zorgaanbod. Het ontwikkelen en bewaken van de voortgang van projecten. Het toelaten van nieuwe samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel. Het door het bestuur vast te stellen financiële en organisatorische kader. Overeenkomsten met externe partijen, voor zover dit betrekking heeft op het beleid van Rijncoepel. De toelating van nieuwe partijen, professionals/disciplines binnen een samenwerkingsverband. Basisvergoeding voor deelname aan de overlegstructuur en projecten van Rijncoepel door deelnemers van elk samenwerkingsverband. ook bijgewoond door de voltallige Raad van Toezicht. Tijdens de reguliere bijeenkomsten waren de belangrijkste thema s van dit jaar: ontwikkeling van de zorgprogramma s, invoering van het keteninformatiesysteem en inrichting van de organisatie van Rijncoepel. Tijdens de beleidsdag was het thema zelfmanagement. Commissie ICT In 2012 is de commissie ICT gestart. Vooralsnog is alleen de voorzitter benoemd en is gewacht met de verdere invulling in afwachting van verdere planontwikkeling. De voorzitter heeft structureel overleg gevoerd met de bestuurder van Rijncoepel en het zorgoverleg. De meeste aandacht is in 2012 uitgegaan naar het implementeren van KIS. De resultaten hiervan zijn beschreven in het hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf KIS. Zie voor overige resultaten hoofdstuk Zorgoverleg, paragraaf Informatiemanagement (beiden pagina 17). Het strategisch overleg komt vier maal per jaar bij elkaar, waarbij drie maal in een reguliere vergadering en één maal tijdens een beleidsdag. Op deze beleidsdag worden de thema s voor het volgend jaar besproken en wordt aandacht besteed aan een specifiek onderwerp. Deze beleidsdag wordt 20

21 Zorgprogramma s & Zorgmodule s 21

22 Zorgprogramma s & Zorgmodules Ieder samenwerkingsverband werkt met minimaal zes zorgprogramma s (samenwerkingsverband Herenstaete heeft in 2012 als enige twee zorgprogramma s uitgevoerd, omdat dit verband in januari 2012 is gestart). Ieder zorgprogramma wordt aangestuurd door een werkgroep, waarin van iedere betrokken discipline één vertegenwoordiger zit en waarvan de programmacoördinator (PC) voorzitter is. De werkgroepen komen twee keer per jaar bijeen. In het voorjaar bekijkt elke werkgroep de resultaten van de zorg van het afgelopen jaar en maakt zij een werkplan voor komend jaar, aan de hand van de in het zorgprogramma beschreven ambities. In het najaar bespreekt de werkgroep de voortgang van de uitvoering van de ambities. De PC is verantwoordelijk voor de uitvoering en de systematische evaluatie van het zorgprogramma binnen het eigen samenwerkingsverband. Twee keer per jaar legt de PC met een voortgangsrapportage verantwoording af aan het zorgoverleg. Het zorgoverleg houdt toezicht en geeft zo nodig ondersteuning. De locatiecoördinator Zorg (Locozo) stuurt op proces, de zorgspecialist op inhoud. In de tabel op de volgende pagina staan per samenwerkingsverband de zorgprogramma s die zij in 2012 hebben uitgevoerd. Wij maken onderscheid tussen ziektespecifieke zorgprogramma s, zoals DM en COPD, en zorgprogramma s overstijgend zorgaanbod, ofwel zorgmodules, zoals Stoppen met roken en Leefstijlinterventie. Zorgmodules kunnen binnen verschillende zorgprogramma s vallen. De zorgprogramma s in de verschillende samenwerkingsverbanden Zorgprogramma Herenstaete Noordwijk- Binnen Stevenshof Wantveld COPD CVRM opstartfase Diabetes mellitus Hartfalen opstartfase Kwetsbare ouderen opstartfase Klachten bewegingsapparaat GGZ Incontinentie

23 Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hart- en vaatziekten (exclusief cliënten met diabetes) weergegeven. Opvallende zaken: De hoge prevalentie in Noordwijk-Binnen. In Wantveld is het hoofdbehandelaarschap het beste bijgehouden, waardoor het percentage hoofdbehandelaar huisarts tien procent hoger ligt dan bij de andere samenwerkingsverbanden. Wat betreft de prevalentie en het percentage in zorg bij de huisarts wijkt Rijncoepel niet af van de cijfers van STERK. Dat een hoog percentage geen hoofdbehandelaar heeft, komt door de groep verhoogd risico, waarvan een groot deel nog in kaart gebracht moet worden. In de bijlage zijn de groepen aangetoond hart- en vaatziekten en hoog risico op hart- en vaatziekten uitgesplitst. Cliënten met hart- en vaatziekten Wie Aantal cliënten met HVZ Prevalentie (%) Huisarts (%) Specialist (%) Geen hoofdbehandelaar (%) Herenstaete (*) ,37 17,93 3,55 78,13 Noordwijk-Binnen ,34 45,16 6,47 48,30 SWV Stevenshof (**) ,01 46,11 3,26 50,56 Wantveld ,08 58,96 5,25 35,57 Rijncoepel zonder HS ,62 49,45 5,22 45,23 STERK (***) ,03 50,98 5,73 43,16 (*) Herenstaete heeft in 2012 het zorgprogramma CVRM nog niet uitgevoerd. (**) Omdat de huisartsenpraktijk Zaaijer & Zaaijer in 2012 pas gestart is met CVRM, is de totaalscore van Stevenshof in 2012 lager dan in (***) Anders dan bij DM en COPD bestaat de benchmark bij CVRM uit vier zorggroepen, namelijk Dillenburg, Prelude, Zorggroep Katwijk en Rijncoepel. 23

24 Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, fysiotherapeut en diëtist. Doelstelling Primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Het pakket is gericht op een continue bewaking en behandeling van de risicofactoren. Resultaten RIJNCOEPEL - Half 2012 is de zorgspecialist CVRM benoemd. En er is, Rijncoepelbreed, een bijeenkomst georganiseerd met alle programmacoördinatoren om kennis te maken en verwachtingen met elkaar te delen. In 2013 wil Rijncoepel het KIS implementeren en het zorgprogramma nieuwe stijl ontwikkelen en implementeren. Hierbij zal gebruik worden gemaakt van het regionale ketenzorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg. NOORDWIJK-BINNEN - In 2013 willen we de episodelijsten op orde brengen, het zorgprogramma nieuwe stijl aanpassen voor Noordwijk-Binnen en implementeren, bijeenkomsten voor het samenwerkingsverband organiseren en invulling geven aan de consultatiefunctie. STEVENSHOF - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: Er is veel aandacht geweest voor juiste registratie en protocollair werken. Daarnaast is er extra aandacht gegeven aan registratie van stoppen met roken en preventieve verrichtingen (K49). We hebben afgesproken dat patiënten die niet meer op controle komen, jaarlijks worden geselecteerd en actief opgeroepen worden. Afspraak met de tweede lijn met betrekking tot verwijzing (nierinsufficiëntie). Afspraken met fysiotherapie rond bewegen. MeMo-project met apotheek. Er zijn afspraken gemaakt met de apotheek over controle op meetwaarden (nierinsufficiëntie) en controle op contra-indicaties. We zijn gestart met enkelarm-index-meting en 24-uurs bloeddrukmeting in de praktijk. WANTVELD - De wijzigingen in de nieuwe standaard zijn doorgevoerd in de praktijk met - indien mogelijk - aanpassing van de medicatie volgens de nieuwe richtlijn. Er is een uitdraai gemaakt van cliënten met jicht en zwangerschapshypertensie om het risico te beoordelen. Verder is er een wekelijks overleg tussen praktijkondersteuners en huisartsen ingesteld en is er een nascholing geweest met als thema CVRM bij ouderen. 24

25 Zorgprogramma COPD Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met COPD weergegeven en bij wie zij worden behandeld. Opvallende zaken: De prevalentie COPD is redelijk constant, alleen Herenstaete zit iets lager. Het hoofdbehandelaarschap is goed geregistreerd. Het percentage in behandeling bij de specialist is bij Wantveld opvallend hoog in vergelijking met de andere samenwerkingsverbanden. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, diëtist en fysiotherapeut. Doelstelling Expliciete afspraken maken in de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor cliënten met de diagnose COPD. De betrokken disciplines werken als een team en stemmen de zorg op elkaar af. Cliënten met COPD Wie Aantal COPD Cliënten Huisarts (%) Specialist Geen hoofdbehandelaar bekend (%) Herenstaete 103 (1.06%) 70 (68,0) 25 (24,2) 8 (7,8) Noordwijk-Binnen 265 (1,86%) 188 (70,9) 57 (21,6) 20 (7,5) SWV Stevenshof 211 (1,88%) 143 (67,8) 60 (28,4) 8 (3,8) Wantveld 197 (1,73%) 117 (59,4) 71 (36,0) 9 (4,6) Rijncoepel 776 (1,67%) 518 (66,8) 213 (27,4) 45 (5,8) STERK Totaal 2201 (1,67%) 1343 (61,0) 619 (28,1) 239 (10,9) 25

26 Resultaten HERENSTAETE - Met behulp van de zorgspecialist en coördinator Kwaliteit en Innovatie hebben we het zorgprogramma COPD nieuwe stijl geschreven. NOORDWIJK-BINNEN - We hebben gewerkt aan het verbeteren van de digitale communicatie met fysiotherapeuten en diëtisten. Daarnaast zijn we voor COPD met KIS gestart. STEVENSHOF - Vanaf 2012 is er, na vele wisselingen, een nieuwe programmacoördinator voor het zorgprogramma COPD. We hebben de feedbackcijfers van UHP voor onder andere COPD bekeken. Via de zorgmodule Stoppen met roken worden cliënten begeleid door de praktijkondersteuner volgens MIS (Minimale Interventie Strategie). In 2013 wil Stevenshof het zorgprogramma COPD nieuwe stijl aanpassen aan de eigen locatie en implementeren. Daarnaast komt er een beweegconsult door de fysiotherapeut en gaat Stevenshof werken met de begrippen ziektelast(meter)/ zelfmanagement/assessment/schakelconsult. kijken of er cliënten zijn die terugverwezen kunnen worden naar de huisarts. Cliënten die niet meer bij de specialist onder controle zijn, zijn opgeroepen voor controle. De fysiotherapeuten zijn gestart om bij iedere nieuwe cliënt met COPD een inspanningstest af te nemen. In 2013 willen we onderzoeken of bepaalde cliënten met COPD, die een inhalatie steroïden gebruiken, hiermee kunnen stoppen. De programmacoördinator en de praktijkondersteuner hebben met succes de CASPIR training afgerond. Verder zijn zij naar de nascholing Adembenemend van het CAHAG geweest. In 2012 heeft de praktijkondersteuner een training gevolgd betreffende zorgmodule Stoppen met roken. In 2013 wil Wantveld het volgende doen: de indicatoren van 2012 analyseren en de cliënt in een vroeg stadium beter in kaart brengen, om daardoor beter op ziektegevolgen te kunnen anticiperen. In mei 2013 is er een afstemmingsoverleg over het terugverwijzen gepland met de longartsen van het Diaconessenhuis, het Rijnland Ziekenhuis en de huisartsen van de regio. WANTVELD - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: Samen met Herenstaete is het zorgprogramma COPD nieuwe stijl geschreven. In november 2012 zijn we gaan werken met het KIS. Er heeft overleg plaatsgevonden met de longspecialisten van het Diaconessenhuis om te 26

27 Zorgprogramma Diabetes Mellitus Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met diabetes weergegeven en bij wie zij in behandeling zijn. Opvallend is de lage prevalentie diabetes in samenwerkingsverband Herenstaete. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de populatie (vooral jonge gezinnen) en met het feit dat Herenstaete pas in 2012 met het multidisciplinaire zorgprogramma is begonnen. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek en diëtist. Doelstelling De zorg voor cliënten met diabetes mellitus (DM, T90) in de eerste lijn optimaliseren. Bij aan dia- betes gerelateerde complicaties verwijzen wij, op indicatie en volgens afspraak, naar de tweede lijn. Resultaten HERENSTAETE - Herenstaete heeft in 2012 het zorgprogramma DM nieuwe stijl geschreven. De vaststelling, implementatie en uitrol hiervan over de andere samenwerkingsverbanden vindt plaats in Tevens wil Herenstaete in 2013 de in het zorgprogramma DM beschreven ambities uitwerken. NOORDWIJK-BINNEN - Huisartsenpraktijk Irisplein is in 2012 als eerste gestart met het KIS. Tijdens deze pilotperiode waarin alleen met de aandoening diabetes mellitus werd gewerkt zijn de kinderziektes uit het systeem gehaald. Vervolgens Cliënten met Diabetes Mellitus Wie Aantal DM Cliënten (%) Huisarts Specialist Geen meting % in zorg bij huisarts Herenstaete 260 (2,67) Noordwijk- Binnen 585 (4,11) SWV Stevenshof 603 (5,37) Wantveld 612 (5,37) Rijncoepel (4,42) STERK Totaal (5,18)

28 hebben de andere huisartsenpraktijken en diëtisten het KIS geïmplementeerd. In 2013 wil Noordwijk-Binnen het zorgprogramma DM nieuwe stijl dat door Herenstaete is geschreven aan het eigen samenwerkingsverband aanpassen en de ambities benoemen. STEVENSHOF - In 2012 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: Juiste registratie en protocollair werken. Kwaliteitscirkel naar aanleiding van cijfers van STERK/UHP. Oproepen van cliënten die niet op controle komen. Terughalen van cliënten uit de tweede lijn die in de eerste lijn behandeld kunnen worden. Praktisch: Controlefrequentie is gewijzigd in drie maal per jaar naar de praktijkondersteuner en een keer per jaar naar de huisarts. Funduscopie: samenwerking met TCCN is opgestart. In oktober 2012 zijn we begonnen met het KIS. Zorginhoudelijk: Controle vitamine B12 bij gebruik van metformine. Nascholing diabeteszorg. Bespreken van moeilijke casussen. Aandacht voor nierinsufficiëntie. Aandacht voor diabetes en hart- en vaatziekten. De protocollen CVRM/DM controle/jaarcontrole zijn aangepast. Zelfmanagement: Promotie van het patiëntenportal Mijngezondheid.net onder diabeten. Informatiebrief met een update over het zorgaanbod. Samenwerking: Onderzoek naar nut MDO. MeMo-project met apotheek voor medicatiemonitoring. In 2013 wil Stevenshof het KIS verder invoeren, het zorgprogramma Diabetes nieuwe stijl aanpassen voor Stevenshof en invoeren en starten met het NIVEL-onderzoek Leven met diabetes. WANTVELD - In 2012 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: Er zijn afspraken gemaakt over oogcontrole (fundusfoto). Het controleschema huisarts/praktijkondersteuner is herzien. Een pilot persoonlijk zorgplan/zelfmanagement gestart. Er is een nieuw informatiepakket gekomen voor cliënten: bij wie - huisarts/praktijkondersteuner, apotheek en diëtist kan een cliënt voor wat terecht. We zijn gestart met het KIS. In 2013 wil Wantveld het zorgprogramma DM nieuwe stijl aanpassen aan het samenwerkingsverband, starten met het implementeren hiervan en nieuwe ambities voor het zorgprogramma formuleren. Daarnaast wil Wantveld de bestaande werkafspraken binnen Wantveld herzien (en mogelijk combineren met het nieuw zorgprogramma DM), het KIS verder implementeren, de rol van de diëtist bij DM en nierfunctiestoornissen nader bekijken en starten met het NIVEL-onderzoek Leven met diabetes. 28

29 Zorgprogramma GGZ Doelgroep De doelgroep bestaat uit cliënten met de volgende diagnoses: depressieve klachten, spanningsklachten, angststoornissen, slaapstoornissen, somatoforme stoornissen en aanpassingsstoornissen (ICPC codes P1, P2, P3, P74 en P76). Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ), psycholoog, maatschappelijk werker, psychiater en psychosomatisch werkende fysiotherapeut. Doelstelling Optimaal vormgeven en toelichten van de afspraken rond de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor mensen met GGZ-problematiek, die zich aandienen op het spreekuur van de huisarts. Resultaten De samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld werken nog met het zorgprogramma GGZ. In 2012 is een aanvang gemaakt om het zorgprogramma aan te passen aan ons nieuwe format. Dat zal in 2013 klaar zijn. Er is gewerkt aan de bijlagen van het zorgprogramma. Er zijn acht bijeenkomsten geweest van het psychosociaalteam. Behandelde onderwerpen: 1. Evaluatie PST 2. Omgaan met suïcide in de eerste lijn 3. Kinder- en jeugdpsychiatrie 4. Centrum Jeugd en Gezin 5. Kinder- en jeugdpsychiatrie 6. Omgaan met suïcide in de eerste lijn 7. Antisociale persoonlijkheid 8. Beroepsgeheim en justitie Een huisarts en praktijkondersteuner hebben samen met een SPV er van Rivierduinen en REOS een ketenzorgprogramma geschreven voor mensen met een chronisch psychiatrische aandoening. Naar aanleiding hiervan zullen jaarlijks de cliënten worden besproken die in de zorg zijn bij Rivierduinen. Activiteiten met Centrum voor Jeugd en Gezin: zij zijn een belangrijke spil in de pilot Van Indiceren naar Arrangeren, die is opgezet in het kader van de transitie Jeugdzorg. STEVENSHOF - Het werkprotocol ADHD is in 2012 afgerond. Een GGZ-psychiater treedt, ad hoc, op als consulent bij vragen over ADHD. WANTVELD - In 2012 hebben we gewerkt aan de volgende projecten en ambities: Er is een eerstelijns psycholoog als nieuwe programmacoördinator gekomen. 29

30 Zorgprogramma Hartfalen Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hartfalen weergegeven. Dit jaar heeft STERK voor het eerst gegevens over hartfalen verzameld. Noordwijk-Binnen, Stevenshof en Wantveld werken met het zorgprogramma Hartfalen, Noordwijk-Binnen dit jaar voor het eerst. We zien dat de prevalentie van hartfalen in de praktijken die met het zorgprogramma Hartfalen werken ongeveer gelijk is, dat weinig cliënten van Noordwijk-Binnen een huisarts als hoofdbehandelaar hebben en dat cliënten met hoofdbehandelaar huisarts goed in beeld zijn en gecontroleerd worden. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner en apotheker. Bij Gezondheidscentrum Wantveld is het zorgprogramma Hartfalen mede ondertekend door de cardiologen van het Diaconessenhuis en het Behandel-adviescentrum ouderengeneeskunde LUMC. Het invoeren van casefinding (dat wil zeggen: hulpverlener of arts zoekt naar risicofactoren of beginnende afwijkingen bij mensen die om andere redenen een hulpverlener of arts bezoeken), zodra een goede methode ontwikkeld is. Resultaten WANTVELD - Er is een selectie gemaakt van cliënten met hartfalen. In 2012 zijn we begonnen om deze cliënten weer te bespreken in een multidisciplinair overleg van huisarts, apotheker en praktijkondersteuner. Hiermee gaan we in 2013 door. Verder hebben we, als pilot, bekeken of veel cliënten die onder behandeling zijn van een specialist, ook vaak de huisarts raadplegen. Onze verwachting was dat we cliënten aan zouden treffen, die ten onrechte bij de specialist onder behandeling zouden zijn. In de praktijk bleek dit echter niet het geval. Zie tabel op volgende pagina > Doelstelling Het zorgprogramma richt zich op: Het optimaliseren van de zorg voor cliënten met de diagnose hartfalen. Het bewaken en behandelen van de aandoening. De medicatieveiligheid. Het optimaliseren van de communicatie met andere hulpverleners en cliënten. 30

31 Cliënten met Hartfalen Wie Totaal aantal cliënten met de diagnose K77 Aantallen hoofdbehandelaar huisarts Percentage hoofdbehandelaar huisarts Verwijzingen naar de cardioloog in 2012 Noordwijk-Binnen 117 (0,84%) 6 (5,1%) 11 (9,4%) Stevenshof 90 (0,81%) 27 (30%) 13 (14,4%) Wantveld 107 (0,98%) 49 (45,8%) 6 (5,6%) Herenstaete 39 (0,41%)

32 Zorgprogramma Incontinentie Doelgroep Alle volwassen cliënten met ongewenst urineverlies volgens de ICPC-code U 04. Betrokken disciplines Huisartsen, kaderhuisarts uro-gynaecologie, praktijkondersteuner vrouwenklachten, fysiotherapeuten met aantekening bekkenklachten en bekkentherapeuten van het Bekken Advies Centrum Voorschoten, apotheek Stevenshof en verloskundigenpraktijk Van het Kaar. Er bestaan contacten met de poliklinieken gynaecologie en urologie van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland Ziekenhuis. Doelstelling In dit zorgprogramma staan de afspraken met betrekking tot optimale multidisciplinaire samenwerking binnen het gezondheidscentrum beschreven voor cliënten met urine-incontinentie. Resultaten STEVENSHOF - Voor het herschrijven van het zorgprogramma is gewacht op het format van het zorgprogramma nieuwe stijl. Per 1 januari 2013 is een zorgspecialist Urogynaecologie gestart, die het zorgprogramma nieuwe stijl zal schrijven en dit zal uitrollen bij alle samenwerkingsverbanden. In onderstaande tabel ziet u hoeveel cliënten in behandeling zijn bij de gespecialiseerde praktijkondersteuner van de huisartspraktijk en welke cliënten bekend zijn bij de apotheek. Cliënten met Incontinentie Wie Nulmeting Apotheek Huisartsen

33 Zorgprogramma Kwetsbare ouderen Doelgroep Cliënten van 75 jaar en ouder waarvan bewezen is of aanwijzingen bestaan dat zij verminderd cognitief functioneren. of Cliënten van 75 jaar en ouder, die aan drie of meer van de volgende criteria voldoen: laag lichaamsgewicht verminderde longfunctie lichamelijke inactiviteit slechtziendheid slechthorendheid incontinentie depressieve symptomen eenzaamheid weinig regie over eigen leven ervaren polyfarmacie (gebruik meer dan vijf medicijnen) ontbreken van mantelzorg Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, thuiszorg, AMW, diëtist, fysiotherapeut en casemanager GGZ. Doelstelling Structurele multidisciplinaire aandacht besteden aan de doelgroep en daardoor proactief problemen voorkomen. Resultaten Vanaf 2012 zijn er twee kaderartsen ouderenzorg aangesteld als zorgspecialisten Ouderenzorg. De zorgspecialisten hebben het zorgprogramma Kwetsbare ouderen geschreven, dat in het zorgoverleg is vastgesteld. Daarnaast hebben zij gezorgd voor invoering hiervan bij de samenwerkingsverbanden en is er een format voor een individueel zorgplan ontwikkeld. In het najaar van 2012 heeft in het kader van dit zorgprogramma de eerste nascholing plaatsgevonden. NOORDWIJK-BINNEN - Resultaten van 2012: Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? Tot nu toe zijn 23 cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. Er is een multidisciplinaire werkgroep. STEVENSHOF - Resultaten van 2012: Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? Tot nu toe zijn twintig cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. Er is een multidisciplinaire werkgroep. Er is een standaardbrief voor de cliënt/familie. WANTVELD - Resultaten van 2012: Er is gestart met een screening: wie valt binnen de doelgroep? Tot nu toe zijn vijftien cliënten ingestroomd. Voor hen vullen we een individueel zorgplan in. Er is een multidisciplinaire werkgroep. Er is een structureel overleg met het casemanagement dementie. In 2013 wil de werkgroep ouderen in het eerste kwartaal een vergadering houden om de bijlagen van het zorgprogramma verder te ontwikkelen. Daarnaast starten we met een pilot Sociale kaart ouderenzorg op intranet en staat in het najaar van 2013 een nieuwe scholing gepland. Conclusie Het zorgprogramma Kwetsbare ouderen is vastgesteld en geïmplementeerd in drie van de vier samenwerkingsverbanden. 33

34 Zorgmodule Leefstijlinterventie Doelgroep In 2012 bestond de doelgroep uit cliënten met overgewicht, al dan niet in combinatie met een van de andere risicofactoren op hart- en vaatziekten, zoals diabetes mellitus of hypertensie. In 2013 wordt de doelgroep uitgebreid. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, (psychosomatisch) fysiotherapeut en diëtist. Doelstelling Het multidisciplinaire aanbod is gericht op verbetering van de leefstijl. Resultaten RIJNCOEPEL - In 2012 heeft de PC (programmacoördinator) opdracht gekregen om een zorgmodule Leefstijlinterventie te ontwikkelen. De PC heeft geschreven aan de volgende onderdelen: begeleiding leefstijlcoach, GMC (gemeenschappelijk medisch consult), intensief trainen bij de fysiotherapeut, voorlichtingsbijeenkomsten van de diëtist en fysiotherapeut en begeleiding naar lokaal beweegaanbod. Daarbij is ook onderzoek gedaan naar de financiering van het aanbod leefstijlinterventie. WANTVELD - Als voorwerk voor deze zorgmodule heeft Wantveld de volgende activiteiten ontplooid: De BeweegKuur is geëvalueerd om vast te stellen wat de succesfactoren zijn van een dergelijk programma. De BeweegKuur is een leefstijlinterventie, ontwikkeld door het NISB (Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen). We hebben onderzocht of we deel gaan nemen aan een onderzoek van Trimbos GLI DK (gecombineerde leefstijlinterventie voor cliënten met depressieve klachten). Dit onderzoek van Trimbos start in Een overzicht van het lokale sport- en beweegaanbod is beschikbaar. Eind 2013 is er Rijncoepelbreed een modulair opgebouwd, multidisciplinair zorgaanbod Leefstijlinterventie aanwezig voor cliënten binnen de zorgprogramma s Diabetes, CVRM, COPD en GGZ (depressie). Dit aanbod is gericht op zelfmanagement en het streven is om per jaar vijftien tot dertig cliënten te behandelen. Conclusie Dit is een overgangsjaar geweest, waarbij de resultaten van 2011 meegenomen zijn in de verdere ontwikkeling van deze zorgmodule. 34