rijncoepel Jaarverslag 2011 Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Transcriptie

1 rijncoepel Geïntegreerde eerstelijnszorg Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland Jaarverslag 2011 De gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld én samenwerkingsverband Stichting voo Noordwijk-Binnen zijn participanten van Stichting Rijncoepel

2

3 Inhoud 5 Van de directie 8 Van de Raad van Toezicht/Bestuur 9 Missie, Visie & Strategie Stichting Rijncoepel Gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld 13 Samenvatting jaarverslag 15 Zorgprogramma s Diabetes mellitus COPD Cardiovasculair risicomanagement Psychosociale problematiek Hartfalen Leefstijlinterventie Cont(in)ent(ie) 29 Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid voor de gehele organisatie ECB (Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken) Interne audit Kwaliteitssystemen bij diverse disciplines Accreditering huisartsen Certificering fysiotherapie Automatisering Deskundigheidsbevordering Cliëntenparticipatie 3

4 Planning & control Klachten Incidenten cliëntenzorg/signaleren verbeterpunten 37 Voorlichting & Preventie Voorlichting en informatie Preventieprogramma s 41 Financiën Financiën en Constatering Gezondheidscentrum Stevenshof Gezondheidscentrum Wantveld Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen 47 Kerngegevens Besturing en Ondersteuning Algemeen Automatisering PR & communicatie Kwaliteit en innovatie (zorgprogrammering) Financiële administratie/controller Directie en locatiecoördinator Organisatiestructuur 51 Kerngegevens gezondheidscentrum Stevenshof 67 Kerngegevens gezondheidscentrum Wantveld 79 Kerngegevens samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen 87 Colofon 4

5 Van de directie Voor u ligt het jaarverslag 2011 van de stichting Rijncoepel. Een jaar waarin belangrijke stappen gezet zijn in de verdere ontwikkeling van de stichting. Allereerst zijn er belangrijke stappen gezet in het zorgaanbod. De ontwikkeling van de zorgprogramma s heeft zich verder voortgezet. Op basis van een uitgevoerde evaluatie is in 2011 besloten de opzet van zorgprogramma s anders in te richten. Gekozen is voor een handleiding multidisciplinaire samenwerking waarin alle samenwerkingsafspraken worden beschreven die voor alle zorgprogramma s gelden. Tegelijkertijd is gewerkt aan een modulaire uitwerking van de algemene en specifiek inhoudelijke onderdelen van zorgprogramma s. Met algemeen bedoelen we ziekte overstijgend zorgaanbod, bijvoorbeeld een programma rondom bewegen of voeding. Onder specifiek verstaan we ziekte gerelateerd zorgaanbod, zoals gebruik van insuline. De achterliggende gedachte is dat hiermee modulair samen met de cliënt een zorgprogramma op maat kan worden samengesteld. Om de inhoud van het zorgaanbod verder te kunnen verbeteren is het project zorgspecialist gestart. Door de functie van zorgspecialist in het leven te roepen, bouwen we intern knowhow op. Deze specialisten houden voor Rijncoepel de inhoudelijke ontwikkelingen bij en dragen tijdig zorg voor aanpassen van protocollen, scholing en het aanwezig zijn van een interen vraagbaakfunctie voor de medewerkers van Rijncoepel. Een tweede belangrijke stap die in 2011 gezet is, is de aanpassing van de interne structuur. De in 2010 ontwikkelde overlegstructuur is begin 2011 geïmplementeerd door de instelling van een zorgoverleg en een strategische overleg. De nieuwe inhoudelijk zorg coördinator (LOCOZO) heeft als belangrijke taak om voor elk samenwerkingsverband de ontwikkeling van het lokale zorgaanbod te stimuleren. De LOCOZO werkt samen in het zogeheten zorgoverleg. De inrichting van dit zorgoverleg is onderdeel van de implementatie van de nieuwe overlegstructuur. Voorzitter van het zorgoverleg is een daartoe vrijgestelde huisarts. In het zorgoverleg werken de locatie-coördinatoren onder voorzitterschap van deze huisarts. De inrichting van het strategisch overleg waarin de drie kernprofessionals (huisarts, fysiotherapie en apotheker) uit elk samenwerkingsverband zitting hebben, vormt het tweede deel van de herinrichting van de interne structuur. Het strategisch overleg vormt het platform waarbinnen van gedachten gewisseld wordt over de strategische vragen voor Rijncoepel. Met de inrichting hiervan is invulling gegeven aan de filosofie dat alleen door samenwerken en samen verantwoordelijkheid dragen voor de verdere invulling van Rijncoepel blijvende resultaten kunnen worden bereikt. Gehanteerde uitgangspunten besturingsfilosofie Rijncoepel: Rijncoepel is aanspreekpunt voor geïntegreerde eerstelijnszorg; 5

6 de aangesloten samenwerkingsverbanden zijn zelf verantwoordelijk voor de zorgverlening en werkwijze, het primaire proces per discipline; er is sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de multidisciplinaire samenwerking binnen het samenwerkingsverband; de bestuurder/directeur is eindverantwoordelijk voor de continuïteit, financiën en organisatie. In 2011 is door een werkgroep gewerkt aan de verdere opzet van de structuur van Rijncoepel. Deze werkgroep, onder naam Rijncoepel Robuust heeft gedefinieerd aan welke voorwaarden de nieuwe structuur zou moeten voldoen. Vastgesteld is dat in elk geval aan de volgende voorwaarden moest worden voldaan: 1. Juridisch/fiscaal: de wijze waarop afspraken zijn vastgelegd is zodanig dat Rijncoepel daadwerkelijk kan optreden voor de samenwerkingsverbanden. De vorm is dusdanig dat hiermee onder andere BTW-problematiek kan worden voorkomen; 2. Voldoen aan de eisen van Good Governance; 3. Voldoen aan de eisen in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); 4. Uitsluiten van risico s voor Rijncoepel van aansprakelijkheid voor de eigen bedrijfsvoering van de aangesloten partijen. En het omgekeerde. Er is gekozen om een model te ontwikkelen dat vergelijkbaar is met de wijze waarop een ziekenhuis wordt bestuurd. Het model voorziet in de uitwerking van de principes van duaal management. In dit model zijn professionals en bestuurder samen verantwoordelijk, maar wel vanuit een specifieke rolverdeling. Het gekozen basismodel is een proven structure en al in andere omstandigheden getest op bovenstaande voorwaarden. De discussie over dit onderwerp ging vooral over de invulling van rechten en plichten van alle betrokken partijen en de bestuurlijke verhouding tussen professionals en bestuurder die daarbij past. Door duidelijke spelregels op te stellen voor de samenwerking tussen professionals en bestuurder, wordt recht gedaan aan de ieders eigen verantwoordelijkheid én de zelfstandigheid van de bedrijfsvoering van professionals in relatie tot de verplichtingen die Rijncoepel aangaat namens de aangesloten professionals en samenwerkingsverbanden. Dit proces heeft geleid tot een eerste uitwerking van een Document Multidisciplinaire Staf in combinatie met een Huishoudelijk Reglement. Tegelijkertijd is gewerkt aan vernieuwde aansluitovereenkomsten. In november 2011 zijn de documenten in concept aangeboden aan het strategisch overleg met het verzoek aan de deelnemers dit op hun beurt voor te leggen aan eigen adviseurs. Financieel beheer was ook een prioriteit in het afgelopen jaar. De interne spelregels rondom begroting en verantwoording zijn aangepast met het oog op meer transparantie en een betere toerekening van de kosten. Daarnaast is het programma Visionplanner aangeschaft. Dit moet in 2012 leiden tot een betere (maandelijkse) monitoring van inkomsten en uitgaven. 6

7 Het overleg met de fiscus om te komen tot een formele erkenning van Rijncoepel als fiscale eenheid, is in 2011 voortgezet. Vooralsnog heeft dit niet tot een concreet resultaat geleid. Herhaalde verzoeken om overleg te hebben, zijn door de belastingdienst niet gehonoreerd. Wel is van de belastingdienst vernomen dat de ontwikkelingen rondom een fiscale eenheid geen prioriteit heeft. Locaties Wantveld en de Stevenshof werden begin 2011 geplaagd door een grote hoeveelheid storingen en uitval op het gebied van automatisering. Besloten is, mede met het oog op de verwachte komst van een keteninformatiesysteem, de inmiddels vijf jaar oude hardware enkele maanden eerder te vervangen. Tot slot nog enkele mededelingen van de velden. Aan de huisvestingsproblematiek van Gezondheidscentrum Wantveld is in 2011 opnieuw ruime aandacht besteed. Gekeken is naar de mogelijkheid om het gezondheidscentrum te splitsen. Uiteindelijk is het principebesluit genomen als geheel te verhuizen. Daarna zijn verschillende opties opnieuw zorgvuldig beoordeeld. Begin januari 2012 is overeenstemming bereikt over de plaats van elke discipline binnen het gebouw en gestart met de uitwerking van tekeningen. Een verhuizing wordt vooralsnog niet in 2012 verwacht. zal in 2012 gestart worden met de verder implementatie. Eind 2011 heeft Rijncoepel haar vierde samenwerkingsverband verwelkomt. Het samenwerkingsverband Herenstaete uit Voorhout is per 1 januari 2012 toegetreden. Hiermee komt het totale cliënten aantal voor Rijncoepel op Tot slot nog iets over de totstandkoming van het jaarverslag. Alle in dit verslag genoemde disciplines hebben meegewerkt aan dit jaarverslag. Naast het aanleveren van hun eigen cijfers hebben zij ook enkele teksten aangeleverd. Hiermee wordt invulling gegeven aan datgene waar Rijncoepel voor staat: samenwerken aan zorg en samenwerken aan de verantwoording van datgene wat met elkaar is bereikt. Gelf Jan Wieringa, MBA Directeur/Bestuurder Gezondheidscentrum Wantveld, Gezondheidscentrum Stevenshof en Stichting Rijncoepel Februari 2012 Gestart is met een proef voor de implementatie van een keteninformatiesysteem in Noordwijk- Binnen. Doel van deze proef is het opdoen van (kleinschalige) ervaring rondom de invoering. Bij voldoende positieve ervaringen met het systeem 7

8 Raad van Toezicht / Bestuur Taak en samenstelling Vanaf 2009 is er een Raad van Toezicht voor de gehele Rijncoepel geïnstalleerd. In de vergaderingen van de Raad van Toezicht komen de onderwerpen aan bod die betrekking hebben op Rijncoepel, stichting gezondheidscentrum Stevenshof en stichting gezondheidscentrum Wantveld. De Raad van Toezicht (RvT) heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en op het behalen van de stichtingsdoelstellingen. Daarnaast heeft de RvT een klankbordfunctie voor de directeur. Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegdheden: benoeming en ontslag leden Raad van Bestuur, benoeming accountant, goedkeuring begroting, goedkeuring jaarrekening, goedkeuring strategisch beleidsplan en goedkeuring van alle strategische besluiten van de Raad van Bestuur. De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Thema s in 2011 Punten aan de orde naast de algemene punten van de Raad van Toezicht: Samenstelling Met ingang van 31 december 2011 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld: de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter) mevrouw F. Spijker (lid) mevrouw P. Kager (lid) de heer dr. F.W. Dijkers, vanaf 1 februari 2011 de heer drs. N. Dodde, vanaf 1 juni 2011 F.W.M van Rijn, MBA QC, vanaf 1 december 2011 Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaarverslag en financieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van de directie en de periodieke managementinformatie. 8

9 Missie, Visie & Strategie 9

10 10 Missie, Visie & Strategie

11 Missie, Visie & Strategie Stichting Rijncoepel Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. Missie De organisatie staat voor samenhang en innovatie in de eerste lijn in de regio Rijnland. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Missie en visie Gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld Stichting Wijkgezondheidscentrum Stevenshof en de stichting Gezondheidscentrum Wantveld hebben dezelfde doelstelling (statuten, doel en middelen), artikel 2, paragraaf 1: het bevorderen van een geïntegreerde medische en sociale dienstverlening; het bevorderen van gezondheid en welzijn in de regio Rijnland en voorts al wat daarmee rechtstreeks of zijdelings verband houdt, alles in de ruimste zin van het woord. De gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld, aangestuurd vanuit de koepelstichting, bieden geïntegreerde eerstelijnszorg naar behoefte van de cliëntenpopulatie in hun werkgebied. Missie Het gezondheidscentrum biedt geïntegreerde (multidisciplinaire) eerstelijnszorg in de woonomgeving van de cliënt vanuit één locatie. Het gezondheidscentrum biedt de best mogelijke organisatie voor de best mogelijke zorg. Deze zorg is vraaggestuurd, voor iedereen toegankelijk, voldoet kwalitatief minimaal aan de professionele maatstaven, is transparant en cliënt-gericht. Het gezondheidscentrum voert een innovatief beleid en is aantrekkelijk voor medewerkers. Visie De kwaliteit van het organisatorisch verband is mede bepalend voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Factoren die daarbij een belangrijke rol spelen zijn: geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit één locatie, best practice en evidence based opereren, toegankelijke en bereikbare zorgverlening, zorgprogramma s aanbieden op basis van zorgvraag, kwaliteit leveren, prestaties tonen, een cliëntgerichte organisatie en innovatief beleid voeren. Noordwijk-Binnen Het samenwerkingsverband Noordwijk binnen richt zich op het bieden van geïntegreerde eerstelijnszorg. De zorgaanbieders werken elk vanuit hun eigen praktijk met elkaar samen. Zij geven vorm aan de samenwerking door het gezamenlijk bieden van zorgprogramma s. Strategie In het meerjarenbeleidsplan van de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld wordt de strategie van de organisaties weergegeven. Deze ziet er op hoofdlijnen als volgt uit: 11

12 Het bieden van hoogwaardige en betaalbare geïntegreerde eerstelijnszorg; Innovatie door nieuwe vormen van geïntegreerde zorg, service en kwaliteit; De toegevoegde waarde van Rijncoepel zichtbaar maken: minder verwijzingen, beter voorschrijven, minder fouten, verschuiving van zorg van de tweede- naar de eerstelijn en een goede service en bereikbaarheid; Partnerschap met verschillende organisaties; Organisatorische randvoorwaarden; het creëren van de juiste organisatie en infrastructuur. Uitwerking en operationalisering conform het chronic care model 12

13 Samenvatting: het jaarverslag in hoofdlijnen Ons werk binnen Rijncoepel is er op gericht om onze cliënten het zo makkelijk mogelijk te maken om de best mogelijke, toegankelijke zorg te krijgen. In dat licht kunt u ook deze samenvatting van het jaarverslag 2011 zien. In het kort zetten wij hieronder een aantal interessante punten uit het jaarverslag op een rij. Wilt u na het lezen meer weten, dan staat op de pagina s erna het uitgebreide verslag. Zorgprogramma s Na 4 jaar ervaring met de huidige opzet van de zorgprogramma s, waarbij de nadruk lag op de samenwerkingsafspraken tussen de disciplines, is er in 2011 een nieuwe opzet gemaakt, waarbij meer nadruk komt te liggen op de uitvoering van de zorg door de verschillende disciplines. Binnen zorgprogramma s werken alle disciplines (huisarts, apotheker, fysiotherapeut, praktijkondersteuner, psycholoog, diëtist, enzovoort) samen rondom één thema bijvoorbeeld diabetes mellitus, hartfalen of psychosociale problematiek. Op de locatie Wantveld is het controleschema voor cliënten met diabetes bij de huisarts/praktijkondersteuner herzien. Nu worden cliënten voor de jaarcontrole opgeroepen in hun geboortemaand. Zelfmanagement, waarbij de cliënt een hoge mate van eigen inbreng heeft in de behandeling/begeleiding van zijn ziekte, willen wij binnen onze handelswijze invoeren. Om te onderzoeken waar dit het meest effectief is hebben we een pilot gehouden met het persoonlijke zorgplan. Hieruit blijkt dat zelfmanagement het meest zinvol is bij nieuwe cliënten met diabetes. Cliënten hebben er belang bij op het juiste moment bij de juiste zorgverlener behandeld te worden. Daarom hebben de huisartsen, diëtisten en fysiotherapeuten op de locatie Stevenshof, afspraken gemaakt over wanneer de cliënt doorverwezen moet worden. Tegenstrijdige of onvolledige informatie over een aandoening is niet bevorderlijk voor het aanpassen van de leefstijl. Daarom is een start gemaakt om het gebruikte voorlichtingsmateriaal van de verschillende disciplines op elkaar af te stemmen. Voorkomen is beter dan genezen. In dit kader is gezondheidscentrum Stevenshof gestart met het opsporen van cliënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (cardiovasculair risicomanagement). Deze mensen komen in aanmerking voor een preventieconsult. Om cliënten, in het kader van de leefstijlinterventie, door te verwijzen naar het reguliere sportaanbod is er op de locatie Wantveld een overzicht gemaakt van het sportaanbod in Noordwijk en omgeving. Om dit overzicht zo goed mogelijk bij inwoners van Noordwijk te krijgen is er overleg geweest met de gemeente Noordwijk. Het overzicht van het sportaanbod is dan ook door hen overgenomen en op de website van de gemeente geplaatst. Om goed inzicht te krijgen in de ernst en de impact van de klachten bij cliënten met urineincontinentie is op de locatie Stevenshof, onderzocht welke vragenlijst hier het best bij past. Deze vragenlijst wordt nu in de praktijk gebruikt. De praktijkondersteuner heeft het overzicht van de cliënten die bij de apotheek regelmatig incontinentiemateriaal halen, vergeleken met de bekende cliënten in de huisartsenpraktijk. Cliënten die geruime tijd niet voor deze klacht bij de huis- 13

14 artsenpraktijk zijn geweest voor een consult, zijn gebeld en uitnodigt voor een consult. Dit heeft vele positieve reacties opgeleverd. Zorgspecialist Om de kwaliteit van het zorgaanbod verder te kunnen verbeteren is de functie zorgspecialist ontwikkeld. De zorgspecialist is een expert op een bepaald terrein. Onze eerste zorgspecialist is voor het aandachtsgebied COPD. Deze zorgspecialist is een kaderarts COPD. Een greep uit de functieomschrijving van de zorgspecialist COPD: Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van COPD volgen en implementeren begeleiden van de werkgroepen COPD bij het maken en uitvoeren van verbeterplannen geven van scholing patiëntgebonden adviezen Interne structuur Ook in 2011 is Rijncoepel gegroeid. De interne structuur van Rijncoepel is in 2011 hierop aangepast. De in 2010 ontwikkelde overlegstructuur is begin 2011 in werking getreden met de instelling van het zorgoverleg en het strategisch overleg. Aan het strategisch overleg nemen uit elk samenwerkingsverband drie kerndisciplines (huisarts, fysiotherapeut en apotheker) deel. Samen met de bestuurder worden hier de lijnen uitgezet voor het lange termijn beleid van Rijncoepel. Ieder samenwerkingsverband heeft een locatiecoördinator Zorg. Deze heeft de belangrijke taak om de ontwikkeling van het lokale zorgaanbod te stimuleren. Rijncoepel heeft gekozen voor een model dat vergelijkbaar is met de wijze waarop een ziekenhuis wordt bestuurd. Hierbij zijn professionals en bestuurder samen verantwoordelijk, maar wel ieder vanuit een specifieke rolverdeling. Dit jaar is veel aandacht gegaan naar de invulling van rechten en plichten van alle betrokken partijen en de bestuurlijke verhouding tussen professionals en bestuurder. Dit proces heeft geleid tot een eerste uitwerking van een Document Multidisciplinaire Staf in combinatie met een Huishoudelijk Reglement. Financiën, automatisering en huisvesting Financieel beheer was ook een prioriteit voor Rijncoepel in het afgelopen jaar. Het jaar 2011 sloot af met een positief exploitatieresultaat. Dit zal worden gebruikt om de financiële positie/reserve te versterken. De gezondheidscentra Wantveld en Stevenshof werden begin 2011 geplaagd door een grote hoeveelheid storingen en uitval op het gebied van automatisering. Besloten is, mede met het oog op de verwachte komst van een keteninformatiesysteem, de inmiddels vijf jaar oude hardware eerder te vervangen. Aan de huisvestingsproblematiek van Gezondheidscentrum Wantveld is in 2011 opnieuw ruime aandacht besteed. Gekeken is naar de mogelijkheid om het gezondheidscentrum te splitsen. Uiteindelijk is het principebesluit genomen als geheel te verhuizen. Daarna zijn verschillende opties opnieuw zorgvuldig beoordeeld. Gestart is met de uitwerking van de bouwtekeningen voor één locatie. Een verhuizing wordt vooralsnog niet in 2012 verwacht. Eind 2011 heeft Rijncoepel haar vierde samenwerkingsverband verwelkomd. Het samenwerkingsverband Herenstaete uit Voorhout is per 1 januari 2012 toegetreden. Hiermee komt het totale cliënten aantal voor Rijncoepel op

15 Zorgprogramma s 15

16 16 Zorgprogramma s

17 Zorgprogramma s Elk zorgprogramma heeft een programmacoördinator (PC) die ervoor moet zorgen dat het zorgprogramma uitgevoerd wordt en de kwaliteitseisen gehaald worden. Per locatie is er een locatiecoördinator zorg (LOCOZO) die de programmacoördinatoren aanstuurt. De coördinator Kwaliteit en Innovatie, in dienst van Rijncoepel, ondersteunt de programmacoördinatoren. Op dit moment bestaat er spiegelinformatie met benchmark over Diabetes Mellitus (DM) en COPD (chronische longziekte). Sinds 2011 levert STERK ook cijfers over Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM). De spiegelinformatie heeft alleen betrekking op de gegevens uit de huisartsenpraktijken. Het is nog niet mogelijk om multidisciplinair spiegelinformatie te verkrijgen. Dit is een aandachtspunt voor Rijncoepel is aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief STERK (Stichting Eerstelijns Regionale Ketenzorg) om de zorg transparant te maken en te toetsen aan een nog grotere groep huisartsen. STERK maakt gebruik van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CMIZ) om haar cijfers te genereren. Daarnaast verzorgt STERK de regionale spiegelinformatie over chronische zorg in de huisartsenpraktijk. 17

18 Zorgprogramma voor cliënten met diabetes mellitus Betrokken disciplines De eerste schil disciplines wordt gevormd door huisarts, praktijkondersteuner (POH), apotheek en diëtist. Deze partners conformeren zich aan de afspraken die gemaakt zijn in het zorgaanbod. Doelstelling De zorg voor cliënten met diabetes mellitus (DM, T90) in de eerste lijn optimaliseren. Bij diabetes gerelateerde complicaties wordt, op indicatie en volgens afspraak, verwezen naar de tweede lijn. Resultaten Noordwijk- Binnen - In 2011 zijn de resultaten van de STERK-gegevens geanalyseerd. Alle gegevens zijn per praktijk beoordeeld. De verschillen zijn geaccentueerd en waar mogelijk geoptimaliseerd. De praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen (PVK s) hebben in hun gestructureerd overleg afspraken gemaakt over eenduidigheid van handelen en registreren. Praktijk Irisplein heeft het contact met de diëtisten verbeterd en is een pilot gestart met een Klant Informatie systeem (KIS). De papieren versie van de Diabeteszorgstandaard ( Zorgwijzer ) werd in praktijk Atrium uitgereikt aan dertig cliënten met diabetes mellitus. Er werd ook een aanvang gemaakt met het Individueel Zorgplan. In het multidisciplinaire overleg is gesproken over een deel van de uitwerking van de Zorgstandaard; met name is gesproken over een beweegprogramma van de fysiotherapeuten en de rol van de diëtisten, mede met het oog op de nieuwe financiering Ook is er veel gesproken over de maximale vergoeding POH-S Hierbij is aan de orde gekomen, dat de formatie POH-S minimaal was, en daardoor de kwaliteit van de zorg onder druk kwam te staan. De module Stoppen met roken is voor het jaar 2011 onvolledig gefaciliteerd door de zorgverzekeraar. De resultaten van de gegevens uit het systeem van STERK waren in november 2011 goed. De gegevens van januari van STERK zijn nog niet beschikbaar, gedifferentieerd naar elke praktijk apart, waardoor er geen meting van resultaten van verbetering mogelijk is. De apotheek heeft de cliënten geïnformeerd door middel van geprotocolleerde eerste en tweede uitgifte begeleiding, daarnaast is specifiek aandacht besteedt aan therapietrouw en co-medicatie. Stevenshof - In 2011 is er gewerkt aan de volgende projecten/ambities: Invoeren preventieconsult en daarmee screenen op onder andere diabetes mellitus. Aan de hand van de NHG-standaard preventie consult zijn voorbereidingen getroffen voor implementatie van het preventie consult in de praktijk. Het gebrek aan vergoeding maakt dat dit on hold staat. Aandacht voor zelfregulatie en educatie. Alle cliënten met diabetes hebben de Zorgwijzer van Diabetesvereniging Nederland (DVN) gekregen. De informatie brief voor nieuwe diabetici is herschreven. Aandacht voor nierinsufficiëntie: zo nodig aanvullende bepaling en aandacht registratie contra-indicatie nierinsufficiëntie. Volgens het 18

19 protocol chronische nierinsufficiëntie wordt gecodeerd en eventueel aanvullend lab aangevraagd. Structureel overleg disciplines. Twee keer Multidisciplinair overleg geweest. Casuïstiek en samenwerking Medicijncheck diabetici. Gestructureerde bespreking door apotheker en huisarts ingeval van polyfarmacie bij cliënten met diabetes. Er is geprobeerd criteria te formuleren om die cliënten te identificeren voor wie dit zinvol is. Wantveld - In 2011 is er gewerkt aan de volgende projecten/ambities: Er zijn afspraken gemaakt met de oogarts over de oogcontrole/ fundusfoto s (Ksyos). Het controleschema voor cliënten met diabetes bij de huisarts/praktijkondersteuner is herzien, waarbij cliënten voor de jaarcontrole opgeroepen worden in hun geboortemaand. Er is een pilot gedaan met een persoonlijk zorgplan. Hieruit blijkt dat zelfmanagement het meest zinvol is bij nieuwe cliënten met diabetes. Conclusie Het percentage diabeten in zorg bij de huisarts ligt bij Noordwijk-Binnen iets lager dan bij beide andere samenwerkingsverbanden. Noordwijk-Binnen is pas in 2011 met het zorgprogramma diabetes mellitus begonnen. Prevalentie van diabetes is het hoogst in Wantveld. Het verschil is te verklaren doordat Stevenshof een jongere populatie heeft. Voor Noordwijk-Binnen, met een vergelijkbare leeftijdsopbouw als Wantveld, is het verschil te verklaren doordat er pas in 2011 met het zorgprogramma is gestart. Wat betreft de procesindicatoren voor de totale populatie zijn er een aantal opvallende dingen: op alle indicatoren scoort Rijncoepel hoger dan de benchmark, waarbij Stevenshof er echt positief uitspringt. Wantveld blijft achter ten aanzien van LDL en HbA1C. Concluderend: De procesindicatoren liggen bij de samenwerkingsverbanden goed op koers. Wantveld moet nog wat meer aandacht besteden aan het meten van de BMI en het LDL-cholesterol. In Stevenshof vindt er een zeer goede registratie en controle plaats. De uitkomsten van de zorg zijn voor de drie samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel bovengemiddeld. 19

20 Zorgprogramma voor cliënten met COPD Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, diëtist, fysiotherapeut. Doelstelling Het maken van expliciete afspraken in de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor cliënten met de diagnose COPD. De betrokken disciplines werken als een team en stemmen de zorg op elkaar af. Resultaten Noordwijk-Binnen - In 2011 is er een protocol COPD geschreven en afspraken gemaakt over het registreren in het HIS voor het verkrijgen van de uitslagen van de indicatoren voor het jaarverslag. Daarnaast is er een handreiking geschreven over hoe het zorgprogramma in de dagelijkse praktijk toe te passen is. Een ander aandachtspunt was het registreren van de hoofdbehandelaar in het HIS. In praktijk Atrium zijn de doelstellingen van de behandeling en het belang daarvan, zoals beschreven in de zorgstandaard COPD, besproken met de cliënt. De cliëntenversie van de LAN-zorgstandaard werd uitgereikt aan een aantal mensen. Er is nadruk gelegd op de nieuwe rol van de cliënt in de behandeling. Bij alle cliënten is de inhalatietechniek gecontroleerd en zo nodig verbeterd. Hiervoor was heel vaak een nieuwe instructie nodig. Er is ook veel aandacht besteed aan de ziektelast van COPD, dit volgens de richtlijnen van de CAHAG. Stevenshof - De zorg is onveranderd multidisciplinair geleverd onder andere in de vorm van de COPD-carrousel (*). Er is een praktijkondersteuner astma/copd; zij voert de spirometriëen uit en doet volledige, geprotocolleerde consulten met betrekking tot zorg voor cliënten met COPD. In 2011 is de programmacoördinator elders gaan werken. Door deze wisseling van de wacht heeft er dit jaar geen evaluatie of overleg plaatsgevonden. In 2012 zal het ZP geëvalueerd en aangepast worden. Daarnaast zal er samenwerking gezocht worden met de zorgspecialist COPD binnen Rijncoepel. Wantveld - De ambitie om alle cliënten met COPD in te delen volgens de GOLD-criteria is afgerond. 92% is in kaart gebracht. Verder zijn de verwijscriteria voor cliënten met COPD op papier gezet voor de fysiotherapie en diëtist. Zo is voor iedereen inzichtelijk wanneer cliënten met COPD moeten worden doorverwezen. Er is een start gemaakt om het voorlichtingsmateriaal van apotheek, fysiotherapie, huisartsenpraktijk en diëtiste op elkaar af te stemmen. We weten wat er op de verschillende locaties gebruikt wordt en zullen in 2012 een keuze hierin maken. Verder staan we sinds oktober 2011 in het kwaliteitsregister van Stoppen met Roken. Op deze manier kunnen mensen wat betreft de vergoeding voor het Stoppen met Roken-spreekuur terecht bij Wantveld (anders Stivoro). Om geregistreerd te blijven gaan de praktijkondersteuners een cursus volgen begeleiden van mensen die willen stoppen met roken. (*) Tijdens een carrousel ziet een cliënt alle behandelaren achter elkaar. Aan het eind van de carrousel is er een multidisciplinair overleg, waarbij de zorg op elkaar afgestemd wordt. 20

21 Conclusie Bij COPD is alleen nog naar procesindicatoren gekeken, in tegenstelling tot diabetes mellitus, waarbij ook naar de uitkomst van de zorg is gekeken. Op grond van de procesindicatoren kan worden geconcludeerd dat (de prevalentie verschilt niet veel onderling) de diagnose COPD in voldoende mate wordt gesteld. Voor 20% van de COPD populatie is niet bekend wie de hoofdbehandelaar is en voor bijna 50% is de mate van ernst van de COPD niet bekend. Tussen de samenwerkingsverbanden zijn er grote verschillen. Dit wordt verklaart doordat in Wantveld in 2011 extra aandacht is besteed aan het indelen in GOLD-classificatie. Concluderend: Het proces van controles rondom cliënten met COPD behoeft nog verbetering. De aanstelling van de zorgspecialst COPD in 2012, het vernieuwen van het zorgprogramma COPD in 2012 en de introductie van het KIS zullen hier verbetering in gaan brengen de komende jaren. 21