Jaarverslag Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Transcriptie

1 Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland Jaarverslag 2013 De samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen, Stevenshof, Voorschoten 1 en Wantveld zijn participanten van Stichting Rijncoepel

2 Inhoud 3 Van het bestuursteam 5 Raad van Toezicht 7 Missie, Visie & Strategie 8 Project Populatiegebonden Zorg en Financiering 9 Organisatie 13 Zorgoverleg 18 Strategisch overleg 20 Commissie ICT 21 Kwaliteitsbeleid 24 Interview 25 Financiën 27 Zorgprogramma s & Zorgmodule s 30 Cardiovasculair risicomanagement 33 COPD 36 Diabetes mellitus 39 GGZ 42 Hartfalen 44 Incontinentie 45 Klachten bewegingsapparaat 46 Kwetsbare ouderen 48 Leefstijlinterventie 49 Stoppen met roken 50 Interview 51 Kerngegevens Herenstaete 55 Kerngegevens Noordwijk-Binnen 59 Kerngegevens Stevenshof 64 Interview 65 Kerngegevens Voorschoten 68 Kerngegevens Wantveld 75 Colofon 2

3 Van het bestuursteam Voor u ligt het jaarverslag 2013 van stichting Rijncoepel. Het afgelopen jaar is opnieuw hard gewerkt aan het concretiseren van onze ambitie: bijdragen aan gezondheid van cliënt en populatie, versterking van de eerste lijn en het verder vormgeven van Rijncoepel als professionele organisatie. Een leuke bijkomstigheid was de nominatie voor de Achmea Eerstelijns Innovatieprijs 2013: Rijncoepel eindigde op een mooie derde plaats. Daarnaast verwelkomde Rijncoepel een vijfde samenwerkingsverband. Vanaf 1 oktober 2013 sloot een groot aantal zorgprofessionals uit Voorschoten zich formeel aan bij Rijncoepel als samenwerkingsverband Voorschoten. Twee aangesloten huisartspraktijken binnen het samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen besloten niet meer binnen Rijncoepel te willen werken. Zij konden zich niet vinden in de voorgestelde structuur en uitwerking van de spelregels voor samenwerking tussen zorgprofessionals en bestuurder. Per 1 juli is de samenwerking in goed overleg beëindigd. Hierna zijn de belangrijkste ontwikkelingen in 2013 kort weergegeven. ZORGPROGRAMMA S 2013 is het jaar van het vernieuwen van de zorgprogramma s en het gereedkomen van het Handboek multidiciplinaire samenwerking geweest. De oude zorgprogramma s beschreven alleen de samenwerking. In de nieuwe zorgprogramma s is ook de inhoud van de zorg beschreven. ZORGSPECIALISTEN In 2012 waren er al zorgspecialisten COPD en Kwetsbare ouderen. In 2013 zijn daar zorgspecialisten voor de zorgprogramma s CVRM, Hartfalen en Incontinentie bijgekomen. ZELFMANAGEMENT In de zorgprogramma s nieuwe stijl is zelfmanagement structureel opgenomen in de paragrafen over het individueel zorgplan en het gebruik van tools voor zelfmanagement. KIS In 2013 is het Keten Informatie Systeem (het KIS) verder ingevoerd en gebruiken vier samenwerkingsverbanden het KIS voor COPD, CVRM en DM. Geleidelijk zijn ook de diëtisten en fysiotherapeuten aangesloten. Aandachtspunt is de aansluiting van de apotheken. Gebleken is dat hiervoor nog een aantal stappen moet worden gezet, waaronder de aanpassing van de ICT binnen de apotheken zelf. RIJNCOEPEL ROBUUST De invulling van de nieuwe organisatieopzet is in 2013 op hoofdlijnen afgerond. Een belangrijke wijziging was de formele instelling van lokale managementteams met een eigen takenpakket en eigen bevoegdheden. Hiermee werd invulling gegeven aan het uitgangspunt lokaal wat kan, centraal wat moet, en kregen zorgprofessionals meer grip op hun eigen lokale organisatie en het sturen van lokale ontwikkelingen. De samenwerkingsverbanden zijn in 2013 stichtingen geworden. Ieder samenwerkingsverband heeft een eigen budget uit de GEZ financiering 3

4 gekregen. De disciplines of lokale zorgaanbieders die deel uit maken van het samenwerkingsverband sluiten een aansluitovereenkomst af met het samenwerkingsverband. Tussen ieder samenwerkingsverband en Rijncoepel is een samenwerkingsovereenkomst afgesloten. Hiermee is de opzet van Rijncoepel afgerond en wordt voldaan aan de Governance code 2010 (zie ook jaarverslag 2012, pagina 3). In 2013 zijn de aansluitovereenkomsten gereedgemaakt. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft getekend. De andere samenwerkingsverbanden volgen in In 2014 zal de verdere inrichting van de organisatie worden afgerond. De functie van directeur van beide gezondheidscentra is opgeheven en de functie van bestuurder/ directeur is gewijzigd in die van bestuurder. In 2013 is de functie van directeur Zorg en Kwaliteit ontwikkeld en ingevuld door de voorzitter van het zorgoverleg. Sinds het derde kwartaal van 2013 vormen bestuurder en directeur Zorg en Kwaliteit gezamenlijk het bestuursteam. De functie van bestuurssecretaris en de functie van facilitair ondersteuner voor de samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen en Voorschoten zijn ingevuld. Er is een nieuwe planning- en controlcyclus ontwikkeld die aansluit bij de inrichting van de organisatie. Ook het informatieprotocol voor de Raad van Toezicht is aangepast. LANGETERMIJNVISIE In oktober is in de Raad van Toezicht gesproken over een langetermijnvisie, bedoeld als basis voor een nieuw meerjarenplan. Kern van dit plan is de gedachte dat de beste zorg voor cliënt en populatie vorm dient te krijgen in een netwerkorganisatie, de Dutch Style ACO (accountable care organisation). De kern van dit ACO-model is de filosofie dat cliënt en zorgprofessional centraal staan in het proces en de inrichting van de organisatie. De beste zorg dicht bij huis kan alleen worden gerealiseerd als cliënt en zorgprofessional samenwerken aan een betere gezondheid. De wijze waarop de organisatie en financiering hierbij passen dient een gevolg te zijn van deze filosofie. In 2014 volgt hiervan de uitwerking in een meerjarenplan en een verdien- en organisatiemodel. Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport benoemd tot een van de negen proeftuinen populatiemanagement. Doel van dit project is de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en tegelijkertijd de kosten van de zorg te beheersen. (zie ook hoofdstuk Project Populatiegebonden Zorg en Financiering, pagina 8) KNOOPPUNT KETENZORG Daarnaast is een bijdrage geleverd aan de verdere ontwikkeling van het regionale Knooppunt Ketenzorg. (zie ook Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder Stichting Rijncoepel Hanneke Oltheten, huisarts Directeur Zorg & Kwaliteit Mei

5 Raad van Toezicht Algemeen Rijncoepel en haar samenwerkingsverbanden verstevigden dit verslagjaar hun stabiliteit. Bij de dynamische en turbulente bewegingen in het zorglandschap vormden de verdere consolidering en het verder robuust maken van de primaire processen en de bedrijfsvoering enerzijds en de incrementele aanpak van de strategieontwikkeling en executie anderzijds de belangrijkste aandachtsgebieden voor de Raad van Toezicht. Begin 2013 heeft, onder begeleiding van een externe deskundige, een grondige zelfevaluatie plaatsgevonden. Op hoofdlijnen bleek het governance huis aardig op orde. Gekozen werd voor verbeteringen van de interne governance: de inhoudelijke en formele bestuurlijke relatie van Rijncoepel met de samenwerkingsverbanden, de aansturing van en verantwoording door deze verbanden en de vormgeving van de relatie van de onderscheiden zorgprofessionals met deze verbanden. Er is op deze punten in het verslagjaar grote vooruitgang geboekt. In het voorjaar 2014 worden deze governance punten afgerond. Thema s in 2013 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig een stevig en goed gesprek gevoerd over de transactionele besturingsfilosofie en de vertaling ervan in de inrichting van de structuur en van de wijze van functioneren van Rijncoepel. De platte, decentrale opzet met zogenaamde zelfsturende teams stelt specifieke eisen aan het toezicht op het realiseren van goede resultaten binnen een zogenaamde netwerkorganisatie en van nagestreefde zorginhoudelijke vernieuwingen en verbeteringen. Ditzelfde geldt ook voor het toezicht en de klankbordfunctie op het vlak van de veranderscenario s bij de innovatieprocessen. En niet te vergeten het strategische risicomanagement. Inspelend op de interne en vooral ook externe dynamiek was de versterking en dus de samenstelling van de topstructuur een belangrijk onderwerp. Gekozen is voor de vorm van medebestuur. De Raad van Toezicht heeft ingestemd met het aanstellen van een directeur Zorg en Kwaliteit. De bestuurder en directeur vormen samen het bestuursteam van Rijncoepel en leggen gezamenlijk hun door de Raad van Toezicht goed te keuren besluiten voor. Samen verantwoorden zij ook het gevoerde beleid. De bestuurder blijft formeel (=statutair) als enige bestuurlijk verantwoordelijk voor de organisatie als geheel. In het kader van de organisatieontwikkeling heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het instellen van managementteams binnen elk samenwerkingsverband. De managementteams leggen verantwoording af aan de bestuurder van de lokale stichting, tevens bestuurder van Rijncoepel. De organisatieontwikkeling van Rijncoepel is hiermee nagenoeg afgerond. Er is een adequate planning- en controlcylus opgesteld en een functionerend inhoudelijk en bedrijfsmatige overlegstructuur. Daarnaast is de verhouding tussen Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden verder uitgewerkt op basis van een duale structuur, waarbij bestuursteam en zorgprofessionals gezamenlijk inhoud geven aan zorg en organisatie. 5

6 In het tweede gedeelte van 2013 prijkte het aandachtsgebied kwaliteit en veiligheid regelmatig doch ad hoc op de agenda van de Raad van Toezicht. In 2014 zal de opzet en verankering van dit essentiële gebied zijn beslag krijgen. Terwijl in wisselwerking met externe gebeurtenissen rond Rijncoepel strategische items nagenoeg elke vergadering gespreksonderwerp waren (zoals de deelname aan, opzet en voortgang van het project Populatiegebonden Zorg en Financiering), is in oktober 2013 door de Raad van Toezicht thematisch, opiniërend en sparrend met het bestuursteam de dialoog gevoerd over de langetermijnvisie voor Rijncoepel en de gevolgen voor de toekomst en positionering van de organisatie. Dit als voorbereiding op het nieuw te ontwikkelen meerjarenplan in Tijdens deze vergadering heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het verder ontwikkelen van Rijncoepel op een wijze waarop Rijncoepel als accountable care organisation haar bijdrage kan blijven leveren aan de Triple Aim-principes voor de zorg in deze regio. Samenstelling In 2013 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): de heer drs. J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, strategieontwikkeling, governance) mevrouw mr. F. Spijker (algemeen juridisch, vastgoed, ruimtelijke ordening) mevrouw mr. P.M.E. Kager (vicevoorzitter, algemeen juridisch, HRD/boardroom dynamics, affiniteit fysiotherapie) de heer dr. F.W. Dijkers (strategieontwikkeling primaire processen, kwaliteitsmanagement, affiniteit huisartsengeneeskunde) de heer drs. N.N.A. Dodde (performance- en verandermanagement, informatiebeleid, risicomanagement, affiniteit farmacie) de heer F.W.M. van Rijn, MBA QC (financiën, risicobeleid en -beheer, vastgoed) Na een interne evaluatie is de voorzitter herbenoemd voor een tweede periode van vier jaar. Mevrouw P.M.E. Kager is in december tot vicevoorzitter benoemd. Na ampel beraad is besloten tot het opstellen van een vacature voor het aandachtsgebied e- & m-health en cliëntenparticipatie. De werving- en selectieprocedure start in het voorjaar De Raad van Toezicht kent een commissie werkgeverszaken. Jaargesprek bestuurder Evenals andere jaren is in het begin van het verslagjaar ook over 2012 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder. Dit is voorbereid via de zogeheten 360 graden aanpak. Zowel de realisatie van de resultaten en beleid alsmede de dimensie gedrag en cultuur en de samenwerking met de Raad van Toezicht zijn als goed beoordeeld. 6

7 Missie, Visie & Strategie Visie Goede gezondheidszorg staat of valt bij een sterke eerste lijn, waarbij de toegevoegde waarde voor cliënt en populatie wordt verhoogd als zorgprofessionals bewust en structureel met elkaar samenwerken en hier samen met de cliënt invulling aan geven. De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2013 de resultaten uitgewerkt van alle bijeenkomsten die de samenwerkingsverbanden in 2012 hielden, en die gericht waren op een visie- en missieontwikkeling. De uitgewerkte visie en missie van de samenwerkingsverbanden dienen als basis voor verdere beleidsontwikkeling en een nieuw meerjarenplan. Strategie Rijncoepel wil bijdragen aan de gezondheid van cliënt en populatie. Een sterke eerste lijn kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn, waarbij de cliënt maximaal wordt betrokken en in staat wordt gesteld binnen haalbare grenzen zelf de regie te voeren over zijn gezondheid en ziekte. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg. 7

8 Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering richt zich op het vormgeven van populatiegebonden zorg. Hierbij gaat het niet zozeer om inhoudelijke vernieuwing van het zorgaanbod, maar om het vinden van andere vormen van financiering en mogelijk een andere organisatie van het zorgaanbod, met als basis een professioneel georganiseerde eerste lijn. Het doel is dat we met elkaar nagaan hoe we de zorg zo kunnen organiseren dat de gezondheid van de populatie toeneemt, de kwaliteit en afstemming tussen de eerste en tweede lijn verder verbetert, de efficiëntie toeneemt (onder andere door het verkleinen van de overlapping in het zorgaanbod) en de algehele kosten dalen. Door een vorm van populatiegebonden financiering te gebruiken, willen we op basis van een budget voor specifieke doelgroepen meer mogelijkheden krijgen om zelf het door ons noodzakelijk geachte zorgaanbod in te mogen vullen. Want we willen niet de zorg bieden die betaald wordt, maar de zorg bieden die nodig is. Zwaartepunt van het project vormen vijf deelaspecten van het ACO-model (accountable care organisation), die onderling samenhangen: Organisatie en afstemming van het zorgaanbod: lean and keen (zuinig, maar met hartstocht). Ontwikkeling van een ICT- en informatie-infrastructuur voor de zorgprofessional, organisatie en cliënt. Ontwikkeling van e-health ter ondersteuning van zelfmanagement. Ontwikkeling van een governance en organisatiestructuur. Ontwikkeling van een adequaat financieringsmodel. In 2013 is vooral gewerkt aan een volwaardige ICTen informatiestructuur. Hiermee wordt de basis gelegd voor: Het verkrijgen van inzicht in de huidige zorgconsumptie. Zorgverbetering door betere afstemming in de keten. Het voorkomen van onnodige kosten door bijvoorbeeld dubbel onderzoek. Een infrastructuur die samenwerking tussen zorgprofessionals onderling en met de cliënt bevordert. Met de zorgprofessionals is gestart om mogelijke interventies en verbetertrajecten te inventariseren. Dit ter voorbereiding op de uitrol van de eerste interventies half Eind 2013 is hiervoor een businesscase en een projectplan geschreven, als basis voor de projectfase. De uitwerking van de businesscase heeft geleid tot toekenning van een subsidie van stichting Zorg en Zekerheid. Inmiddels zijn concrete voorbereidingen voor nieuwe deelprojecten gestart. Dit project is ontwikkeld met stichting Zorg en Zekerheid en het Diaconessenhuis Leiden. Uniek is dat ook andere partijen hun bijdrage leveren aan dit maatschappelijk relevante project. PharmaPartners en Vital Health investeren in de ontwikkeling van de infrastructuur en stichting Health Base draagt 50% van de kosten voor de projectleiding. 8

9 Organisatie 9

10 Organisatie Rijncoepel bureau Organisatiestructuur Het bestuursteam van Rijncoepel wordt gevormd door de bestuurder en directeur Zorg en Kwaliteit. De staf ondersteunt het bestuursteam. De bestuurder is tevens bestuurder van de vijf aangesloten samenwerkingsverbanden. Inmiddels zijn in 2013 in vier samenwerkingsverbanden managementteams ingesteld. In een managementteam zitten: een afgevaardigde van de drie kerndisciplines (apotheek, fysiotherapie en huisartsen), de locatiecoördinator Zorg (Locozo) en de locatiecoördinator Facilitair (Locofa). Het vijfde in 2013 toegetreden samenwerkingsverband Voorschoten heeft een regulier werkoverleg (dit samenwerkingsverband zal in 2014 een managementteam oprichten). Raad van Toezicht Bestuursteam Rijncoepel Bestuurssecretaris Directiesecretaresse Financiën & administratie Kwaliteit & innovatie Locofa s Communicatie SWV Herenstaete SWV Noordwijk-Binnen SWV Stevenshof SWV Voorschoten SWV Wantveld * SWV = samenwerkingsverband 10

11 Besturing van Rijncoepel De managementteams van de samenwerkingsverbanden vormden samen met het bestuursteam en een deel van de stafmedewerkers het strategisch overleg. In 2013 had samenwerkingsverband Voorschoten geen managementteam, waardoor alleen de locatiecoördinator Zorg deel nam aan het strategisch overleg. Doel van het strategisch overleg is een gezamenlijk platform op Rijncoepel niveau waar management/bestuursteam en zorgprofessionals werken aan het strategisch en langetermijnbeleid van Rijncoepel. In dit overleg wordt de relatie gelegd tussen het zorginhoudelijke kader voor de zorgverlening binnen de samenwerkingsverbanden (verantwoordelijkheid zorgprofessionals) en het financiële en organisatorische kader (verantwoordelijkheid bestuursteam). In 2013 is de ontwikkeling van de organisatie van Rijncoepel nagenoeg afgerond. De basis van de besturingsfilosofie is het streven naar een transactionele organisatiecultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen zorgprofessional/medewerker en zorgprofessional/cliënt centraal staat bij de besturing van Rijncoepel. En voorts dat de organisatie wordt vormgegeven en aangestuurd vanuit het primaire proces. Staffuncties binnen Rijncoepel In de management-, procesondersteunende of stafstructuur worden de volgende functies onderkend: bestuurssecretaris, directiesecretaresse, controller, hoofd administratie, administratief medewerker, coördinator Kwaliteit en Innovatie, locatiecoördinator Facilitair, stafmedewerker Communicatie. Daarnaast kent Rijncoepel een aantal speciale functies, zoals de functies van programmacoördinator, zorgspecialist en locatiecoördinator Zorg. Bestuurssecretaris De bestuurssecretaris ondersteunt organisatorisch de bestuurder, directeur Zorg en Kwaliteit en Raad van Toezicht bij het voorbereiden en uitvoeren van hun bestuurlijke en managementtaken. De bestuurssecretaris is verantwoordelijk voor het goed verlopen van de dagelijkse operationele processen binnen het bureau van Rijncoepel en de bestuurs-, beleids- en besluitvormingsprocessen, inclusief de planning- en controlcyclus van Rijncoepel. Directiesecretaresse De directiesecretaresse ondersteunt het bestuursteam en de bestuurssecretaris op secretarieel gebied. Zij is verantwoordelijk voor de telefoon- en correspondentiebehandeling, het agendabeheer en heeft daarnaast nog een aantal administratieve en ondersteunende werkzaamheden. Zij fungeert als spin-in-het-web op het bureau van Rijncoepel. Controller De controller van Rijncoepel is verantwoordelijk voor het gehele financiële beheer, zoals de begroting, managementinformatie en jaarrekening. Hieronder vallen ook allerlei financiële vraagstukken. Rijncoepel voert de financiële administratie rondom de GEZ-gelden uit. De financiële medewerkers van de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld voeren de administratie per centrum. Zij doen dit in samenspraak met het hoofd administratie van Rijncoepel. 11

12 Kwaliteit en innovatie De coördinator Kwaliteit en Innovatie ondersteunt de samenwerkingsverbanden bij het HKZcertificeringstraject en alles wat daarbij komt kijken. Meer hierover in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid. Verder ondersteunt de coördinator Kwaliteit en Innovatie organisatorisch en inhoudelijk de voorzitter van het zorgoverleg bij het voorbereiden van het zorgoverleg. Tot slot helpt de coördinator Kwaliteit en Innovatie de locatiecoördinatoren Zorg en programmacoördinatoren bij het uitvoeren van hun taak. Locatiecoördinator Facilitair De functie locatiecoördinator Facilitair wordt op de diverse locaties op verschillende manieren ingevuld. De locatiecoördinatoren Facilitair van de samenwerkingsverbanden ondersteunen de zorgprofessionals bij het managen van hun samenwerkingsverband. Bij de gezondheidscentra dragen zij zorg voor een adequate personele, facilitaire en financiële coördinatie en ondersteunen zij de operationele processen. Communicatie In 2013 lag de focus op interne communicatie, om binnen Rijncoepel ervaringen en kennis te delen. Naast de diverse overlegvormen ondersteunen het intranet en de tweewekelijkse digitale nieuwsbrief dit proces. De stafmedewerker Communicatie werkte in 2013 vier uur per week voor Gezondheidscentrum Stevenshof en zes uur voor Gezondheidscentrum Wantveld. Het ging om ondersteuning op het gebied van websites, informatiemateriaal voor cliënten, interne nieuwsbrieven etc. Voorheen waren deze activiteiten geheel gericht op de gezondheidscentra. Het afgelopen jaar was er een verschuiving te zien naar meer werkzaamheden voor de samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld. 12

13 Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma s en zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende functies binnen het zorgoverleg zie het jaarverslag Het zorgoverleg - bestaande uit de directeur Zorg en Kwaliteit (voorzitter), locatiecoördinatoren Zorg van de samenwerkingsverbanden en coördinator Kwaliteit en Innovatie - vindt een keer per maand plaats. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma s. ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPROGRAMMA S Raad van toezicht Commissie ICT Bestuursteam Rijncoepel Strategisch overleg Deelnemers: Directeur Zorg & Kwaliteit Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo s SWV en Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgoverleg Zorgspecialisten Commissie Kwaliteit Herenstaete Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV. * werkgroepen per programma Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen * Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgprogramma overleg Voorschoten * Zorgprogramma overleg Wantveld * Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma s. Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo en Coördinator Kwaliteit & Innovatie Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld 13

14 De belangrijkste onderwerpen van 2013 Zorgaanbod 2013 Actie Ingevoerd bij SWV Herenstaete SWV Noordwijk- Binnen SWV Stevenshof SWV Wantveld ZP Klachten bewegingsapparaat vernieuwd ziektespecifiek onderdeel Aspecifieke lage rugklachten ZP COPD vernieuwd x x x x ZP DM vernieuwd x x x x ZP CVRM gestart met vernieuwing x ZP Hartfalen vernieuwd x ZP Kwetsbare ouderen x x x x ZP GGZ vernieuwd ziektespecifiek onderdeel Stemmingswisselingen x x x ZP Incontinentie vernieuwd x 2014 Samenwerkingsverband Voorschoten werkte in 2013 nog niet met zorgprogramma s Ontwikkelingen rond het zorgprogrammaoverstijgend zorgaanbod: Het zorgaanbod Leefstijlinterventie is ontwikkeld. In de fysiotherapiepraktijk van het Paramedisch centrum Noordwijk van samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is in 2013 kleinschalig de pilot Move to feel better gestart. Dit is een beweegprogramma voor mensen met diabetes die onvoldoende bewegen en zelf niet in staat zijn hun beweegpatroon te verbeteren. Afhankelijk van de resultaten is er een vervolg in Daarnaast zullen in 2014 nog twee andere pilots van start gaan, in Herenstaete de pilot Diagnostisch Beweegconsult voor mensen met diabetes en in Wantveld de pilot Leefstijlinterventie Wantveld. In 2013 boden alle samenwerkingsverbanden, behalve Voorschoten de zorgmodule Stoppen met roken aan. De ontwikkeling van de zorgmodule Polyfarmacie is gestart. Deze module zal in het tweede kwartaal van 2014 gereed zijn. 14

15 Een belangrijke mijlpaal in 2013 is het gereedkomen van het Handboek multidisciplinaire samenwerking. Enkele jaren geleden is gekozen voor een andere benadering van de opbouw van de zorgprogramma s. Een belangrijke reden hiervoor is dat de oude zorgprogramma s te veel gericht waren op een enkelvoudige aandoening, terwijl in de praktijk meerdere aandoeningen vaak tegelijk voorkomen. Daarbij bleek dat in elk zorgprogramma sprake was van dezelfde basiselementen. Er is toen besloten om de basiselementen los te koppelen van de inhoud. Door deze modulaire benadering kan cliënten beter zorg op maat worden geboden. Zorgspecialist In 2013 zijn zorgspecialisten aangesteld voor de zorgprogramma s CVRM, Hartfalen en Incontinentie. In 2014 zullen een zorgspecialist Polyfarmacie en een zorgspecialist DM starten. Zelfmanagement Ook in 2013 is er aan fysiotherapeuten een basistraining Motivational Interviewing gegeven. In 2014 zullen er nog een kennismakingscursus en een basistraining worden gehouden voor diegenen die nog geen training hebben gevolgd. In de vernieuwde zorgprogramma s is aandacht voor zelfmanagement ingebracht, denk aan werken met een individueel behandelplan, gebruik van zelfhulptools en afspraken over afstemming van de informatie die aan cliënten wordt meegegeven. In 2013 is samenwerkingsverband Herenstaete met de pilot Patiëntenportal gestart. Als de pilot een succes blijkt, dan zal gekeken worden in hoeverre de andere samenwerkingsverbanden ook met een patiëntenportal willen gaan werken en met welke functionaliteiten van de portal. KIS Alle samenwerkingsverbanden werken in het keteninformatiesysteem van Vital Health, het KIS. In 2012 is begonnen met DM en COPD, in 2013 kwam daar CVRM bij. Het systeem is nog lang niet uitontwikkeld en in 2013 is dan ook veel aandacht besteed aan het verbeteren en versimpelen van het KIS. Zo zijn er overleggen geweest met alle praktijkondersteuners en Vital Health en bijeenkomsten met fysiotherapeuten en diëtisten. Er is een apart overleg geweest met apothekers, waarbij is samengewerkt met Alphen aan den Rijn. Voor een apotheek zijn de mogelijkheden van het KIS absoluut onvoldoende. Het zal een van de speerpunten voor 2014 zijn om dit te verbeteren. Informatiemanagement In 2013 was Rijncoepel nog aangesloten bij het regionale ketenzorg initiatief van Stichting Eerstelijns Regionale Ketenzorg (STERK). STERK maakt gebruik van cijfermateriaal van het Centraal Management Informatiesysteem Zorg (CIMZ) dat de gegevens over de ketenzorgprogramma s uit het HIS (huisartseninformatiesysteem) haalt. De in de bijlages gepubliceerde gegevens over de zorgprogramma s zijn afkomstig van STERK. In het kader van het project Populatiegebonden Zorg en Financiering is Rijncoepel daarnaast bezig een eigen informatiemanagementsysteem te ontwikkelen, dat naast de jaarlijkse rapportages ook directe informatie kan leveren, toegespitst op het leveren van de juiste zorg op het juiste moment door de juiste zorgprofessional. Zoals het er nu naar uitziet zal het voor de gegevens van 2014 gebruikt kunnen worden. Bij de ontwikkeling van dit systeem zijn ook de volgende partners betrokken: Alphen aan den Rijn, Pharmapartners, Vital Health en Pharmo. 15

16 Over het jaar 2013 is spiegelinformatie met benchmark aanwezig over COPD, CVRM, DM en hartfalen (zie hoofdstuk Zorgprogramma s). Gebleken is dat bij de omzetting van de gegevens van het KIS naar het HIS toch problemen optreden, waardoor sommige indicatoren kunnen afwijken van de voorgaande jaren. Om inzicht te krijgen in deze afwijkingen zijn van samenwerkingsverband Wantveld de COPDgegevens van STERK vergeleken met de gegevens uit het KIS. Behalve over de betrouwbaarheid van de indicatoren is er binnen Rijncoepel ook veel discussie over de zinvolheid van de huidige indicatoren: zeggen deze iets over de kwaliteit van de geleverde zorg? En wat zijn de gevolgen van het werken met een individueel zorgplan voor de uitkomsten? Voor 2013 is vastgehouden aan de NHG-indicatoren. Wij hopen binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering nieuwe indicatoren te ontwikkelen, die meer zeggen over de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg. Visiebijeenkomsten Onder begeleiding van Vilans heeft elk samenwerkingsverband een visiebijeenkomst gehouden met als thema persoonsgerichte zorg. Cliënten benaderen als mens, niet als zieke. Kwaliteit van leven centraal stellen in de behandeling. Cliënten voeren hun eigen regie, ondersteund door zorgprofessionals. Het persoonlijk gesprek tussen zorgprofessional en cliënt staat centraal. Haalbare doelen leiden tot hogere motivatie voor therapietrouw en aanpassing van de leefstijl. Betere gezondheid, minder complicaties en ziekteverzuim. Daarna is gesproken over wat cliëntgerichte zorg vraagt van cliënten, zorgprofessionals, het team en Rijncoepel. Hieronder volgt een samenvatting: Van cliënten Inzicht in de hulpvraag. Gevoel voor regie over eigen gezondheid. Motivatie voor de therapie. Een vertrouwensrelatie met de zorgprofessional. Daarom willen we: Cliënten leren werken met een individueel zorgplan. Een instrument waardoor een cliënt goed voorbereid op het consult komt. Een proactieve coaching voor cliënten. Van zorgprofessionals Meer coachend werken vraagt nieuwe kennis en vaardigheden, waaronder: Leren dat een cliënt eigen keuzes maakt (die niet de jouwe zijn). Als zorgprofessional eigen grenzen kunnen bewaken. Daarom willen we: Een vervolgcursus Motivational Interviewing. Een training over werken met een individueel zorgplan. Van het Team Gezamenlijke visie over wat persoonsgerichte zorg is en onze rol erin. Afspraken over samenwerking. Eenduidige communicatie naar de cliënt toe. Delen van informatie over het behandelplan. Daarom willen we: Formeel en informeel investeren in het team. Intervisie en multidisciplinaire casuïstiek. ICT als hulpmiddel. 16

17 Daarom vragen zorgprofessionals van Rijncoepel: ICT op orde te brengen. Een vervolgcursus Motivational Interviewing aan te bieden in verband met het individueel zorgplan en coachend werken. Te overleggen met zorgverzekeraars over indicatoren en prestaties van zorgprofessionals en meten op uitkomsten die ertoe doen voor de cliënt. Te investeren in teamsamenwerking en een effectief multidisciplinair overleg. 17

18 Strategisch overleg De managementteams van de samenwerkingsverbanden vormden samen met het bestuursteam en een deel van de stafmedewerkers het strategisch overleg. In 2013 had samenwerkingsverband Voorschoten geen managementteam, waardoor alleen de locatiecoördinator Zorg deel nam aan het strategisch overleg. De bestuurder is voorzitter van het strategisch overleg. Het bestuursteam van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuursteam en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bindend voor de samenwerkingsverbanden. STRATEGISCH OVERLEGSTRUCTUUR Deelnemers: Bestuursteam en staf Rijncoepel Leden managementteams van SWV Raad van toezicht Bestuursteam Rijncoepel Strategisch overleg Commissie ICT Zorgoverleg Managementteam Herenstaete Managementteam Noordwijk-Binnen Managementteam Stevenshof Managementteam Wantveld Werkoverleg Voorschoten Deelnemers: HA-FT-Apo Locozo Locofa Deelnemers: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo Locofa 18

19 In het strategisch overleg komen de volgende zaken aan de orde: Het strategisch beleid van Rijncoepel. De aard en omvang van het multidisciplinaire zorgaanbod. Het ontwikkelen en bewaken van de voortgang van projecten. Het toelaten van nieuwe samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel. Het door het bestuursteam vast te stellen financiële en organisatorische kader. Overeenkomsten met externe partijen, voor zover die betrekking hebben op het beleid van Rijncoepel. De toelating van nieuwe partijen en zorgprofessionals/disciplines bij een samenwerkingsverband. Basisvergoeding voor deelname aan de overlegstructuur en projecten van Rijncoepel voor deelnemers van elk samenwerkingsverband. Het strategisch overleg komt viermaal per jaar bij elkaar, driemaal in een reguliere vergadering en eenmaal tijdens een beleidsdag. Op deze beleidsdag worden de thema s voor het volgend jaar besproken en is er aandacht voor een specifiek onderwerp. De voltallige Raad van Toezicht is aanwezig tijdens deze beleidsdag. Tijdens de reguliere bijeenkomsten van het strategisch overleg waren de belangrijkste thema s in 2013: de ontwikkeling van nieuwe zorgprogramma s, invoering van het KIS en inrichting van de organisatie van Rijncoepel. Het thema op de jaarlijkse beleidsdag was zelfmanagement. 19

20 Commissie ICT De commissie ICT heeft in 2013 naast de voorzitter een vertegenwoordiger uit elke discipline gekregen. Evenals in 2012 heeft de commissie ICT in 2013 veel ad hoc aandacht besteed aan het ontwikkelen en implementeren van het KIS. Daarnaast heeft de voorzitter van de commissie structureel overleg hierover gevoerd met de bestuurder van Rijncoepel en het zorgoverleg. Eind 2013 is de stuurgroep ICT Rijncoepel/Alphen aan den Rijn opgericht. Het doel van de stuurgroep is de ICT-behoeften bij beide koepels te stroomlijnen, om zo ontwikkelingen bij software leveranciers PharmaPartners en Vital Health te versnellen en meer op elkaar af te stemmen. Voorzitter en bestuurder bereiden dit overleg samen voor. Status gebruik het KIS eind 2013 De module DM werd in 2013 in alle samenwerkingsverbanden vrijwel volledig gebruikt door de praktijkondersteuners. In overeenstemming met de praktijkondersteuners en de zorgspecialist is een beperkte set aan parameters vastgesteld die verplicht moet worden ingevuld bij de jaarcontrole. Verwijzingen naar de diëtist vinden inmiddels zonder problemen plaats. In Noordwijk-Binnen werd ook naar de fysiotherapeut verwezen in het kader van de pilot Move to feel better. De module COPD heeft veel problemen opgeleverd rond de koppeling van spirometrie. In het zorgprogramma COPD is de fysiotherapeut naast de diëtist een ketenpartner waarnaar verwezen wordt. Verwijzing gebeurde in 2013 nog weinig via het KIS, waardoor fysiotherapeuten weinig ervaring hebben kunnen opdoen. De module CVRM is in de loop van 2013 geïmplementeerd en werd in wisselende mate geadopteerd in de samenwerkingsverbanden. Om eventuele barrières voor gebruik weg te nemen is in overleg met de zorgspecialist een beknopte verplichte lijst aan te registreren parameters vastgesteld en inmiddels geïnstalleerd. Met behulp van kwartaalrapportages over het gebruik werd de voortgang van de implementatie van het KIS bijgehouden. In 2013 boden bovengenoemde modules nog beperkt de mogelijkheid om multidisciplinair te werken in een individueel zorgplan. Met de komst van het module Kwetsbare ouderen in het eerste kwartaal van 2014 komt deze functie optimaal beschikbaar. Aangezien deze functie als generieke module ontworpen is, kan dan voor alle multidisciplinaire zorgprogramma s met een individueel zorgplan gewerkt worden. Vital Health gaat deze module ook toevoegen aan de modules COPD, CVRM en DM. 20

21 Kwaliteitsbeleid 21

22 Kwaliteitsbeleid Rijncoepel staat voor kwaliteit van multidisciplinaire samenwerking. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen. Certificeren: HKZ-normstelsel Bij de toetreding van de samenwerkingsverbanden is afgesproken dat een samenwerkingsverband binnen drie jaar gecertificeerd is voor niveau 1 van het HKZ-normstelsel Ketenzorg Multidisciplinaire Eerstelijns Samenwerkingsverbanden. Gezondheidscentrum Stevenshof (niveau 1) en Gezondheidscentrum Wantveld (niveau 2) hebben allebei in 2013 hun certificaat behouden. Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft het certificaat behaald in 2013 en samenwerkingsverband Herenstaete is met de voorbereidingen begonnen. Samenwerkingsverband Voorschoten zal in 2014 met de voorbereidingen voor certificering beginnen. In 2014 zullen de samenwerkingsverbanden niet meer afzonderlijk gecertificeerd worden maar zal er een multisite certificering plaatsvinden op niveau 2 van het HKZ-normstelsel. Interne audit Een van de eisen voor certificering is het houden van een interne audit. Hiervoor hebben we in 2012 voor het eerst een extern bureau ingeschakeld. In 2013 heeft het samenwerkingsverband Stevenshof een interne audit gehad, waarbij het zorgprogramma Kwetsbare ouderen onder de loep is genomen. De interne audits van de andere samenwerkingsverbanden zullen in 2014 plaatsvinden. Deskundigheidsbevordering In 2013 hebben twaalf fysiotherapeuten een basistraining Motivational Interviewing gevolgd. Het streven is dat iedere discipline de kennismakingscursus (centrum-/doktersassistent, apothekersassistent, apotheker, huisarts) of de basistraining (praktijkondersteuner, diëtist, fysiotherapeut) volgt. In onderstaande tabel is te zien hoeveel zorgprofessionals van de verschillende disciplines inmiddels de training hebben gevolgd. Discipline Apotheker 25 Apothekersassistent 28 Diëtist 95 Fysiotherapeut 53 Huisarts 50 POH 75 Centrum/doktersassistent 33 % dat de training gevolgd heeft ECB Eens in de drie jaar houdt Rijncoepel een tevredenheidsonderzoek onder cliënten: Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken (ECB). In 2013 zou er weer een ECB plaats hebben moeten vinden. Dit is echter niet gebeurd. In plaats daarvan is in 2013 onderzocht hoe op een andere wijze de cliëntentevredenheid gemeten kan worden. Besloten is voor een andere vorm te kiezen: per zorgprogramma zal een aantal cliënten geïnterviewd worden. In eerste instantie zal het samenwerkingsverband Wantveld in 2014 hiermee experimenteren. Als het goed bevalt en vooral ook voldoende informatie oplevert voor verbeterpunten, 22

23 Kwaliteitsmanagement zullen de andere samenwerkingsverbanden deze methode overnemen. Er zijn verschillende overwegingen geweest om van de ECB-methode af te stappen. Allereerst vinden wij ECB te algemeen en biedt het onvoldoende mogelijkheid om specifieke vragen te stellen over de multidisciplinaire zorg. Daarnaast is er een overlap met de cliëntentevredenheidonderzoeken die de disciplines zelf al verrichten. Verbeterpunten Per samenwerkingsverband is er een procedure voor melding van verbeterpunten: Veilig Incidenten Melden (VIM) en Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP). De resultaten over 2013 staan vermeld in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband. Kwaliteitsmanagementsysteem In 2012 is het kwaliteitsmanagementsysteem Q-link aangeschaft en in gebruik genomen. Hierin worden alle vastgestelde documenten van Rijncoepel opgenomen. Alle medewerkers van de samenwerkingsverbanden kunnen deze documenten inzien. Voor 2013 is Q-base (een onderdeel van Q-link) geïmplementeerd. Dit onderdeel bevat een planning- en controlsysteem, zodat we beter kunnen controleren of acties uitgevoerd zijn. Q-base wordt inmiddels op bescheiden schaal gebruikt, vooral voor het melden van verbeterpunten en het uitzetten van actiepunten naar aanleiding van vergaderingen. In 2013 heeft een aantal medewerkers een cursus Werken met Q-link gevolgd. In 2014 zal het gebruik van het kwaliteitssysteem verder geïmplementeerd worden. Commissie Kwaliteit Alle samenwerkingsverbanden hebben een commissie Kwaliteit. De Locatiecoördinator Zorg is voorzitter van de commissie, waarin verder vertegenwoordigers van de overige kerndisciplines zitten. De commissies houden zich bezig met het aanpakken van verbeterpunten uit de interne en externe audit en het voorbereiden op de interne en externe audit. 23

24 Promotieonderzoek van apotheker Henk-Frans Kwint Belang van medicatiebeoordeling bij ouderen bevestigd Apotheker Henk-Frans Kwint promoveerde in 2013 op zijn onderzoek naar medicatiebeoordeling bij thuiswonende ouderen met polyfarmacie. Belangrijk onderzoek, want meer dan een miljoen ouderen gebruikt vijf of meer medicijnen en belandt mogelijk in het ziekenhuis met geneesmiddel-gerelateerde klachten. Maar mijn belangrijkste drijfveer is kwaliteit van leven. Waar is nog winst te behalen? In 2005 voerde ik voor het eerst een soort medicatiebeoordeling uit bij mijn vader, die erg ziek was. Deze beoordeling resulteerde in een ziekenhuisopname, maar helaas overleed mijn vader. Toen twee jaar later bij SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy een onderzoek naar het farmacotherapeutische thuisconsult ging lopen, kreeg Henk- Frans de kans een promotieonderzoek naar medicatiebeoordeling te gaan doen. Door mijn vader was mijn interesse voor onderzoek hiernaar gewekt. In die periode werkte Henk-Frans inmiddels elf jaar in apotheek Stevenshof en was hij sinds 2001 beherend apotheker. Ik was wel toe aan een nieuwe uitdaging. Alhoewel de planning met een jong gezin misschien niet zo handig was. Farmacotherapeutisch thuisconsult Voor het onderzoek naar het farmacotherapeutisch thuisconsult startte Henk- Frans met een cursus medicatiebeoordeling in tien apotheken. Medicatiebeoordeling is nu een begrip, toen nog niet. De apothekers bezochten vervolgens 155 cliënten thuis voor een medicatiebeoordeling en stelden daarnaast een controlegroep van 130 personen allerlei vragen. Een medicatiebeoordeling thuis door een apotheker heeft een aantal voordelen vindt Henk-Frans: Je krijgt meteen een goed beeld of iemand geordend is of niet. Daarnaast is een moeilijk onderwerp als therapietrouw thuis beter bespreekbaar, net als de wensen en zorgen rond het slikken van veel pillen. Medicatiebeoordeling bij medicatierolgebruikers Na twee jaar kon Henk-Frans beginnen met de analyse van de gegevens van de 285 cliënten. Ondertussen was hij nog een onderzoek begonnen: medicatiebeoordeling bij medicatierolgebruikers. Er was zorg of medicijnen soms onterecht worden herhaald zonder noodzaak of effect te beoordelen. Bovendien kwamen er steeds meer medicatierolgebruikers, terwijl nog niet onderzocht was of deze de therapietrouw verhogen. Afname van farmacotherapie-gerelateerde problemen Henk-Frans publiceerde na vier jaar de resultaten: bij het farmacotherapeutisch thuisconsult was sprake van een afname van farmacotherapie-gerelateerde problemen met 28% en bij medicatierolgebruikers met 30%. Verder bleken medicatierolgebruikers therapietrouwer, al was hun kennis over medicijnen wel minder. Uit een ander onderdeel van het promotieonderzoek een grootschalige, internationale literatuurstudie naar medicatiebeoordelingen bleek kort samengevat hoe beter de samenwerking tussen apotheker en huisarts, hoe effectiever de medicatiebeoordeling. Kwaliteit van leven Het promotieonderzoek bevestigde het belang van medicatiebeoordeling. Henk- Frans bezoekt nu ouderen thuis, al weet hij niet of dit bezoek tot minder geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames leidt. Het gaat hem echter vooral om de kwaliteit van leven. Waar is nog winst te behalen? Het is toch mooi als we bijvoorbeeld pijnklachten weg kunnen nemen? Dat is mijn belangrijkste drijfveer. Henk-Frans is inmiddels copromotor voor vervolgonderzoek, samen met zijn eigen promotor Marcel Bouvy. Bovendien ben ik momenteel beherend apotheker, locatiecoördinator Zorg en zorgspecialist Polyfarmacie. Dat maakt mijn werk zo afwisselend dat ik voorlopig geen nieuwe uitdaging nodig heb! 24

25 Financiën 25

26 Financiën Algemeen In 2013 is het overleg met de belastingdienst om te komen tot een formele erkenning van Rijncoepel als fiscale eenheid, afgerond en gehonoreerd. Een ander belangrijk item was de btw. Momenteel is onduidelijk of en waarover al of niet btw moet worden afgedragen. Dit is een landelijk probleem. Over de btw-kwestie wordt door InEen (voorheen de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn en het Landelijk Overleg Ketenzorg) overleg gevoerd met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Financiën. Vanuit Rijncoepel wordt de voortgang bijgehouden. Rijncoepel GEZ In onderstaande tabellen vindt u een overzicht van activa, passiva en resultatenrekening van Rijncoepel. Rijncoepel GEZ ACTIVA 2013 in in 1 PASSIVA 2013 in in 1 Materiële vaste activa Eigen vermogen Vlottende activa Kort en langlopende schulden Totaal activa Totaal passiva Gegevens Centraal Bureau Rijncoepel Resultaatrekening over boekjaar Realisatie 2013 in 1 Begroting 2013 in 1 Exploitatie 2012 in 1 Baten Lasten Resultaat boekjaar

27 Zorgprogramma s & Zorgmodules 27

28 Zorgprogramma s & Zorgmodules Ieder samenwerkingsverband werkt met minimaal zes zorgprogramma s, behalve samenwerkingsverband Voorschoten. Zij zijn pas in oktober 2013 aangesloten bij Rijncoepel, en direct gestart met het aanpassen van de zorgprogramma s DM en COPD naar de lokale situatie. In 2014 zullen zij de zorgprogramma s DM en COPD implementeren en de zorgprogramma s CVRM, Hartfalen, Kwetsbare ouderen en Klachten bewegingsapparaat opstarten, zodat zij eind 2014 ook met zes zorgprogramma s werken. Ieder zorgprogramma wordt aangestuurd door een werkgroep, waarin een vertegenwoordiger zit van iedere bij het zorgprogramma betrokken discipline en waarvan de programmacoördinator voorzitter is. De werkgroepen komen twee keer per jaar bijeen. In het voorjaar bekijkt elke werkgroep de resultaten van de zorg van het afgelopen jaar en maakt zij een werkplan voor komend jaar, aan de hand van de in het zorgprogramma beschreven ambities. In het najaar bespreekt de werkgroep de voortgang van de uitvoering van de ambities. De programmacoördinator is verantwoordelijk voor de uitvoering en de systematische evaluatie van het zorgprogramma binnen het eigen samenwerkingsverband. Twee keer per jaar legt de programmacoördinator met een voortgangsrapportage verantwoording af aan het zorgoverleg. Het zorgoverleg houdt toezicht en geeft zo nodig ondersteuning. De locatiecoördinator Zorg stuurt op proces, de zorgspecialist op inhoud. In onderstaande tabel staan per samenwerkingsverband de zorgprogramma s die zij in 2013 hebben uitgevoerd. Zorgprogramma s in de verschillende samenwerkingsverbanden Zorgprogramma Herenstaete Noordwijk- Binnen Stevenshof Wantveld Voorschoten CVRM COPD opstartfase DM opstartfase GGZ Hartfalen Incontinentie + opstartfase Klachten bewegingsapparaat Kwetsbare ouderen

29 Wij maken onderscheid tussen ziektespecifieke zorgprogramma s, zoals DM en COPD, en zorgprogramma s overstijgend zorgaanbod, ofwel zorgmodules, zoals Stoppen met roken en Leefstijlinterventie. Zorgmodules kunnen binnen verschillende zorgprogramma s vallen. De zorgprogramma s nieuwe stijl COPD, DM, GGZ, Hartfalen en Incontinentie zijn beschreven en vastgesteld. Daarnaast is er meer aandacht voor persoonsgerichte zorg gekomen: het individueel zorgplan en het stimuleren van het gebruik van (interactieve) zelfhulpmiddelen. Niet ziektespecifieke samenwerkingsafspraken zijn uit de zorgprogramma s gehaald en beschreven in het Handboek multidisciplinaire samenwerking. Om de werkdruk zoveel mogelijk te spreiden, heeft steeds één samenwerkingsverband een vernieuwde versie van een zorgprogramma geschreven, waarna de andere samenwerkingsverbanden dit zorgprogramma hebben overgenomen en aangepast aan de eigen situatie. Wat betreft de resultaten van de zorgprogramma s: in de volgende paragrafen staan per zorgprogramma de activiteiten per samenwerkingsverband beschreven. Ook in 2013 zijn de indicatoren van de zorgprogramma s DM, COPD, CVRM en Hartfalen door STERK aangeleverd. Deze indicatoren betreffen gegevens uit de huisartsenpraktijk en worden uit het HIS gehaald. Voor 2014 is het de bedoeling om ook cijfers uit het KIS te laten zien. Uitleg over eerste, tweede en derde schil Bij ieder zorgprogramma is een aantal disciplines betrokken in de eerste, tweede of derde schil. Niet bij elk zorgprogramma wordt dit benoemd. EERSTE SCHIL TWEEDE SCHIL DERDE SCHIL disciplines binnen het samenwerkingsverband die nauw betrokken zijn bij de uitvoer van het zorgprogramma (in de meeste gevallen). disciplines binnen het samenwerkingsverband die alleen in specifieke gevallen of bij een bepaald onderdeel van het zorgprogramma betrokken zijn. disciplines die niet in het samenwerkingsverband zitten maar wel bij een bepaald deel van het zorgprogramma betrokken kunnen zijn (bijvoorbeeld thuiszorg). 29

30 Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met harten vaatziekten (exclusief cliënten met diabetes) weergegeven. Opvallende zaken: De hoge prevalentie in Noordwijk-Binnen. Noordwijk-Binnen heeft een enorme inhaalslag gemaakt met het toekennen van de hoofdbehandelaar ten opzichte van Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen is als eerste gestart met de module CVRM in het KIS. Dit verklaart direct het laagste percentage bij Geen hoofdbehandelaar in de tabel hieronder. Rijncoepel wijkt niet af van de cijfers van STERK wat betreft de prevalentie en het percentage in zorg bij de huisarts. Betrokken disciplines Huisarts, praktijkondersteuner, apotheek, fysiotherapeut en diëtist. Cliënten met hart- en vaatziekten SWV Aantal cliënten met CVRM Prevalentie (%) Huisarts (%) Specialist (%) Geen hoofdbehandelaar (%) Herenstaete Noordwijk-Binnen Stevenshof Wantveld Rijncoepel Totaal STERK Totaal (*) (*) Anders dan bij COPD en DM bestaat de benchmark bij CVRM uit vier zorggroepen, namelijk: Gezondheidscentrum Dillenburg, Gezondheidscentrum Prelude, Zorggroep Katwijk en Rijncoepel. 30