Rapportage Budget Impact Analyse PACU. December 2013 Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs Postbus EV Arnhem

Transcriptie

1 Rapportage Budget Impact Analyse PACU December 2013 Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs Postbus EV Arnhem T F E samenwerken@qconsult.nl I

2 Inhoudsopgave Samenvatting... 4 Inleiding... 6 Aanpak... 7 Cases en proposities... 7 Rekenmodel... 7 Scenario 0: Er is geen PACU aanwezig... 8 Scenario 1: Kostenbesparing door introductie van PACU... 8 Scenario 2: Upward potential ICU... 8 Scenario 3: Upward potential OK... 9 PACU-populatie en IC-populatie... 9 Add-on opbrengsten... 9 Kosten voor een IC-dag Kosten voor een PACU-dag DBC-opbrengsten per IC-/PACU-dag Case 1 Middelgroot algemeen ziekenhuis met level 1 IC Scenario 0: Huidige situatie Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU Scenario 3: Upward potential OK Case 2 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 3 IC Scenario 0: Huidige situatie Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU Scenario 3: Upward potential OK Case 3 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 3 IC Scenario 0: Huidige situatie Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU Scenario 3: Upward potential OK Case 4 Klein algemeen ziekenhuis met een level 1 IC Scenario 0: Huidige situatie Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU

3 Scenario 3: Upward potential OK Case 5 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 2 IC Scenario 0: Huidige situatie Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU Scenario 3: Upward potential OK Case 6 Middelgroot algemeen ziekenhuis met PACU Case 7 Universitair medisch centrum met IC, MC en PACU Scenario 0: Geen PACU aanwezig Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Scenario 2: Upward potential ICU Scenario 3: Upward potential OK Cross case analyse en conclusie Cross case vergelijking PACU-populatie op de ICU Scenario 1: kostenbesparing door het introduceren van een PACU Scenario 2: upward potential ICU Scenario 3: upward potential OK Cross case conclusies Cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie op PACU en ICU Bijlage 1 rekenmodel en toelichting

4 Samenvatting De post-anesthesia care unit (PACU) is een afdeling in het ziekenhuis waar 24 uur per dag zorg wordt geleverd aan postoperatieve patiënten, gericht op het stabiliseren van de vitale functies, door de anesthesioloog. In het visiedocument uit 2009 van de NVA is beschreven dat de PACU kan zorgen voor efficiënte bezetting van IC-bedden en optimalisatie van de ziekenhuislogistiek. De toegevoegde waarde van het introduceren van de PACU voor de kwaliteit en optimalisatie van patiëntenzorg is daarmee beschreven. Wat ontbreekt is een budgetimpact analyse (BIA), om de financiële consequenties van de praktijkvoering van een PACU (24-uursverkoever) binnen de postoperatieve zorg in kaart te brengen. Om te komen tot deze BIA is het onderzoek uitgevoerd in de vorm van een vergelijkend casestudie onderzoek, met 7 deelnemende cases. Casestudie onderzoek is geschikt om vooronderstellingen te toetsen. In dit geval kunnen de volgende drie vooronderstellingen worden ontleend aan het NVA rapport uit Een substantieel deel van de patiënten die post-ok op de ICU verblijven kunnen goedkoper verblijven op een PACU. 2. Er zijn meeropbrengsten te verwachten wanneer de IC-capaciteit optimaler wordt benut door het introduceren van een PACU. 3. Er zijn meeropbrengsten te verwachten wanneer de OK-capaciteit optimaler wordt benut door het introduceren van een PACU. Om een vergelijkende casestudie te kunnen doen worden er per casus 4 scenario s naast elkaar gezet in een rekenmodel. Voor dit rekenmodel hebben deelnemende ziekenhuizen veel data aangeleverd. Het betreft waar mogelijk gegevens over OK, IC-opnames, DBC s, kostprijzen en opbrengsten. Uiteindelijk hebben niet alle cases aan de totale informatievraag kunnen voldoen. Hier zijn aannames gedaan of onderdelen niet meegenomen. Scenario 0: Huidige situatie In scenario 0 wordt een uniforme uitgangssituatie gecreëerd voor iedere case, juist omdat de werkelijke uitgangssituaties verschillend zijn. Op basis van een aantal aannames wordt vastgesteld welk deel van de IC-patiënten potentiële PACU-populatie is. Daarnaast worden kosten en opbrengsten met betrekking tot de huidige situatie in kaart gebracht. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie van PACU In Scenario 1 van het model wordt de PACU geïntroduceerd. Patiënten uit de PACU-populatie, verblijven in het model nu op deze afdeling en patiënten uit de IC-populatie verblijven op de ICU. Vervolgens worden kosten en opbrengsten opnieuw berekend. Scenario 2: Upward potential ICU Met het introduceren van een PACU (bij Scenario 1) worden PACU-patiënten verplaatst vanaf de ICU naar de PACU. Er komt op die manier capaciteit vrij op de ICU. In Scenario 2 gaan we die vrijgekomen capaciteit vullen met nieuwe IC-patiënten. Scenario 3: Upward potential OK Vanuit de werkgroep anesthesiologie kwam naar voren dat naar verwachting een groot aantal zware operaties jaarlijks worden afgezegd omdat er geen bed vrij is op de ICU. Bij Scenario 3 gaan we er vanuit dat vanwege de aanwezigheid van een PACU deze operaties wel doorgaan en berekenen we de kosten en opbrengsten opnieuw. In de cross case analyses komt naar voren dat tussen de 14% en 47% van de opnames op de ICU, potentieel PACU-patiënten zijn geweest. Het introduceren van een PACU zou hiermee een besparing 4

5 kunnen opleveren die ligt tussen de ,- en ,-. Dit is vooral afhankelijk van de omvang van de patiëntengroep: grote ziekenhuizen kunnen hierdoor meer besparen dan kleinere ziekenhuizen. Het gaat uiteindelijk om 0,3 tot 2 PACU-bedden per ziekenhuis welke volledig kan worden bezet met patiënten die nu nog op de IC verblijven. Hier zijn de cardiothoracale chirurgie en neurochirurgie buiten beschouwing gelaten om de cases onderling vergelijkbaar te houden. De (postoperatieve) patiëntengroepen die vallen onder de PACU-populatie zijn vooral: - Chirurgie - Gynaecologie - KNO-heelkunde - Kaakchirurgie - Orthopedie - Urologie Wanneer we de cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie meenemen zien we duidelijk grotere PACU-populaties ontstaan in de ziekenhuizen die deze specialistische zorg aanbieden. Een relatief veel groter deel (36% tot 50%) van de huidige IC-populatie zou potentieel kunnen verblijven op een PACU. Deze ziekenhuizen kunnen gemakkelijk 3 tot 5 PACU-bedden vullen, waarmee besparingen oplopen tot meer dan ,- per jaar. Een belangrijke besparing met een PACU ten opzichte van de IC zit in het verplegend personeel. Naar verwachting is op een PACU 50% minder aan verplegend personeel nodig. Dit zijn dan ook de verwachtte kosten die zijn te besparen. Afhankelijk van bezetting, andere vaste kosten per PACU-bed en de investeringskosten is deze besparing interessant voor het ziekenhuis. Door de PACU te combineren met bestaande 24-uurs voorzieningen (verkoever of ICU) kunnen besparingen optimaal worden verzilverd. Waarschijnlijk zijn hier meer mogelijkheden te verwachten in de grotere ziekenhuizen. Uit deze vergelijkende casestudie blijkt dat een deel van de patiënten die post-ok op de ICU verblijven ook op een (goedkopere) PACU kunnen verblijven. De cases wijzen uit dat er een kostenbesparing optreedt, welke met name in topklinische en academische instellingen substantieel te noemen is. Ook blijkt uit de resultaten van het onderzoek dat er meeropbrengsten zijn te verwachten uit de ICU. Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU door het introduceren van een PACU, kan de IC-populatie worden uitgebreid, mits deze populatie daadwerkelijk aanwezig is. Propositie 3 wordt niet door de resultaten van dit onderzoek ondersteund. In de praktijk blijkt dat door het effectiever plannen er nog maar een marginaal aantal OK-sessies moeten worden afgezegd waardoor gereserveerde OK-capaciteit onbenut blijft. Daarnaast is het aantal IC-bedden de afgelopen jaren uitgebreid waardoor deze reden voor OKafzegging niet veel meer voorkomt. Voor wat betreft de kostenbesparing die de praktijkvoering van een PACU met zich mee kan brengt concluderen wij in deze case studie drie dingen: - De kostenbesparing wordt veroorzaakt door minder inzet van personeel op een PACU ten opzichte van een ICU - Er lijkt een zekere omvang van patiëntengroepen nodig te zijn om de besparing substantieel te noemen. Een PACU lijkt hierdoor vooral zinnig in grotere ziekenhuizen - Het zijn met name ziekenhuizen waar ook de patiëntengroepen van cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie worden meegenomen, waar relatief grote besparingen zijn te verwachten. 5

6 Inleiding De post-anesthesia care unit (PACU) is een afdeling in het ziekenhuis waar 24 uur per dag zorg wordt geleverd aan postoperatieve patiënten, gericht op het stabiliseren van de vitale functies, door de anesthesioloog. In het visiedocument uit 2009 van de NVA is beschreven dat de PACU kan zorgen voor efficiënte bezetting van IC-bedden en optimalisatie van de ziekenhuislogistiek. De PACU draagt hieraan bij doordat het de mogelijkheid biedt de operatieve electieve patiëntenstroom te scheiden van de spoedstroom, de IC-patiëntenstroom. Mogelijk behoeven er minder operaties hoeven te worden afgezegd vanwege het niet beschikbaar zijn van IC-bedden in ziekenhuizen waar een PACU is geïntroduceerd. Door de PACU worden ook de verpleegafdelingen ontlast omdat patiënten die intensieve zorg behoeven deze ook echt krijgen en niet na een korte verkoevertijd door worden gestuurd naar de afdeling. Op de verpleegafdelingen zijn de aantallen verpleegkundigen en het opleidingsniveau vaak niet toereikend voor zware patiënten. Deze komen daardoor vaak op een (dure) intensive care unit (ICU) terecht. De toegevoegde waarde van het introduceren van de PACU voor de kwaliteit en optimalisatie van patiëntenzorg is daarmee beschreven. Wat ontbreekt is een budgetimpact analyse (BIA), om de financiële consequenties van de praktijkvoering van een PACU binnen de postoperatieve zorg in kaart te brengen. Zonder dit inzicht zal de implementatie van het NVA standpunt in de ziekenhuizen achterblijven. Om die reden heeft de NVA Q-Consult gevraagd om invulling te geven aan deze BIA. In de analyse wordt gekeken naar de impact van de implementatie van een PACU op uitgaven en inkomsten. Gezien de aard van de vraagstelling is het onderzoek uitgevoerd in de vorm van een vergelijkend casestudie onderzoek. Omdat wordt gekeken naar de effecten van de PACU op uitgaven, inkomsten, FTE s, bedden, en bezetting, ligt een meer omvattende en diepgravende casestudie waarin van meerdere gegevensbronnen gebruik wordt gemaakt, meer voor de hand dan een statistisch onderzoek waarin gezien de aard van de opzet gekeken wordt naar een beperkt aantal variabelen. De gegevensbronnen in een casestudie zijn breed, zoals andere interviews, IC-databases, personeelssystemen, patiëntsystemen, kosten en opbrengsten. Daarnaast hebben niet alle instellingen een PACU waardoor de statistische representativiteit te wensen over laat indien gekozen zou worden voor een statistisch onderzoek. Casestudie onderzoek is geschikt om vooronderstellingen te toetsen, zodat indicatieve en richtinggevende uitspraken gedaan kunnen worden indien de cases representatief zijn. In dit geval kunnen de vooronderstellingen worden ontleend aan het NVA rapport uit Per case worden uitkomsten in vier verschillende scenario s beschreven. In de conclusie geven we een crosscase analyses waar we conclusies trekken over de verschillende cases heen. 6

7 Aanpak Cases en proposities De gegevensbronnen in de casestudie zijn breed, zoals interviews, IC-databases, DBC-gegevens, OKdata, patiëntsystemen, kosten en opbrengsten. Casestudie onderzoek is geschikt om vooronderstellingen te toetsen, zodat indicatieve en richtinggevende uitspraken gedaan kunnen worden indien de cases representatief zijn. In dit geval zijn de vooronderstellingen ontleend aan het NVA rapport uit Een substantieel deel van de patiënten die post-ok op de ICU verblijven zouden goedkoper kunnen verblijven op een PACU. In de resultaten is dit scenario Er zijn meeropbrengsten te verwachten wanneer de IC-capaciteit optimaler wordt benut door het introduceren van een PACU. In de resultaten is dit scenario Er zijn meeropbrengsten te verwachten wanneer de OK-capaciteit optimaler wordt benut door het introduceren van een PACU. In de resultaten is dit scenario 3. Wij zijn voor deze BIA uitgegaan van zeven casestudies. Gedurende het gehele project is gebruik gemaakt van de werkgroep anesthesiologie, als zijnde een klankbordgroep. Met hen zijn cases geselecteerd en aannames binnen het rekenmodel besproken. De cases die zijn opgenomen in deze studie zijn de volgende. - 1 middelgroot algemeen ziekenhuis met level 1 IC - 2 topklinische ziekenhuizen met ICU met level 3 IC - 1 klein algemeen ziekenhuis met level 1 IC - 1 topklinisch ziekenhuis met level 2 IC en MC - 1 middelgroot algemeen ziekenhuis met level 3 IC en PACU - 1 academisch medisch centrum met level 3 IC en PACU De huidige IC-opnames worden als uitgangspunt genomen voor dit onderzoek. We kijken vervolgens naar de potentiële PACU-populatie op de huidige ICU. De potentiële PACU-populatie die nu op de verkoever verblijft wordt in deze casestudie buiten beschouwing gelaten. Rekenmodel Om een vergelijkende casestudie te kunnen doen worden er per casus 4 scenario s naast elkaar gezet in een rekenmodel. Dit rekenmodel is opgenomen in bijlage 1 (excel bestand). Hiervoor zijn steeds verschillende gegevensbronnen gebruikt om het rekenmodel te kunnen vullen: - IC-gegevens per patiënt met opnamedatum/-tijd, datum/tijd van vertrek, specialisme, locatie herkomst, locatie vertrek - Eventueel PACU-gegevens per patiënt met opnamedatum/-tijd, datum/tijd van vertrek, specialisme, locatie herkomst, locatie vertrek - OK-gegevens per patiënt met datum en tijd van start en einde OK, hoofdbehandelaar, operatiecode - DBC-gegevens per patient met bijbehorende tarieven - Kostprijsgegevens voor IC (en eventueel PACU) - Overzicht afgezegde OK s met reden van afzegging De benodigde data zijn verzameld via de afdelingen informatievoorziening van de deelnemende ziekenhuizen. Waar nodig is data geschoond voor analyse. In het model zijn de verschillende gegevens geanalyseerd om zo vast te stellen welk deel van de IC-populatie potentieel PACU-patiënten zouden kunnen zijn en wat hiervan de gevolgen zijn voor kosten en opbrengsten. 7

8 Scenario Gegevensbronnen Methodiek 0 IC-gegevens OK-gegevens Kostprijzen Door IC-gegevens en OK-gegevens te koppelen is vastgesteld o.b.v. drie criteria welke patiënten uit de IC-gegevens potentiele PACU-patiënten zouden kunnen zijn: Opbrengsten uit DBC en add-on - IC-opname is post OK - Korter van 24uur verblijf op IC - Patiënt is niet overladen op IC Voor beide populaties (IC en PACU) worden kosten en opbrengsten berekend. Specialismen per populatie in kaart 1 Selectie PACU-populatie uit scenario 0 Kostprijzen Opbrengsten uit DBC en add-on 2 Selectie PACU-populatie uit scenario 0 Kostprijzen Opbrengsten uit DBC en add-on Voor fictieve PACU-populatie is een PACU-kostprijs berekend o.b.v. aangeleverde IC-kostprijs Voor beide populaties worden kosten en opbrengsten berekend De ICU wordt uitgebreid met capaciteit van fictieve PACUpopulatie (IC-casemix) Kosten en opbrengsten voor PACU-populatie op de PACU worden berekend en ook kosten en opbrengsten voor (uitgebreide) ICpopulatie worden opnieuw berekend 3 Afgezegde OK s met reden ICgebrek Kostprijzen Opbrengsten uit DBC en add-on Aantal afgezegde OK s met reden IC-gebrek tellen en fictief wel door laten gaan Kosten en opbrengsten berekenen Per case kunnen data verder worden geanalyseerd om uitkomsten nader te verklaren en opvallende punten te duiden. Voor validatie van het model is tussentijds gebruik gemaakt van de klankbordgroep. Daarnaast hebben we middels individuele nabesprekingen per case de validiteit van de resultaten gewaarborgd. Het rekenmodel is overdraagbaar naar andere ziekenhuizen waardoor ziekenhuizen zelf lokale informatie kunnen invullen en een scenario analyse kunnen uitvoeren. In deze casestudie hebben we voor de vergelijkbaarheid van de cases steeds dezelfde aannames gedaan. Het model geeft de mogelijkheid aan ziekenhuizen om individuele data in te voeren en ook andere keuzes/aannames te doen. Scenario 0: Er is geen PACU aanwezig In Scenario 0 wordt per case een uniform uitgangssituatie gemaakt. Er is in dit scenario geen PACU aanwezig. Zowel IC-populatie als PACU-populatie liggen op de ICU. Op basis van een aantal aannames wordt vervolgens vastgesteld welk deel van de IC-patiënten potentiële PACU-populatie is. Daarnaast worden kosten en opbrengsten met betrekking tot de huidige situatie in kaart gebracht. De cases die reeds in scenario 0 beschikken over een PACU krijgen dezelfde benadering. Bij de cases die werken met een MC-afdeling voor zwaardere OK-patiënten wordt ook deze meegenomen in de analyses. In scenario 0 wordt aldus een uniforme uitgangssituatie gecreëerd voor iedere case, juist omdat de werkelijke uitgangssituaties verschillend zijn. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie van PACU In Scenario 1 van het model wordt de PACU geïntroduceerd. Patiënten uit de PACU-populatie verblijven in het model nu op deze afdeling en patiënten uit de IC-populatie verblijven op de ICU. Vervolgens worden kosten en opbrengsten opnieuw berekend. Kostenbesparing wordt hier berekend op basis van kostprijzen. Kostenbesparingen zijn hier dus specifiek voor het ziekenhuis, en niet voor specialisten maatschappen of de maatschappij. Scenario 2: Upward potential ICU Met het introduceren van een PACU (bij Scenario 1) worden PACU-patiënten verplaatst vanaf de ICU naar de PACU. Er komt op die manier capaciteit vrij op de ICU. In Scenario 2 gaan we die vrijgekomen 8

9 capaciteit vullen met nieuwe IC-patiënten: patiëntencasemix IC-populatie. Lokaal kan een ziekenhuis in het rekenmodel aangeven hoeveel procent van de vrijgekomen capaciteit gevuld zal worden met ICpatiënten. In deze rapportage gaan we bij alle cases, vanuit een modelmatige benadering, uit van een vulling van 100%. Hier gaan we er vanuit dat bij het upward potential voor de ICU (dus de groei van de ICU) het aantal kalenderdagen PACU-populatie op de ICU gelijk is aan additionele kalenderdagen voor IC-patienten. De PACU-populatie blijft gelijk in omvang en declaratie ten opzichte van scenario 0 en 1. Scenario 3: Upward potential OK Vanuit de werkgroep anesthesiologie kwam naar voren dat naar verwachting een groot aantal zware operaties jaarlijks worden afgezegd omdat er geen bed vrij is op de ICU. Het introduceren van een PACU voor de postoperatieve zorg zou er dan ook voor kunnen zorgen dat deze operaties niet langer hoeven worden afgezegd. We bekijken om hoeveel operaties het in 2012 het gaat die niet door zijn gegaan vanwege een gebrek aan IC-capaciteit. Bij Scenario 3 gaan we er vanuit dat vanwege de aanwezigheid van een PACU deze operaties wel doorgaan en berekenen we de kosten en opbrengsten opnieuw. Omdat in de meeste gevallen in deze casestudie de afgezegde operaties een PACU-indicatie blijken te hebben is ervoor gekozen om in deze berekening uit te gaan van uitbreiding van de patiënten casemix PACU-populatie in Scenario 3. Mogelijk wordt hier wel een overschatting gemaakt van de extra DBC-opbrengsten omdat vaak alleen de OK niet is doorgegaan maar andere bezoeken en onderzoeken waarschijnlijk wel zijn gedeclareerd. PACU-populatie en IC-populatie Van alle IC-opnames uit de data-aanleveringen hebben wij vastgesteld welk deel van deze patiënten potentieel geschikt zou zijn voor de PACU. Het bleek niet mogelijk een uitputtende lijst te maken (van operaties, ASA-klassen, co-morbiditeit en risico leeftijden) met criteria waar de data op was te filteren als PACU-indicatie. Om toch berekeningen te kunnen uitvoeren hebben we over de PACU-populatie de volgende aannames gedaan om tot een PACU-populatie te komen. - Patiënten hebben als herkomst OK (datum einde OK = opnamedatum IC) - IC-opname duurt 24 uur - De patiënt is niet overleden op de IC (ontslagbestemming mortuarium) Een selectie van deze patiënten uit de IC-database wordt gezien als de PACU-populatie. De overige patiënten uit de IC-database behoren tot de (werkelijke) IC-populatie. We spreken in deze rapportage steeds over opnames en kalenderdagen. Opnames zijn hier het aantal individuele verblijven op een afdeling (bijvoorbeeld ICU). Met kalenderdagen wordt verwezen naar het aantal kalenderdagen dat een opname heeft geduurd. Op basis van het aantal opnames en kalenderdagen maken we ook een inschatting van het benodigde aantal bedden voor deze patiëntenpopulatie. Hiervoor gebruiken we onderstaande berekening. In deze formule gaan we er vanuit dat de dag van ontslag gelijk valt met de dag van opname van een volgende patiënt. Weekenden en feestdagen zijn niet meegenomen. Daarnaast wordt de aanname gedaan dat de variatie/spreiding van de opnames gedurende het gehele jaar gelijk is. Vaak is dat laatste niet het geval. Add-on opbrengsten Voor IC-behandeldagen worden Add-ons gedeclareerd door ziekenhuizen. De NZA schrijft over de definitie van een IC-behandeldag: Niet als behandeldag wordt gesteld het postoperatief onderbrengen van een patiënt op de IC, in plaats van op de verkoeverafdeling (voetnoot: dit geldt ook voor de PACU), voorafgaand aan een overplaatsing naar de gewone verpleegafdeling. Het betreft dan een reguliere postoperatieve bewaking en geen IC-behandeldag. (BR/CU-2081). Op basis van de enge vertaling van deze 9

10 beleidsregel van de NZA gaan wij er vanuit dat voor de door ons gedefinieerde PACU-populatie géén IC add-on gedeclareerd wordt door de ziekenhuizen. Wij gaan er dan dus vanuit dat eventuele PACUopbrengsten zijn versleuteld in de DBC-opbrengsten van het ziekenhuis. Dit betekent dat de intensivist geen aanspraak kan maken op eventuele honorarium opbrengsten uit een Add-on tarief voor PACUpatiënten. Mogelijk kan een toekomstig PACU-tarief hier uitkomst bieden. De add-on opbrengsten worden in het model berekend op basis van de IC-populatie, en landelijke tarieven voor Opname toeslag, IC-behandeldag, Beademing toeslag en Dialyse toeslag. Het rekenmodel geeft wel de mogelijkheid om een (toekomstig) tarief in te vullen voor een PACUbehandeldag. In onze berekeningen staat deze echter standaard om 0,-. Honoraria worden niet meegenomen in de uitkomsten. Wanneer in de toekomst integrale tarieven een rol gaan spelen is het van belang hier rekening mee te houden in de berekeningen. Kosten voor een IC-dag Per case worden IC-kosten lokaal aangeleverd door de ziekenhuizen die daartoe bereid zijn. Soms betreft dit berekende (interne) kostprijzen, soms betreft het een kostenoverzicht uit het grootboek. In dat geval wordt een kostprijs afgeleid door te kijken naar het aantal kalenderdagen dat er patiënten op de ICU hebben gelegen. Voor het ziekenhuis dat geen IC-kostprijs heeft aangeleverd is een aanname gedaan over de IC-kostprijs o.b.v. de kostprijsinformatie van andere deelnemende ziekenhuizen. Kosten voor een PACU-dag In de kostprijsbepaling wordt ervan uitgegaan dat er op een PACU er 50% minder verplegend personeel nodig is dan op een ICU, namelijk één verpleegkundige per twee bedden in plaats van één verpleegkundige per bed. Omdat de personele verpleegkosten ongeveer de helft van de totale kosten op een IC betreffen worden de kosten voor een PACU-dag op 75% van de kosten voor een IC-dag geraamd. Deze verhouding tussen IC-kosten en PACU-kosten komt terug in de cijfers van een van de ziekenhuizen met een PACU. Gemiddeld ligt een PACU-kostprijs dan rond de 1.000,- per kalenderdag. Bij cases die over een PACU beschikken wordt gebruik gemaakt van de aangeleverde kostprijzen. Voor level 1 en level 2 IC s geldt een andere personele bezetting. In de casevergelijking zien we dit echter niet terug in de kosten voor een IC-behandeldag. Toch zou de berekening van een PACUkostprijs op basis van 75% van de IC-kostprijs voor level 1 en 2 IC s onderschatting kunnen zijn. Mogelijk ligt de PACU-kostprijs hier iets hoger dan 75% van een IC-behandeldag. DBC-opbrengsten per IC-/PACU-dag Omdat bij scenario 2 de IC-populatie mogelijk uitbreid en bij scenario 3 de PACU-populatie, zijn hier ook meer DBC-opbrengsten te verwachten. Om een inschatting te kunnen deze extra DBCopbrengsten is gekeken naar de gemiddelde DBC-opbrengst die gekoppeld is aan 1 IC-ligdag of 1 PACU-ligdag. Omdat een IC-opname meestal langer duurt dan een PACU-opname, is te verwachten dat de gemiddelde DBC-opbrengsten per ligdag hoger liggen bij de PACU-populatie dan de ICpopulatie. Op basis van de aangeleverde DBC-data is gekeken naar de gemiddelde DBC-opbrengsten per behandeldag IC of PACU. Voor IC-populatie en PACU-populatie zijn deze apart berekend. Er is steeds gekeken naar de totale DBC-opbrengsten per populatie, gedeeld door het aantal kalenderdagen op de ICU per populatie. Hierbij is gecorrigeerd voor meerdere IC-opnames per DBC. Wanneer er meer mogelijke DBC s bij een IC-opname zijn gevonden is gekozen voor de DBC met het hoogste tarief. Omdat in deze casestudie geen DBC-kosten beschikbaar zijn gesteld door de deelnemende ziekenhuizen is het niet mogelijk om ook uitspraken te doen over het resultaat op de DBC s. Er kan alleen een resultaat worden berekend op de kosten voor de IC en PACU en de add-on opbrengsten. 10

11 Case 1 Middelgroot algemeen ziekenhuis met level 1 IC Case 1 is een middelgroot algemeen ziekenhuis zonder PACU. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. Scenario 0 Huidige situatie Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Scenario 3 Upward potential OK Add- on opbrengsten IC IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 1, er 2% kan worden bespaard op de totale kosten voor de IC/PACU-populatie door het introduceren van een PACU. Het gaat hier om een besparing van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 995,- per behandeldag. Iets minder dan een kwart van alle IC-opnames zijn potentiële PACU-opnames geweest. Dit komt neer op 0,4 bedden voor een PACU afdeling. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert aanzienlijk meer opbrengsten op. Het upward potential op de OK is beperkt. Scenario 0: Huidige situatie In Scenario 0 zien we bij case 1 dat 22% van alle IC-opnames potentiële PACU-opnames zijn geweest. Dit zijn 103 IC-opnames. In kalenderdagen gaat het om 10% van alle IC behandeldagen. Namelijk 203 kalenderdagen welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. Per jaar zou dit voor de PACU neerkomen op 100 beddagen. Wanneer we geen rekening houden met variatie door het jaar heen komt dit neer op 0,4 bedden voor de PACU. Dit zou in de praktijkvoering van een PACU eventueel nog worden aangevuld met beddagen vanuit de huidige verkoever-populatie. 500 Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 0 Van de IC-populatie krijgt 35% van de patiënten beademing, voor de PACU-populatie geldt dit voor 9% van de patiënten. Opnames welke potentieel naar de PACU zouden kunnen worden verplaatst zijn voornamelijk van de chirurgie en een klein deel urologie. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de opnames per specialisme voor de beide populaties. 11

12 Specialisme IC-populatie PACU-populatie Cardiologie 13 0 Heelkunde Inwendige geneeskunde 91 1 Longziekten 65 2 Neurologie 40 3 Urologie Overig 26 8 Totaal Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen in de uitganssituatie naar schatting neer op ,- voor Bij een PACU tarief van 0,- worden geen extra (add-on) opbrengsten berekend voor de PACU-populatie op de ICU. Kosten voor de IC-populatie komen neer op ,-. Voor de PACU-populatie op de ICU komen de kosten neer op ,-. Kosten voor beide populaties op de ICU bij elkaar worden dus niet gedekt met de Add-on opbrengsten. Met beide populaties op de IC komt case tekort. Mogelijk worden de PACU-patiënten op de IC wel bekostigd uit de DBC-opbrengsten. Kosten voor alleen de IC-populatie worden wel gedekt door de Add-on opbrengsten. Met een gemiddelde DBC-opbrengst van 442,- per IC-ligdag en 2.088,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten voor de IC-populatie neer op ,- en voor de PACU populatie op ,-. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Met het introduceren van een PACU bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. Kostprijs per behandeldag op de IC komt voor case 1 neer op 1.326,-. Voor een PACU-behandeldag berekenen we hiermee een kostprijs van 995,-. Doordat de waarschijnlijke kostprijs voor een PACU-behandeldag 25% lager ligt dan een ICbehandeldag zien we bij scenario 1 wel een daling in de kosten. We zien bij case 1 een potentiële besparing van ,-. Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Met deze kostenbesparing ontstaat bij scenario 1 een positief resultaat op de IC- en PACU- kosten met de Add-on opbrengsten. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst naar een andere afdeling) blijven DBC-opbrengsten voor zowel IC-populatie als PACU-populatie gelijk. Scenario 2: Upward potential ICU Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 1 groeien met 11% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Deze stijging gaat er dan wel vanuit dat deze ICpatiënten ook werkelijk aanwezig zijn. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook toe met 11%. Totale kosten voor de IC stijgen ook, omdat er in totaal meer patiënten worden gezien dan in scenario 0. En het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten stijgt ook met ,- ten opzichte van scenario 1. Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de IC-populatie van 442,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBC-opbrengsten te verwachten van Scenario 3: Upward potential OK Bij case 1 blijken slechts 4 afgezegde OK s te herleiden naar een gebrek aan IC-capaciteit. Ook de OKplanner geeft aan dat dit een realistische inschatting is. De IC-populatie blijft in Scenario 3 gelijk in omvang en declaratie, dus de Add-on opbrengsten blijven gelijk ten opzichte van Scenario 0. Met de 4 12

13 afgezegde operatie die in scenario 3 zien we zeer kleine toename in PACU-kosten en DBCopbrengsten van ongeveer 2% ten opzichte van scenario 1 met 8.315,-. Het upward potential voor de OK voor case 1 lijkt vanuit deze casestudie beperkt. 13

14 Case 2 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 3 IC Case 2 is een groot topklinisch ziekenhuis zonder PACU. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. De data van deze case is voor de analyses geschoond. IC-opnames waar geen match met een DBC kon worden gevonden zijn buiten beschouwing gelaten. Scenario 0 Huidige situatie Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Scenario 3 Upward potential OK Add- on opbrengsten IC IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 2, er 6% kan worden bespaard op de totale kosten voor de IC/PACU-populatie door het introduceren van een PACU. Het gaat hier om een bedrag van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 1.029,-. Ruim 40% van alle IC-opnames zijn potentiële PACU-opnames geweest. Dit zou neerkomen op 3,8 bedden voor de PACU. Ongeveer ¾ van deze PACU-patiënten behoren tot cardio-thoracale chirurgie. Zonder deze patiëntengroep betreft het nog een besparing van ,- en komt het aantal PACU-bedden neer op 1. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert aanzienlijk meer opbrengsten op. Het upward potential op de OK is beperkt. Scenario 0: Huidige situatie In case 2 zien we dat 42% van alle IC-opnames potentiële PACU-opnames zijn geweest. Dit komt neer op ongeveer 1000 IC-opnames. In kalenderdagen gaat het om 24% van alle IC behandeldagen, namelijk 1972, welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. Wanneer we geen rekening houden met variatie door het jaar heen betekent dit een PACU met 3,8 bedden. Dit zou in de praktijkvoering van een PACU eventueel nog worden aangevuld met beddagen vanuit de huidige verkoever-populatie. De huidige ICU van case 2 heeft 24 bedden. Hiervan zijn in avond het weekend 4-6 bedden gesloten. Van de IC-populatie krijgt 76% van de patiënten beademing, voor de PACU-populatie geldt dit voor 72% van de patiënten Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 14

15 De (potentiële) PACU-populatie bestaat uit operatieve patiënten van de chirurgie (o.a. buik, vaat, long), cardio-thoracale chirurgie (o.a. CABG, OHO, klep, long), en enkele overige operaties. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verdeling van specialismen per populatie. Specialisme IC-populatie PACU-populatie Chirurgie Interne geneeskunde Cardiologie Longgeneeskunde Cardio-thoracale chirurgie Neurologie 54 0 Overig Totaal Opvallend is dat driekwart van deze patiënten (744 opnames of 1476 kalenderdagen) horen bij de cardio-thoracale chirurgie (CTC). Uit verdere analyse blijkt dat er weinig onderscheid is te maken tussen het type OK en de ligduur op de IC: soms kan bijvoorbeeld een CABG binnen 24 uur naar de afdeling, een andere keer moet de patiënt een dag langer op de IC blijven. De anesthesioloog uit ziekenhuis case 2 geeft ook aan dat pas na één dag op de IC (of PACU) voor deze patiëntengroep wordt bepaald of zij naar de afdeling kunnen of langer moeten blijven. Het is daarom de vraag of vanwege logistieke redenen deze patiënten op de PACU moeten verblijven. Als we het aantal PACUbedden berekenen exclusief de CTC-patiënten komen we nog tot 1 bed. Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen naar schatting neer op ,- voor Kosten voor de IC-populatie bedragen ,-. Voor de PACUpopulatie op de ICU zien we kosten van ,-. Kosten voor beide populaties op de ICU worden dus gedekt door de Add-on opbrengsten voor de IC-populatie, met een positief resultaat. Met een gemiddelde DBC-opbrengst van 1.600,- per IC-ligdag en 4.875,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten bij deze populatie, behorende bij de zorgvraag van de IC-opname in deze casestudie neer op ,-. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Met het introduceren van een PACU bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. Kostprijs per behandeldag op de IC komt voor case 2 neer op 1.372,-. Voor een PACU-behandeldag komen we hiermee op een kostprijs van 1.029,-. Doordat de berekende kostprijs voor een PACU-behandeldag 25% lager ligt dan een IC-behandeldag zien we ook voor case 2 een daling in de kosten. Het betreft een besparing van ,-. Wanneer we de besparing berekenen exclulsief de CTC-patiënten komen we op een bedrag van Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst naar een andere afdeling) blijven DBC-opbrengsten voor zowel IC-populatie als PACU-populatie gelijk. Scenario 2: Upward potential ICU Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 2 groeien met 32% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Deze stijging gaat er dan wel vanuit dat deze ICpatiënten ook werkelijk beschikbaar zijn. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook toe met 32%. Totale kosten voor de IC en de PACU stijgen ook, omdat er in totaal meer patiënten worden gezien dan in scenario 0. Het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten wordt 15

16 echter groter dan in scenario 1, een stijging van Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de IC-populatie van 1600,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBCopbrengsten te verwachten van Scenario 3: Upward potential OK Bij case 2 blijken slechts 6 afgezegde OK s te herleiden naar een gebrek aan IC-capaciteit. De ICpopulatie blijft in Scenario 3 gelijk in omvang en declaratie, dus de Add-on opbrengsten blijven gelijk ten opzichte van Scenario 0. De PACU populatie wordt in Scenario 3 wel uitgebreid met die 6 patiënten, echter worden hiervoor in dit rekenmodel opnieuw geen Add-on opbrengsten berekend. Met de 6 afgezegde operaties die in scenario 3 wel doorgaan zijn stijgingen in kosten en opbrengsten nihil ten opzichte van scenario 1. 16

17 Case 3 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 3 IC Case 3 is een groot topklinisch ziekenhuis zonder PACU. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. De data van deze case is voor de analyses geschoond. IC-opnames waar geen match met een DBC kon worden gevonden zijn buiten beschouwing gelaten. Scenario 0 Huidige situatie Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Scenario 3 Upward potential OK Add- on opbrengsten IC IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 3, er 5% kan worden bespaard op de totale kosten voor de IC/PACU-populatie door het introduceren van een PACU. Het gaat hier om een bedrag van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 1.099,-. Van alle IC-opnames is 36% een potentiële PACU-opname geweest. Bij de praktijkvoering van een PACU komt dit neer op 5,2 bedden. Ongeveer ¾ van deze PACU-patiënten behoren tot cardio-thoracale chirurgie of neurochirurgie. Zonder deze patiëntengroep betreft het nog een besparing van ,- en komt het aantal PACU-bedden neer o 0,9. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert aanzienlijk meeropbrengsten op. Het upward potential op de OK door het introduceren van een PACU is beperkt en komt voor case 3 neer op ,-. Scenario 0: Huidige situatie In case 3 is 37% van alle IC-opnames een potentiële PACU-opname geweest. Dat zijn 1840 ICopnames welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. Dit komt neer op ruim 21% van alle IC behandeldagen. In totaal zijn dat 3178 PACU kalenderdagen. Wanneer we geen rekening houden met variatie door het jaar heen betekent dit een PACU met 5,2 bedden. Dit zou in de praktijkvoering van een PACU eventueel nog worden aangevuld met patiënten vanuit de huidige verkoever-populatie Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie Van de IC-populatie krijgt 60% van de patiënten beademing, voor de PACU-populatie geldt dit voor 61% van de patiënten. 17

18 De (potentiële) PACU-populatie bestaat uit patiënten van verschillende specialismen. De belangrijkste patiëntengroepen zijn van de cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie en chirurgie. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de opnames per specialisme per populatie. Specialisme IC-populatie PACU-populatie Chirurgie Orthopedie Urologie Neurochirurgie Interne geneeskunde Cardiologie Longgeneeskunde Cardio-thoracale chirurgie Neurologie Overig Totaal Opvallend is dat ongeveer driekwart van de PACU-patiënten horen bij de cardio-thoracale chirurgie of neurochirurgie. Deze twee patiëntengroepen maken de cases onderling minder goed vergelijkbaar. Als we het aantal PACU-bedden berekenen exclusief de CTC-patiënten en neurochirurgie-patiënten komen we nog tot 0,9 bedden. Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen naar schatting neer op ,- voor Kosten voor de IC-populatie komen neer op ,-. Voor de PACUpopulatie op de ICU komen de kosten neer op ,-. Kosten voor beide populaties op de ICU worden dus ruim gedekt door de Add-on opbrengsten van de IC-populatie, met een positief resultaat. Met een gemiddelde DBC-opbrengst van 1.655,- per IC-ligdag en 5.111,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten bij deze populatie, behorende bij de zorgvraag van de IC-opname in deze casestudie neer op ,-. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Met het introduceren van een PACU bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. Kostprijs per behandeldag op de IC komt voor case 3 neer op 1.465,-. Voor een PACU-behandeldag komen we hiermee op een kostprijs van 1.099,-. Doordat de waarschijnlijke kostprijs voor een PACU-behandeldag 25% lager ligt dan de kostprijs van een IC-behandeldag zien we een daling in de kosten, bij scenario 1. Het betreft een potentiele besparing van ,-. Als we de CTC- en neurochirurgie-patiënten niet meenemen komen we nog op een besparing van besparing van ,-. Het Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst naar een andere afdeling) blijven DBC-opbrengsten voor zowel IC-populatie als PACU-populatie gelijk. In gesprek met de anesthesioloog/intensivist van het ziekenhuis case 3 kwam naar voren dat hier op de ICU wordt gewerkt met flexibele inzet van personeel. Dit maakt dat IC-bedden soms al worden ingezet als een PACU-bed, met minder verplegend personeel. Vaste kosten zijn in die zin niet geheel 18

19 vast. De kostenbesparing die hier is berekend zou dan mogelijk een overschatting zijn van de werkelijke besparing die mogelijk is. Scenario 2: Upward potential ICU Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 2 groeien met 27% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Deze stijging gaat er dan wel vanuit dat deze ICpatiënten ook werkelijk beschikbaar zijn. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook toe met 27%. Totale kosten voor de IC en de PACU stijgen ook, omdat er in totaal meer patiënten op de ICU worden gezien dan in scenario 0. Het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten steeg al in scenario 1 en met de uitbreiding neemt het resultaat nog eens toe met ,- in scenario 2. Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de IC-populatie van 1.655,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBC-opbrengsten te verwachten van ,-. Scenario 3: Upward potential OK Bij case 3 zien we bij 553 afgezegde OK s in 2012 dat er ook een reden voor annulering is opgegeven. Hiervan werd bij 4 OK s geregistreerd dat de reden van annulering kwam door gebrek aan ICcapaciteit. Uitbreiding van het OK-programma met deze 4 patiënten heeft een beperkt effect op de kosten en opbrengsten in scenario 3. 19

20 Case 4 Klein algemeen ziekenhuis met een level 1 IC Case 4 is een klein algemeen ziekenhuis zonder PACU. In de aanlevering van de data hebben we geen kosten en opbrengsten mogen ontvangen. Hier hebben we aannames moeten doen om toch berekeningen uit te kunnen voeren. Wel hebben we OK- en opname data ontvangen. Voor een ICbehandeldag rekenen we bij case 4 met een integrale kostprijs van 1.350,-. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. Scenario 0 Huidige situatie Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Scenario 3 Upward potential OK Add- on opbrengsten IC IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 4, er 2% kan worden bespaard op de totale kosten voor de IC/PACU-populatie door het introduceren van een PACU. Het gaat hier om een bedrag van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 975,- per behandeldag. Van alle IC-opnames is 14% potentiële PACU-opnames geweest. Dit komt neer op 0,3 bedden voor een PACU afdeling. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert aanzienlijk meer opbrengsten op. Het upward potential op de OK is beperkt. Scenario 0: Huidige situatie In case 4 is 14% van alle IC-opnames een potentiële PACU-opname geweest. Dat zijn 121 IC-opnames welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. Dit komt neer op 8% van alle IC behandeldagen. In totaal zijn dat een 198 PACU kalenderdagen. Wanneer we geen rekening houden met variatie door het jaar heen betekent dit een patiënten om 0,3 PACU-bedden te vullen. Van de ICpopulatie krijgt 18% van de patiënten beademing, voor de PACU-populatie geldt dit voor 2% van de patiënten Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 0 De (potentiële) PACU-populatie bestaat uit patiënten van verschillende specialismen. Onderstaande tabel geeft de verhoudingen weer. 20

21 Specialisme IC-populatie PACU-populatie Cardiologie Chirurgie Gynaecologie 7 4 Interne geneeskunde Orthopedie Longgeneeskunde 42 1 Overig Totaal Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen naar schatting neer op ,- voor Kosten voor de IC-populatie komen neer op ,-. Voor de PACU-populatie op de ICU komen de kosten neer op ,-. Kosten voor beide populaties op de ICU worden dus gedekt door de Add-on opbrengsten van de IC-populatie, met een positief resultaat. Met een gemiddelde DBC-opbrengsten hebben we voor case 4 niet kunnen berekenen omdat het ziekenhuis de tarieven niet heeft aangeleverd. We hebben daarom een schatting gemaakt obv de DBC-opbrengsten van case 1. Gemiddelde opbrengsten komen hiermee neer op 442,- per IC-ligdag en 2.088,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten bij deze populatie, behorende bij de zorgvraag van de IC-opname in deze casestudie neer op ,-. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Met het introduceren van een PACU bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. De kostprijs voor een IC-behandeldag wordt o.b.v. kosten bij andere cases geschat op 1.300,-. Doordat de waarschijnlijke kostprijs voor een PACU-behandeldag (berekend op 975,-) 25% lager ligt dan de kostprijs van een IC-behandeldag zien we een daling in de kosten, bij scenario 1. Het betreft een potentiele besparing van ,-. Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst naar een andere afdeling) blijven DBC-opbrengsten voor zowel IC-populatie als PACUpopulatie gelijk. Scenario 2: Upward potential ICU Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 4 groeien met 9% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Deze stijging gaat er dan wel vanuit dat deze IC-patiënten ook werkelijk beschikbaar zijn voor dit ziekenhuis. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook toe met 9%. Totale kosten voor de IC daarmee stijgen ook, omdat er in totaal meer patiënten worden gezien dan in scenario 0. Het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten wordt ook groter, met ,- ten opzichte van scenario 1. Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de IC-populatie van 442,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBCopbrengsten te verwachten van ,-. Scenario 3: Upward potential OK Uit de data over de afgezegde OK s bij case 4 lijken geen operaties in 2012 te zijn afgezegd met reden gebrek aan IC-bed. Additionele opbrengsten zijn daarom niet te verwachten bij scenario 3. 21

22 Case 5 Groot topklinisch ziekenhuis met een level 2 IC Case 5 is een groot topklinisch ziekenhuis zonder PACU. Het ziekenhuis werkt wel met een Medium Care afdeling (MC) voor onder andere zwaardere OK-patiënten. In de analyses bij case 5 bekijken we in hoeverre er aanvullende potentiële PACU patiënten op de IC verblijven. Voor de kostprijs van een PACU gaan we hier uit van 75% van de IC-kostprijs. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. Scenario 0 Huidige situatie Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Add- on opbrengsten IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 5, er 1,5% kan worden bespaard op de huidige totale kosten voor de IC/PACU-populatie door het introduceren van een PACU. Het gaat hier om een bedrag van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 942,-. Deze berekende PACU-kostprijs ligt iets lager dan de interne kostprijs van de MC van 1.016,-. Ondanks de aanwezigheid van een MC zijn nog 6% van alle IC-opnames potentiële PACU-opnames geweest. Het betreft nog eens patiënten voor 0,6 PACU bedden. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert echter beperkte extra opbrengsten op. Het upward potential op de OK is bij case 5 buiten beschouwing gelaten omdat hierover geen gegevens zijn verkregen. Scenario 0: Huidige situatie Medewerkers bij ziekenhuis case 5 geven aan dat de chirurgie-bedden op de MC als een soort PACU functioneren. Hierdoor verwachten we op de IC geen PACU-patiënten en deze juist wel in grotere aantallen op de MC. Wat opvalt is dat er toch nog een klein deel van de patiënten op de IC, potentiële PACU-patiënten zijn. In case 5 zien we dat 15% van alle IC-opnames potentiële PACU-opnames zijn geweest. Dat zijn totaal 189 opnames welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. In kalenderdagen gaat het op de IC om 354 PACU-dagen. Beademing vindt plaats bij 53% van de ICpopulatie en bij slechts 6% van de PACU-populatie Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 0 Op de MC voldoet 64% van alle opnames aan de PACU-criteria. Waarschijnlijk zijn dit alle postoperatieve opnames op de MC. De andere bedden op de MC zijn bestemd voor beschouwende 22

23 specialismen. Mogelijk zou de PACU zowel vanuit de huidige IC als de MC kunnen worden bezet. Belangrijkste patiëntengroepen voor de PACU bij case 5 zijn weergegeven in onderstaande tabel. Specialisme PACU op IC PACU op MC Chirurgie Gynaecologie 9 37 KNO-heelkunde 1 21 Kaakchirurgie Orthopedie Urologie Overig 8 25 Totaal Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen naar schatting neer op voor Hier zijn geen add-on opbrengsten gerekend voor patiënten op de MC en ook niet voor de PACU-populatie op de IC. Interne kostprijzen van case 5 die zijn aangeleverd komen neer op 1004,42 voor een IC-behandeldag en 812,90 voor een MC-behandeldag. Met een opslag van 25% voor doorbelastingen die hierbij nog ontbreken schatten we de IC-kostprijs op 1.256,- en de MC-kostprijs op 1.016,-. In deze casestudie gaan we uit van een PACU-kostprijs van 75% van de aangeleverde ICkostprijs, die hiermee neerkomt op 942,-. Met een gemiddelde DBC-opbrengst van 814,- per IC-ligdag en 3.287,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten, behorende bij de zorgvraag van de IC-/MC-opname in deze casestudie neer op ,-. Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU Met het introduceren van een PACU bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. Kostprijs per behandeldag op de IC komt voor case 5 neer op 1.256,-. Voor een PACU-behandeldag komen we hiermee op een kostprijs van 942,-. In deze kostprijzen zijn aannames gedaan over de eventuele doorbelastingen voor radiologie en laboratorium, omdat deze hier nog niet waren meegenomen. Doordat de waarschijnlijke kostprijs voor een PACU-behandeldag 25% lager ligt dan de kostprijs van een IC-behandeldag zien we een potentielel besparing van ,-. Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Daarnaast zouden ook kosten kunnen worden bespaard door PACU-patiënten die nu op de MC verblijven via de PACU te laten verlopen. Hier zou ook nog ongeveer ,- kunnen worden bespaart, op basis van genoemde kostprijzen. Een deel van de MC zou dan anders kunnen worden gebruikt. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst van IC naar een andere afdeling) blijven DBCopbrengsten gelijk. Scenario 2: Upward potential ICU Bij case 5 is voor het upward potential ICU gekeken naar de vrijgekomen IC-capaciteit door verplaatsen van patiënten van de ICU naar de PACU. Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 5 groeien met 6% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook 23

24 toe met 6%. Totale kosten voor de IC stijgen licht, omdat er in totaal wat meer patiënten worden gezien dan in scenario 0. Het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten wordt echter ook groter dan in scenario 1, een toename van ,-. Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de ICpopulatie van 814,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBC-opbrengsten te verwachten van ,-. Scenario 3: Upward potential OK Door gebrek aan data over de afgezegde OK s bij case 5 en de reden van annulering laten we na overleg met betrokken anesthesioloog scenario 3 hier buiten beschouwing. Anesthesioloog en kwaliteitsfunctionaris van de OK geven ook allebei aan een afgezegde OK meestal niet leidt tot leegstand op de OK. En dus zouden cijfers op dit onderwerp waarschijnlijk maar weinig zeggen over het upward potential van de OK. Daarnaast hoeft gebrek aan IC capaciteit niet te betekenen dat alle IC-bedden vol liggen, er kan ook sprake zijn van ziekte van personeel wat zorgt voor een verminderde capaciteit op de IC. 24

25 Case 6 Middelgroot algemeen ziekenhuis met PACU Case 6 is een middelgroot algemeen ziekenhuis met een PACU voor post-operatieve zorg. Deze PACU zit als functie vast aan de verkoever. Het betreft 3 bedden waar overdag vooral gewone verkoeverpatiënten verblijven en s nachts een PACU-functie heeft. Een vierde bed is overdag ook een verkoever-bed maar wordt ook buiten kantooruren vrijgehouden voor het gewone verkoeverwerk. Dit is dus officieel geen PACU-bed. Uit de eerste analyses blijkt dat met de genoemde PACU-criteria in dit ziekenhuis geen patiënten uit de PACU-populatie worden gezien op de ICU. De data laat zien dat hier alleen echte ICU-patiënten verblijven. Bij nadere analyse zien we wel dat er 22 patiënten in 2012 op de MC verbleven die wel voldoen aan de PACU-criteria. De kostprijs voor de MC in bij case 6 gelijk aan de kostprijs voor de IC. Deze patiënten zijn verder niet meegenomen in de analyse. Uit data van dit ziekenhuis blijkt dat in 2012 er 559 PACU-opnames hebben plaatsgevonden op de 24- uursverkoever. Deze patiënten overnachten allemaal, waarmee het aantal PACU-kalenderdagen neerkomt op Kostprijs voor een PACU-behandeldag worden bij case 6 intern berekend op 1.050,-. Totale kosten voor de PACU-populatie komen hiermee neer op ,- in Onderstaande tabel laat zien voor welke specialismen de PACU-opnames voorkomen. Specialisme PACU opnames Chirurgie 403 Gynaecologie 29 KNO-heelkunde 20 Kaakchirurgie 25 Orthopedie 37 Urologie 38 Overig 7 Totaal 559 In 2012 waren bij case 6 ook nog 634 IC-opnames. Het totaal aantal behandeldagen voor deze populatie komt neer op kalenderdagen. Met een kostprijs van 1.400,- voor een ICbehandeldag komen de totale kosten voor de IC-populatie neer op ,-. Het introduceren van een PACU voor de 559 patiënten betekent voor case 6 een besparing van ,- per jaar. Bij deze berekening gaan we er vanuit dat deze patiënten bij afwezigheid van een PACU op de (duurdere) ICU verbleven Reeds gerealiseerde besparing Kosten PACU populatie 0 Afwezigheid PACU Huidig met PACU 25

26 Op basis van PACU-opnames en kalenderdagen berekenen we het aantal bezette PACU-bedden op 2. Dit klopt echter niet met de werkelijkheid waar er 3 bedden beschikbaar zijn. Dit heeft waarschijnlijk te maken met variatie door het jaar heen waardoor de bedbezetting niet optimaal is. Case 7 Universitair medisch centrum met IC, MC en PACU Case 7 is een Universitair medisch centrum met een PACU voor post-operatieve zorg. Het ziekenhuis werkt daarnaast met een IC en een MC. We bekijken op basis van de PACU-criteria hoe de verhouding van patiënten populatie is op IC, PACU en MC. In de analyses bij case 7 nemen we als uitgangspunt de ICU, of hier ondanks de aanwezigheid van een PACU toch nog potentiële PACU-patiënten verblijven. Daarnaast maken we een inschatting van de reeds gerealiseerde besparing door de introductie van een PACU. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende uitkomsten per scenario. Daarna volgt een korte toelichting per scenario voor dit ziekenhuis. Scenario 0 Geen PACU aanwezig Scenario 1 Kostenbesparing Scenario 2 Upward potential ICU Add- on opbrengsten IC/PACU kosten Resultaat Additionele DBCopbrengsten n.v.t. n.v.t Samenvattend kan worden gezegd dat in case 7, er 11% kan worden bespaard op de totale kosten voor de IC/PACU-populatie door een deel van de IC-patiënten te laten verblijven op de PACU. Het gaat hier om een bedrag van ,- op basis van een PACU-kostprijs van 900,-. Door het introduceren van een PACU heeft case 7 reeds een besparing van ,- gerealiseerd. Echter door weinig eenduidigheid in het beleid dat wordt gevoerd op de PACU zouden besparingen verder kunnen worden uitgenut: ondanks de aanwezigheid van een PACU zijn nog eens 31% van alle (overgebleven) IC-opnames potentiële PACU-opnames geweest. In totaal kunnen er dan 4,9 PACUbedden worden bezet. Van alle PACU-patiënten is wel 40% CTC en Neurochirurgie. Zonder deze patiëntengroepen tellen we nog 2,5 PACU-bedden. Het verder uitbreiden, indien mogelijk, van het aantal IC-patiënten levert aanzienlijk extra DBC-opbrengsten op. Het upward potential op de OK is bij case 7 buiten beschouwing gelaten. Scenario 0: Geen PACU aanwezig Bij scenario 0 gaan we bij case 7 er vanuit dat er (nog) geen PACU aanwezig is en dat alle PACUpatiënten op de ICU verblijven. Alle patiënten die op de PACU verblijven worden hier meegenomen alsof ze op de ICU verblijven. We zien dan dat 50% van alle opnames op de ICU potentiële PACUpatiënten zijn geweest. In kalenderdagen gaat het om 2614 PACU-dagen en nog eens 8324 IC-dagen. Daarnaast zien we dat er ook potentiële PACU-patiënten op de MC verblijven. In de huidige situatie zien we op de MC nog eens 21% van alle opnames die voldoen aan de PACU-criteria. 26

27 Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 0 Door aanwezigheid van een MC is het aantal PACU-patiënten dat op de IC verblijft mogelijk overschat. Omdat bij afwezigheid van de PACU (een deel van) deze patiënten ook op de MC zouden kunnen verblijven. Add-on opbrengsten (ziekenhuisdeel) voor de IC-populatie komen in scenario 0 neer op voor Hier zijn geen add-on opbrengsten gerekend voor patiënten op de MC en ook niet voor de PACU-populatie op de IC. Wel zijn hier add-on opbrengsten gerekend voor de IC-populatie op de PACU: deze verblijven in scenario 0 namelijk ook op de IC. Kosten per behandeldag op IC en op PACU zijn door het ziekenhuis aangeleverd: Kostprijs ICbehandeldag komt neer op 1.117,-. Deze kostprijs wijkt af van de andere cases. Het lijkt erop dat overheadkosten en eventuele doorbelastingen voor radiologie en laboratorium niet zijn meegenomen in deze kosten. Voor de vergelijking tellen we nog eens 25% overheadkosten en 20% kosten voor doorbelastingen op bij deze interne kostprijzen. Hiermee komen we op een IC-kostprijs van 1.675,50, en lijkt realistischer voor een academisch ziekenhuis. Op basis van deze kostprijs komen we op totale kosten voor de IC-opnames (van zowel PACU- als IC-populatie) van Met een gemiddelde DBC-opbrengst van 1.003,- per IC-ligdag en 2.452,- per PACU-ligdag komen de totale DBC-opbrengsten voor deze IC- en PACU-populatie neer op ,-. Van de IC-populatie krijgt 74% van de patiënten beademing, voor de PACU-populatie (op de IC) geldt dit voor 80% van de patiënten. Van de PACU-populatie op de PACU is geen data over beademing. Belangrijkste patiëntengroepen op de PACU bij case 7 zijn weergegeven in onderstaande tabel. Hier is ook onderscheid gemaakt tussen IC en PACU omdat we zien dat met aanwezigheid van een PACU, de verschillende patiëntengroepen toch op verschillende afdelingen verblijven. Wat verder opvalt is dat met name bij cardio-thoracale chirurgie en neurochirurgie nog potentiele PACU-patiënten op de IC verblijven. 27

28 Specialisme IC op IC PACU op IC IC (of MC) op PACU PACU op PACU Cardiologie Chirurgie Cardio-thoracale chirurgie Interne geneeskunde KNO-heelkunde Neurochirurgie Nierchirurgie Orthopedie Urologie Overig Totaal Scenario 1: Kostenbesparing door introductie PACU In deze studie zijn we er vanuit gegaan dat bij afwezigheid van een PACU deze patiënten op de IC verblijven. Bij case 7 zijn door het introduceren van een PACU reeds kostenbesparingen gerealiseerd. Deze besparing is te zien in onderstaande tabel. We rekenen hier met een IC-kostprijs van 1.675,50 en een PACU kostprijs van 900,- (op basis van interne kostprijs van 600,- plus een opslag van 25% voor overheadkosten en 20% voor doorbelastingen. De PACU-kostprijs lijkt hier (voor een academisch ziekenhuis) wat aan de lage kant. We zien ook dat bij deze case de verhouding tussen kostprijs IC en PACU anders is: De PACU-kosten komen hier neer op 54% van de IC-kostprijs, ipv 75% Reeds gerealiseerde besparing Afwezigheid PACU Huidig met PACU Kosten PACU populatie Mogelijk is deze besparing wel een overschatting omdat een deel van deze patiënten bij afwezigheid van een PACU ook op de MC zouden kunnen verblijven, waar de kostprijs lager ligt dan op de IC. Ondanks het introduceren van een PACU bij case 7 zien we dat er op de IC nog steeds 31% van alle ICopnames potentiële PACU-opnames zijn geweest. Dat zijn totaal nog eens 589 opnames welke mogelijk op een PACU geplaatst kunnen worden. In kalenderdagen gaat het op de IC om 1120 PACUdagen. Met de aanwezigheid van een PACU ligt dit aantal een stuk hoger dan verwacht. Er verblijven nog patiënten op de IC die samen nog eens 2,1 PACU-bedden zouden kunnen bezetten. Van deze patiënten is wel 85% CTC en Neurochirurgie. Door deze patiënten ook te verplaatsen naar de PACU kan er nog eens ,- worden bespaard. De diagram hieronder laat de verdeling van patiëntpopulaties in case 7 zien na het introduceren van de PACU. 28

29 Verdeling patiënten populatie - opnames # IC opnames IC populatie # IC opnames PACU populatie 0 Daarnaast zien we op de MC ook nog 10% van de kalenderdagen (totaal 219) welke voldoen aan de PACU-criteria. De PACU-populatie op de IC en de MC betreffen vooral Cardiothoracale chirurgie en Neurochirurgie. Uit deze analyse blijkt dat case 7 wel werkt met een PACU maar het beleid dat hierop wordt gevoerd lijkt niet helemaal eenduidig. Op IC en MC verblijven ook potentiële PACU-patiënten en overplaatsing van de PACU naar de afdeling lukt ook niet altijd binnen 24-uur. Mogelijk is de logistiek rondom ontslag-/overname-procedures niet helemaal op orde en kan het aantal PACU-patiënten op deze manier nog verder worden uitgebreid. Met het verplaatsen van de PACU-populatie op de IC naar de PACU afdeling bij scenario 1 blijven de Add-on opbrengsten gelijk aan scenario 0: zowel IC-populatie als PACU-populatie blijven gelijk in omvang en declaratie. Alleen verblijven de PACU-patiënten op een andere afdeling. Doordat de kostprijs voor een PACU-behandeldag bij case 7, 46% lager ligt dan de kostprijs van een ICbehandeldag dalen de totale kosten. Kosten voor de IC-populatie blijven gelijk. Omdat in scenario 1 ten opzichte van scenario 0 geen extra patiënten worden gezien (PACU-populatie wordt alleen verplaatst van IC naar een andere afdeling) blijven DBC-opbrengsten gelijk. Scenario 2: Upward potential ICU Bij case 7 is voor het upward potential ICU gekeken naar de vrijgekomen IC-capaciteit door verplaatsen van patiënten van de ICU naar de PACU. Met de vrijgekomen capaciteit op de ICU kan de IC-populatie van case 7 groeien met 31% ten opzichte van de huidige IC-populatie in scenario 0. Add-on opbrengsten van IC-populatie nemen daardoor ook toe met 31%. Totale kosten voor de IC stijgen licht, omdat er in totaal wat meer patiënten worden gezien dan in scenario 0. Het resultaat van IC/PACU-kosten en add-on opbrengsten wordt positief met uitbreiding in scenario 2, namelijk ,-. Met gemiddelde DBC-opbrengsten voor de IC-populatie van 1.003,- per ligdag op de ICU zijn er bij scenario 2 ook additionele DBCopbrengsten te verwachten van ,-. Scenario 3: Upward potential OK Door gebrek aan data over de afgezegde OK s bij case 7 en de reden van annulering laten we na overleg met betrokken anesthesioloog scenario 3 hier buiten beschouwing. 29