INDIGO ZORGPADEN. Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ

Transcriptie

1 INDIGO ZORGPADEN Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ

2 INDIGO IN DE GGZ Vanaf 2014 is de GGZ ingedeeld in drie echelons: > Huisartsenzorg met Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) > Generalistische Basis GGZ > Specialistische GGZ Indigo begeeft zich in de echelons van POH-GGZ en het gehele spectrum van de Basis GGZ. ROL VERWIJZER De verwijzer heeft een poortwachtersfunctie en krijgt een steeds belangrijkere rol in het herkennen, behandelen en waar nodig verwijzen naar Basis of Specialistische GGZ. De huisarts kan gebruik maken van een POH-GGZ, desgewenst kan een huisarts hiervoor ook een beroep doen op de medewerkers van Indigo. Huisarts en POH-GGZ behandelen vooral mensen met lichte en veel voorkomende klachten en stoornissen, waarbij er geen sprake is van een DSM-stoornis. Indien een cliënt verwezen wordt naar de Basis GGZ of Specialistische GGZ dient er een verwijzing van de huisarts te zijn. Daarnaast is er bij terug- of doorverwijzing ook te allen tijde een verwijzing noodzakelijk (zie Verwijscriteria pagina 3). WERKWIJZE INDIGO In alle gevallen is het vertrekpunt in onze werkwijze het KOP-model (zie pagina 4). Dit betekent dat er wordt gekeken naar de Klacht, de Omstandigheden en de Persoonlijke stijl van een cliënt. Dit model is goed toepasbaar voor zowel de POH-GGZ als de Basis GGZ. Het KOP-model is een procesmodel waarbij verschillende interventies kunnen worden ingezet, afhankelijk van de problematiek van een cliënt. Voor het product Chronisch in de Basis GGZ heeft Indigo de HELI -werkwijze ontwikkelt. In de HELI-werkwijze staan de mogelijkheden en persoonlijke doelen van de cliënt centraal. Meer informatie over de HELI-werkwijze staat op pagina 9. ZORGPADEN WEGWIJZER Wanneer zet je als hulpverlener welke producten in? En wat is het verschil tussen de vier producten van de Basis GGZ? En wat is het verschil met de POH-GGZ? Om antwoord te geven op deze vragen hebben wij deze wegwijzer ontwikkeld voor hulpverleners in de POH-GGZ en de Basis GGZ. De wegwijzer bevat een aantal beslisbomen op basis waarvan keuzes gemaakt kunnen worden (pagina 6 en 8). Daarnaast bevat deze wegwijzer de bijbehorende zorgpaden. De zorgpaden zijn uitgewerkt in de vorm van een componentenschema, waarin globaal is aangegeven welke interventies gebruikt kunnen worden bij welk product en wanneer de ROM wordt toegepast (pagina 10-11). We houden dit bewust globaal, omdat alle hulpverleners zelfstandig in staat zijn om de genoemde interventies op professionele wijze toe te passen. E-HEALTH Bij alle zorgpaden van Indigo stimuleren wij het gebruik van e-health. Voor het behandelen van cliënten kiezen wij bewust voor een blended aanpak; een combinatie tussen face to face gesprekken en online ondersteuning. Waar mogelijk wijzen wij cliënten op (gratis) online aanbod die de cliënt kan helpen bij mentale versterking en zelfredzaamheid. Jeanette van Rijn manager zorg Indigo Service Organisatie Muriel Bos-Winthorst directeur Indigo Service Organisatie 19 november 2013 post@indigoservice.org 2

3 VERWIJSCRITERIA Terugkoppeling/ Verzoek doorverwijzing VERWIJZER BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE Terugkoppeling/Verzoek terugverwijzing naar POH-GGZ of Basis GGZ KLACHTEN, GEEN DSM, GEEN RISICO POH-GGZ BIJVOORBEELD DOOR INDIGO > Probleemverheldering > Triage > Preventie > Psycho-educatie > Begeleiding > Zelfhulpmodules BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE VERWIJS- CRITERIA > DSM-stoornis > Ernst problematiek > Risico > Complexiteit > Beloop klachten DSM, ACUUT, ERNSTIGE KLACHTEN, HOOG COMPLEX EN/OF HOOG RISICO SPECIALISTISCHE GGZ BASISPAKKET / EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE DSM, LICHTE/MATIGE/ERNSTIGE KLACHTEN, RISICO GEVOELIG, NIET-MATIG COMPLEX BASIS GGZ Terugkoppeling/Verzoek doorverwijzing of terugverwijzing POH-GGZ > KORT 5 contacten > e-health/behandeling > MIDDEL 8 contacten > e-health/behandeling > INTENSIEF 12 contacten > e-health/behandeling + consult psychiater > CHRONISCH 12 contacten > e-health/behandeling + consult psychiater BASISPAKKET / EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE 3

4 METHODIEK KOP-MODEL* Generalistische en contextuele werkwijze voor POH-GGZ en Basis GGZ WISSELWERKING K-O-P Het KOP-model is door Paul Rijnders et al. in 2002 geïntroduceerd. Binnen het model wordt het probleem of de klacht (K) van de cliënt beschouwd als een wisselwerking tussen diens omstandigheden (O) en de persoonlijke stijl (P) waarmee de cliënt op de omstandig heden reageert. De klachten kunnen de uitkomst zijn van stresserende factoren en/of maladaptieve gewoontes of copingstijl van de persoon. DOELSTELLINGEN Cliënten formuleren samen met de hulp verlener hun doelstellingen. Vervolgens wordt een plan van aanpak opgesteld. KENMERKEN KOP-MODEL > Evidence based > Focale aanpak gericht op zelfmanagement > Effectmeting voor, tijdens en na behandeling o.b.v. OQ-45 > Eigen Indigo onderzoeks- en opleidingsprogramma > Behandelondersteunende modules beschikbaar via e-health Dimensie: klachten/symptomen Benadering: kortdurend behandelen Dimensie: omgevingsfactoren Benadering: omgevingsbeïnvloeding Dimensie: leefstijl en coping Benadering: psycho-educatie, leefstijl en vaardigheidstraining * Rijnders e.a.,

5 ALLE ZORGPADEN VOLGEN DE STRUCTUUR VAN HET KOP-MODEL POH-GGZ BASIS GGZ KORT MIDDEL INTENSIEF CHRONISCH HELI 1. Probleemdefinitie en behandelplan Face to face en/of E-Health TRIAGE EN INDICATIE, gebruik makend van screeners, ROM, KOP-schema 2. Gedragverandering Face to face en/of E-Health KEUZE INTERVENTIES & COMPONENTEN (zie pagina 10/11) Preventieprogramma's (POH-GGZ), verbetering coping, gedragsbehandeling, behandeling depressie, angst, trauma, verslaving, SOLK, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblemen, zelfbeeld, herstel, demoralisatie, medicatie. 3. Terugvalpreventie Face to face en/of E-Health 5

6 POH-GGZ Triage en indicatie HUISARTS VERWIJST CLIËNT MET PSYCHISCHE KLACHTEN NAAR POH-GGZ POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER* vermoeden DSM stoornis ONDUIDELIJK TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: CONSULTATIE ** complex, comorbiditeit die interfereert met behandeling POH-GGZ hoog risico (suïcide, geweld verwaarlozing) TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: SPECIALISTISCHE ZORG chronisch, adequaat behandeld, laag risico, goede coping en steun chronisch, licht tot matig risico kort en mild TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: BASIS GGZ 6 * Zoals 4DKL, BDI, GDS of MIRRO ** Medisch specialist / Basis GGZ (PO of PSA), Specialistische GGZ

7 POH-GGZ Zorgpad POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER* PROBLEMATIEK UITGESLOTEN BASIS GGZ EN SPECIALISTISCHE GGZ SOCIAAL WIJKTEAM E.D. sociale factoren (schuld, huisvesting, geweld) HELI POH-GGZ chronisch PREVENTIE / ZELFZORG Verwijzing AMW / Welzijn / CJG, E-Health / overig Preventieprogramma's / Groepen goede coping, goede steun BEHANDELING MILDE KLACHTEN (psycho-educatie; coping en gedragsadvies; preventieprogramma's) knapt op knapt op BEËINDIGEN TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: OPNIEUW TRIAGE EN INDICATIE 7

8 BASIS GGZ Triage en indicatie AANMELDING ERKENDE VERWIJZER chronisch en adequaat behandeld HELI diagnostiek consultatie aanvraag diagnostiek & advies TAXATIE KOP-SCHEMA ROM/DSM/SCREENER TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: POH-GGZ DSM-classificatie* TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: SPECIALISTISCHE ZORG hoog risico/complex METING + KLINISCH OORDEEL INDIGO BEHANDELAAR klachtniveau MILD DSM enkele criteria OQ <71 klachtniveau MATIG DSM meerdere criteria OQ 72 t/m 87 klachtniveau ERNSTIG DSM bijna alle criteria OQ >87 K O O + P O + P O + P P REDELIJK REDELIJK REDELIJK - STERK - STERK - STERK MATIG STERK MATIG STERK KORT MIDDEL INTENSIEF 8 E-HEALTH

9 HELI Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid HELI IS EEN WIJKGERICHTE BENADERING GERICHT OP HERSTEL > Voor cliënten met chronische psychische klachten of kwetsbaarheid > Met een beperkte crisisgevoeligheid > Gericht op sociale integratie en participatie AANPAK HELI richt zich op herstel, waarbij de doelen en zelfregie van cliënten het uitgangspunt zijn. Het beperken van de gevolgen van de psychische kwetsbaarheid staat centraal en niet zozeer de psychische aandoening zelf. Zie ook pagina 11. DE VIJF PIJLERS VAN HELI Psychische gezondheid en leefstijl Lichamelijke gezondheid en leefstijl Sociaal en maatschappelijk functioneren Wonen Veiligheid SAMENWERKING Indigo werkt graag samen met familie en vrienden van cliënten. Om sociale en maatschappelijke integratie te bevorderen zoekt Indigo aansluiting met ketenpartners in de wijk. Als specialistische hulp (tijdelijk) nodig is, wordt in overleg met de huisarts afspraken gemaakt met de specialistische GGZ. KETEN AANPAK GEMEENTE KETENPARTNERS WMO HUISARTSENZORG POH-GGZ (HELI: LAAG RISICO) BASIS GGZ (HELI: MATIG RISICO) SPECIALISTISCHE GGZ (HOOG RISICO) Preventieprogramma s Reïntegratiebureau s Maatschappelijk werk Lotgenotengroepen (sport)verenigingen Buurthuizen Woningbouwverenigingen Vrijwilligerscentrales Casemanagement Trainingen preventie E-health / zelfhulpmodules Casemanagement KOP Module HELI Medicamenteuze behandeling Zorggerelateerde preventie E-Health Consultatie Behandeling Crisisinterventies 9

10 ZORGPADEN BASIS GGZ ROM* KORT maximaal 5 sessies MIDDEL maximaal 8 sessies BEGINMETING 1. PROBLEEMDEFINITIE M.b.v. KOP-schema, diagnostiek, Face to face en TUSSENMETING NA 2E SESSIE 2. GEDRAGSVERANDERING 2. GEDRAGSVERANDERING EIND/TUSSENMETING NA 5E SESSIE CGT (interventies) EMDR (trauma) 3. Terugvalpreventie CGT (verbetering coping) CGT (vermindering klachten zoals angst, depressie, gedragsproblemen) EMDR (trauma) Motiverende gesprekstechnieken (verslaving) Stressmanagement EINDMETING NA 8E SESSIE MIDDEL 3. Terugvalpreventie (De woorden tussen haakjes zijn slechts enkele voorbeelden waarbij deze behandelmethode ingezet kan worden) EINDMETING NA 12E SESSIE INTENSIEF * ROM-instrumenten Jeugd: SDQ / Volwassenen: OQ-45 / Volwassenen HELI: OQ-45 en Mansa 10

11 Componentenschema INTENSIEF maximaal 12 sessies CHRONISCH HELI maximaal 12 sessies ROM* BEGINMETING & BEHANDELPLAN probleemdefinitie en psycho-educatie, /of E-health 2. GEDRAGSVERANDERING 2. GEDRAGSVERANDERING TUSSENMETING NA 2E SESSIE CGT (verbetering coping) CGT (vermindering klachten zoals angst, depressie, gedragsproblemen, eetstoornissen, SOLK, verslaving, persoonlijkheidsproblemen) IPT (depressie) EMDR (trauma, zelfbeeld, angst) CGT trauma gericht (trauma) Stressmanagement (angst, SOLK, persoonlijkheidsproblemen) Responspreventie Medicatie (meerdere stoornissen) COMET (zelfbeeld) MBCT (recidiverende depressie, SOLK) Uitleg HERSTEL aanpak Doelen stellen in HELI-bladen CGT (verbetering coping en zelfmanagement) CGT (gericht op herlabelen problematiek en herstel) Crisisplan Module zingeving E-health (demoralisatie) Casemanagement EMDR (trauma, zelfbeeld) MBCT Terugvalpreventie depressie Medicatie en controle Crisisinterventie HELI (extra module) Behandelondersteunende modules TUSSENMETING NA 5E SESSIE 3. Terugvalpreventie 3. Signaleringsplan en terugvalpreventie EINDMETING NA 12E SESSIE 11

12 OVER INDIGO Indigo is een landelijke aanbieder van Basis GGZ en POH-GGZ. Voor iedereen. Direct en dichtbij. De hulpverlening van Indigo is kortdurend en doelmatig, waardoor iedereen de ondersteuning krijgt die nodig is, niet meer en niet minder. Medewerkers van Indigo werken in de leefomgeving van cliënten; vaak vanuit gezondheidscentra, huisartsenpraktijken, wijkcentra etc. Indigo weet dat als cliënten met psychische klachten er op tijd bij zijn, zij veel zelf kunnen doen om grip op het leven te behouden of weer te krijgen. De kracht is ons uitgangspunt, de mogelijkheden staan centraal. Deze brochure is het gedachtegoed van Indigo, gebaseerd op de verwijscriteria die voor de Basis GGZ zijn ontwikkeld. De inhoud van deze brochure is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Mocht u onvolkomenheden of onjuistheden constateren dan stellen wij het op prijs als u dit met ons wilt delen. Zo kunnen wij deze wegwijzer in de zorgpaden verbeteren. U kunt dit doen door een mail te sturen aan post@indigoservice.org. Kijk voor een Indigo vestiging bij u in de buurt op 12