Diagnostiek van PTSS: op naar DSM-5 of toch anders? Dr. Geert E. Smid, psychiater Drs. Ruud A. Jongedijk, psychiater en directeur zorg en innovatie

Transcriptie

1 Diagnostiek van PTSS: op naar DSM-5 of toch anders? Dr. Geert E. Smid, psychiater Drs. Ruud A. Jongedijk, psychiater en directeur zorg en innovatie

2 Overzicht 1. Diagnostiek van PTSS (DSM-IV-TR) 2. Op naar DSM-5 3. of toch anders?

3 Diagnostiek van PTSS (DSM-IV-TR) Differentiaal diagnose Beloop Comorbiditeit Bijkomende klachten en problemen

4 Posttraumatische stressstoornis Diagnostisch gesprek in vertrouwenwekkende omgeving Klachten / symptomen èn Gebeurtenis / biografie 2012 G.E. Smid 3

5 Diagnostiek in zes stappen 1. Sluit uit simulatie of nagebootste stoornis 2. Sluit uit stoornis door middelengebruik 3. Sluit uit stoornis door somatische aandoening 4. Bepaal primaire stoornis(sen) 5. Onderscheid aanpassingsstoornis van stoornis n.a.o. 6. Onderscheid de grens met geen stoornis DSM-IV-TR Handbook of Differential Diagnosis, G.E. Smid 4

6 Stressgerelateerde stoornissen DSM-IV-TR Handbook of Differential Diagnosis, 2002

7 Symptomen van PTSS DSM-IV-TR (2000) 1. Herbeleving 1. Zich opdringende herinneringen aan het trauma 2. Dromen over het trauma 3. Zich voelen of zich gedragen alsof het trauma zich herhaalt 4. Intense spanning 5. of lichamelijke reacties bij prikkels die lijken op het trauma 2. Vermijding en afstomping 1. Vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken 2. of van activiteiten, plaatsen of mensen die doen denken aan het trauma 3. Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren 4. Verminderde interesse of deelname aan activiteiten 5. Gevoel van onthechting of vervreemding 6. Beperkt uiten van affectie 7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben 3. Verhoogde prikkelbaarheid 1. Moeite met inslapen of doorslapen 2. Irritatie of woede-uitbarstingen 3. Concentratieproblemen 4. Extreme waakzaamheid 5. Ernstige schrikreacties 2012 G.E. Smid 6

8 Tijdcriteria voor PTSS Acuut: Duur > 1 maand, < 3 maanden Chronisch: Duur > 3 maanden Met verlaat begin: Begin > 6 maanden na het trauma 2012 G.E. Smid 7

9 PTSD after a Disaster (N=636) PTSD At 4 Years No Yes PTSD At 18 Months No Yes No PTSD Recovered PTSD Late-Onset PTSD Persistent PTSD Recovered PTSD (n=47) 7% 6% 4% Persistent PTSD (n=39) Late-onset PTSD (n=24) No PTSD (n=526) Total PTSD: 17% (n = 110) 83% Late-onset PTSD as percentage of total PTSD: 21% (n=24 of 110) 2012 G.E. Smid 8

10 Bijkomende problemen (Comorbiditeit) Depressie Angst Relatie- en gezinsproblemen Middelengebruik Psychose Persoonlijkheidsproblemen 2012 G.E. Smid 9

11 Associated descriptive features (DSM-IV-TR) Painful guilt feelings about surviving when others did not survive or about the things they had to do to survive Avoidance patterns may lead to marital conflict, divorce, or loss of job Auditory hallucinations and paranoid ideation in some severe and chronic cases Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 10

12 Associated descriptive features (DSM-IV-TR) More commonly seen in association with an interpersonal stressor (e.g., childhood sexual or physical abuse, domestic battering): Impaired affect modulation Self-destructive and impulsive behavior Dissociative symptoms Somatic complaints Feelings of ineffectiveness, shame, despair, or hopelessness Feeling permanently damaged A loss of previously sustained beliefs Hostility Social withdrawal Feeling constantly threatened Impaired relationships with others Change from the individual's previous personality characteristics Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 11

13 Conclusie: Diagnostiek van PTSS Vertrouwenwekkende omgeving Differentiaal diagnose: uitsluiten Simulatie of nagebootste stoornis Stoornissen door middelengebruik Stoornissen door een somatische aandoening Bijkomende problemen: Depressie, angst Relatie- en gezinsproblemen Middelengebruik Psychose Persoonlijkheidsproblemen 2012 G.E. Smid 12

14 Op naar DSM-5 Indeling van DSM-5 Symptomen van PTSS Definitie van trauma

15

16 DSM-IV-TR Classificatie 1. Stoornissen die meestal op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 2. Delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornissen 3. Psychische stoornissen door een somatische aandoening 4. Aan middelen gebonden stoornissen 5. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 6. Stemmingsstoornissen 7. Angststoornissen 8. Somatoforme stoornissen 9. Nagebootste stoornissen 10. Dissociatieve stoornissen 11. Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen 12. Eetstoornissen 13. Slaapstoornissen 14. Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 15. Aanpassingsstoornissen 16. Persoonlijkheidsstoornissen 17. Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 2012 G.E. Smid 15

17 Proposed DSM-5 Organizational Structure 1. Neurodevelopmental Disorders 2. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders 3. Bipolar and Related Disorders 4. Depressive Disorders 5. Anxiety Disorders 6. Obsessive-Compulsive and Related Disorders 7. Trauma- and Stressor-Related Disorders 8. Dissociative Disorders 9. Somatic Symptom Disorders 10.Feeding and Eating Disorders 11.Elimination Disorders 12.Sleep-Wake Disorders 13.Sexual Dysfunctions 14.Gender Dysphoria 15.Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders 16.Substance Use and Addictive Disorders 17.Neurocognitive Disorders 18.Personality Disorders 19.Paraphilias 20.Other Disorders 2012 G.E. Smid 16

18 Trauma- and Stressor-Related Disorders Reactive Attachment Disorder Disinhibited Social Engagement Disorder Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children Acute Stress Disorder Posttraumatic Stress Disorder Adjustment Disorders Other Specified Trauma- or Stressor- Related Disorder Unspecified Trauma- or Stressor- Related Disorder 2012 G.E. Smid 17

19 Symptomen van PTSS: DSM-5 1. Intrusion symptoms 1. Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories 2. Recurrent distressing dreams related to the event(s). 3. Dissociative reactions in which the individual feels or acts as if the event(s) were recurring 4. Intense or prolonged psychological distress to cues 5. Marked physiological reactions to reminders 2. Persistent avoidance of stimuli 1. Avoids internal reminders (thoughts, feelings, or physical sensations) 2. Avoids external reminders (people, places, conversations, activities, objects, situations) 3. Negative alterations in cognitions and mood 1. Inability to remember an important aspect of the event(s) 2. Exaggerated negative expectations about one s self, others, or the world 3. Distorted blame of self or others about the cause or consequences of the event(s) 4. Pervasive negative emotional state - e.g., fear, horror, anger, guilt, or shame 5. Markedly diminished interest or participation in significant activities 6. Feeling of detachment or estrangement from others 7. Persistent inability to experience positive emotions 4. Alterations in arousal and reactivity 1. Irritable or aggressive behavior 2. Reckless or self-destructive behavior 3. Hypervigilance 4. Exaggerated startle response 5. Problems with concentration 6. Sleep disturbance 2012 G.E. Smid 18

20 Definitie van trauma: DSM-IV-TR (2000) Person experienced, witnessed or was confronted with (an) event(s) that involved Actual or threatened death Serious injury Threat to physical integrity of self or others The person s response involves Intense fear Helplessness Horror 2012 G.E. Smid 19

21 Definitie van trauma: DSM-5 (2013) The person was exposed to one or more of the following event(s): death or threatened death actual or threatened serious injury or actual or threatened sexual violation In one or more of the following ways: 1. Experiencing the event(s) him/herself 2. Witnessing, in person, the event(s) as they occurred to others 3. Learning that the event(s) occurred to a close relative or close friend; in such cases, the actual or threatened death must have been violent or accidental 4. Experiencing repeated or extreme exposure to aversive details of the event(s); this does not apply to exposure through electronic media, television, movies, or pictures, unless this exposure is work related 2012 G.E. Smid 20

22 Tijdcriteria in DSM-5 Specify if: With Delayed Onset: if diagnostic threshold is not exceeded until 6 months or more after the event(s) (although onset of some symptoms may occur sooner than this) 2012 G.E. Smid 21

23 Conclusie: voorstel PTSS in DSM-5 PTSS hoort bij aparte categorie Stoornissen gerelateerd aan trauma en stressoren Huidige 3 symptoomclusters vervangen door 4: Herbeleving Vermijding Negatieve veranderingen in stemming en cognities Veranderingen in prikkelbaarheid en reactiviteit 20 i.p.v.17 symptomen Traumatische gebeurtenis anders omschreven Aanpassingen m.b.t. de tijdcriteria 2012 G.E. Smid 22

24 of toch anders? Stress sensibilisatie en progressie van PTSS Complex trauma en complexe PTSS Persoonlijkheidsverandering (ICD-10) Dimensionele PTSS

25 Stress sensibilisatie als verklaring voor progressie van klachten na een trauma Stress sensibilisatie hypothese: ernstige stressoren kunnen gevoeligheid voor stress doen toenemen Bij gesensibiliseerde personen die nieuwe stressvolle gebeurtenissen meemaken kunnen klachten sterk toenemen Aangetoond bij getroffenen vuurwerkramp Enschede bij wie het huis totaal werd verwoest (Smid e.a. 2011) 2012 G.E. Smid 24

26 Progressie van PTSS Nieuwe Stressoren Secundaire effecten Stress Sensibilisatie Stressgeneratie Traumatische Gebeurtenis Perceptie Negatief, Dreiging Posttraumatische Stress Distale effecten Beperkingen 2011 G.E. Smid Verlies van Hulpbronnen 2012 G.E. Smid 25

27 Complex trauma Herhaalde gebeurtenissen / cumulatie Langer durend Leeftijd: veelal jeugd Interpersoonlijk Specifieke relatie / context Inadequate / onvoldoende respons van de omgeving; onveilige omgeving Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 26

28 Complexiteit: PTSS klachten? Walging Woede Wantrouwen Wraakgevoelens Sociaal steunsysteem Her-traumatisering Emotie dysregulatie Somatisatie Schuldgevoel Victimisatie Schaamte Dissociatie Sociale isolatie Depressie Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 27

29 Enduring personality changes after catastrophic experience (ICD-10) Persoonlijkheidsverandering met inflexibele and maladaptieve kenmerken zoals: - een vijandige / achterdochtige houding - sociale terugtrekking - constant gevoel van leegte / hopeloosheid - aanhoudend gevoel van bedreigd worden - een permanent gevoel van anders zijn dan anderen (vervreemding) Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 28

30 Dimensioneel Model voor PTSS ext. PTSS int. Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 29

31 Int / Ext kenmerken Internaliserend Depressie Angst Somatisatie Sociale teruggetrokkenheid Negativisme / zelf kritiek Verlegen / ontwijkend Leedvermijdend Externaliserend Boos / woede / agressie Overactief gedrag Weinig controle over emoties Achterdocht Middelenmisbruik / verslaving Extravert / gericht op anderen Thrill seeking Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 30

32 Sub typen van (complexe) PTSS Posttraumatische stress stoornis Resilient type Externaliserende type Internaliserende type Dependent type Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 31

33 Externaliserende type Boos, woede, manipulatief, miskend, wrok Bemoeilijkte emotieregulatie Achterdocht, wantrouwen Cluster B PS; paranoïde PS Instabiele jeugd: misbruik e.a. / hechting Slechte adaptatie / werkproblemen / lage GAF Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 32

34 Internaliserende type Depressief, angstig, zelfkritisch Schuldgevoelens; verlatingsangsten Tendens tot sociale isolatie Associatie met Ontwijkende PS, MDD, Paniek Stoornis, Sociale Fobie Slechte adaptatie / lage GAF Géén victimisatie / geen werkproblemen Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 33

35 Afhankelijke type Passief, hulpeloos, verlatingsangstig, angst voor afwijzing, assertiviteitsproblemen Verlangen hechting misbruik-relaties Geen associatie met as-i stoornissen Associatie met interpersoonlijke problemen Associatie met misbruik in jeugd Victimisatie: herhaling misbruik in relaties Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 34

36 Resilient type Psychologisch sterk, gewetensvol, empathisch Licht angstig; lichte schuldgevoelens Geen associatie met as-i / as-ii Goede adaptatie / hoge GAF Goede relaties / stabiele werkomgeving Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april G.E. Smid 35

37 Conclusie: of toch anders? Stress sensibilisatie en progressie van PTSS Vaker bij complex/extreem trauma Persoonlijkheidsaspecten bij PTSS: Complexe PTSS ICD-10: Persoonlijkheidsverandering na een catastrofale gebeurtenis Veelbelovend concept van dimensionele PTSS integreert aspecten van trauma, comorbiditeit en persoonlijkheid 2012 G.E. Smid 36

38 Stichting Centrum 45 Landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten als gevolg van vervolging en/of oorlog herhaald en/of beroepsgerelateerd geweld Locatie Oegstgeest Locatie Diemen 2012 G.E. Smid 37

39 G.E. Smid 38