Academiejaar

Transcriptie

1 Academiejaar RESULTATEN VAN NEEDLING IN DE BEHANDELING VAN CALCIFIËRENDE TENDINITIS VAN DE SCHOUDER Nele DE LOOR Promotor: Prof. Dr. Martine De Muynck Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

2 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum (handtekening student(en)) (handtekening promotor) Nele De Loor Prof. Dr. Martine De Muynck

3 Voorwoord Deze scriptie zou niet volledig zijn zonder een woord van dank aan alle personen die er samen met mij aan gewerkt hebben. Daarom wil ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Martine De Muynck, bedanken voor haar inzet en verbeterwerk ondanks haar drukke agenda. Verder wens ik ook Prof. Dr. Lieven De Wilde te bedanken voor de tijd die hij genomen heeft om mijn vragen te beantwoorden. Tot slot wil ik mij richten tot de mensen die er steeds voor mij zijn geweest. Hierbij denk ik in de eerste plaats aan mijn ouders die mij altijd al gesteund hebben, ook op moeilijke momenten. Eveneens wil ik mijn tweelingzus Jorien bedanken die voor mij een onvervangbare persoon is. Ze doet zelf zware studies maar toch helpt ze me waar ze kan. Verder ook nog een dankjewel aan mijn goede vriendin en medestudente Sarah, voor het nalezen van mijn scriptie, voor haar steun en haar vriendschap.

4 Inhoudstafel Abstract... p Inleiding... p Doelstellingen... p Methodologie... p Resultaten... p Definitie van calcifiërende tendinitis... p Op basis van anamnese en klinisch onderzoek... p Op basis van radiografie... p Op basis van echografie... p Op basis van CT... p Op basis van MRI... p Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van beeldvorming?... p Kliniek gekoppeld aan pathogenese... p Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie... p Prognose en eventuele complicaties... p Behandeling met needling... p Overzicht van procedures van needling... p Variatie in het aantal naalden en de dikte van de naalden... p Procedure met of zonder lavage... p Aangevuld met een corticosteroïd injectie of niet?... p Randomized Controlled Trials (RCT s) en Nonrandomized Controlled Trials... p Indicaties voor needling... p Vergelijking van de resultaten met andere technieken... p Discussie... p Referentielijst... p. 42 Bijlagen

5 Abstract Ongeveer één op tien patiënten met schoudercalcificaties klaagt over chronische pijn. Er zijn technieken ontwikkeld om deze kalkafzettingen te verwijderen, waaronder needling. De plaats van deze techniek tussen de andere behandelingsmodaliteiten is niet goed gekend. Daarom is er in de literatuur gezocht naar studies waarin zowel de procedure als de indicaties en de resultaten van needling besproken worden. Sowieso wordt er initieel gestart met een conservatieve behandeling. Het is pas wanneer de klachten chronisch worden dat er verwijderingstechnieken worden toegepast. De grote concurrent van needling is extracorporal shock wave therapy (ESWT). Deze heeft als belangrijk voordeel dat er minder methodologische problemen zijn met de studies eromtrent. Alles wat tot op heden verschenen is over needling moet men meer interpreteren als guidelines /opinie, want het is niet gebaseerd op evidentie. 1

6 1. Inleiding Omdat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend proces is, zou de behandeling ervan niet alleen werkzaam moeten zijn, maar ook zo weinig invasief mogelijk en zonder complicaties. Omdat het eveneens een chronische ziekte is met acute exacerbaties en perioden van remissie, zou de behandeling moeten bewijzen werkzaam te zijn op korte termijn en op lange termijn. De rationale van deze literatuurstudie is om specifiek te zoeken naar de resultaten van needling - in al zijn mogelijke vormen - ter behandeling van calcifiërende tendinitiden van de schouder. Het is de bedoeling om te kijken hoe deze therapie is geëvolueerd over de jaren heen en het uiteindelijk een plaats te geven tussen de andere bestaande behandelingsmodaliteiten. Zowel de uitvoering als de indicaties ervan komen immers niet altijd consistent en duidelijk naar voor op congressen. Er wordt verwacht dat er niet zo veel studies over gepubliceerd zijn. 2. Doelstellingen Calcifiërende tendinitis komt zeer frequent voor. Soms ziet men het op radiografie terwijl de patiënt zelf eigenlijk geen klachten heeft. De graad van pijn zou afhankelijk zijn van de fase waarin de pathologie zich bevindt. Wanneer die fasen volledig doorlopen zijn, verdwijnt meestal de pijn en is de patiënt dus spontaan genezen. Een eerste vraag is dus of er in de literatuur cijfers te vinden zijn over hoeveel patiënten nu eigenlijk spontaan genezen. Er bestaan vele behandelingsmodaliteiten. De eerste was het injecteren van corticosteroïden. Nadien werd er veel gebruik gemaakt van needling (zowel dry needling, dit wil zeggen: gewoon aanprikken, maar ook aanprikken en inspuiten van xylocaïne al dan niet in combinatie met corticosteroïden). Het aanprikken gebeurde onder geleide van fluoroscopie. Dit brengt uiteraard een zekere stralingsbelasting met zich mee en dit terwijl de pathologie misschien ook wel spontaan kan genezen. Later werd shock wave therapie geïntroduceerd. Momenteel wordt er zeer veel gewerkt met echografie, dus men zou needling ook kunnen toepassen onder echografische controle. Op die manier valt de stralingsbelasting immers weg. Een tweede vraag is dus of er in de literatuur gerandomiseerde gecontroleerde studies te vinden zijn over needling, gepubliceerd de laatste twee jaar bijvoorbeeld. Een derde vraag is, als er inderdaad RCT s gepubliceerd zijn, op welke manier die needling dan wordt toegepast. 3. Methodologie Er werd gestart met het uitvoeren van een zoekopdracht in PubMed met behulp van de termen needling in the shoulder. Nadien volgde het opzoekwerk in Meercat, waarbij eerst via de term calcifying tendinopathy werd gezocht. Een tweede gebruikte zoekterm was needling waarbij er ook verschillende studies werden gevonden via de zoekoptie related articles. Verdere informatie werd bekomen door gebruik te maken van de referenties van de reeds gevonden artikels. Uit de Cochrane Review werd één studie geraadpleegd. Vier studies werden opgezocht 2

7 via een boek gepubliceerd in het kader van een congres. Meer algemene informatie werd bekomen via Om geen recente studies te missen tijdens het schrijven van deze scriptie werd gebruik gemaakt van een optie in PubMed. Zo werden tijdens de 2 de master nog zes artikels toegevoegd. Ook via Elin werd er nog regelmatig gecheckt op nieuwe artikels en er werden er tijdens de 2 de master nog vier toegevoegd. 4. Resultaten 4.1. Definitie van calcifiërende tendinitis Calcifiërende tendinitis refereert naar de afzetting van calcium, hoofdzakelijk hydroxyapatiet, in een pees, meestal één van de rotator cuff spieren (Serafini et al., 2009). Gelijkaardige lesies kunnen voorkomen ter hoogte van de enkel, de knie, de heup en de elleboog (Bittmann S., 2006) en ter hoogte van de pectoralis major, de gluteus maximus, de gluteus medius, de adductor magnus en de deltoid inserties (Chan et al., 2004). Het is een acuut of chronisch pijnlijke conditie veroorzaakt door inflammatie rond die calciumafzettingen gelokaliseerd in of rond de rotator cuff pezen (Hurt et al., 2003). Er bestaat een natuurlijke cyclus waarbinnen de pees zichzelf herstelt. Bij chronische calcifiërende tendinitis echter is deze cyclus geblokkeerd ter hoogte van één van de genezingsstadia. Synoniemen voor dezelfde conditie zijn calcareous bursitis, calcifying tendinopathy en scapulohumeral periarthritis. In Europa wordt de term tendinosis gebruikt, terwijl in Noord-Amerika tendinitis of tendonitis meer gangbaar zijn (Gosens and Hofstee, 2009). De rotator cuff spieren vormen de verbinding tussen de schoudergordel en het vrije lidmaat. Zij bestaan uit de m. supraspinatus, de m. infraspinatus, de m. teres minor en de m. subscapularis. De kracht van de volumineuze m. subscapularis wordt volledig duidelijk door de constante aanwezigheid van 4 tot 5 intramusculaire tendineuze strengen die verdikken naar buiten toe om het peesblad te vormen dat zich fixeert op het tuberculum minus. De spier heeft ook een penniforme structuur op het niveau van zijn aanhechting op de mediale rand van de scapula. De 2 fibreuze structuren proximaal en distaal schuiven tussen elkaar tijdens contractie van de spier. De m. supraspinatus heeft een intramusculaire pees georiënteerd naar buiten toe en naar voor toe om zich te fixeren op het anterieure deel van het tuberculum majus. Deze anatomische bijzonderheid bepaalt de as van tractie van deze spier. De m. infraspinatus heeft op analoge manier een intramusculaire pees die twee derden van de spierkracht richt naar het hoogste deel van de tendineuze aanhechting op de humerus. De m. teres minor concentreert zijn spierkracht rond een intramusculaire pees gesitueerd rond het middelste deel van het peesblad en zonder specifieke oriëntatie (Blum et al., 2005a). 3

8 De voorkeur van calcifiërende tendinitis voor de supraspinatus pees (51% - 90%) net mediaal van het tuberculum majus blijft nog steeds onverklaard. De infraspinatus (44,5%), de teres minor (23,3%) en de subscapularis (3%) pezen zijn minder frequent aangetast (Gosens and Hofstee, 2009; Porcellini et al., 2009). Vroeger sprak men van een zogenaamd kritieke zone van de supraspinatus pees, gesitueerd op 1 cm van de benige insertie van de pees. Deze correspondeerde met het niveau van de intratendineuze anastomose tussen de arteriën komend van het tuberculum en van het musculaire skelet van de supraspinatus. In 1970 toonde J.B.Rathburn daarenboven aan dat de pees van de supraspinatus een beperktere microvascularisatie heeft dan deze van de infraspinatus, deze laatste zelf inferieur aan deze van de subscapularis. Lesies komen echter niet systematisch of preferentieel voor ter hoogte van de hypogevasculariseerde zones. Deze lesies zijn dikwijls zuiver functioneel, afhankelijk van de positie van de pees (type D in classificatie volgens SFA, zie tabel 2). Tenslotte toont de actuele beeldvorming dat het merendeel van peesletsels van de supraspinatus begint aan de insertie of in het deel vlakbij de insertie en niet op niveau van deze zone, zogenaamd kritiek. De rol van een vasculaire factor blijft ondertussen een onderwerp van discussie (Blum et al., 2005b) (zie 4.2). Samengevat zijn de 4 spelers betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff de pees zelf, zijn anatomische omgeving, zijn gebruiker en zijn therapeut (Blum et al., 2005b). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende conflicten betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff. Tabel 1: de verschillende conflicten betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff (naar Blum et al., 2005b) Conflictzones Het coraco-acromiaal gewelf (bestaande van voor naar achter uit de processus coracoideus, het coraco-acromiaal ligament en het acromion) Onder het acromion of antero-superieur Onder de processus coracoideus of antero-inferieur Labro-glenoidaal of intern (diepe zijde van de rotator cuff komt in contact met het labrum glenoidale 1 wanneer de arm wordt gedwongen tot de grenzen van zijn mobiliteit) Postero-superieur Anterieur 1 Uitstulpende ring rondom de benige kom van het schoudergewricht (uit: Pinkhof Geneeskundig Woordenboek (PGW)) 4

9 Oorzaken van conflict Anatomisch Anomalieën van het acromion of van de processus coracoideus Osteofyten acromio-claviculair Laxiteit capsulair-ligamentair (instabiliteit) Gleno-humerale dysplasie (ter hoogte van de gewrichtskom en de humerus) Calcificaties (zie verder onder 4.1.6) Beschadiging van de lange pees van de m. biceps brachii Functioneel Posturaal Extreme herhaalde bewegingen Een onevenwicht of slechte functie van spieren Adhesieve bursopathie van de subacromiale (tussen het acromion en het kapsel van het schoudergewricht) en/ of de subdeltoidale (tussen de m. deltoideus en het tuberculum majus humeri) bursa Op basis van anamnese en klinisch onderzoek Calcifiërende tendinitis van de schouder kan een toevallige vondst zijn want men vindt bij 3% tot 20% van de asymptomatische schouders calcificaties terug. Het is echter ook verantwoordelijk voor 7% van de consultaties voor schouderpijn. Het is vaak bilateraal gelokaliseerd (13% tot 47%) met een voorkeur voor de rechter schouder. Vrouwen zijn iets meer aangetast dan mannen (Lam et al., 2006; Porcellini et al., 2009). Soms kan de patiënt klagen over een ongemak of stijfheid ter hoogte van de schouder. Dit stadium is benoemd als stille fase. De afzettingen zijn dan gewoonlijk hard, krijtachtig en granulair met gladde randen op radiografie. De duur van deze stille fase is onbepaald en de calcificatie kan ook volledig verdwijnen. Door toename in grootte van de afzetting kan de patiënt klagen over pijn, de zogenaamde pijnlijke abductieboog ( ). Terugkerende en meer ernstige symptomen kunnen op dit ogenblik optreden door intermittente mechanische irritatie. Nog later in de mechanische irritatie fase verergeren de symptomen. De patiënt komt binnen in de onderzoeksruimte met een karakteristieke houding, namelijk de aangetaste schouder dragend met de andere extremiteit. Uit de anamnese haalt men ook slapeloze nachten te wijten aan pijn. De afzettingen lijken nu wazig en mistig op radiografie. De disruptie fase tenslotte treedt abrupt op met ernstige pijn die gewoonlijk 4-7 dagen aanwezig blijft, gevolgd door het verdwijnen van de symptomen. Een radiografie op dit ogenblik zou een afname van de hoeveelheid afzetting tonen met verspreiding in de subacromiale of subdeltoidale bursa. Gedurende deze fase treedt soms koorts op te wijten aan ruptuur van de calcificatie in 5

10 nabijgelegen structuren. De pijn zelf kan gelokaliseerd zijn ter hoogte van de afzetting, meestal antero-superieur of in de regio van de m. deltoideus pees voor de supraspinatus pees, pectoraal voor afzettingen in de subscapularis pees en posterieur voor afzettingen in de infraspinatus pees. Palpatie van gevoelige punten is zinvol om te verzekeren dat de verkalkte afzettingen te zien op radiografie ook actief de symptomen veroorzaken. Terwijl men de arm passief in abductie, externe of interne rotatie brengt, kan lokale pijn opgespoord worden. Deze pijn verplaatst zich normaal om de beweging van de musculotendineuze cuff te volgen (Comfort and Arafiles, 1978; Serafini et al., 2009). De pijn zou een inflammatoir geïnduceerd antwoord zijn op de lokale chemische pathologische conditie en op de directe mechanische irritatie. Neer beschreef vier types van pijn geassocieerd met calciumafzettingen. Het eerste type pijn wordt veroorzaakt door de mogelijkheid van calcium om weefsel chemisch te irriteren. Het tweede type is pijn veroorzaakt door druk binnenin het weefsel wanneer het opzwelt. Het derde type is een pijn die doet denken aan impingement veroorzaakt door verdikking en irritatie van de bursa en soms door prominentie van de afzetting. Het vierde type wordt veroorzaakt door chronische stijfheid van het glenohumeraal gewricht ( frozen shoulder ). De patiënt vermijdt daarbij continu abductie of bewegingen boven het hoofd (Hurt et al., 2003) Op basis van radiografie Driedimensionale lokalisatie met radiografie vereist minstens 2 opnamen van de schouder. Anteroposterieure opnamen bij volledige externe en interne rotatie worden gewoonlijk gebruikt. Wanneer een lesie aan de m. subscapularis klinisch wordt verwacht, dan zou een axillaire opname van de schouder (figuur 4) moeten genomen worden (Comfort and Arafiles., 1978; Gosens and Hofstee, 2009). Er bestaan meerdere classificaties van hydroxyapatiet verkalkingen. Bij standaard radiografie maakt men gebruik van la classification de la société française d arthroscopie (SFA) die 4 groepen van calcificaties onderscheidt (tabel 2 en figuur 1) (Blum et al., 2005c). Type D, een ossificatie van de pees insertie, vormt een aparte entiteit (Noël E, 2007). Type C is geassocieerd met het resorptiestadium. Type A en type B daarentegen lijken geblokkeerd vooraleer ze het stadium van resorptie kunnen bereiken. Laatstgenoemden zijn daarom geassocieerd met chronische calcifiërende tendinitis. Verkalkte afzettingen die zich werkelijk bevinden in een actieve fase of vooral in een resorptiefase zijn nauwelijks zichtbaar op radiografie (Gosens and Hofstee, 2009). 6

11 Tabel 2: overzicht van de 4 groepen van calcificaties volgens de SFA (naar Lam et al., 2006) Classificatie volgens de SFA, gebaseerd op uitzicht Type A Homogene calcificatie met scherp gedefinieerde randen Type B Heterogene en gefragmenteerde calcificatie met scherp gedefinieerde randen Type C Heterogene calcificatie met onscherp gedefinieerde randen en soms met een puntig uitzicht Type D Calcificatie ter hoogte van de pees insertie met dystrofie 2 (degeneratief, functionele etiologie) Fig. 1: de 3 types van calcificaties in de rotator cuff volgens de SFA (uit Noël E., 2007) Een andere radiologische classificatie is deze volgens Gärtner. Het radiologisch uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens een spontaan verloop van gemiddeld 3 jaar werd bestudeerd. Er werd gelet op grootte, scherpheid van randen, structuur en lokalisatie. Zo kon men in een retrospectieve studie 235 onderscheiden hydroxyapatiet afzettingen beoordelen. Uiteindelijk ondergingen 21 afzettingen hiervan een spontane resorptie (zie verder onder 4.3). Op radiografie vertoonden deze afzettingen een karakteristieke verschijning en men classificeerde ze als één van 3 types (zie tabel 3 en figuur 2). Uit deze retrospectieve ervaringen werden dan hydroxyapatiet afzettingen geschikt voor needling radiologisch gedefinieerd. In een prospectieve studie bestaande uit 33 patiënten met calcifiërende tendinitis vond men immers een duidelijke correlatie tussen initiële radiologische bevindingen en de frequentie van resorptie na needling. Bij type I zag men 2 Groeistoornis door gebrekkige voeding (Uit:PGW) 7

12 volledige resorptie in 33% van de gevallen, bij type II in 71% van de gevallen en bij type III in 85% van de gevallen. Bij type II was wel slechts de helft van de patiënten symptoomvrij. Als besluit werd gesteld dat bij type III een spontane resorptie zeer waarschijnlijk is. De waarde van needling kan hier in vraag gesteld worden omdat men niet zeker is of een type III afzetting net wel al of net nog niet in de resorptiefase zat. Het mogelijks spontaan intreden van de resorptiefase zonder enige procedure is hier dus een confounding factor. Bij type II meent men dat needling als een soort katalysator werkt om de resorptiefase in gang te zetten. Type I geeft de slechtste resultaten. In de praktijk beveelt men voor type III een symptomatische behandeling aan: zeer hevige pijnen duren meestal niet langer dan 2 weken, lichtere pijnen kunnen wel nog enige maanden aanhouden. Voor type II raadt men een symptomatische behandeling gedurende minstens 6 weken aan. Wanneer tijdens deze periode de afzetting niet transparanter en onscherper wordt op radiografie, beveelt men een ambulante needling onder lokale anesthesie aan. Type I afzettingen vormen geen indicatie voor needling. De types representeren dus verschillende fasen in de spontane evolutie (Gärtner J., 1993). Tabel 3: overzicht van het radiologisch uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens het spontane verloop van calcifiërende tendinitis (naar Lam et al., 2006) Classificatie volgens Gärtner, gebaseerd op het uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens het spontane verloop van calcifiërende tendinitis Type I Scherpe, dense contouren Type II Zwitter : gemengde karakteristieken van type I en type III (ofwel onscherp en dens, ofwel scherp en transparant) Type III Onscherpe, transparante contouren Type I Type II Type III Fig. 2: radiologische opnamen van calcificaties, geclassificeerd volgens Gärtner (naar Lorbach et al., 2008) Op basis van echografie Echografie betekent een eenvoudig middel om lesies in kaart te brengen maar ze laat niet toe om een partiële scheur in de diepte uit te sluiten wegens de akoestische schaduwen opgewekt door de calcificaties. Meer nog, wanneer echografie gebruikt wordt om een 8

13 partiële of volledige scheur te detecteren, dan kan dit leiden tot zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten bij aanwezigheid van calcificaties. Echografie gaat vooral toelaten om de exacte lokalisatie van de calcificatie ten opzichte van het peesoppervlak te kennen. De grootte is makkelijk te observeren als de calcificatie zeer echogeen is en van matige omvang. Er bestaan wel enkele moeilijkheden in geval van volumineuze calcificaties of minder echorijke calcificaties die zich vermengen met de normale echodensiteit van de pees. Voor echografie heeft l équipe marseillaise 3 types van presentatie van calcificaties gedefinieerd (zie tabel 4). Het lijkt dat men een stadium 4 zou kunnen associëren: een verkalkte, pseudo-cystische formatie (Blum et al., 2005c). Wegens het risico op pathologische condities van het bot bij calcifiërende tendinitis (zie verder onder 4.4) zou een standaard radiografie steeds moeten uitgevoerd worden vóór een echografie (Farin and Jaroma, 1995). Tabel 4: overzicht van de echografische classificatie volgens l équipe marseillaise (naar Blum et al., 2005c) Classificatie volgens l équipe marseillaise, gebaseerd op uitzicht Stadium 1 Hyperechogene (dense) calcificatie typisch met pure akoestische schaduw Stadium 2 Echogene (dense) calcificatie met onzuivere (onvolledige) akoestische schaduw Stadium 3 Calcificatie zonder akoestische schaduw Kennis betreffende de consistentie van rotator cuff calcificaties is waardevol wanneer men een geschikte therapie wil opstarten. Het laat immers toe om de fase waarin de calcificatie zich bevindt te preciseren: formatiefase, rustfase of resorptiefase. Echografie laat toe - door vergelijkend onderzoek waarbij men frequent een contralaterale calcificatie ontdekt - verschillen op te zoeken in structuur (akoestische schaduw of niet), in contouren en in vascularisatie waarbij een actieve calcificatie van een asymptomatische calcificatie kan worden onderscheiden. Farin heeft in 1996 de consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT en op echografie vergeleken, met als referentie de opgewekte sensatie bij behandeling van de calcificaties door punctie met een naald (figuur 3). Hij heeft op die manier de grootste specificiteit van CT bevestigd in vergelijking met andere technieken wetende dat echografie in de praktijk een betrouwbaar middel is. Hij vond namelijk een correlatie tussen zachte calcificaties die makkelijk konden geaspireerd worden en calcificaties met een onduidelijke akoestische schaduw of een ontbrekende akoestische schaduw op 9

14 echografie. Deze correlatie was nog sterker voor calcificaties met densiteiten van minder dan 200 HU op CT (Farin P.U., 1996). De groep van Sarrat heeft bij het bestuderen van het effect van shock waves op calcificaties met behulp van echografie, radiografie en CT een goede correlatie aangetoond tussen de verschillende technieken. Men vond verhoogde densiteiten in geval van calcificaties van type A, zelfs type B of van calcificaties met akoestische schaduw op echografie. Verder vond men dat de densiteiten lager zijn dan 600 HU in geval van calcificaties van type C of in geval van een echografisch beeld zonder akoestische schaduw. Het CT onderzoek blijft de gouden standaard voor het voorspellen van de consistentie met wel een variabele drempelwaarde volgens verschillende studies. De waarde van 600 HU lijkt het meest toegepast. Ook kan de desintegratie of de vervloeiing vo o r openbarsten soms geïdentificeerd worden met echografie, door compressiemanoeuvres uit te voeren (Blum et al., 2005c). Links: (A) standaard radiografie van een rotator cuff calcificatie met een goed gedefinieerde periferie. (B) corresponderende axiale CT, de calcificatie is homogeen met een densiteit van 939 HU. (C) corresponderende echo toont een calcificatie ( ) met een duidelijke akoestische schaduw ( ). Deze bleek hard te zijn bij echogeleide needle therapie. Rechts: (A) standaard radiografie van een rotator cuff calcificatie met een slecht gedefinieerde periferie. (B) corresponderende CT, de calcificatie is inhomogeen met een densiteit van 122 HU. (C) corresponderende echo toont een calcificatie ( ) zonder akoestische schaduw. Deze bleek zacht te zijn bij echogeleide needle therapie. Fig. 3: onderzoek naar de consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT en op echografie met als referentie de opgewekte sensatie bij punctie van de calcificatie met een naald (naar Farin P.U., 1996) Echogeleide procedures vormen een handig hulpmiddel om een aantal ziekten van het musculoskeletale systeem, waaronder calcifiërende tendinitis van de schouder, goed te behandelen en zij zouden routine moeten zijn op elke afdeling fysiotherapie en orthopedie (Del Cura J.L., 2008). 10

15 Op basis van CT Zoals eerder vermeld blijft CT onderzoek de gouden standaard voor het voorspellen van de consistentie van calcificaties met als meest gebruikte drempelwaarde 600 HU (Blum et al., 2005c). Dit is belangrijk omdat de therapie van calcifiërende tendinitis gebaseerd is op het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Spijtig genoeg zijn de bestaande classificatiesystemen gebaseerd op radiografieën weinig betrouwbaar om het ziektestadium correct in te schatten. Maier et al. (2008) evalueerden de bijdrage van CT voor dit probleem. Zij maakten radiografieën en CT scans van 65 patiënten met calcifiërende tendinitis. Deze werden vervolgens geëvalueerd en geclassificeerd volgens drie verschillende systemen door zes onafhankelijke waarnemers. Na vier maanden herhaalden dezelfde waarnemers hun evaluatie. Zij concludeerden dat de classificatiesystemen voor calcifiërende tendinitis onvoldoende betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid hebben. Zowel de intraobserver als de interobserver betrouwbaarheid van deze systemen kon een beetje verbeterd worden door gebruik te maken van CT, maar het bleef nog steeds teleurstellend Op basis van MRI (A) Axillaire radiografie en (B) MRI: beiden tonen een dense verkalkte afzetting (witte pijl(en)) in de subscapularis pees Fig. 4: opname met radiografie en met MRI ter visualisatie van een calcificatie in de subscapularis pees (naar Hurt et al., 2003) 11

16 Evaluatie met magnetische resonantie beeldvorming (MRI) wordt niet routinematig aanbevolen. Calcificaties verschijnen als gebieden met verminderde signaalintensiteit op T1-gewogen beelden, terwijl T2-gewogen beelden een gebied met toegenomen signaalintensiteit rond de lesie kunnen tonen, gelijkaardig aan oedeem (figuur 4) (Hurt et al., 2003). Compressie van de supraspinatus pees tegen de onderzijde van het acromion anterieur, zoals voor het eerst beschreven door Neer, resulteert in een spectrum van rotator cuff pathologie aan bursale zijde. Dit kan zich manifesteren als een subacromiale bursitis, als acute en chronische tendinitis en als degeneratieve rupturen. Neer beschreef outlet impingement als een opeenvolging van stadia. Vroege macroscopische veranderingen kunnen beperkt zijn tot oedeem en hemorragie (stadium 1). Door chronisch herhaalde impingement wordt subacromiale bursale fibrose (stadium 2) gevolgd door irreversibele peesbeschadiging (stadium 3). Zlatkin et al. stelden een stageringssysteem op voor subacromial impingement syndrome gebaseerd op de progressieve pathologische veranderingen in de rotator cuff zoals geobserveerd op MRI (zie tabel 5). Deze informatie wordt hier vermeld omdat ook een calcificatie in een pees kan leiden tot een vorm van impingement door het inflammatoire antwoord erop. Echografie is dan diagnostisch en therapeutisch een belangrijk hulpmiddel, maar ze kan een partiële diepe scheur niet altijd uitsluiten door de aanwezigheid van akoestische schaduwen van calcificaties (Lecoq et al., 2004; Blum et al., 2005c; Gruson et al., 2008). Stadium Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Tabel 5: stagering van subacromial impingement syndrome op basis van MRI (naar Gruson et al., 2008) Beschrijving Normale morfologie en signaalintensiteit van de pees Toegenomen signaalintensiteit zonder enige onregelmatigheid of discontinuïteit Toegenomen signaalintensiteit met onregelmatigheid en verdunning van de pees Volledige disruptie van de supraspinatus pees Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van beeldvorming? Het is voldoende om twee klinische beelden te onderscheiden die niet dezelfde therapeutische implicaties hebben en waarvan de radiologische presentatie sterk verschillend is. 12

17 scherpe, puntige pijn ( mechanische irritatie fase en disruptie fase volgens Comfort and Arafiles, 1978) Het gaat over de klassieke hyperalgische schouder beschreven door de Sèze. Deze representeert de resorptiefase beschreven door Uthoff. Men heeft te maken met een ontharding van de hydroxyapatiet afzetting en een semivloeibare pap die zich het meest frequent gaat uitstorten in de subacromiale of in de subdeltoidale bursa. Maar, deze pap kan ook in de pees blijven of zelfs ter hoogte van het bot terechtkomen en zo corticale erosie creëren. Als dit zich voordoet in een neoplastische context dan kan de kennis van dit type van migratie heel wat onderzoeken vermijden (zie verder onder 4.4). Radiografisch ziet men het meest frequent een calcificatie type C, zelfs type B, met onduidelijke contouren en vooral een duidelijke verandering in aspect in vergelijking met eventuele vroegere radiografieën. Echografie zal het meest frequent een dense slijmbeurs onthullen (verkalkte melk) met intense hyperemie, een weinig dense calcificatie met een onzuivere akoestische schaduw of zonder akoestische schaduw (stadium 2 of 3), geassocieerd met perifere hyperemie. Chiou et al. hebben geconstateerd dat hoe intenser de pijn was, hoe belangrijker de Doppler hyperemie was. Deze hyperemie heeft te maken met de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten rond de calcificatie. Een CT wordt zelden uitgevoerd in deze omstandigheden. Het laat toe om de calcificatie te lokaliseren en toont een wazig aspect met een gewijzigde densiteit van de calcificatie, namelijk lager dan 600 HU (zie hierboven onder 4.1.4). MRI heeft slechts weinig indicatie bij dit klinisch beeld en de beschikbaarheid ervan is nog steeds moeilijk. Bij sequenties met verzadiging van het signaal bij vet zal men zoeken naar een bursa met veel signaal op TSE T2 beelden en met uiteengaan van de bladen van de bursa op TSE T1 beelden na injectie van gadolinium. Met andere woorden: de aanwezigheid van calcificaties met zwakke densiteit, van het type C, met een slijmbeurs gekenmerkt door hyperemie in een context van hyperalgische schouder laat geen twijfel bestaan over hun symptomatische karakter. minder scherpe en chronische pijnen ( stille fase volgens Comfort and Arafiles, 1978) Bij een meer chronisch beeld is het geschikt om een articulaire pathologie of een niet articulaire pathologie (bijv. scheur van de rotator cuff) op te sporen parallel aan de studie van de kenmerken van de calcificatie(s). Een volumineuze calcificatie van type A die de pees vervormt, die zelfs gepaard gaat met een bursale verdikking en die stabiel blijft in de tijd met persistentie van pijn is waarschijnlijk de oorzaak van de pijn. Er kan secundair immers een antero-superieur (in geval van supraspinatus pees) conflict of een antero-intern (in geval van subscapularis pees) conflict optreden. In de andere gevallen is het niet altijd makkelijk om te oordelen en de oppervlakte van de calcificatie zou een 13

18 bepalend element kunnen representeren. De Canadese groep van Cardinal vond immers echografisch een gemiddelde oppervlakte van 38 mm 2 in de asymptomatische populatie in vergelijking met 162 mm 2 in geval van pijn. De densiteit van de verkalking zal de clinicus oriënteren naar een rustfase als deze densiteit belangrijk is of naar een fase van formatie of zelfs van resorptie in geval van zwakke densiteit. Een onregelmatig gefragmenteerd aspect op standaard radiografie zal pleiten in het voordeel van de resorptiefase. Complementaire en goed uitgevoerde studies lijken zeker nodig om deze verschillende signalen te valideren (Blum et al., 2005c) Kliniek gekoppeld aan pathogenese De oorzaak van calciumafzettingen in de rotator cuff is niet gekend (Hurt et al., 2003). Betreffende hun oorsprong bestaan er 2 belangrijke hypothesen. De eerste oriënteert zich eerder naar een degeneratieve oorsprong met afzetting van calcium ter hoogte van die regio. De tweede, die het meest voor de hand lijkt te liggen, is gebaseerd op een concept voorgesteld door Uhthoff (Blum et al., 2005c). Uhthoff merkt op dat calcifiërende tendinitis piekt in de 5 de decade, terwijl een degeneratief proces zonder genezingspotentieel continu zou toenemen met de leeftijd. Hij gelooft dat de histologische en ultrastructurele kenmerken van degeneratieve calcificatie en van calcifiërende tendinitis verschillen. De evolutie van de ziekte kan volgens hem verdeeld worden in 3 onderscheiden stadia: vóór calcificatie, gecalcifieerd en na calcificatie (zie figuur 5) (Hurt et al., 2003). Pathogenese Kliniek en beeldvorming Klinische stadia en consistentie Voor calcificatie: transformatie van tenocyt naar chondrocyt -pijn niets op Röntgen Na calcificatie: herstel door fibroblasten met nieuw bindweefsel +/- pijn niets op Röntgen Gecalcifieerd Formatie: Rust Resorptie: matrixvesikels met nieuwe bloedvaten, kristallen fagocyten, hyperemie Normale pees Normale +/- pijn +/- pijn + pijn pees CHRONISCH ACUUT Röntgen: denser, Röntgen: wolkig, kleiner scherp begrensd wordend stille fase harde, krijtachtige, granulaire afzettingen mechanische irritatie fase en disruptie fase dikke, crèmige, tandpasta-achtige afzettingen Fig. 5: schematische voorstelling van de progressieve stadia van calcifiërende tendinitis (naar Comfort and Arafiles, 1978; naar Gärtner J., 1993; naar Hurt et al., 2003) 14

19 Het stadium vóór calcificatie kenmerkt zich door een focale transformatie van peesweefsel in fibrocartilago. Deze metaplasie van tenocyten in chondrocyten gaat samen met metachromasie 3, een indicatie voor vermeerdering van proteoglycanen. Het stadium gecalcifieerd is onderverdeeld in 3 fasen, namelijk formatie, rust en resorptie. Calcium kristallen worden primair afgezet in matrixvesikels die samenvloeien om grote foci van calcificatie te vormen. Tijdens de formatiefase vertonen de afzettingen een krijtachtige consistentie. Tijdens de rustfase gaat fibrocollageen weefsel de foci van calcificatie aflijnen zonder bewijs van inflammatie, wat het einde van afzettingen aangeeft. Het begin van resorptie wordt gekenmerkt door het verschijnen van dunne vasculaire kanaaltjes aan de periferie van de afzetting. Macrofagen en meerkernige reuzencellen omgeven de afzetting en fagocyteren debris met als resultaat calcium verwijdering. Tijdens deze resorptiefase lijkt de afzetting dik, crèmig of tandpasta-achtig en het materiaal staat vaak onder druk (Hurt et al., 2003). Gedurende deze periode bereikt de druk in dit chemische abces soms zo hoge niveaus dat het materiaal eruit spuit bij incisie van de lesie. Gedurende deze fase kan subbursale of intrabursale ruptuur optreden. De mechanische factoren spelen een belangrijke rol als oorzaak van de inflammatoire veranderingen: er is snelle verbetering van de symptomen na procedures die de druk wegnemen (Comfort and Arafiles, 1978). Na resorptie zal het overblijvende peesweefsel een litteken vormen door productie van collageen in de richting van de natieve vezels. Dit vormt het derde stadium na calcificatie (Blum et al., 2005c) Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie Calcificaties in de schouder vindt men terug bij 2,7% van de gezonde populatie en bij 6,8% van de populatie met schouderpijn (Blum et al., 2005c; Gosens and Hofstee, 2009; Maugars et al., 2009). Slechts 50% van de patiënten met rotator cuff calcificaties ondervinden schouderpijn. Neiging tot bilateraliteit wordt divers waargenomen (van 24% tot 46%). De gemiddelde leeftijd van voorkomen is 40 jaar (tussen jaar) en deze pathologie is meer frequent bij de vrouw, met vaak gelijkaardige gevallen in de familiale anamnese (Blum et al., 2005c; Gosens and Hofstee, 2009). Er dient echter te worden vermeld dat pediaters zich bewust moeten zijn van het feit dat aspecifieke schouderpijn bij kinderen zou kunnen veroorzaakt zijn door calcifiërende tendinitis van de supraspinatus pees (Bittmann S., 2006). Patiënten met diabetes zijn meer geneigd om asymptomatische afzettingen te ontwikkelen. Meer dan 30% van patiënten met insulineafhankelijke diabetes vertonen peescalcificatie (Hurt et al., 2003). Het wordt frequent waargenomen bij mensen die beroepshalve lang 3 Het verschijnsel dat een bepaalde kleurstof (bijv. toluïdineblauw, cresylviolet, methyleenblauw) bij verschillende weefselelementen verschillende kleuren doet ontstaan (Uit: PGW) 15

20 gebruik maken van de arm in interne rotatie en een beetje abductie, zoals typisten. Sengar et al. rapporteerden een toegenomen frequentie van humaan leukocyten antigen serotype klasse A1 bij patiënten met calcifiërende tendinitis, wat een mogelijke genetische vatbaarheid voor de ziekte suggereert. Gärtner echter vond deze relatie niet terug bij patiënten met calcifiërende tendinitis (Gosens and Hofstee, 2009). De calcificaties gaan op variabele wijze evolueren in de tijd, maar de meeste onder hen vertonen de neiging te verdwijnen binnen de drie jaar (90%) (Blum et al., 2005c). Een andere publicatie vermeldt dat de frequentie van spontane verdwijning van calcificaties toeneemt met de tijd: deze frequentie bedraagt 29,8% met een gemiddeld tijdsinterval van 46,1 maanden in een retrospectieve studie (Boyer T., 2006). Nog een andere publicatie heeft het over een spontane resorptie van 21 afzettingen op een totaal van 235 afzettingen (8,9%) over een periode van 37 maanden. De auteur vermeldt er wel bij dat dit niet als representatief kan worden beschouwd voor het ziektebeeld calcifiërende tendinitis vermits het gaat om toevallige data uit een orthopedisch universitair ziekenhuis tussen de jaren 1974 tot 1988 (Gärtner J., 1993). Diezelfde auteur volgde in een andere studie de natuurlijke evolutie van verkalkte afzettingen. Hij vond dat radiologisch dense afzettingen verdwenen bij 33% vergeleken met 85% voor wazige afzettingen over een periode van 3 jaar. Dit verschil in succes ratio suggereert de nood om te bepalen of een afzetting aan het oplossen is, of ze binnenkort zal oplossen, ofwel of ze onveranderd zal blijven gedurende een periode van conservatieve behandeling (Gosens and Hofstee, 2009) Prognose en eventuele complicaties Alle auteurs zijn het eens dat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend proces is. De percentages van hoeveel patiënten spontaan genezen over een bepaald tijdsinterval lopen wel uiteen (zie onder 4.3). Aïna et al. (2001) vonden bij 30 symptomatische schouders een aantal geassocieerde echografische bevindingen. Lokaal oedeem van de pees geassocieerd met de verkalkte afzetting werd geïdentificeerd bij 16 (53,3%) ervan. Veertien (46,6%) schouders vertoonden onregelmatigheden aan het tuberculum majus ter hoogte van de supraspinatus insertie. Zeven (23,3%) schouders vertoonden een toegenomen hoeveelheid vocht in de subacromiale en/of subdeltoidale bursa. Vier (13,3%) patiënten hadden bijkomend aan de verkalkte afzetting een partiële scheur in de rotator cuff. Vier patiënten vertoonden ook glenohumerale osteoarthrose. De relatie tussen calcifiërende tendinitis en rotator cuff scheur is controversieel. Volgens Uhthoff en medewerkers is de etiologie van calcifiërende tendinitis en van rotator cuff scheur verschillend. Calcificatie vindt plaats in normaal levend weefsel terwijl ruptuur lijkt op te 16

21 treden in gedegenereerd weefsel (Gotoh et al., 2003). Jim et al. (1993) veronderstelden echter een hechtere oorzaakgevolg relatie. Gotoh et al. (2003) waren de eersten met een case report waarin de progressie van aanslepende en/of herhaalde calcifiërende tendinitis naar rotator cuff scheur serieel werd waargenomen met behulp van MRI. Chirurgische en histologische bevindingen demonstreerden dat de calciumafzetting de oorzaak was van de peesruptuur (figuur 6). In de discussie werd er vermeld dat voor de rotator cuff de peessterkte aan de bursale zijde biomechanisch minder is dan aan de gewrichtszijde. Calciumafzetting in een pees kan dus ruptureren naar de bursa toe als gevolg van de inherente biomechanische zwakte. De rotator cuff pezen bevatten meer vezels aan de bursale zijde in vergelijking met de gewrichtszijde en het mrna van procollageen (α) type I -de precursor van collageen type I- is er meer overvloedig aanwezig. Dit suggereert een betere genezingscapaciteit langs bursale zijde. Een bursaal gelegen scheur zou dus eventueel kunnen helen, onafhankelijk van de aan/afwezigheid van een calcificatie op deze plaats. A (A) T2-gewogen MRI van calcifiërende tendinitis: een gebied met lage intensiteit in de pees suggereert de aanwezigheid van calcium afzetting ( ); (B) T2-gewogen beeld van een rotator cuff scheur, genomen 3 maanden na (A): er is een gebied met hoge intensiteit in de pees (*) consistent met een rotator cuff scheur naast het gebied met lage intensiteit (afgenomen calcium afzetting) Rechts onder: histologische doorsnede van de weggenomen pees (coronaal vlak): * toont het gebied van ruptuur, B is de bursale zijde, J is de gewrichtszijde en P is de proximale zijde B Fig. 6: progressie van calcifiërende tendinitis naar rotator cuff scheur (naar Gotoh et al., 2003) Corticale 4 erosie secondair aan calcifiërende tendinitis is gerapporteerd in verschillende regio s waaronder de rotator cuff pezen. Zoals hoger beschreven onder kan dit mogelijks aan een neoplastisch proces doen denken. Net daarom vormt het een belangrijke entiteit om te herkennen maar de diagnose ervan is soms moeilijk. Men moet er zich van 4 De cortex betreffend, dit is het harde (schors)gedeelte van een beenstuk, ten onderscheid van de spongiosa (uit: PGW) 17

22 bewust zijn dat de corticale erosie en de periostale 5 reactie horend bij deze entiteit agressief kunnen lijken op zowel radiografie als op geavanceerde beeldvorming (figuur 7). De differentiaal diagnose in een case report voorgesteld door Chan et al. (2004) omvatte primair benigne condities, meer specifiek osteoma 6, osteoblastoma 7 /osteoid osteoma 8 en chondroblastoma 9. Erosie secundair aan calcifiërende tendinitis moet ook opgenomen worden in de differentiaal diagnose van epifysaire letsels, zoals osteonecrose, chondroom 10, erosie door synoviale processen, week weefsel sarcoom met secondair bot invasie en metastatische lesies. De geassocieerde periostale reactie kan verwarring veroorzaken met extracorticale lesies maar de locatie ter hoogte van de pees insertie en de verschijning van de calcificatie als comet tail kunnen helpen het onderscheid te maken. CT lijkt het meest geschikt om de locatie van de calcificatie in de pees te bevestigen. A B (A) Coronale STIR (TR 3267, TE 9.288) en (B) coronale PD FSE met vet supressie (TR 2000, TE 29.88): directe MR arthrografische beelden tonen calcifiërende tendinitis ter hoogte van de infraspinatus pees insertie. Er bevindt zich een ronde structuur met lage intensiteit in het superolateraal deel van het hoofd van de humerus, omgeven door een dunne band van vocht en omringend beenmerg oedeem. Deze bevindingen correleren met een vage calcificatie en translucentie in de humerus op radiografie. Ze zijn verschillend van gebieden met calcificatie buiten het bot, consistent met calcifiërende tendinitis. Verschillende differentiaal diagnosen zijn mogelijk. Fig. 7: calcifiërende tendinitis van de rotator cuff met corticale erosie op MRI (naar Chan et al., 2004) 5 Uitgaande van het periost, dit is het beenvlies dat de beenderen omhult (uit: PGW) 6 Goedaardig gezwel, bestaande uit beenweefsel of been (uit: PGW) 7 Goedaardig gezwel, bestaande uit osteoblasten in tibia, os femoris, wervels, bij jongens en meisjes van jaar (uit: PGW) 8 Atypische hematogene osteomyelitis bij verhoogde resistentie van de patiënt en verzwakte virulentie van de verwekker, waarbij zich periostaal en endostaal beenweefsel vormt met in het centrum een kleine etterhaard (uit: PGW) 9 Goedaardig, zeldzaam gezwel aan de epifyse van pijpbeenderen bij jongens van jaar (uit: PGW) 10 Kraakbeengezwel, waarbij enchondromen (woekering binnen in het kraakbeen) en ecchondromen (woekering aan de oppervlakte van het kraakbeen, onder het perichondrium) (uit: PGW) 18

23 Porcellini et al. (2009) onderzochten hoe osteolytische 11 lesies van het tuberculum majus de klinische symptomen en de chirurgische resultaten bij calcifiërende tendinitis van de schouder beïnvloeden. Er bestaat immers een subgroep van patiënten met langer aanhoudende pijn en met ernstigere functionele stoornissen. Niet-operatieve en chirurgische behandeling is minder succesvol bij deze patiënten. Chan et al. schreven dit toe aan corticale erosie. Ook in de studie van Porcellini et al. bleek dit het geval te zijn. Zij concludeerden dat vroege diagnose van tuberositas osteolyse (TO) informatie geeft over de graad van functioneel herstel en ook over de tijdspanne tot dat herstel. Verder kan calcifiërende tendinitis van de rotator cuff met osteolyse betrouwbaar worden gediagnosticeerd met MRI want er was 100% overeenkomst met arthroscopie. Gebruik makend van high-quality radiografieën vond men 10,3% vals-positieve TO lesies (figuur 8). (A) Op deze radiografie is een grote calcium afzetting in de rotator cuff te zien die duidelijk contact maakt met de cortex van de tuberositas major (witte pijlen). (B) Op de corresponderende MRI (coronaal oblique opname proton densiteit) komt de afzetting niet in contact met het bot (zwarte pijlen). Hierdoor is osteolyse definitief uitgesloten. Rechts onder: arthroscopisch uitzicht van osteolyse ter hoogte van de tuberositas major gedetecteerd tijdens arthroscopische verwijdering van een afzetting in de supraspinatus pees. Fig. 8: vergelijking tussen radiografie en MRI ter voorspelling van tuberositas osteolyse (naar Porcellini et al., 2009) 4.5. Behandeling met needling Overzicht van procedures van needling Tabel 6 hieronder geeft een overzicht van beschreven procedures van needling volgens verschillende auteurs, teruggevonden in de literatuur. 11 m.b.t. osteolyse, osteolyse-veroorzakend, dit is resorptie van beenweefsel door osteoclasten (uit: PGW) 19

24 Tabel 6: overzicht van procedures van needling volgens verschillende auteurs teruggevonden in de literatuur Comfort and Arafiles, 1978 Farin et al., 1995 Parlier-Cuau et al., 1997 Pfister and Gerber, 1997 one-needle irrigation or barbotage multiple needle punctures, aspiration and lavage under US guidance needle aspiration in calcific deposits (NACD) modified version of the socalled needle irrigation or barbotage Belang van het artikel Eerste keer onder fluoroscopische begeleiding Zonder blootstelling aan straling want onder echobegeleiding Slechts 1 naald; onder fluoroscopische begeleiding Met 1 naald eerst injecteren en dan pas aspireren; onder fluoroscopische begeleiding Verdoving Infiltratie met een lokaal anestheticum Lokale anesthesie onder echobegeleiding Huid en oppervlakkige lagen verdoven met 1% lidocaïne Lokale subacromiale anesthesie met 10 ml lidocaïne 1% Aantal naalden Twee Twee Eén Eén Type naald(en) Introductie van 20-gauge naald met tip in de afzetting; introductie van 15-gauge naald parallel met de eerste naald Plaatsing van de tip van twee 18- gauge naalden, één vastgemaakt aan een spuit, in de calcificatie Plaatsing van 19-gauge naald in centrum van de verkalking; de richting ervan verloopt parallel met de x-stralen bundel Plaatsing van 18-gauge naald in centrum van de afzetting Techniek van needling Krachtige irrigatie en heroptrekken van zoutoplossing m.b.v. glazen spuit totdat geen calcium meer zichtbaar is in het aspiraat; indien nodig fragmentatie De calcificatie keer puncteren met naald en consistentie ervan beoordelen; aspiratie en injectie van zoutoplossing onder milde druk; lavage tot aspiraat vrij is van calcium partikels Calcium aspiratie; uitvoeren van een opeenvolging van propulsies en sucties met de stamper tot maximale aspiratie van calcium wordt bekomen; indien te harde consistentie voor aspiratie: poging tot fragmentatie met de naald Kleine hoeveelheden normaal zout injecteren in de afzetting; pas nadien aspireren; herhaalde distentie en reaspiratie met 5 ml spuit Hoeveelheid en type vloeistof bij lavage zoutoplossing 5 ml fysiologisch zout spuit die eerst lidocaïne en nadien steriel water of zoutoplossing bevat (1 tot 2 ml) 5 ml spuit met normaal zout Hoeveelheid en type corticosteroïd injectie Injectie van cortisone na needle irrigation wordt niet aanbevolen 1 ml wateroplosbaar cortisone injecteren in de subacromiale en / of sudeltoidale bursa 2-3 ml prednisolone acetaat (50 tot 75 mg) in situ injecteren Triamcinolone (30 mg) en dexamethason (4 mg) doorheen de reeds geplaatste naald injecteren 20

25 Giacomoni and Siliotto, 1999 Aïna et al., 2001 Krasny et al., 2005 Del Cura et al., 2007 echo-guided percutaneous treatment modified US-guided fineneedle technique needling combined with shock-wave therapy sonographically guided percutaneous needle lavage Belang van het artikel Rekening houdend met de consistentie ofwel aspiratie ofwel versplinteren van de calcificatie Gebruik van 1 zeer dunne naald; onder echobegeleiding Gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) Slechts één aspiratie en lavage procedure per verkalking; ook eerst injecteren Verdoving Lokale verdoving van de oppervlakkige weke delen Lokaal anestheticum 1% lidocaïne hydrochloride Lokale verdoving met 10 ml lidocaïne hydrochloride 1% Lokale verdoving met 1% lidocaïne hydrochloride Aantal naalden Eén Eén Eén Eén Type naalden(en) 16-Gauge naald Punctie van de verkalking met 22-gauge naald; 25-gauge naald bij verkalking < 5 mm ( indien multipele verkalkingen: selectie op basis van grootte, peesoedeem en correlatie met pijn bij druk met echoprobe) 18-Gauge naald Introductie van 20-gauge naald in de schouder onder echobegeleiding; tip van de naald plaatsen in de verkalking Techniek van needling Insertie van de naald onder echobegeleiding in de calcificatie met ofwel poging tot aspireren ofwel versplinteren van de afzetting Naaldtip zachtjes roteren gevolgd door poging tot aspireren; eventueel eerst injecteren; indien consistentie zeer hard: fragmentatie; indien consistentie zacht: lavage Herhaalde punctie van de afzetting, gebruik makend van specifieke criteria om de positie van de naald te controleren Eens in de verkalking: de stamper een beetje induwen; wanneer geen injectie mogelijk: tip van naald terugtrekken tot rand van verkalking en daar injecteren; vervolgens stamper lossen Hoeveelheid en type vloeistof bij lavage GEEN lavage 5-10 ml spuit gevuld met lidocaïne 1% GEEN lavage spuit gevuld met 1% lidocaïne hydrochloride Hoeveelheid en type corticosteroïd injectie ml triamcinolone acetonide (40 mg) injecteren in de zachte weefsels of in de bursa Naald terugtrekken en 20 mg triamcinolone gecombineerd met 1-2 ml lidocaïne 1% of met 1-2 ml bupivacaïne 0.5% injecteren t.h.v. oppervlak van de pees en in de subacromiale bursa GEEN corticosteroïd injectie; WEL high energy ESWT: de dosis was 200 impulsen bij laag energie niveau, gevolgd door 2500 impulsen met een energie flux densiteit van 0,36 mj/mm 2 Naald terugtrekken tot subacromiale bursa en 40 mg triamcinolone acetonide injecteren om bursitis te voorkomen 21