behandelplan gedragstherapeutisch proces Rik Schacht, klinisch psycholoog

Transcriptie

1 behandelplan gedragstherapeutisch proces Rik Schacht, klinisch psycholoog

2 wetenschappelijk methodisch werken & het interpersoonlijk proces hoe integreren? wat betekent dat voor behandelplan, diagnostiek, evalueren,?

3 wetenschappelijk methodisch werken systematiek van de empirische cyclus waarnemingen intake probleemsamenhang theorie toetsen diagnostiek theorie effectmeting effecten behandelplan actie + uitvoering

4 wetenschappelijk methodisch werken & het interpersoonlijk proces hoe integreren?

5 het interpersoonlijk proces

6 Evidence Based werken in GGZ Diagnosticeer! objectiveer de klachten naar diagnoses (DSM IV) bij comorbiditeit : diagnoses naast elkaar / statisch Behandel de gediagnosticeerde stoornis! volgens protocol/manual Meet effect op de stoornis! = nagaan of klachten voldoende verminderd zijn en wat met het interpersoonlijk proces???

7 bepaal ziektebeeld 1 diagnose = uitzonderlijk ernst symptomen is vaak niet de reden klachtgerichte om hulp te zoeken behandeling gevoelens van hopeloosheid zijn déd reden voor aanmelding ziektebeeld verdwenen of afgenomen

8 gevoelens van hopeloosheid belangrijkste reden om hulp te zoeken! DEMORALISATIE

9 bepaal ziektebeeld klachtgerichte behandeling ziektebeeld verdwenen of afgenomen effect therapie niet enkel afhankelijk van kwaliteit klachtgerichte interventie effect van therapie is ruimer dan vermindering klachten effect erg afhankelijk van de stijl van de therapeut

10 Wat bepaalt resultaat psychotherapie? Patiëntkenmerken 40 % Therapeutische relatie 30 % Placebo 15 % Specifieke technieken 15 % 30 % 15 % 15 %

11 Wat bepaalt resultaat psychotherapie? specifieke therapietechnieken model specifieke factoren 15% ernst van de Klachten kwaliteit leefomstandigheden Persoonlijkheidskenmerken K O P hoopvolle verwachting placebo 15% patiëntkenmerken 40% stijlkenmerken therapeut interactionele factoren 30% Wampold, B.E. (2001) The Great psychotherapy debate :

12 stijlkenmerken therapeut positieve werkrelatie werkt naar en vanuit gedeelde visie op moeilijkheden

13 positieve werkrelatie vriendelijk geïnteresseerd/nieuwsgierig gericht op samenwerking actief in het contact structurerend

14 werkt naar en vanuit gedeelde visie op moeilijkheden nauwkeurig uitvragen K, O, P informatie geven over klachten een gezamenlijke visie opbouwen over samenhang K, O & P duidelijke werkpunten formuleren haalbare stappen Overzicht Inzicht Uitzicht

15 positieve werkrelatie gedeelde probleemdefinitie daling remoralisatie hopeloosheid

16 Voorspellers van therapiesucces? snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat behandeling bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan patiënt vaak verder zonder behandeling

17 positieve werkrelatie gedeelde probleemdefinitie remoralisatie daling hopeloosheid < klachten K > leefomstandigheden O > persoonlijk functioneren P

18 Voorspellers van therapiesucces? snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat behandeling bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan patiënt vaak verder zonder behandeling daling hopeloosheid vaak voorwaarde voor actiebereidheid en therapietrouw

19 componentenmodel psychotherapie positieve werkrelatie gedeelde probleemdefinitie remoralisatie daling hopeloosheid actiebereidheid < klachten K > leefomstandigheden O > persoonlijk functioneren P

20 actiebereidheid = bereidheid om zelf aan de slag te gaan vanuit gedeelde probleemdefinitie = bereidheid om adviezen op te volgen buiten de sessie: - medicatie innemen (K) - oefeningen doen en blijven doen (K, P) - aanpakken van O s (evt. met hulp) + doorzetten niettegenstaande geen onmiddellijk effect! discipline!

21 actiebereidheid? wat als geremoraliseerde patiënt niet bereid is om tot actie (zelfwerkzaamheid) over te gaan wel even bereid is tot actie maar er al gauw mee ophoudt en toch verder in therapie wil blijven? therapie = komen bijtanken (positieve relatie + over probleemsamenhang praten remoralisatie)

22 Actie of blijven bijtanken? daling hopeloosheid bijtanken

23 actiebereidheid versus remoralisatie mag therapie = chronisch remoraliseren? Veel patiënten willen enkel komen bijtanken therapeuten gaan hier vaak in mee Hoeveel van uw therapieën komen niet verder dan chronisch remoraliseren???

24 evaluatie componenten Positieve relatie Beleeft patiënt het contact positief? Gedeelde probleemdefinitie Uitgeschreven/uitgetekend? Eensgezindheid over probleemsamenhang? Behandelplan aanwezig? Remoralisatie < gevoelens van hopeloosheid? < gevoel er alleen voor te staan?

25 evaluatie componenten Actiegerichtheid Wordt het behandelplan uitgevoerd? < Klachten K Objectiveerbaar verminderd? > leefomstandigheden O Objectiveerbaar verbeterd? > Persoonlijk functioneren P Objectiveerbaar verbeterd?

26 specifieke therapietechnieken + toepassing specifieke technieken 15% ernst van de Klachten kwaliteit leefomstandigheden Persoonlijkheidskenmerken K O P positieve verwachting placebo 15% patiëntkenmerken 40% stijlkenmerken therapeut interactionele factoren 30% beter benutten van de interpersoonlijke componenten

27 wetenschappelijk methodisch werken systematiek van de empirische cyclus

28 doelstelling aantonen dat systematisch werken met de wetenschappelijke methode effectiviteit bevordert (resultaat) ~ objectieve kwaliteit van de gedeelde probleemdefinitie efficiëntie bevordert (proces) ~ communicatieve en interpersoonlijke kwaliteit van de gedeelde probleemdefinitie

29 Inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie beschrijvende / verklarende diagnostiek behandelplan + uitvoering empirische cyclus effecten meten

30 empirische cyclus evident maar geen kat die er zich aan houdt tegengesteld aan menselijke natuur informatieverwerking menselijke geest is steeds op zoek naar confirmatie empirische cyclus is gericht op zoeken naar fouten in het proces geldt voor therapeut en voor patiënt tegengesteld aan menselijke natuur sociaal als mensen zich verbonden voelen, willen ze het contact continueren geldt voor patiënt en voor therapeut

31 protocol empirische cyclus 1. structureer het verzamelen van informatie K, O, P 2. expliciteer een theorie/probleemsamenhang en toets de onderdelen 3. maak expliciet een behandelplan geënt op getoetste theorie 4. voer interventies, waar protocollen voor bestaan, uit zoals het hoort 5. toets de effecten van wat je doet regelmatig en trek er gevolgen uit voor de behandeling

32 Inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie beschrijvende / verklarende diagnostiek behandelplan + uitvoering empirische cyclus effecten meten

33 K : klachten en probleemgedrag affectief cognitief motorisch/handelen lichamelijk Interpersoonlijk GEDRAGINGEN GEDACHTEN GEWAARWORDINGEN GEVOELENS GEVOLGEN

34 O : omstandigheden (in het heden) lichamelijke gezondheid lichamelijke conditie financiële en sociaal administratieve situatie werk (vrije) tijdsbesteding kansen tot zelfontplooiing/sociaal engagement ruimte voor levensbeschouwing, spiritualiteit woning buurt levenssituatie zonder/met partner contacten met va/moe kinderen (gescheiden) kinderen familiale contacten vriendschappen sociale contacten

35 P : persoonlijke stijl kenmerken temperamentkenmerken persoonlijkheidskenmerken kernschema s/-thema s copingstrategieën en sociale vaardigheden

36 K O P

37 inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie O + P K K x O x P behandelplan + uitvoering beschrijvende / verklarende diagnostiek empirische cyclus effecten meten K, O, P

38 Probleemsamenhang met K, O, P eerste lijn : O + P K K: recent O: belastende O recent, niet chronisch voldoende positieve O P: niet al te hinderlijk persoonlijk en interpersoonlijk functioneren Voorbeeld: O reorganisatie werk / puberende kinderen + P perfectionisme K koppijn, maaglast

39 probleemsamenhang K O P pubers in huis reorganisatie job perfectionisme koppijn, maaglast Voorbeeld 1

40 Probleemsamenhang met K, O, P tweede lijn : K x O x P K: vaak langer aanslepend, heeft vaak ook O en P besmet O: vaak meerdere O s aangetast, onderlinge besmetting P: vaak hinderlijk persoonlijk en interpersoonlijk functioneren Voorbeeld: O reorganisatie werk x puberende kinderen uit 2 gezinnen x schulden uit vorige relatie x. X P perfectionisme x hoge prikkelgevoeligheid x fragiel zelfbeeld x K koppijn, maaglast x paniekaanvallen x

41 tweede lijn O P K

42 bij complexe problematiek: probleemsamenhang tekenen het in kaart brengen (letterlijk : tekening) van causale verbanden tussen verschillende K, O en P s cellen = K, O, P pijlen = causale relaties deze kaart is een theorie die (het blijvend) disfunctioneren probeert te verklaren deze theorie is empirisch toetsbaar zoveel als mogelijk : gezamenlijk opgebouwd gezamenlijke visie

43 diagnose- en behandelingsproces complexe problematiek (De Raedt & Schacht, 2003; Schacht, De Raedt, Rijnders, 2007) Inventarisatie - Klachten - Omstandigheden - Persoonlijkheid Voorlopige Probleemsamenhang VPS toetsen of deze samenhang klopt (overleggen, vragenlijsten, registraties..) Getoetste Probeemsamenhang GPS Behandelplan Uitvoering Effecten meten Afsluiting

44 probleemsamenhang Kwetsbaarheden Klachten en probleemgedrag omstandigheden (heden) Persoonlijke stijl kenmerken Krachtbronnen

45 diagnose- en behandelingsproces inventariseren klachten (huidige) K omstandigheden (huidige) O persoonlijke stijl kenmerken P voorlopige probleemsamenhang causale verbanden uittekenen objectiveren cellen objectiveren pijlen getoetste probleemsamenhang cellen pijlen doelen en therapieplan, procedures toepassen, evalueren

46 voorlopige probleemsamenhang K O P perfectionisme pensioen echtgenoot spanningsklachten depressiviteit relatieproblemen Voorbeeld 1

47 voorlopige probleemsamenhang pesterijen jeugd angstdispositie hoog negatieve zelfbeleving sociale fobie depressie sociaal isolement Voorbeeld 2

48 voorlopige probleemsamenhang pesterijen jeugd angstdispositie hoog negatieve zelfbeleving sociale fobie werkloosheid depressie sociaal isolement

49 voorlopige probleemsamenhang pesterijen jeugd angstdispositie hoog negatieve zelfbeleving sociale fobie werkloosheid depressie sociaal isolement

50 voorlopige probleemsamenhang getoetste probleemsamenhang Toetsen van cellen: beschrijvende diagnostiek Toetsen van pijlen verklarende diagnostiek

51 inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie O + P K K x O x P behandelplan + uitvoering beschrijvende / verklarende diagnostiek empirische cyclus effecten meten K, O, P

52 Toetsen van cellen en pijlen Overleg en onderhandelen, eventueel ook met significante ander Vragenlijsten K, O en P : ter objectivering Topografische analyses : chronologisch verloop van denken voelen handelen effect denken - Functie-analyses: Betekenis-analyses: welke betekenissen worden opgeroepen door situaties Functie-analyse van gedrag : voor en nadelen op korte en langere termijn

53 Vragenlijsten en ontwikkelen van gedeelde probleemdefinitie Inventarisatie - Klachten - Omstandigheden - Persoonlijkheid individuspecifieke theorie gedeelde probleemdefinitie explorerend : K O P toetsend: K O P behandelplan evaluaties uitvoering afsluiting metingen / vragenlijsten

54 vragenlijsten Klachten: generiek en/of specifiek SCL90, OQ-45, BDI, Omstandigheden: Mansa,, VTL, Rand 36 Persoonlijke stijl NEO-PI PI-R, TCI, ADP-IV, RZS, UCL

55 diagnostiek met vragenlijsten versterkt gevoel van samen zoeken vragenlijsten: 1 bron van informatie bevestigt de probleemdefinitie spreekt probleemdefinitie tegen altijd zinvolle info cruciaal : communicatiestijl terugkoppeling 2-expert, betrokken, zoekend,nieuwsgierig diagnosticeren = therapeutisch

56 diagnostiek en componentenmodel van therapiegerichte diagnostiek : objectief beschrijven / verklaren van klachten, persoonlijkheid om beter therapie te kunnen doen naar diagnostiek als volwaardig onderdeel van het samen zoeken naar/creëren ren van een gedeelde probleemdefinitie

57 probleemsamenhang geeft een antwoord op de vraag: waarom blijven mijn klachten bestaan moet juist zijn : objectiverend moet vooral passend zijn : communicatie en samenwerking bevorderend

58 voorlopige probleemsamenhang pesterijen jeugd angstdispositie hoog negatieve zelfbeleving sociale fobie werkloosheid depressie nog te delen probleemdefinitie?? sociaal isolement

59 gedeelde probleemdefinitie : passend samenwerking als 2 experten leidt tot een nieuw verhaal moet herkenbaar zijn moet erkenning geven voor (last van) huidige toestand voegt meestal iets toe aan bestaande visie maar kan er ook haaks opstaan

60 gedeelde probleemdefinitie : passend moet voldoende vernieuwend zijn (anders prikkelt het te weinig) moet entbaar zijn (anders afstoting) moet perspectieven openen voor verandering (soms voor berusting) moet een goed gebracht verhaal zijn: betrokken en zoekende therapeut

61 gedeelde probleemdefinitie gepaste vormgeving huis bouwen zwangerschap 2x full time job poetsvrouw ziek stressbronnen uitputting in- en doorslapen concentratie klachten

62 gedeelde probleemdefinitie gepaste vormgeving

63 gedeelde probleemdefinitie

64 inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie O + P K K x O x P behandelplan + uitvoering beschrijvende / verklarende diagnostiek empirische cyclus effecten meten K, O, P

65 behandelplan eerste lijn O + P K K : wat en hoe? O : wat en hoe? P : wat en hoe? Voorbeeld: K: ontspanning inbouwen, O: overleg rond invulling functie? P: hoge normen wat los laten?

66 behandelplan tweede lijn K x O x P K : wat en hoe? Wat doet patiënt en doet wat voor de patiënt? O : wat en hoe? Wat doet patiënt en welke discipline doet wat voor de patiënt? P : wat en hoe? Omzeilen? Scherpe kantjes vijlen? Therapie gericht op P?

67 behandelplan tweede lijn Voorbeeld: O reorganisatie werk x puberende kinderen uit 2 gezinnen x schulden uit vorige relatie x. X P perfectionisme x hoge prikkelgevoeligheid x fragiel zelfbeeld x K koppijn, maaglast x paniekaanvallen x Mogelijke interventies: K : ontspanning inbouwen, protocol paniekstoornissen,.. O : overleg rond invulling functie? gesprekken acceptatie complexiteit NSG, afstemming opstelling tegenover kinderen, hulp bij schuldsanering,.. P : hoge normen wat los laten? medicatie om prikkelgevoeligheid te reduceren, cursus minder last van je zelfbeeld, Wat doen en timing? Vloeit voort uit Probleemsamenhang!

68 wat + timing: vloeit voort uit Probleemsamenhang! Acute K en O wie doet wat Centrale O en P s veranderbaar of niet aanpakken of niet gericht op acceptatie gericht op verandering inspanningen van patiënt? inspanningen van anderen? Loops in probleemsamenhang : hoe doorbreken

69 inventarisatie K, O, P gedeelde probleemdefinitie O + P K K x O x P behandelplan + uitvoering beschrijvende / verklarende diagnostiek empirische cyclus effecten meten K, O, P

70 effecten meten bewust bezig blijven met effect maakt je een succesvoller therapeut alerter voor stagnatie én n achteruitgang koersverandering andere behandeling/behandelaar gerichter en sneller werken snellere doorstroming van patiënten positieve reactie van patiënten op terugkoppeling resultaten

71 effecten meten resultaten met patiënt doorspreken is er evolutie? klachten, zelfwaarde, tevredenheid levenskwaliteit indien + : is er nog meer nodig of kunnen we stoppen? indien - : waar ligt het aan? moet er iets anders gebeuren? zijn wij goed bezig? proces : manier van werken effecten meten = therapeutisch

72 EFFECTEN METEN Inventarisatie - Klachten - Omstandigheden - Persoonlijkheid metingen / vragenlijsten Demoralisatie K O P Procesmetingen individuspecifieke theorie gedeelde probleemdefinitie behandelplan uitvoering afsluiting evaluaties Demoralisatie K O P Procesmetingen Demoralisatie K O P Procesmetingen

73 effecten meten : vragenlijsten Demoralisatie: BHS Klachten: generiek en/of specifiek SCL90, BDI-II, II, Omstandigheden: Mansa,, VTL Persoonlijke stijl RZS, UCL, Procesmetingen: WAV, SRS, OQ-45

74 hoe hou je effect-meten levend(ig ig) )? doe het niet in je eentje projectmatig aanpakken : eenvoudig opzet voor individuele therapie, evalueren van een training logistiek zo eenvoudig mogelijk houden eenvoudige meetinstrumenten gebruiken tool nodig om snel lijstjes te kunnen verwerken en dan nog veel weerstand bij collega s na een tijd verslapt de aandacht voor effecten meten weer..

75 conclusie therapiegerichte diagnostiek diagnostiek behandeling effecten meten diagnostiek in componenten model remoraliseren = behandeling diagnosticeren = behandeling behandelplan opstellen = behandeling specifieke interventies = behandeling effecten meten = behandeling

76 componentenmodel psychotherapie diagnostiek positieve werkrelatie gedeelde probleemdefinitie remoralisatie daling hopeloosheid actiebereidheid effecten meten < Klachten > leefomstandigheden > Persoonlijk functioneren

77 behandelplan Formalistisch of functioneel Verplicht voor dossier? Werkinstrument? Vermijden van werken? Vlucht in procedures K, O, P opsplitsing handig voor beide? Voor K, O, P : drop down in EPD?

78 Behandelplan en team Als 1 therapeut met 1 patiënt werkt Mandaat: wie bewaakt of er met PS gewerkt wordt en hoe de behandeling verloopt? Als je met meerdere disciplines voor 1 patiënt werkt : Mandaat: wie maakt PS? Marcheert iedereen erin mee? Multimodale teams vs. team vanuit 1 model? Effectief? Efficiënt? Alle cases bespreken of enkel moeilijk lopende? Effectief? Efficiënt?